Infection nosocomiale
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CHRU de Lille - IFSI - 1ère année Avril 2004 Infections Nosocomiales N Loukili Unité de Lutte contre les Infections Nosocomiales CHRU de Lille Plan (1) I- Généralités - données globales » Définitions » Données globales » Enquêtes épidémiologiques : – principes – données de l’enquête nationale de prévalence 2001 » MO responsables des infections nosocomiales – données de l’enquête nationale de prévalence 2001 » Problématique des Bactéries Multi-Résistantes Plan (2) II- Infections nosocomiales dues à des MO pathogènes opportunistes » » » » Infection urinaire Pneumonie Infection du site opératoire Bactériémie et infections sur cathéters vasculaires III- Infections nosocomiales dues à des MO pathogènes spécifiques » Infections bactériennes » Infections virales Plan (3) IV- Organisation de la lutte contre les Infections Nosocomiales I- Généralités - Données globales Définition générale Infection acquise à l'hôpital » Ni en incubation, ni présente à l'admission » Secondaire ou pas à un acte invasif Délai » Habituel : après 48 heures d ’hospitalisation » Site opératoire : dans les 30 jours après l’intervention » Si prothèse et implant : jusqu’à 1 an après l’intervention Infection nosocomiale (IN) Définition générale Infection acquise à l'hôpital peut être contractée par un patient ou un membre du personnel Chez le patient : - Infection acquise à l'hôpital » Ni en incubation, ni présente à l ’admission » Secondaire ou non à un acte invasif - Délai d’apparition » Durée d’incubation habituelle ou 48 heures après l’admission - Infections du site opératoire : » si survenue dans les 30 jours suivant l’intervention » ou 1 an si pose de prothèse ou implant. Remarques Nosocomial - iatrogène Ex. » Transmission de la grippe entre patients (non iatrogène) » Infection urinaire chez un patient porteur de sonde urinaire (iatrogène) Définitions épidémiologiques » perspective de santé publique : surveillance épidémiologique / politiques de prévention » ne sont pas à but diagnostique (ou légal) pour un patient donné Données globales : Répartition par sites » Infections urinaires » Infections du site opératoire » Infections des voies respiratoires inférieures » Infections sur cathéter vasculaire central » Bactériémies - Septicémies » Autres infections Répartition par sites Autres 16 % Urines 40 % Cathéter 6% Poumon 20 % Site opératoire 18 % Plan I- Généralités - données globales » Définitions » Données globales » Enquêtes épidémiologiques : – principes Enquêtes épidémiologiques Enquête de prévalence » situation à un instant t donné : tous les cas (ex : 1 jour donné ) : photographie Enquête d’incidence » situation sur une période donnée : nouveaux cas (ex : trimestre, année…) : film » taux d’incidence cumulée : par rapport aux patients exposés » taux de densité d ’incidence : par rapport à une durée d ’exposition au risque Taux de prévalence Nombre d’infections PRESENTES chez les patients du service x 100 Nombre de PATIENTS HOSPITALISES dans le service à un instant donné (ex. : un jour donné) A B C D E F temps Jx A B C D E F temps Jour Jx Fréquence 0 Jy A B C D E F temps Jour Jx Jy Fréquence 0 25% A B C D E F temps Jour Jx Jy Fréquence 0 25% Jz A B C D E F temps Jour Jx Jy Jz Fréquence 0 25% 75% Enquêtes épidémiologiques Enquête de prévalence » situation à un instant t donné Enquête d’incidence situation sur une période donnée : nouveaux cas (ex : trimestre, année…) : film - taux d’incidence cumulée : par rapport aux patients exposés - taux de densité d’incidence : par rapport à une durée d’exposition au risque : journées d’hospitalisation ... Taux d’incidence Nombre de NOUVELLES infections chez les patients du service x 100 Nombre de PATIENTS HOSPITALISES dans le service sur une période donnée A B C D E