n° 2

FACULTE DE MEDECINE PARIS SUD 11
PCEM 2 - Ethique médicale
SECRET MEDICAL ET
INFORMATION DU MALADE
Dr Fabien ANDRAUD
Mars 2007
PLAN
INTRODUCTION
LE SECRET MEDICAL
I.
Principes et fondements
II.
Textes réglementaires
III.
Dérogations
IV.
Aspects particuliers
L’INFORMATION DU MALADE
I.
Principes et fondements
II.
Textes réglementaires
III.
Aspects particuliers (information et psychiatrie)
INTRODUCTION
Secret et information :

Deux histoires asynchrones :
- V° siècle avant JC : Hippocrate
- XXI° siècle : Loi du 4 mars 2002

Deux exigences distinctes :
« Le secret n’est pas opposable au malade »
Mais l’information fait du patient l’ultime gardien du secret

Deux exigences absolues :
Qui connaissent toutefois des exceptions (dérogations au
secret, exceptions à l’obligation d’information)
LE SECRET MEDICAL
I. PRINCIPES ET FONDEMENTS
I.1.
Serment d'Hippocrate (Vème siècle avant JC) :
« Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas
ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me sont
confiés »
I.2.
Principes :
- Le secret médical n'est pas un droit mais un devoir du
médecin à l'égard de son malade : il sert les intérêts du
malade et non pas ceux du médecin)
- Le secret médical n'est pas opposable au malade.
- Le secret médical est la propriété du malade (mais celui-ci ne
peut délivrer le médecin de son obligation au secret).
I. PRINCIPES ET FONDEMENTS
I.3.
Fondements :
Le secret médical répond à la nécessité de protéger :
- l'exercice de la fonction médicale en garantissant la
confiance qui lui est indispensable (« Il n’y a pas de médecine sans
confiance, de confiance sans confidence et de confidence sans secret » : Pr
Louis Portes, Président du Conseil National de l’Ordre, Académie des
Sciences Morales et Politiques, 5 juin 1950). Médecine  confidence 
confiance  secret.
- l‘intérêt du malade
- l‘ordre social en permettant au médecin d'accomplir
sa mission
I.4.
Le secret médical est en principe absolu et s’impose après
la mort du patient.
II. TEXTES REGLEMENTAIRES

CODE PÉNAL
(Promulgué le 22/07/92)

CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
(Loi du 03/07/71)

CODE DE DÉONTOLOGIE
(Décret du 06/09/95)

LOI RELATIVE AUX DROITS DES MALADES
(Loi du 04/03/02)
II. TEXTES REGLEMENTAIRES – LE CODE PENAL
CODE PÉNAL
(Promulgué le 22/07/92)
A compter du 1er Mars 1994, le secret médical est devenu
secret professionnel :
Art. 226-13 : « La révélation d'une information à caractère secret par
une personne qui en est dépositaire soit par état, soit par profession,
soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie
d'un an d'emprisonnement et de 100.000 Frs d'amende".
II. TEXTES REGLEMENTAIRES – LE CODE PENAL
Le code Pénal prévoit :
- Des dérogations au secret professionnel
- Pour tout citoyen : des obligations accompagnées d’exceptions liées
au secret professionnel
II. TEXTES REGLEMENTAIRES – LE CODE PENAL
II.1. Les dérogations légales :
Art. 226-14 : « L'article 226-13 n'est pas applicable dans le cas où la
loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n'est pas
applicable :
1° A celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou
administratives de sévices ou privations dont il a eu connaissance et
qui ont été infligés à un mineur de quinze ans ou à une personne
qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de
son état physique ou psychique ; [personnes vulnérables]
2° Au médecin qui, avec l'accord de la victime, porte à la connaissance
du procureur de la République les sévices qu'il a constatés dans
l'exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que
des violences sexuelles de toute nature ont été commises ».
II. TEXTES REGLEMENTAIRES – LE CODE PENAL
II.2. Obligations d’informer les autorités judiciaires ou
administratives et exceptions :

Tout citoyen à l’obligation, dans certaines circonstances,
d’informer les autorités judiciaires ou administratives des
crimes, mauvais traitements ou privations dont il a eu
connaissance.

Cette obligation connaît toutefois deux exceptions : celles-ci
s’appliquent dans certaines situations, notamment liées au
secret professionnel.
II. TEXTES REGLEMENTAIRES – LE CODE PENAL
II.2.1. Première exception :
Art. 434-1 : « Des entraves à la saisine de la justice : le fait, pour
quiconque ayant connaissance d'un crime dont il est encore
possible de prévenir ou de limiter les effets, ou dont les auteurs sont
susceptibles de commettre de nouveaux crimes qui pourraient être
empêchés, de ne pas en informer les autorités judiciaires ou
administratives est puni de trois ans d'emprisonnement et de 300.000
F d'amende.
