L`apnée du sommeil - La Chaire Coeur/Poumons..

L’apnée du sommeil
mise à jour 2010
Uvule
Voile du palais
Nasopharynx
Définition
Oropharynx
Langue
Laryngopharynx
Épiglotte
Le syndrome d’apnée hypopnée obstructive du sommeil (SAHOS) est caractérisé par
la survenue répétée d’arrêts ou de baisses de la respiration (apnée ou hypopnée)
associées à une hypersomnolence diurne. Ces troubles respiratoires sont dus à une
obstruction complète ou partielle des voies aériennes supérieures.
Prévalence
Touche environ 4 % des hommes et 2 % des femmes entre 30 et 60 ans. Ce problème est donc 2 fois plus fréquent chez les hommes.
L’incidence augmente avec l’âge, mais diminue après 70 ans pour des raisons qui n’ont pas été déterminées.
Il est difficile d’établir une vraie prévalence. Celle-ci variera selon le critère de sévérité utilisé, tel le seuil de l’indice d’apnée hypopnée
plus ou moins élevé ainsi que l’utilisation de critères cliniques comme la présence d’une hypersomnolence diurne.
Dans les faits, il s’agit d’un continuum :
 ronflement intermittent;
 ronflement simple sans apnée;
 syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures (il n’y a pas désaturation, pas de dyspnée,
pas d’hypopnée significative, mais il y a hypersomnolence diurne);
 et finalement le syndrome d’apnée du sommeil en tant que tel.
Facteurs de risque
Obésité : IMC > 28 kg/m2 dans 90 % des cas.
Circonférence du cou élevée.
Âge : la prévalence augmente jusqu’à 70 ans.
Sexe masculin : plus fréquent chez l’homme que chez la
femme. Cette différence diminue après la ménopause.
Histoire familiale positive : augmente le risque de 3 à 4 fois.
Alcool et sédatif.
Tabagisme.
Privation du sommeil.
Congestion ou obstruction nasale.
Anomalies craniofaciales (micro ou rétrognatie).
Usage d’antalgiques (opiacés).
Certaines maladies prédisposent au syndrome : l’hypothyroïdie, l’acromégalie, le cushing primaire ou secondaire
(prise de stéroïdes, syndrome des ovaires polykystiques). L’apnée du sommeil est fortement associée au syndrome métabolique.
Maladies associées
1) Hypertension artérielle
2)Cardiopathie ischémique
40 % des patients avec SAHOS sont
hypertendus.
Le risque de maladie coronarienne
est augmenté de 4 fois.
30 % des hypertendus souffrent de
SAHOS. Fortement associé à l’hypertension réfractaire.
Le risque d’infarctus est augmenté
de façon significative.
L’association entre les deux pathologies demeure très élevée même après
correction des facteurs associés.
Le mécanisme sous-jacent n’est pas
entièrement connu; on pense qu’il y a
stimulation du système sympathique.
L’augmentation de la pression intrathoracique durant les épisodes
d’apnée pourrait jouer un rôle.
3)Autres problèmes
de santé associés
Le risque d’AVC augmente
de 3 à 4 fois.
Le risque de dépression est
nettement augmenté.
De 20 à 30 % des patients en unité
coronarienne présentent un syndrome
SAHOS significatif non traité.
Le risque d’arythmie est augmenté.
Le risque d’hypertension pulmonaire
est augmenté, particulièrement s’il
y a un syndrome d’hypoventilation
nocturne de l’obèse (Pickwick).
Le risque d’accident de
la route est très élevé.
La prévalence de diabète
et d’insuffisance cardiaque
est augmentée.
Diagnostic
1
Recherche des symptômes
Diurnes
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
2
Nocturnes
Sommeil non réparateur
Hypersomnolence diurne
Fatigue
Céphalées matinales
 concentration et/ou  mémoire
 libido et impuissance
Changements de personnalité
Problèmes anxio-dépressifs
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.  rêves
10. Épilepsie
11. Insomnie
Ronchopathie (> 90 %)
Apnées documentées par le conjoint
Sensation d’étouffement
Sommeil agité
Fragmentation du sommeil
Nycturie
 reflux gastro-œsophagien
Angine et dyspnée nocturne
Évaluation du sommeil
Rechercher une somnolence excessive (cogner des clous) qui limite le sujet dans ses activités. Existe-t-il une dangerosité liée à cette somnolence ? L’outil utilisé
en clinique spécialisée est l’échelle d’Epworth; le clinicien doit l’adapter à la réalité de sa pratique. Il faut distinguer une véritable somnolence qui fait cogner
des clous de la fatigue associée à des maladies graves ou au syndrome de fatigue chronique et à la fibromyalgie. On doit de plus rechercher une prise de médication pouvant amener la somnolence. L’information donnée par le conjoint est souvent plus fiable entre autres pour les ronflements, les éveils nocturnes
et la survenue d’arrêts respiratoires.