F temps t1 t2 A B C D E F temps t1 t1-t2 : 50% t2 Comparaison de taux d'incidence Période t1 à t2 Réa A Réa B Nb patients admis Nb de pneumonie Taux d'incidence 300 40 13% 500 45 9% Ventilation : - Pts ventilés - Nb de journées de ventilation - Tx de densité d'incidence 70% 3150 13/00 30% 900 37/00 Taux de densité d’incidence Nombre de NOUVELLES infections chez les patients du service x 1000 DUREE d’exposition à un RISQUE (hospitalisation, KT, ventilation) sur une période donnée Plan I- Généralités - données globales » Définitions » Données globales » Enquêtes épidémiologiques : – principes – Données de l’enquête nationale de prévalence 2001 Enquête Nationale de Prévalence 2001Méthodologie Protocole : Enquête " 1 jour donné " Recueil : correspondants dans chaque service + enquêteurs 1 fiche remplie par patient présent Juin 2001 Patients, infections et taux de prévalence Enquête 2001 Inter-Région Paris Nord # patients présents 89 135 # patients infectés 6 904 Taux d’infectés [IC 95%] Taux d’infections 7,7 % [7,6-7,9] 8,6 % Plan I- Généralités - données globales » Définitions » Données globales » Enquêtes épidémiologiques » MO responsables des infections nosocomiales – Données de l’enquête nationale de prévalence 2001 Enquête de Prévalence 2001 Microbiologie des IN S. aureus 7% SCN 18% 3% Entérocoques Autres CG+ 13% E. coli 6% Enterobacter spp Klebsiella spp 5% 6% Autres entérobactéries Acinetobacter 5% P. aeruginosa Autres BG- 12% M. tuberculosis 4% 7% 14% Champignons Plan I- Généralités - données globales » » » » Définitions Données globales Enquêtes épidémiologiques MO responsables des infections nosocomiales » Problématique des Bactéries Multi-Résistantes Bactéries Multi-Résistantes Définitions » Antibiotiques : Substance chimique agissant spécifiquement sur une cible essentielle des bactéries (Antifongiques : Activité sur les champignons microscopiques) Origine : » Naturelle (production par certaines bactéries ou champignons) » Synthétique Etude de l’activité des antibiotiques sur les bactéries - ex : antibiogramme » mise en contact antibiotique et bactéries » résultats : – pas de culture : AB actif, souche sensible (S) – culture normale : AB inactif, souche résistante (R) – culture moyenne : AB a une certaine activité, souche de sensibilité intermédiaire (I) Résistance naturelle : résistance à un antibiotique donné présente chez toutes les bactéries d’une espèce donnée phénotype sauvage : ensemble des sensibilités et résistances aux antibiotiques qui caractérise l’espèce Résistance acquise : résistance supplémentaire présente chez certaines souches d’une espèce donnée – soit par mutation au niveau du chromosome – soit par acquisition d’un plasmide à partir d’une autre bactérie Modes d’action des antibiotiques et mécanismes de résistance » Schémas Modes d'action des antibiotiques exemples Lésions de la paroi Blocage du métabolisme Résistance des bactéries aux antibiotiques - exemples L'antibiotique ne peut plus se fixer sur la paroi L'antibiotique ne peut pas pénétrer dans la bactérie La bactérie produit une enzyme qui détruit l'antibiotique Enzymes : Règle générale de dénomination des enzymes : [nom du substrat]-ase » Pénicillines : détruites par les pénicillinases » Céphalosporines : détruites par les céphalosporinases » Béta-lactamines : famille des pénicillines et céphalosporines détruites par les béta-lactamases D'où béta-lactamases à spectre étendu : enzymes qui détruisent la plupart des bétalactamines Modes d’action des antibiotiques et mécanismes de résistance » Schémas » Mécanismes de résistance : – Modification de la cible – Imperméabilité de la membrane – Sécrétion d'une enzyme » Remarques : – Il peut exister plusieurs mécanismes de résistance à un même antibiotique – Une même souche peut avoir des mécanismes de résistance à différents AB