suites de couches 04/04
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SUITES DE COUCHES DEFINITION • Les suites de couches représentent la période s’étendant de l’accouchement jusqu’au retour des premières menstruations normales. • Les suites de couches comprennent de manière simultanée : • l’involution utérine, • la mise en route et le maintien de la lactation, • la reprise du cycle menstruel avec la possibilité d’une nouvelle grossesse DEFINITION • Un mois après l’accouchement, la muqueuse utérine est cicatrisée ce qui permet la reprise du cycle menstruel avec une réapparition des menstruations au 45ème jour (en l’absence d’allaitement) : c’est le retour de couches. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE • L’utérus : Dès la délivrance l’utérus se rétracte et entraine une hémostase naturelle des vaisseaux du myomètre (globe utérin). L’hémostase est renforcée par la sécrétion d’ocytocine naturelle stimulée lors des tétées. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE La coagulation : • Le post-partum est une période à haut risque pour l’apparition des troubles thromboemboliques à type de thrombose veineuse profonde (phlébite du membre inférieur, thrombose de la veine cave, embolie pulmonaire). • Ce risque s’appuie sur deux grands facteurs : • Les causes mécaniques : l’alitement, la prise de poids, la grande multiparité, la chirurgie pelvienne. • Les causes hématologiques : en raison des facteurs hormonaux, la femme a une tendance à l’hypercoagulabilité. Ceci se normalise à environ 6 semaines du post-partum. SURVEILLANCE DE LA PATIENTE Le risque hémorragique L’hémorragie peut avoir plusieurs causes : l’absence d’involution utérine, une rétention placentaire, une coagulopathie, une lésion traumatique du col ou du vagin… Il faut surveiller : • la tension artérielle à la recherche d’une hypotension • le pouls à la recherche d’une tachycardie • les saignements (les lochies), leur abondance, leur aspect • la palpation du globe utérin qui doit être ferme et indolore • le comportement, la conscience et les dires de la patiente Cette surveillance sera calquée sur celle d’un patient revenant du bloc opératoire. SURVEILLANCE DE LA PATIENTE Le risque d’anémie Le risque d’anémie sera recherché systématiquement par une numération formule sanguine au troisième jour postpartum. La prescription de fer pendant la grossesse diminue ce risque (en dehors des grandes hémorragies). Il faut surveiller : • L’état de fatigue, • Le faciès et les conjonctives, • L’essoufflement à l’effort SURVEILLANCE DE LA PATIENTE Le risque infectieux Les complications infectieuses sont l’endométrite (j2-j3) et l’infection urinaire basse. Il faut surveiller : • la température 2 fois par jour, à la recherche d’une fièvre. • les lochies, leur aspect et leur odeur • la cicatrice d’épisiotomie, 1 à 2 fois par jour au moment de la toilette vulvaire, rechercher une inflammation, une désunion, un abcès périnéal, un hématome. • Interroger la patiente : pollakiurie, brulures mictionnelles SURVEILLANCE DE LA PATIENTE Le risque thromboembolique Afin de prévenir ce risque il faut favoriser : • le lever précoce • la marche • le port de bas à varices chez les patientes ayant des varices ou des facteurs de risque Il faut surveiller : • le pouls et la température 2 fois par jour, (dissociation) • le ballant du mollet, rougeur, chaleur • une douleur à la dorsiflexion du pied (signe de Homans) • une dyspnée même passagère • une douleur thoracique brutale SURVEILLANCE DE LA PATIENTE La fonction urinaire • Elle peut être perturbée au début avec une atonie vésicale allant parfois jusqu’au globe (rétention fréquente dans le cadre d’une péridurale). • L’existence d’une incontinence d’effort dans le postpartum immédiat n’est pas rare. • Il faut préconiser à la maman : une vidange fréquente de la vessie, un « pipi-stop », une rééducation périnéosphinctérienne (6 à 8 semaines après l’accouchement) SURVEILLANCE DE LA PATIENTE La fonction digestive L’alimentation est reprise deux heures après l’accouchement en l’absence de complication immédiate. La constipation est fréquente, il faut favoriser : le lever précoce, les boissons abondantes, l’alimentation riche en fibres. Les hémorroïdes sont favorisées par la constipation et la stase veineuse de fin de grossesse. SURVEILLANCE DE LA PATIENTE L’allaitement • La lactation devient efficace aux alentours du 3ème jour (montée laiteuse) avec un aspect congestif des seins. Les tétées doivent être très régulières, sans stimulation excessive, mais « sans sauter une tétée » pour éviter l’engorgement. • Les seins doivent être séchés soigneusement après chaque tétée et on peut proposer des protège-mamelons. • Les complications qui peuvent se rencontrer sont : l’engorgement mammaire, les crevasses du mamelon, la lymphangite et la galactophorite. SURVEILLANCE DE LA PATIENTE L’allaitement • L’inhibition de la lactation se fait par la prise de bromocriptine (parlodel) empêchant le pic de PRL par action directe au niveau hypophysaire. • Le traitement est à débuter dès l’accouchement. SURVEILLANCE DE LA PATIENTE L’interaction précoce mère/enfant • La relation mère/enfant doit être favorisée et surveillée à la maternité • Toute anomalie doit être signalée, surtout si l’enfant a été séparé de sa mère précocement (prématurité ou pathologie néonatale). SURVEILLANCE DE LA PATIENTE Le baby blues • Episode dépressif mineur chez les jeunes accouchées (1 femme sur 2) survenant entre le 3ème et le 5ème jour post-partum. Il ne dure en général pas plus d’une journée. • Le « baby blues » est marqué par une asthénie, des troubles de l’humeur avec pleurs et peur de ne pas savoir s’occuper du bébé. Il faut rassurer, entourer la maman et lui proposer de se reposer un peu plus (visites, nuit). SURVEILLANCE DE LA PATIENTE Le baby blues • Il n’y a pas de traitement particulier, en revanche la psychose puerpérale (1 cas / 1000) est une véritable maladie psychiatrique (suicide, infanticide). • Les premiers signes sont des troubles du sommeil associés à un désintérêt pour l’enfant et des épisodes délirants. • Au moindre doute le psychiatre doit être contacté. CONSEILS A LA SORTIE • L’activité physique doit rester modérée, éviter le port de charges lourdes, pas de reprise de sport trop rapide, • La reprise des rapports sexuels peut être rapide. Après une épisiotomie on conseille une abstinence de 2 à 3 semaines, • La contraception peut être prescrite dès la maternité. LA VISITE POSTNATALE • • • • • Elle a lieu lors du 2ème mois suivant l’accouchement, elle comprend : un examen général, un examen de la ceinture abdominale, un examen gynécologique, une prescription d’une rééducation périnéosphinctérienne, une remise en place de la contraception