Questionnaire sur le sommeil
1)
Dormez-vous assez ? La dette de sommeil est cumulative et elle est la première cause de somnolence.
2)
Dormez-vous à des heures régulières ?
Horaire de travail :
3)
Ronflez-vous ? Les ronflements sont pratiquement toujours présents; toutefois, 15 % des ronfleurs s’ignorent.
4)
Rechercher une somnolence médicamenteuse : antidépresseur, benzodiazépine, antiépileptique.
5)
Maladie physique pouvant amener une somnolence ou une fatigue.
6)
Impatience musculaire : syndrome des jambes sans repos.
7)
Narcolepsie : c’est une maladie rare, il y a des attaques de sommeil, il peut y avoir des chutes de tonus musculaire liées
aux émotions (cataplexie), et des hallucinations ou des paralysies du sommeil peuvent survenir lors des transitions sommeil/éveil.
8)
Est-ce que votre somnolence est dangereuse ? Danger d’accidents, métier à risque ?
9)
On doit rechercher les symptômes dépressifs, car la dépression est une cause majeure de somnolence diurne et d’insomnie.
Échelle de somnolence d’Epworth
Instructions
•
•
•
•
Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir — et pas seulement de vous sentir fatigué — dans les situations suivantes ?
Cette question porte sur la situation actuelle, dans des conditions normales et habituelles.
Même si vous ne vous êtes pas trouvé récemment dans l’une des situations suivantes, essayez d’imaginer comment vous auriez réagi.
Choisissez, dans l’échelle suivante, le nombre qui convient le mieux à chaque situation :
0 : Aucun risque de m’endormir 1 : Faible risque de m’endormir 2 : Risque modéré de m’endormir 3 : Risque élevé de m’endormir
Situations
0
1
2
3
1 Lire en position assise
o
o
o
o
2 Regarder la télévision
o
o
o
o
3 Être assis ou inactif dans un endroit public (au théâtre, en réunion)
o
o
o
o
4 Être passager dans une voiture roulant sans arrêt pendant une heure
o
o
o
o
5 Être allongé l’après-midi pour se reposer quand les circonstances le permettent
o
o
o
o
6 Être assis en train de parler à quelqu’un
o
o
o
o
7 Être assis calmement après un repas sans alcool
o
o
o
o
8 Être assis dans une auto immobilisée quelques minutes dans un bouchon
ou à un feu de circulation
o
o
o
o
Résultat
> 18
hypersomnolence grave
De 12 à 18
De 10 à 11
hypersomnolence modérée
hypersomnolence légère
(intervalles variables selon la référence)
≤9
somnolence normale
Source : Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991 ; 14 (6) : 540-5.
3
Examen clinique
1) Obésité (IMC > 28 kg/m2).
2) Circonférence du cou : le risque d’apnée
est faible en bas de 37 cm et élevé en haut 48 cm.
Il existe un indice appelé circonférence du cou ajusté.
L’apnée obstructive du sommeil se caractérise par un blocage des voies respiratoires supérieures
durant le sommeil. Un excès de tissu adipeux au niveau du cou et de la gorge rend le passage de
l’air plus difficile lorsque les muscles du cou se relâchent durant le sommeil. Le même phénomène
peut se produire chez les gens présentant une macroglossie ou encore une hypertrophie des
amygdales ou de la luette.
Classification de Mallampati
On doit ajouter à la valeur mesurée :
- 4 cm en présence d’HTA;
- 3 cm en cas de ronflement;
- 3 cm en cas de pause respiratoire confirmée.
Le risque d’apnée est faible en bas de 43 cm,
modéré de 43 à 48, et élevé en haut de 48 cm.
3) Anomalies de la sphère oro et vélopharyngée
• au niveau du nez : déviation, polypes, etc.;
• maxillomandibulaires : rétro ou micrognatisme;
• luette et palais : classification de Mallampati;
• macroglossie;
• amygdales augmentées de volume.
Classe 1
Classe 2
Classe 3
Classe 4
Le palais mou, la luette
ainsi que les loges et les piliers
amygdaliens sont visibles.
Le palais mou, la luette
et les loges amygdaliens
sont visibles.
Seuls le palais mou
et la base de la luette
sont visibles.
Seul le palais dur
est visible.
Un patient chez qui l’examen de la bouche ne permet de voir que la langue et le palais
est plus à risque d’apnée (classes 3 et 4 de Mallampati).