…/…
II. TEXTES REGLEMENTAIRES – LE CODE PENAL
…/…
Sont exceptés des dispositions qui précèdent, sauf en ce qui
concerne les crimes commis sur les mineurs de quinze ans :
1 - les parents en ligne directe et leurs conjoints, ainsi que les frères
et soeurs et leurs conjoints de l'auteur ou du complice du crime.
2 - le conjoint de l'auteur ou complice du crime ou la personne qui vit
notoirement en situation maritale avec lui.
Sont également exceptées des dispositions du premier alinéa les
personnes astreintes au secret dans les conditions prévues par
l'article 226-13. »
II. TEXTES REGLEMENTAIRES – LE CODE PENAL
II.2.1. Seconde exception :
Art. 434-3 : « Le fait, pour quiconque ayant eu connaissance de
mauvais traitements ou privations infligés à un mineur de quinze ans
ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison
de son âge, d'une maladie, d'une infirmité, d'une déficience physique
ou psychique ou d'un état de grossesse, de ne pas en informer les
autorités judiciaires ou administratives est puni de 3 ans
d'emprisonnement et de 300.000 Frs d'amende.
Sauf, lorsque la loi en dispose autrement, sont exceptées des
dispositions qui précèdent, les personnes astreintes au secret dans les
conditions prévues par l'article 216-13. »
II. TEXTES REGLEMENTAIRES
LE CODE DE LA SECURITE SOCIALE
CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
(Loi du 03/07/71)
Article L. 162-2 :
« Dans l'intérêt des assurés sociaux et de la Santé Publique, le respect
de la liberté d'exercice et de l'indépendance professionnelle et morale
des médecins est assurée conformément aux principes déontologiques
fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la
liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement
direct des honoraires par le malade, la liberté d'installation du médecin
sauf dispositions contraires en vigueur à la date de la promulgation de
la loi. »
II. TEXTES REGLEMENTAIRES
LE CODE DE DEONTOLOGIE
CODE DE DÉONTOLOGIE
(Décret n° 95-1000 du 06 Septembre 1995)
Art. 4 : « Le secret professionnel, institué dans l'intérêt des patients,
s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi.
Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin
dans l'exercice de sa profession, c'est-à-dire non seulement ce qui lui a
été confié, mais aussi ce qu'il a vu, entendu ou compris. »
Les autres articles précisent l’obligation au secret ou les dérogations à
celui-ci
II. TEXTES REGLEMENTAIRES
LE CODE DE DEONTOLOGIE
Articles précisant l’obligation au secret :
Art 71 : « Le médecin doit disposer, au lieu de son exercice
professionnel, d'une installation convenable, de locaux adéquats pour
permettre le respect du secret professionnel.… »
Art 72 : « Le médecin doit veiller à ce que des personnes qui
l'assistent dans son exercice soient instruites de leurs obligations en
matière de secret professionnel et s'y conforment. Il doit veiller à ce
qu'aucune atteinte ne soit portée par son entourage au secret qui
s'attache à sa correspondance professionnelle. »
II. TEXTES REGLEMENTAIRES
LE CODE DE DEONTOLOGIE
Art 73 : « Le médecin doit protéger contre toute indiscrétion les
documents médicaux concernant les personnes qu'il a soignées ou
examinées, quels que soient le contenu et le support de ces
documents. Il en va de même des informations médicales dont il peut
être le détenteur. Le médecin doit faire en sorte, lorsqu'il utilise son
expérience ou ses documents à des fins de publication scientifique ou
d'enseignement, que l'identification des personnes ne soit pas
possible. A défaut, leur accord doit être obtenu. »
II. TEXTES REGLEMENTAIRES
LE CODE DE DEONTOLOGIE
Art 50 : « Le médecin doit, sans céder à aucune demande abusive,
faciliter l'obtention par le patient des avantages sociaux auxquels sont
état lui donne droit. A cette fin, il est autorisé, sauf opposition du
patient, à communiquer au médecin-conseil nommément désigné de
l'organisme de sécurité sociale dont il dépend, ou à un autre médecin
relevant d'un organisme public décidant de l'attribution d'avantages
sociaux, les renseignements médicaux strictement indispensables. »
II. TEXTES REGLEMENTAIRES
LE CODE DE DEONTOLOGIE
Art 104 : « Le médecin chargé du contrôle est tenu au secret envers
l'administration ou l'organisme qui fait appel à ses services. Il ne peut
et ne doit fournir que ses conclusions sur le plan administratif, sans
indiquer les raisons d'ordre médical qui les motivent. Les
renseignements médicaux nominatifs ou indirectement nominatifs
contenus dans les dossiers établis par ce médecin ne peuvent être
communiqués ni aux personnes étrangères au service médical, ni à un
autre organisme. »
II. TEXTES REGLEMENTAIRES
LE CODE DE DEONTOLOGIE
Articles précisant les dérogations au secret :
Art 35 :
« Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille,
une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins
qu'il propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient
dans ses explications et veille à leur compréhension. Toutefois, dans l'intérêt du
malade et pour des raisons légitimes que le médecin apprécie en conscience, un malade
peut être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic graves, sauf dans les
cas où l'affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination. Un
mais les proches
doivent être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement
interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être
Faite. »
pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec circonspection,
II. TEXTES REGLEMENTAIRES
LE CODE DE DEONTOLOGIE
Art 44 : « Lorsqu'un médecin discerne qu'une personne auprès de
laquelle il est appelé est victime de sévices ou de privations, il doit
mettre en oeuvre les moyens les plus adéquats pour la protéger en
