Diagnostic des phénomènes délirants
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Diagnostic des délires chez le traumatisé crânien FAYOL P, CARRIÈRE H, DUMOND JJ Centre de Ressources Traumatisme Crânien Limousin France Traumatisme Crânien, Paris -13 Décembre 2013 Phénomènes délirants chez les Traumatisés Crâniens Diagnostic des délires chez les Traumatisés Crâniens Diagnostic positif Diagnostic différentiel Diagnostic étiologique Diagnostic des délires chez les Traumatisés Crâniens Diagnostic positif Reconnaître les symptômes et signes cliniques essentiels et si possible pathognomoniques Diagnostic positif Définition du Délire : ⇒ Le dictionnaire : MÉD. Trouble mental manifesté par un verbalisme incohérent. En Limousin : déparler Diagnostic positif ⇒ Les manuels de psychiatrie : DSM. Idées délirantes : - croyance erronée - fondée sur une déduction incorrecte concernant la réalité extérieure, - fermement soutenue - en dépit de l'opinion très généralement partagée et de tout ce qui constitue une preuve incontestable et évidente du contraire Diagnostic positif La clinique psychiatrique Analyse du délire Mécanisme Thème Organisation Diagnostic positif chez le traumatisé crânien Étude de la littérature : Fujii D, Ahmed I. Characteristics of psychotic disorder due to traumatic brain injury: an analysis of case studies in the literature. J Neuropsychiatry Clin 2002 Fujii D, Fujii DC. Psychotic disorder due to traumatic brain injury: analysis of case studies in the literature, J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2012 Diagnostic positif Étude de la littérature : "Psychotic Disorder due to Traumatic Brain Injury" Fujii, Ahmed 2002 Fujii, Fujii 2012 Nb d’articles 39 30 Nb de cas 69 64 Date de De 1977 à 1997 De 1989 à 2011 publication Dans beaucoup de cas certaines données sont manquantes TC modérés ou sévères Délire Fujii, Ahmed 2002 Fujii, Fujii 2012 75 % 38 % 78 % Persécution 38 % Grandiose 15 % Somatique 15 % Hallucinations 47 % Auditive 74 % Visuelle 26 % Symptômes négatifs 15 % 92% Persécution 77% Grandiose 10% Référence 7% 87 % Auditive 80 % Visuelle 15% Olfactive 4 % 37 % Diagnostic des délires chez les Traumatisés Crâniens Diagnostic positif Reconnaître les symptômes et signes cliniques essentiels et si possible pathognomoniques Diagnostic des délires chez les Traumatisés Crâniens Diagnostic différentiel Éliminer les autres maladies présentant en partie des symptômes analogues Diagnostic différentiel Éliminer les illusions non délirantes : Falsification de la perception d'un objet réel : - distorsion, dédoublement, modification de taille de couleur, du relief des images - modification de l'intensité, du timbre des sons Syndrome temporal ou occipital, Crises comitiales, État de stress post-traumatique Svt perçues comme anormales et critiquées Diagnostic différentiel Éliminer les hallucinations non délirantes : - hallucinose pédonculaire (ou protubérantielle) rare hallucinations visuelles (ou auditives) brèves provoquant inquiétude et parfois terreur Diagnostic différentiel Éliminer les hallucinations non délirantes - Comitialité : h. en général brèves, stéréotypées, impression d'étrangeté et de déjà-vu - Aura migraineuse : distorsions perceptives visuelles ou olfactives, h. autoscopiques - Médicaments : h. srt visuelles : b-, antiH2, anticholinergiques (h. microscopiques), antihypertenseurs, antiparkinsoniens, morphiniques, IRS, BZD et apparentés Diagnostic différentiel Éliminer les hallucinations non délirantes Syndrome de répétition de l'État de stress post-traumatique - hallucinations visuelles (une partie ou l’ensemble de la scène) - hallucinations auditives (bruit perçu lors du moment traumatique) - hallucinations cénesthésiques (en réponse à une perception corporelle) Diagnostic des délires chez les Traumatisés Crâniens Diagnostic étiologique Reconnaître la ou les causes de la maladie Diagnostic étiologique Relativement facile pour les délires - avec un contenu particulier - dans un contexte confusionnel - dans un contexte de trouble mnésique Plus délicat dans les autres situations Diagnostic étiologique Relativement facile pour les délires - avec un contenu particulier Diagnostic étiologique Délires d'identification : rares fausse identité attribuée aux personnes (Sd de Capgras, Sd de Fregoli) aux places (paramnésie reduplicative) atteinte hémisphérique droite et frontale bilatérale Diagnostic étiologique Hallucinations de déafférentation : rares - [visuelle ou auditive : critique complète ou partielle] - somesthésique : membres fantômes ou