Pression de sélection Souche sauvage Après AB1 Croissance d'une souche : Mutant résistant à AB1 résistante » Origine des gènes de résistance Multi-résistance Résistance à plusieurs familles d'antibiotiques Problème thérapeutique Prévalence des BMR : indicateur La multi-résistance aux antibiotiques n'entraîne pas de résistance » aux techniques de lavage » aux désinfectants Principales Bactéries Multi-Résistantes Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) Prévalence des SARM en Europe Voss A. et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994;13:50 » 1990-1991, proportion dans l ’espèce Danemark : 0,1 Autriche : 21,6 Suède : 0,3 Belgique : 25,1 Hollande : 1,5 Espagne : 30,3 Suisse : 1,8 France : 33,6 Allemagne : 5,5 Italie : 34,3 Principales Bactéries Multi-Résistantes Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) Entérobactéries productrices de bétalactamase à spectre étendu (EBLSE) : » Klebsiella pneumoniae » Enterobacter aerogenes » autres… Autres cibles : » Pseudomonas aeruginosa résistant » Acinetobacter baumannii Plan II- Infections nosocomiales dues à des MO pathogènes opportunistes » » » » Infection urinaire Pneumonie Bactériémie et infections sur cathéters vasculaires Infection du site opératoire Infection urinaire Fièvre et/ou signes urinaires (envie impérieuse, pollakiurie, tension sus-pubienne, brûlures mictionnelles) et Uroculture 105 ufc/ml ou Uroculture 103 ufc/ml et leucocyturie 104 ufc/ml Colonisation Présence d’un ou plusieurs micro-organismes sans manifestations cliniques : préférer le terme de colonisation à celui de bactériurie asymptomatique Sonde vésicale : uroculture 105 ufc/ml Absence de sonde : 2 urocultures 105 ufc/ml Epidémiologie Enquêtes nationales de prévalence : » 1996 : 36,3% et 2001 : 42,7% » Fréquence des formes asymptomatiques » Micro-organismes : – E. coli prédominant mais proportion plus basse qu ’en infections communautaires – Enterococcus sp., Staphylococcus sp., Pseudomonas sp. et levures Mortalité » liée aux co-morbidités (notion de mortalité attribuable) Coût » 1992 : coût USA = 615 millions de $ = 181 $ par infection » Durée de séjour en moyenne de 2,4 jours Facteurs de risque extrinsèques Instrumentations (20%) » Endoscopie » Chirurgie Sondage urinaire (80 %) » Technique de pose » Durée : chaque jour le risque de 3 à 10 % – 1 jour : 1à5% – 30 jours : 100 % » Type de drainage : système non clos Facteurs de risque intrinsèques » » » » » » » Sexe féminin Age > 50 ans Diabète Antibiothérapie préalable Vessie neurologique Diarrhée nosocomiale (taux x 8) Durée du séjour hospitalier Physiopathologie Colonisation : 3 portes d'entrée » Région périméatale – souvent colonisée avant sondage – si colonisée : risque d'infection x 2 à 4 » Jonction entre sonde et collecteur » Site de drainage du collecteur Physiopathologie En l’absence de sonde : » par voie ascendante En présence de sonde : » Lors de la mise en place de la sonde » Voie endoluminale : prédominante si système ouvert » Voie extraluminale ou périuréthrale : migration des bactéries par capillarité sur surface externe de la sonde » Voie hématogène : mineure Pneumonie Association d’au moins 2 critères parmi : 1- Critères cliniques » Expectorations purulentes, » Température 38,5 °C 2- Critères radiologiques » Opacité(s) parenchymateuse(s) récente(s) 3- Critères microbiologiques » Identification d'un germe Epidémiologie 2e cause d'infection nosocomiale 0,5 à 1 % des patients hospitalisés Incidence plus élevée en réanimation : 20 à 40 % des patients 1re cause de décès par infection nosocomiale Deux types de pneumonie nosocomiale Précoces (< J5) : » Flore oropharyngée commensale : – – – – Staphylocoque sensible à la méticilline Pneumocoque Haemophilus E. coli » Facteur prédisposant : trouble de conscience Tardives (> J5) » Germes « hospitaliers » parfois multirésistants : » » » » Pseudomonas Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) Acinetobacter Klebsiella, Enterobacter, Serratia » Facteurs prédisposants : score de gravité initial ventilation prolongée Physiopathologie Colonisation oropharyngée initiale par des bactéries provenant : » de la flore digestive du patient » des manipulations » de l'environnement Colonisation rétrograde par la flore digestive favorisée par : » » » » la présence d'une sonde nasogastrique l'impossibilité de boire l'usage de morphiniques ou de curares l'administration préalable d'antibiotiques Rôle de l'environnement » mains du personnel médical et paramédical » matériel de ventilation artificielle Autres modes de contamination » Infection de voisinage » Infection par voie hématogène Facteurs de risque » » » » » » Age > 70 ans Pathologie pulmonaire chronique Intubation - ventilation Inhalation Altération de la conscience Chirurgie thoraco-abdominale récente Bactériémie » Au moins une hémoculture positive – Staphylococcus aureus – Escherichia coli –… » Au moins 2 hémocultures positives si : – – – – Staphylocoque à coagulase négative Acinetobacter Pseudomonas non aeruginosa … Infections du site opératoire Facteurs locaux Nécrose tissulaire Sérosité Corps étranger - implant Inoculum bactérien important Mauvaise vascularisation Infections du site opératoire Facteurs généraux Malnutrition - obésité - âge extrême Diabète Immunodépression Etat de choc Traitement antibiotique prolongé Hospitalisation pré-opératoire prolongée Infections du site opératoire Facteurs opératoires Durée de l'intervention Chronologie de l'acte dans le programme opératoire Nombre de personnes dans la salle Expérience de l'équipe chirurgicale Ré-intervention Contexte d'urgence III- Infections nosocomiales dues à des MO pathogènes spécifiques Fréquence beaucoup plus faible Infections bactériennes » Tuberculose : personnes exposées = patients et personnel Infections virales » Virus récurrents : infection endogène Herpes virus, Virus de la varicelle et du zona (zona), Cytomegalovirus » Virus responsables d’épidémies dans la communauté avec diffusion hospitalière : Virus respiratoires : – Grippe : soins de suite et de longue durée dont gériatrie ++ – Virus Respiratoire Syncitial : bronchiolites en pédiatrie Virus intestinaux : – Rotavirus : pédiatrie Le personnel peut être porteur de certains de ces virus et les transmettre » Virus transmissibles par le sang : Virus de l’Hépatite B Virus de l’Hépatite C Virus de l’Immunodéficience Humaine - Transmission aux patients : transfusion, matériel mal désinfecté, cas de transmission à partir d’un professionnel infecté - Transmission au personnel : accidents exposant au sang : inoculation, projections sur les muqueuses conjonctivales .. Organisation de la Lutte contre les Infections Nosocomiales Comité Technique National des Infections Nosocomiales (CTIN) » Politique nationale – maîtrise de la diffusion des BMR – hygiène des mains : utilisation des SHA Centres de coordination des Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CCLIN) 1 par inter-région (C-CLIN Paris-Nord), 5 en tout – Aide méthodologique, – Travail en réseau (ex : réseau INCISO : surveillance des infections du site opératoire) Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) » Dans chaque établissement de santé » Missions : – surveillance des infections – prévention : hygiène des mains, tenues, actes à haut risque d'infection, désinfection et stérilisation du matériel, travaux …, – évaluations des actions – formation du personnel Equipe opérationnelle en hygiène hospitalière (ULIN au CHRU de Lille) PH et IDEH Référents ou correspondants de service en hygiène Conseillères en Economie Sociale et Familiale (CESF) Association Régionale des CLIN du Nord-Pas de Calais (ARECLIN)