faisant preuve de prudence ou de circonspection. S'il s'agit d'un
mineur de quinze ans ou d'une personne qui n'est pas en mesure de
se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou
psychique il doit, sauf circonstances particulières qu'il apprécie en
conscience, alerter les autorités judiciaires, médicales ou
administratives. »
Art 45 : « Tout médecin doit, à la demande du malade ou avec son
consentement, transmettre aux médecins qui participent à sa prise en
charge ou à ceux qu'il entend consulter, les éléments utiles à la
continuité des soins. »
II. TEXTES REGLEMENTAIRES
LOI DU 4 MARS 2002
LOI n° 2002-303 DU 4 MARS 2002 RELATIVE AUX DROITS
DES MALADES ET A LA QUALITE DU SYSTEME DE SANTE
J.O. Numéro 54 du 5 Mars 2002
Art. L. 1110-4. :
« Toute personne prise en charge par un professionnel, un
établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant
à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du
secret des informations la concernant.
…/…
II. TEXTES REGLEMENTAIRES
LOI DU 4 MARS 2002
« Excepté dans les cas de dérogation, expressément prévus par la loi,
ce secret couvre l’ensemble des informations concernant la personne
venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre
du personnel de ces établissements ou organismes et de toute autre
personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou
organismes. Il s’impose à tout professionnel de santé, ainsi qu’à tous
les professionnels intervenant dans le système de santé.
II. TEXTES REGLEMENTAIRES
LOI DU 4 MARS 2002
« Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf
opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations
relatives à une même personne prise en charge, afin d’assurer la
continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge
sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en charge par une
équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la
concernant sont réputées confiées par le malade à l’ensemble de
l’équipe.
II. TEXTES REGLEMENTAIRES
LOI DU 4 MARS 2002
« Afin de garantir la confidentialité des informations médicales
mentionnées aux alinéas précédents, leur conservation sur support
informatique, comme leur transmission par voie électronique entre
professionnels, sont soumises à des règles définies par décret en
Conseil d’Etat pris après avis public et motivé de la Commission
nationale de l’informatique et des libertés. Ce décret détermine les cas
où l’utilisation de la carte professionnelle de santé mentionnée au
dernier alinéa de l’article L. 161-33 du code de la sécurité sociale est
obligatoire.
« Le fait d’obtenir ou de tenter d’obtenir la communication de ces
informations en violation du présent article est puni d’un an
d’emprisonnement et de 15 000 EUR d’amende.
II. TEXTES REGLEMENTAIRES
LOI DU 4 MARS 2002
« En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne
s’oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou
la personne de confiance définie à l’article L. 1111-6 reçoivent les
informations nécessaires destinées à leur permettre d’apporter un
soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part.
« Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations
concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit,
dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de
connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou
de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la
personne avant son décès.
III. DEROGATIONS
Déclaration obligatoire
Légales
Permission de la Loi
DEROGATIONS
Juriprudence
III. DEROGATIONS
III.1. DEROGATIONS LEGALES
III.1.1. Déclaration obligatoire
Etat civil
- Déclaration de naissance
- Déclaration de décès
Etat sanitaire
- Déclaration des maladies contagieuses
-
Déclaration obligatoire des maladies vénériennes
Certificats d'internement (HDT et HO)
Signalement des alcooliques présumés dangereux
Certificats d'accident du travail et de maladie professionnelle
Certificats concernant les incapables majeurs
Certificats concernant les pensions militaires d'invalidité
Certificats concernant les pension civile et militaire de retraite
Certificats pour l’indemnisation des patients contaminés par le VIH
III. DEROGATIONS
III.1.2. Permission de la Loi
Justice pénale
- Sévices à enfants (art. 226-14)
- Sévices en cas de violence sexuelle (art. 226-14)
- Dénonciation de crimes compromettant la sûreté intérieure ou
extérieure de l'état
- Dénonciation d'un crime en train de s'accomplir
- Certificats médicaux en matière de coups et blessures involontaires
ou de violences et voies de faits volontaires
- Réquisition par l'autorité judiciaire
- Mission du médecin expert désigné par le tribunal
Recherches
- dans le domaine de la santé
Evaluations
- d'activité dans les établissements de santé
III. DEROGATIONS
III.2. DEROGATIONS JURISPRUDENTIELLES (Cour de cassation)
- Révélation de l'état mental de l'auteur décédé d'un testament (rente
viagère, assurance-vie)
- Demande du malade lui-même
- Défense d'un médecin inculpé en justice,
- Saisie d'un dossier médical par le Juge d'instruction (instruction criminelle)
sur réquisition
- Prise de connaissance de documents médicaux hospitaliers par un expert
judiciaire mandaté par une juridiction pénale
- Secret partagé par les médecins entre eux en matière de médecine
collective
- Signalement à l'employeur de troubles de santé d'un salarié (sans
indication du diagnostic)
- Production par le patient, dans un procès civil, de certificats et de
documents médicaux le concernant
IV. ASPECTS PARTICULIERS
 Secret médical et assurance maladie :
Problème du secret partagé entre médecins traitants et
médecins conseil de la sécurité sociale. Ces derniers sont tenus
au secret vis-à-vis de leurs services administratifs.