surnuméraires (lésions hémisphériques droites) perte d’un membre et non appartenance d’un membre (lésions pariétales inférieures de l’hémisphère mineur) Diagnostic étiologique Relativement facile - dans un contexte confusionnel Diagnostic étiologique Confusion mentale de la phase d’éveil : - Prédominance des troubles de l’attention - Déficit cognitif global : désorientation temporo-spatiale, tr. de la mémoire, de la pensée, du langage, des perceptions, des émotions - Activité psychomotrice augmentée ou réduite - Cycle veille-sommeil perturbé Symptomatologie fluctuante au cours des 24 H. Diagnostic étiologique Délire de la Confusion mentale de l’éveil : Fréquence (Nakase-Richardson R , Yablon SA, Sherer M. JNNP 2007) Délire chez 26 % des 78 patients confus chez 1% des 93 patients non confus Hallucinations et troubles de la perception chez 28 % des 78 patients confus chez 1% des 93 patients non confus Diagnostic étiologique Confusion mentale de la phase d’éveil : % 100 Fréquence 90 80 Symptômes psychotiques (délire ou hallucinations) en fonction de la sévérité de la confusion Sherer (Arch Phys Med Rehabil 2009) 70 60 50 40 30 20 10 0 Sévère Modérée Légère Diagnostic étiologique Confusion mentale de la phase d’éveil : Rechercher d’autres facteurs responsables de confusion ou de son aggravation : - hémorragie cérébrale - infection - crise comitiale - médicaments : instauration ou arrêt - troubles hydro-électrolytiques, métaboliques ou endocriniens Diagnostic étiologique Confusion mentale de la phase d’éveil : Caractéristiques du délire - Mécanisme : interprétatif, imaginatif ou hallucinatoire - Thème : idées de suspicion ou délire de persécution, impliquant les soignants, interférant avec les soins, responsable d’agitation. - Organisation : souvent pas bien construit, mal systématisé Diagnostic étiologique Confusion mentale de la phase d’éveil : Évolution du délire (Sherer M et al. Arch Phys Med Rehabil 2009) Amélioration d'abord troubles psychotiques (délire ou hallucinations), somnolence diurne troubles du sommeil nocturne ensuite troubles cognitifs Diagnostic étiologique Confusion mentale de la phase d’éveil : Valeur pronostique du délire Absence de Productivité OR p à 1 an Sherer (APMR 2008) Symptômes psychotiques 14.28 .001 Déficit cognitif 4.54 .001 Fluctuation des symptômes 3.33 .003 Désorientation 3.12 .004 Sherer (Arch Phys Med Rehabil 2008) Agitation 3.12 .004 Diagnostic étiologique Relativement facile - dans un contexte de trouble mnésique Diagnostic étiologique Confabulations : Définition productions de souvenirs d’évènements ou d’expériences qui ne se sont jamais produits dans la réalité Korsakoff, AVC, encéphalites herpétiques, Sclérose en plaque, démences frontotemporales, maladie d'Alzheimer. Diagnostic étiologique Confabulations : Fréquence chez le TC Sabhesan S et al. 1991 : 174 TC suivi pendant 18 mois falsification de souvenirs : 12 cas (7%) durant l'APT ou dans le cadre d'un syndrome amnésique Diagnostic étiologique Confabulations : Classifications Confabulations Berlyne (1972) Kopelman (1987) momentanées provoquées sémantiquement Dalla Barba (1993) appropriées intrusions momentanées Schnider (2008) comportementalt spontanées fantastiques spontanées sémantiquement anormales fantastiques Diagnostic étiologique Confabulations : Classifications - Caractéristiques Dalla Barba Confabulations selon leur (2010) contenu souvenirs généraux, habitudes, déplacements fabrication de souvenir confusion de souvenir contamination autoréférentielle sémantiquement inappropriée Diagnostic étiologique Confabulations : Caractéristiques chez le TC Falsification de souvenirs Contexte de trouble mnésique Souvent associée à - une mauvaise identification des lieux et des personnes (soignants pris pour des familiers) - des troubles exécutifs (impulsivité, défaut de contrôle, défaut d'inhibition) Diagnostic étiologique Confabulations : Caractéristiques chez le TC Modalité d’adaptation à l'anosognosie (Prigatano GP, Principles of neuropsychological rehabilitation, 1999) Coping non défensif : Utilisation de croyances préexistantes ou de comportements préexistants pour faire face à des problèmes partiellement reconnus. Évolution le plus souvent favorable, parfois persistent dans des comportements ou attitudes émotionnelles Diagnostic étiologique Confabulations : Caractéristiques chez le TC Confabulations verbales fantastiques, spontanées ou sémantiquement anormales : rares contexte de tr mnésique et de tr exécutif Confabulations fantastiques ou délire ? Peskine A, Bruguière P, Picq