Que faire pour les autres patients
publicité
Traitement du CHC : Que faire pour les patients non résécables et/ou non transplantables ? [email protected] Situation à la marge ? -TH : 5% Chir. : 20% -Ré : 15% -RX : 60% CHC + Cirrhose 0 Chir. : 80% - 0 : 20% Sur quoi se fonde la décision ? 1/La masse tumorale 2/La fonct. hépatique 3/L’état général , nb, forme (nodulaire/infiltrante), AFP, extension, localisation… Child-Pugh, MELD, HTP… âge, comorbidités Approche cancérologique Approche hépatologique Décision multidisciplinaire Hépato, Radio, Chir, Ana.Path, Cancéro Spectre des indications thérapeutiques Approche cancérologique ≤ 3 cm Nb ≤ 3 TL ≤ 5 cm Nb ≤ 3 (1 pr TH) Ré CEL TH M tumorale Approche hépatolologique TL Ré CEL TH Dégradation de la fonction hépatique Traitements curateurs du CHC ? Contrôle local complet Mortalité Récidive à 5 ans TH 100% ≈ 10% 10% à 60% Ré ≈ 100% ≈ 5% 80% à 100% La transplantation hépatique est actuellement pouvant TL ≈ 100% ≈ 70% le seul traitement < 1% être considéré comme potentiellement CEL < 30% curateur du CHC Traitement du CHC : Que faire pour les patients non transplantables ? CHC < 3 cm, < 3 loc., Child A Quel traitement local ? OH Nb de séances Réci. locale Survie (100% nécrose : ≥ 7/10) à 2 ans à 3 ans 4-8 34% 51% RF plutôt qu’ OH ou AA AA 2-4 31% 53% RF 1-2 14% 71% Lin et al , Gut 2005 P < 0,05 CHC < 3 cm, < 3 loc., Child A Résection ou RF ? Survie Contrôle local complet Morbidité Ré ≈ 100% 30% à 50% 35% à 55% RF ≈ 80% 2% à 12% 30% à 50% à 5 ans ? Confirmés par essai randomisé : Chen,et al; An Surg 2006 CHC < 3 cm, < 3 loc., Child A Résection ou RF ? Fonction des CI et de la faisabilité de la RF : CI • Nb Plqt < 50 . 103 • TP < 50 % • TS > 10 min • Ascite abondante • (Proximité du tube digestif) • (Anastomoses bilio-digestives) • (Pace maker) Faisabilité • Visibilité (écho +++) • Accessibilité CHC < 3 cm, < 3 loc., Child A Résection ou RF ? Fonction des critères carcinologiques et hépatologiques : RF Résection éloignés profonde même segm. superficielle élevé faible bonne oui excellente non Tumeur • 2-3 nodules • localisation Risque de nouveau CHC Cirrhose • F. hépatique • HTP 3 cm < CHC < 5 cm, < 3 loc., Child A Résection ou RF ? RF pour CHC > 3 cm taux de nécrose complète < 50 % Livraghi ,et al; Radiology 2000 ≤ 2 cm 2,-5 cm > 5 cm Tateishi, et al; Hepatology 2004 Résection… si possible Et si la RF faisait encore mieux ? RF monopolaire RF multipolaire tumoral < 5 cm tumoral > 5 cm Ablation en une application Ablation par applications multiples par translation rotatoire d’une seule électrode RF multipolaire en grandeur réelle Nécrose complète : 21/26 25 patients 26 CHC ≥ 5 cm - 18/26 infiltrant - 4/26 thr. portale Suivi 3 – 26 mois Moy : 14 M Récidive locale : 3/21 Nouveaux nodules : 4/21 Survie : 17/25 (70%) CHC > 5 cm et/ou > 3 loc., Child A Tumeur unique Tumeurs multiples CI à la Résection (> 3 loc) < 7 cm RF multipolaire > 7 cm CEL +/- RF MP Hyper vx CEL ou apparentés Hypo vx Traitements systémiques CHC et fonction hépatique altérée Child-Pugh C : en dehors de la transplantation ABSTENTION Child-Pugh B : CEL variantes et dérivés CONTRE-INDIQUE pour la RF C-P A C-P B Tateishi, et al; Hepatology 2004 Au cas par cas CHC localisé : jusqu’où aller ? Quand la fonction hépatique est encore bonne : le plus loin possible ! Patient de 50 ans, CHC infiltrant V/VIII avec thrombose portale segmentaire, AFP 2500 ng/ml . 1er acte : CEL Excellente réponse biologique et radiologique prolongée sur plus d’un an. 2eme acte : TH Vivant sans récidive à deux ans de la TH ♂ de 65 ans, CHC bifocale du V et du IV de 4 et 2 cm. 1er acte : 3 CEL CEL(s) partiellement efficaces en imagerie mais AFP ↑ 1700 ng/ml. 2eme acte : RF multipolaire AFP normalisée plus de tissu actif sur TDM à un mois ♂ de 55 ans, CHC infiltrant du VI avec thrombose portale. 1er acte : OH intra-artérielle Réponse partielle jugée ≈ 90% sur TDM (y compris thrombus). 2eme acte : hépatectomie Vivant + de 8 ans après (2 récidives nodulaires traitées par OH et RF) Conclusion • 1/ CHC = maladie bidimensionnelle : Cancer + Cirrhose • 2/ Entre la forme uni nodulaire débutante et l’atteinte hépatique diffuse des formes terminales, il existe une multitude de situations intermédiaires nécessitant une prise en charge individualisée souvent complexe • 3/ Du point de vue thérapeutique ce que l’on peut faire n’est pas nécessairement ce que l’on doit faire (pas d’attitude systématique consistant à « empiler » les traitements disponibles selon le raisonnement simpliste de qui fait le + fait le mieux) • La ou les bonne(s) décisions ne peuvent être que MULTIDISCIPLINAIRES