Problème des Références Médicales Opposables (RMO) : JO du
26 Novembre 1993 : les RMO doivent faire l'objet d'un codage
sur les imprimés de facturation.
Problème du carnet médical : Risque de violation du secret
médical (perte, demande d'un employeur).
IV. ASPECTS PARTICULIERS
 Secret médical et Informatique :
Le secret informatique
Les problèmes posés à la recherche
 Secret médical et SIDA :
Le dépistage
La révélation de la séropositivité au partenaire sexuel
IV. ASPECTS PARTICULIERS
 Secret médical et diagnostic anténatal :
Problème de la révélation d'une affection non majeure
Maladies à révélation tardive (Huntington, polykystose rénale)
Problème des conséquences sur l'entourage (affections
génétiques)
 Secret médical et tests génétiques
Empreintes génétiques et filiation
Maladies génétiques
L’INFORMATION
DU MALADE
L’INFORMATION DU MALADE
I.
II.
III.
IV.
Principes et fondements
Textes réglementaires et jurisprudence
L’accès direct au dossier médical
Aspect particulier : la recherche
I. PRINCIPES ET FONDEMENTS
 L’exigence d’information est une exigence moderne
 Il s’agit d’une exigence éthique, déontologique et légale
 Elle est éthiquement fondée sur le principe du respect de
la dignité et de l'autonomie du sujet et lui demeure
subordonnée.
- Elle est en effet indispensable au « consentement éclairé »,
fondement de l’exercice autonomique
- Mais sa justification ultime ne repose pas sur cet exercice
(information des sujets ayant une « compétence » altérée)
I. PRINCIPES ET FONDEMENTS
 Plusieurs facteurs ont contribué à l’avènement cette
exigence :
1. Le contre-coup des atrocités auxquelles la négation de la dignité humaine
a conduit la médecine nazie.
2. L'évolution médicale :
progrès médicaux : accroissement des connaissances transmissibles,
augmentation des pouvoirs de la technique médicale (nécessité d'un
contrepoids) ;
extension du champ médical à des populations moins soumises
qu'autrefois aux effets de dépendance de la maladie et davantage
inscrite dans une logique d'échanges de services.
3. Les changements culturels : démocratisation, élévation du niveau culturel
de la population, culte de l'individualisme.
I. PRINCIPES ET FONDEMENTS
 L’exigence d’information est bénéfique pour l’exercice
médical :
- Renonciation aux attitudes de paternalisme autoritaire
- au profit de l’alliance thérapeutique (patient autonome,
jouant le rôle de co-thérapeute)
 Mais elle peut se heurter à deux difficultés :
1. Celle d’informer les patients aux « compétences »
altérées
2. Celles liées aux conflits éthiques entre « principe de
respect de l’autonomie » et « principe de
bienfaisance » (cas des informations iatrogènes)
 Le « droit de ne pas savoir » du patient représente » la
limite éthique du devoir d’informer
II. TEXTES REGLEMENTAIRES ET JURISPRUDENCE






Code de déontologie médicale (Décret du 06/09/95)
Charte du patient hospitalisé (Circulaire du 06/05/95)
Arrêt de la cour de cassation (25/02/97)
Rapport et recommandations N°58 du CCNE sur :
« consentement éclairé et information des personnes
qui se prêtent à des actes de soin ou de recherche »
(14/09/98)
Loi relative aux droits des malades (04/03/02)
Loi relative aux droits et à la protection des personnes
hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs
conditions d'hospitalisation (Loi du 27 juin 1990)
II. TEXTES REGLEMENTAIRES ET JURISPRUDENCE
II.1. Code de déontologie médicale (Décret du 6 septembre
1995) et commentaires du Code de déontologie médical
(Conseil national de l'ordre : 1996)
Article 34 : « Le médecin doit formuler ses prescriptions avec toute la
clarté indispensable, veiller à leur compréhension par le patient et son
entourage et s'efforcer d'en obtenir la bonne exécution. »
II. TEXTES REGLEMENTAIRES ET JURISPRUDENCE
Article 35 : « Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il
soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée
sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au
long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans
ses explications et veille à leur compréhension.