C, Pradat-Diehl P. Ann Readpt Med Phys 2008 Confabulations spontanées et syndrome dysexécutif comportemental et cognitif Thomas-Antérion C, Truche A, Sciessere K, Extier C. Ann Readpt Med Phys 2012 Diagnostic étiologique Plus délicat dans les autres situations Diagnostic étiologique La démarche psychiatrique Délire oui Troubles thymiques ? Dépression Manie non Dissociation ? non Délire chronique oui Schizophrénie Diagnostic étiologique Reste une question Diagnostic étiologique TBI or not TBI ? That is the question Diagnostic étiologique Traumatisme crânien ? Un peu beaucoup pas du tout passionnément à la folie Diagnostic étiologique Rechercher des éléments en faveur d'une psychose antérieure déclenchée ou non : - ATCD familiaux de pathologie psychiatrique - ATCD personnels de pathologie psychiatrique (Bouffée délirante aiguë, Syndrome dissociatif, Trouble bipolaire délirant ou non) - Traits de personnalité (schizoïde, paranoïaque, limite, anakistique) - Adaptation familiale et socio-professionnelle Diagnostic étiologique Existe-t-il des éléments cliniques qui orienteraient vers une psychose secondaire à une pathologie organique ? Feinstein A, Ron M. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1998 Pas de traits de personnalité schizoïde ou paranoïaque Pas de parents au premier degré atteint de schizophrénie Age de survenue plus tardif Durée brève de la psychose Réponse rapide à de faible dose de neuroleptique Durée plus brève du traitement Bon devenir avec niveau de travail pré-morbide Diagnostic étiologique Existe-t-il des éléments cliniques qui orienteraient vers une psychose secondaire à une pathologie organique ? Keshavan MS, Kaneko Y. World Psychiatry, 2013. La psychose a-t-elle une présentation atypique ? L’affection médicale est-elle lié chronologiquement avec la psychose ? La psychose est-elle mieux expliquée par un trouble psychotique primaire ou un autre trouble mental ? La psychose est-elle une conséquence physiologique de l’affection médicale ? Diagnostic étiologique Existe-t-il des éléments cliniques qui orienteraient vers une causalité traumatique ? Psychose due au TC Schizophrénie Symptômes négatifs Présents : 37% (15 %) (64% Émousst affectif 45 % Retrait social) Présents : 50-90% (25-84%) (33% Émousst affectif 46 % Retrait social) Fujii D, Ahmed I. J Neuropsychiatry Clin 2002 Fujii D, Fujii DC. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2012 Existe-t-il des examens complémentaires qui orienteraient vers une causalité traumatique ? Fujii, Fujii 2012 (Fujii, Ahmed 2002) Psychose due au TC IRM/TDM Atrophie Ano focales Anomalies les plus fréquentes 70 % (65 %) 0 % (60 %) 100 % (62 %) 74 % (42 %) frontal 47 % (27 %) temporal 21 % (20 %) ventricules élargis 46 % temporal 38 % frontal 77 % (70 %) Pointes ou ralentissement temporaux 12-35 % (idem) 12-35 % (idem) 6-9 % (idem) Atrophie globale Atrophie hippocampe Ventricules élargis (22- (ralentissement temporal) (Ralentissement frontal) SPECT /PET EEG Schizophrénie 35%) Hypofrontalité (20-60%) Ralentissement (Delta) Diagnostic étiologique DSM 5 (2013) Psychotic disorder due to another medical condition "il n'existe pas de guidelines infaillibles pour établir une relation étiologique entre le trouble psychotique et l'affection médicale" En pratique À l'éveil penser à la confusion et aux confabulations À distance du TC penser avant tout aux psychoses Dans tous les cas rechercher des éléments en faveur d'un trouble de l'humeur d'une psychose antérieure éliminer une aggravation somatique En pratique Souvent la question de la causalité cérébrale ou psychique reste entière Pourtant un point commun "the motivated (or 'whishful') content" dans les syndromes de Capgras, de déafférentation, les confabulations Freud : "tentative de guérison" Lacan : "solution élégante" En pratique Au-delà de la question de la causalité cérébrale ou psychique Délire de compensation neuropsychologique et psychique structure psychotique structure névrotique psychose post-traumatique délire post-traumatique Conclusion Le psychiatre est le dernier des cliniciens. Privé de tout examen de laboratoire fiable et utile pour sa pratique, il doit se contenter d'un bilan purement clinique et d'un entretien minutieux pour établir son diagnostic. Bourgeois M. et Rechoulet D. In L'approche clinique en psychiatrie, 1993 Diagnostic des délires chez le traumatisé crânien FAYOL P, CARRIÈRE H, DUMOND JJ Centre de Ressources Traumatisme Crânien Limousin France Traumatisme Crânien, Paris -13 Décembre 2013 Phénomènes délirants chez les Traumatisés Crâniens