Évaluation recommandée pour le SAHOS
Ronfleur présentant les caractéristiques suivantes :
• Circonférence du cou ajustée ≥ à 43 cm
• Hypertension artérielle
• Antécédents de maladie cardiovasculaire ou vasculaire cérébrale
• Diabète
• Hypersomnolence diurne
4
Indices en faveur d’un syndrome d’apnée du sommeil
• Ronflement
• Pauses respiratoires ou étouffements nocturnes
• Indice de masse corporelle élevé
• Hypertension artérielle
• Circonférence du cou importante
• Hypersomnolence diurne
Investigation
On doit prioriser les patients à risque élevé d’apnée du sommeil ou de conséquences liées à ce syndrome :

ceux présentant une somnolence diurne sévère ( > 15 à l’échelle d’Epworth);
les patients ayant un métier à risque en présence d’hypersomnolence diurne;
les patients ayant des conditions concomitantes : athérosclérose, insuffisance cardiaque, HTA réfractaire, MPOC, hypertension pulmonaire, grossesse.
Oxymétrie nocturne
Il s’agit du plus simple des enregistrements abrégés.
Doit toujours être interprété en fonction du contexte clinique.
Utile si l’examen est négatif, et la clinique plus ou moins évocatrice, car la probabilité de SAHOS devient alors très faible.
On peut éviter une polysomnographie complète si l’oxymétrie nocturne est franchement positive (index de désaturation > 30 événements à l’heure).
Ce test permet aussi de vérifier l’efficacité du traitement sur l’oxygénation nocturne après l’instauration du BiPAP ou de la PPC.
Polysomnographie
Peut être complète ou simplifiée, selon l’évaluation de l’expert et la disponibilité.
Le polysomnographe est le test de référence.
Le test itératif d’endormissement est utilisé
pour évaluer la somnolence diurne et faire
le diagnostic de narcolepsie.
Traitements
1
Traitement médical du SAHOS
2
 Selon la cause, le traitement sera médical ou chirurgical.
 Les dilatateurs intra/extra nasaux peuvent aider.
 C’est un facteur trop souvent sous-estimé et une cause d’échec thérapeutique de la PPC.
ORTHÈSES D’AVANCEMENT MANDIBULAIRE (indications)
4
Traitement de l’obésité : toute perte de poids excédentaire est bénéfique.
Arrêt tabagique.
Amélioration de l’hygiène du sommeil.
Éviter l’alcool et les sédatifs.
Traitement des maladies prédisposantes.
Traitement du problème nasal
3









Ronchopathie.
Alternative à la PPC chez un patient ayant un syndrome obstructif léger ou modéré.
Thérapie combinée chez certains patients ayant un syndrome de modéré à sévère (rare).
Intolérance à la PPC.
Appareil à pression positive
5
 C’est le traitement de choix chez la grande majorité des patients.
 L’observance thérapeutique augmente avec l’amélioration de l’appareillage
et des masques.
 Le médecin et l’inhalothérapeute jouent un rôle important de counseling
et de motivation, surtout au départ.
 Les effets secondaires et les problèmes (congestion nasale, fuite buccale,
sècheresse buccale, épistaxis, conjonctivite) sont le plus souvent corrigibles.
 Un masque bien ajusté est très important.
 Les causes les plus fréquentes de réapparition des symptômes
ou de non-amélioration sont :
• le manque d’observance thérapeutique;
• les fuites plus ou moins ressenties par le patient;
• un niveau de pression trop bas en raison d’un mauvais ajustement initial,
d’un gain de poids, de prise d’alcool ou de médicaments.
 Il y a une nouvelle génération d’appareils : l’auto CPAP.
• Son coût chute progressivement.
• Cet appareil peut être indiqué s’il y a une mauvaise observance thérapeutique du traitement à la PPC conventionnelle.
Traitement chirurgical
a) Plusieurs volets possibles :
 Traitement de l’obésité.
 Chirurgie nasale.
 Chirurgie de l’oropharynx, amygdalectomie, uvulopalatopharyngoplastie (le laser est contre-indiqué en cas de SAHOS).
 Base de la langue et hypopharynx supérieur, hypopharynx inférieur.
Chirurgie maxillomandibulaire.
b) Candidats potentiels : une approche chirurgicale sera proposée chez moins de 10 à 15 % des patients.
Auteurs :  Jeunes patients
 Non-observance thérapeutique au traitement médical, principalement la PPC.
 Anomalies anatomiques (hypertrophie amygdalienne).
Gilles Côté, médecin-conseil, Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent.
Steeve Goulet, pneumologue, Centre hospitalier régional de Rimouski.
Frédéric Sériès, M. D. Professeur titulaire département de Médecine Université Laval, Pneumologue, Institut Universitaire de Cardiologie
et de Pneumologie de Québec.
Pour commander des copies :
agencesssbsl.gouv.qc.ca
ou 418 724-5231
© Dr Gilles Côté
Référence : Directives de la Société canadienne de thoracologie : Diagnostic et traitement des troubles respiratoires du sommeil de l’adulte,
Can Respir J Vol 14 No 1 January/February 2007.