Toutefois, dans l'intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le
praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans
l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic graves, sauf dans les cas
où l'affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de
contamination.
Un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec circonspection, mais les
proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a
préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels
elle doit être faite. »
II. TEXTES REGLEMENTAIRES ET JURISPRUDENCE
II.2. Charte du patient hospitalisé (circulaire du 6 mai 1995)
Principes généraux (10 points) :
3.
L'information donnée au patient doit être accessible et loyale.
Le patient participe aux choix thérapeutiques qui le concernent.
4.
Un acte médical ne peut être pratiqué qu'avec le consentement
libre et éclairé du patient.
5.
Un consentement spécifique est prévu notamment pour les
patients participant à une recherche biomédicale, pour le don
et l'utilisation des éléments et produits du corps humain et
pour les actes de dépistage.
II. TEXTES REGLEMENTAIRES ET JURISPRUDENCE
6.
8.
9.
Le patient hospitalisé peut, à tout moment, quitter
l'établissement sauf exceptions prévues par la loi, après avoir
été informé des risques éventuels qu'il encourt.
Le respect de la vie privée est garanti à tout patient hospitalisé
ainsi que la confidentialité des informations personnelles,
médicales et sociales qui le concernent.
Le patient a accès aux informations contenues dans son dossier
notamment d'ordre médical par l'intermédiaire d'un praticien
qu'il choisi librement. (Formule obsolète)
II. TEXTES REGLEMENTAIRES ET JURISPRUDENCE
II.3. Arrêt de la cour de cassation du 25 février 1997
Cet arrêt ne rappelle pas seulement que le médecin a
l'obligation d'informer, elle précise qu'il doit pouvoir prouver
qu'il l'a fait.
« Celui qui est légalement ou contractuellement tenu d'une obligation
particulière d'information doit rapporter la preuve de l'exécution de
cette obligation. [...] Le médecin est tenu d'une obligation particulière
d'information vis-à-vis de son patient et (il) lui incombe de prouver
qu'il a exécuté cette obligation. »
II. TEXTES REGLEMENTAIRES ET JURISPRUDENCE
II.4. Rapport et recommandations N°58 du CCNE sur :
« Consentement éclairé et information des personnes qui se prêtent à
des actes de soin ou de recherche » (14/09/98)
5. Recommandations. Cas où le consentement fait difficulté :
Incapacité et capacité à consentir :
« On distingue la capacité de droit (juridique) et la capacité de fait (mentale) ou
"compétence" (angl. 'competence').
L'acte de consentir suppose une double compétence (ou aptitude, ou capacité) : il faut
pouvoir comprendre (clarté de l'entendement ou intellect), et pouvoir se déterminer
librement (autonomie de la volonté).
…/…
II. TEXTES REGLEMENTAIRES ET JURISPRUDENCE
« Sont tenues pour inaptes à donner un consentement de bonne qualité les personnes
dont la capacité de compréhension est faible ou troublée (ex : sujets confus ou
obnubilés), et celles dont la liberté de choix n'est pas entière (ex. sujets en état de
dépendance, comme les pensionnaires des asiles ou des prisons).
Établir l'incompétence (relative) d'une personne, c'est établir son inaptitude à
comprendre une information, ou son inaptitude à prendre une décision rationnelle
touchant son propre bien, ou les deux. »
« La catégorie des 'incapables' est une catégorie juridique regroupant des mineurs
(enfants au dessous de 18 ans) et les majeurs protégés (personnes sous tutelle,
curatelle, ou sauvegarde de justice). On peut être (provisoirement ou définitivement)
inapte à consentir sans être juridiquement incapable (..). On peut appartenir à la
catégorie juridique des incapables et pourtant être apte à donner un consentement de
qualité satisfaisante sur le plan éthique (..).
…/…
II. TEXTES REGLEMENTAIRES ET JURISPRUDENCE
« Nombre de cas faisant difficulté viennent de la non-coïncidence entre capacité réelle et
capacité légale ..... Ils sont alors livrés à un certain arbitraire des médecins
(paternalisme médical). »
Proposition :
« Le CCNE propose que soit mise à l'étude la possibilité pour toute personne de désigner
pour elle-même un "représentant" (ou "mandataire", ou "répondant") chargé d'être
l'interlocuteur des médecins aux moments ou elle est hors d'état d'exprimer elle-même
ses choix. »
 future « personne de confiance » (Loi du 4 mars 2002)
II. TEXTES REGLEMENTAIRES ET JURISPRUDENCE
II.5. Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à
la qualité du système de santé (J.O. n° 54 du 05/03/02 )
« Information des usagers du système de santé et expression de leur
volonté »
Art. L. 1111-2. :
Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé.
Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de
prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences,
les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur
les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus …
II. TEXTES REGLEMENTAIRES ET JURISPRUDENCE
Cette information incombe à tout professionnel de santé …. Seules l’urgence ou
l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser.
Cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel.
La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un
pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de
transmission.
Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article sont
exercés, selon les cas, par les titulaires de l’autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci
reçoivent l’information prévue par le présent article, sous réserve des dispositions de
l’article L. 1111-5.
En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l’établissement de santé d’apporter la
preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé dans les conditions prévues au
présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen. [cours cassation 1997].
II. TEXTES REGLEMENTAIRES ET JURISPRUDENCE
Art. L. 1111-3.
Toute personne a droit, à sa demande, à une information … sur les frais …
Art. L. 1111-6.
Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un
parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même
serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette
fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade
le souhaite, la personne de confiance l’accompagne dans ses démarches et assiste aux
entretiens médicaux afin de l’aider dans ses décisions.
Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est proposé au malade
de désigner une personne de confiance …
Les dispositions du présent article ne s’appliquent pas lorsqu’une mesure de tutelle est
ordonnée. Toutefois, le juge des tutelles peut, dans cette hypothèse, soit confirmer la
mission de la personne de confiance antérieurement désignée, soit révoquer la
désignation de celle-ci.
II. TEXTES REGLEMENTAIRES ET JURISPRUDENCE
II. 6. Loi du 27 juin 1990 : l’information du patient
psychiatrique hospitalisé sous contrainte : Art. L. 326-3
« ... En toutes circonstances, la dignité de la personne hospitalisée doit être respectée et
sa réinsertion recherchée. Elle doit être informée dès l'admission et, par la suite, à sa
demande, de sa situation juridique et de ses droits.
En tout état de cause, elle dispose du droit :
1°
De communiquer avec les autorités mentionnées à l'article L.332-2 ;
2°
De saisir la commission prévue à l'article L. 332-3 ;
3°
De prendre conseil d'un médecin ou d'un avocat de son choix ;
4°
D'émettre ou de recevoir des courriers ;
5°
De consulter le règlement intérieur de l'établissement tel que défini à l'article L.
332-1 et de recevoir les explications qui s'y rapportent ;
6°
D'exercer son droit de vote ;
7°
De se livrer aux activités religieuses ou philosophiques de son choix ».
III. L’ACCES DIRECT AU DOSSIER MEDICAL
TEXTES REGLEMENTAIRES

LOI 2002-303 du 4 mars 2002 « Relative aux droits des
malades », article 1111-7.

DECRET du 4 mars 2002 « Relatif à l’accès aux
informations détenues par les professionnels et les
établissements de santé ».

ANAES. Accès aux informations concernant la santé
d'une personne. Modalités pratiques et
accompagnement. Recommandations pour la pratique
clinique (février 2004)
III. L’ACCES DIRECT AU DOSSIER MEDICAL
III.1. Modalités d’accès au dossier médical (Loi du 4 mars
2002, article 1111-7).
Alinéa 1 :
« Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues
par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées* et ont
contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de
prévention, ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé,
notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention,
d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en
œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à
l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers
n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers ».
* Notes des étudiants, notes personnelles, hypothèses diagnostiques, etc ... : exclues.
III. L’ACCES DIRECT AU DOSSIER MEDICAL
Alinéa 2 :
« Elle peut accéder à ces informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin
qu'elle désigne et en obtenir communication, dans des conditions définies par voie
réglementaire au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt
après qu'un délai de réflexion de quarante-huit heures aura été observé.
Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq
ans ou lorsque la commission départementale des hospitalisation psychiatriques est
saisie en application du quatrième alinéa ».
Alinéa 3 :
La présence d'une tierce personne lors de la consultation de certaines informations
peut être recommandée par le médecin, les ayant établies ou en étant dépositaire, pour
des motifs tenant aux risques de leur connaissance sans accompagnement ferait courir à
la personne concernée. Le refus de cette dernière ne fait pas obstacle à la
communication de ces informations.
III. L’ACCES DIRECT AU DOSSIER MEDICAL
Alinéa 4 :
« A titre exceptionnel, la consultation des informations recueillies, dans le cadre d'une
hospitalisation sur demande d'un tiers ou d'une hospitalisation d'office peut
être subordonnée à la présence d'un médecin désigné par le demandeur en cas de
risques d'une gravité particulière. En cas de refus du demandeur, la commission
départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie. Son avis s'impose au
détenteur des informations comme au demandeur ».
Alinéa 5 :
« Sous réserve de l'opposition prévue à l'article L.1111-5 dans le cas d'une personne
mineure, le droit d'accès est exercé par le ou les titulaires de l'autorité parentale. A la
demande du mineur, cet accès a lieu par l’intermédiaire d'un médecin ».
III. L’ACCES DIRECT AU DOSSIER MEDICAL
Précisions concernant les soins aux mineurs : Art. L. 1111-5 :
« Par dérogation à l'article 371-2 du code civil, le médecin peut se dispenser d'obtenir le
consentement du ou des titulaires de l'autorité parentale sur les décisions médicales à
prendre lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé d'une
personne mineure, dans le cas où cette dernière s'oppose expressément à la
consultation du ou des titulaires de l'autorité parentale afin de garder le secret sur son
état de santé. Toutefois, le médecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le
consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son
opposition, le médecin peut mettre en œuvre le traitement ou l'intervention. Dans ce
cas, le mineur se fait accompagner d'une personne majeure de son choix.
Lorsqu'une personne mineure, dont les liens de famille sont rompus, bénéficie à titre
personnel du remboursement des prestations en nature de l'assurance maladie et
maternité et de la couverture complémentaire mise en place par la loi n°99-641 du 27
juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle, son seul
consentement est requis."
III. L’ACCES DIRECT AU DOSSIER MEDICAL
Alinéa 6 :
« En cas de décès du malade, l'accès des ayants droits à son dossier médical s'effectue
dans les conditions prévues par le dernier alinéa de l'article L.1110-4. ».
Art. 1110-4 : « Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations
concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où
elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de
défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire
exprimée par la personne avant son décès.
Alinéa 7 :
"La consultation sur place des informations est gratuite. Lorsque le demandeur souhaite
la délivrance de copies, quel qu'en soit le support, les frais laissés à sa charge ne
peuvent excéder le coût de la reproduction, et, le cas échéant, de l'envoi des
Documents ».
III. L’ACCES DIRECT AU DOSSIER MEDICAL
III.2. Contenu du dossier médical (Décret du 29 avril 2002)
Art. R. 710-2-2. - Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans
un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments
suivants, ainsi classés :
1° Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées
dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de
l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :
a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ;
b) Les motifs d'hospitalisation ;
c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ;
d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ;
e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ;
III. L’ACCES DIRECT AU DOSSIER MEDICAL
f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation
externe ou du passage aux urgences ;
g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état
clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ;
h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à
l'article L. 1111-4 ;
i) Le dossier d'anesthésie ;
j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ;
k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis
sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;
l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie
de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 66612-24 ;
m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens
complémentaires ;
III. L’ACCES DIRECT AU DOSSIER MEDICAL
n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins
infirmiers
o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé.
2° Les informations formalisées établies à la fin du séjour :
Elles comportent notamment :
a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ;
b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ;
c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
d) La fiche de liaison infirmière.
3° Informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant
pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.
Sont seules communicables les informations énumérées aux 1° et 2°.
III. L’ACCES DIRECT AU DOSSIER MEDICAL
III.3. Accès au dossier médical : modalités pratiques et aspects
particuliers à la psychiatrie :
Pas de spécificité réglementaire pour la psychiatrie en dehors de l’alinéa 4.
III.3.1. Comment traiter la demande ?
 L’identification certaine du demandeur est un élément essentiel pour le traitement
de la demande, que la demande soit adressée à l'administration ou au service
concerné.
 Le Décret prévoit que puissent être conseillés :
- Un dispositif d’accompagnement médical (art. 2) : très utile en psychiatrie, il
peut être systématiquement proposé en cas de consultation sur place.
- La présence d’une tierce personne (art. 4) : elle pose des problèmes liés au secret
médical.
III. L’ACCES DIRECT AU DOSSIER MEDICAL
3.3.2. Aspects particuliers à la psychiatrie :
Aspects généraux :
 Nature des informations :
- Les informations (notamment diagnostiques) sont directement produites par le
médecin et non pas par une technologie : le médecin est engagé dans sa
production. Celle-ci peut en outre être différée (diagnostic de SZ).
- Du fait du contexte social, certaines informations sont stigmatisantes et donc
potentiellement iatrogènes (évaluation de la balance avantage/risque)
 Vulnérabilité et incompétence du malade psychiatrique :
Du fait de leurs troubles cognitifs, certains patients peuvent être hors d’état de
comprendre ou d’utiliser certaines informations, d’autres sont susceptibles de les
utiliser de façon pathologique.
 Nécessité, dans bien des cas, de procéder à une délivrance progressive et par étape
de l’information (reconnaissance des symptômes avant le diagnostic, par exemple).
IV. ASPECT PARTICULIER : LA RECHERCHE
Recherches biomédicales et informations
Code de la Santé Publique
(Loi du 20 décembre 1988  Loi du 9 août 2004)
Livre I : Protection des personnes en matière de santé
Titre 2 : Recherches biomédicales
Chapitre II - Information de la personne qui se prête à une recherche
biomédicale et recueil de son consentement.
[ Nécessité d ’un consentement libre, éclairé et exprès]
Art. L.1122-1
Préalablement à la réalisation d'une recherche biomédicale sur une personne,
l'investigateur, ou un médecin qui le représente, lui fait connaître notamment :
IV. ASPECT PARTICULIER : LA RECHERCHE
1° L'objectif, la méthodologie et la durée de la recherche ;
2° Les bénéfices attendus, les contraintes et les risques prévisibles, y compris en cas
d'arrêt de la recherche avant son terme ;
3° Les éventuelles alternatives médicales ;
4° Les modalités de prise en charge médicale prévues en fin de recherche, si une telle
prise en charge est nécessaire, en cas d'arrêt prématuré de la recherche, et en cas
d'exclusion de la recherche ;
5° L'avis du comité mentionné à l'article L. 1123-1 [CCP] et l'autorisation de l'autorité
compétente mentionnée à l'article L. 1123-12. [fichier national]. Il l'informe
également de son droit d'avoir communication, au cours ou à l'issue de la recherche
d ’informations concernant sa santé, qu'il détient ;
6° Le cas échéant, l'interdiction de participer simultanément à une autre recherche ou la
période d'exclusion prévues par le protocole et son inscription dans le fichier national
prévu à l'article L. 1121-16. ;
IV. ASPECT PARTICULIER : LA RECHERCHE
Il informe la personne dont le consentement est sollicité de son droit de refuser de
participer à une recherche ou de retirer son consentement à tout moment sans encourir
aucune responsabilité ni aucun préjudice de ce fait ;
L'objectif d'une recherche en psychologie, ainsi que sa méthodologie et sa durée,
peuvent ne faire l'objet que d'une information préalable succincte dès lors que la
recherche ne porte que sur des volontaires sains et ne présente aucun risque sérieux
prévisible. Une information complète sur cette recherche est fournie à l'issue de celle-ci
aux personnes s'y étant prêtées. Le projet visé à l'article L. 1123-6 mentionne la nature
des informations préalables transmises aux personnes se prêtant à la recherche.
A titre exceptionnel, lorsque dans l'intérêt d'une personne malade le diagnostic de sa
maladie n'a pu lui être révélé, l'investigateur peut, dans le respect de sa confiance,
réserver certaines informations liées à ce diagnostic. Dans ce cas, le protocole de la
recherche doit mentionner cette éventualité.
IV. ASPECT PARTICULIER : LA RECHERCHE
Les informations communiquées sont résumées dans un document écrit remis à la
personne dont le consentement est sollicité. A l'issue de la recherche, la personne qui s'y
est prêtée a le droit d'être informée des résultats globaux de cette recherche, selon des
modalités qui lui seront précisées dans le document d'information.
Art. L. 1122-1-1.
Aucune recherche biomédicale ne peut être pratiquée sur une personne sans son
consentement libre et éclairé, recueilli après que lui a été délivrée l'information prévue à
l'article L. 1122-1.
Le consentement est donné par écrit ou, en cas d'impossibilité, attesté par un tiers. Ce
dernier doit être totalement indépendant de l'investigateur et du promoteur.
IV. ASPECT PARTICULIER : LA RECHERCHE
Art. L. 1122-1-2.
En cas de recherches biomédicales à mettre en œuvre dans des situations d'urgence qui
ne permettent pas de recueillir le consentement préalable de la personne qui y sera
soumise, le protocole présenté à l'avis du comité mentionné à l'article L. 1123-1 peut
prévoir que le consentement de cette personne n'est pas recherché et que seul est
sollicité celui des membres de sa famille ou celui de la personne de confiance
mentionnée à l'article L. 1111-6 dans les conditions prévues à l'article L. 1122-1-1, s'ils
sont présents. L'intéressé est informé dès que possible et son consentement lui est
demandé pour la poursuite éventuelle de cette recherche. Il peut également s'opposer à
l'utilisation des données le concernant dans le cadre de cette recherche.
IV. ASPECT PARTICULIER : LA RECHERCHE
Art. L. 1122-2
Les mineurs non émancipés, les majeurs protégés ou les majeurs hors d'état d'exprimer
leur consentement et qui ne font pas l'objet d'une mesure de protection juridique
reçoivent, lorsque leur participation à une recherche biomédicale est envisagée,
l'information prévue à l'article L. 1122-1 adaptée à leur capacité de compréhension, tant
de la part de l'investigateur que des personnes, organes ou autorités chargés de les
assister, de les représenter ou d'autoriser la recherche, eux-mêmes informés par
l'investigateur.
Ils sont consultés dans la mesure où leur état le permet. Leur adhésion personnelle en
vue de leur participation à la recherche biomédicale est recherchée. En toute hypothèse,
il ne peut être passé outre à leur refus ou à la révocation de leur acceptation.