prevention et prise en charge des troubles des conduites chez l

PREVENTION ET PRISE EN CHARGE
DES TROUBLES DES CONDUITES
CHEZ L’ENFANT ET CHEZ
L’ADOLESCENT
Paul BIZOUARD
Professeur de Psychiatrie de l’Enfant et de
l’Adolescent
CHU Besançon 25000 France
A PROPOS DE l’EXPERTISE COLLECTIVE DE
l’INSERM (SEPTEMBRE 2005)
«TROUBLES DES CONDUITES»
• Controverses médiatiques intenses
• Pétition « pas de zéro de conduite »
→ Conférence d’étape, post expertise (14.11.06)
Critiques :
 abord trop symptomatique
 point de vue évolutif trop surdéterminé : troubles des
conduites de l’enfant = délinquance à l’adolescent
 propositions d’actions issues de recherches anglosaxonnes ponctuelles méconnaissant les réalités des
interventions cliniques de proximité françaises…
européennes ?
L’INTERET DE L’EXPERTISE
A ETE DE SOULIGNER :
• Fréquence des troubles des conduites de
l’enfant
 dans la population générale : 2 % dans l’enfance
5 % dans l’adolescence
 dans la population clinique en psychiatrie de l’enfant :
30 à 50 % des consultants
 Leur risque évolutif fréquent (mais non
inéluctable) vers des conduites délictueuses
à l’adolescence.
AU DELA D’UNE APPROCHE
SYMPTOMATIQUE
 Nécessité d’une approche globale du sujet
dans son histoire
dans son environnement
 Qui permet de différencier
 Dans la classification française
- Troubles des conduites maturatifs (3-6 ans adolescence)
- Conflits névrotiques, anxiété
- Dysharmonies de type psychotique
- Etats limites, dépressifs, fragiles narcissiquement
 Dans les classifications internationales CIM-DSM
- Troubles anxieux, troubles dépressifs
- Troubles de la personnalité : Borderline – narcissique antisociale
INTERVENIR AVANT L’EXPRESSION DES
PREMIERS TROUBLES =
PRÉVENTION PRIMAIRE
• Vigilance par rapport à des situations à risques :
– Carences affectives, éducatives, ruptures relationnelles
– Maltraitance, violences
– Troubles de la personnalité des parents : dépression,
isolement, déficit intellectuel, impulsivité, absence ou
excès d’autorité…
– Interagissant avec la personnalité de base
« le tempérament » de l’enfant.
– Dans un contexte environnemental socio-économique,
culturel
– Fonction d’évènements de vie (séparation, rupture)
PRÉVENTION PRIMAIRE
• Appréciation, mise en place des facteurs de
protection, d’étayage
– Soutien à la parentalité, écoute, expression des
émotions
– Tutorat social
– Accueils extrafamiliaux momentanés : crèche, halte
garderie, école maternelle
– Accueils prolongés : placements familiaux
 Disponibilité, chaleur, interactivité, durée,
maintien du lien
INTERVENTION DÈS L’APPARITION DES
PREMIERS TROUBLES =
PRÉVENTION SECONDAIRE
• Troubles manifestes perturbant les relations
sociales
 Repérer et traiter les dysfonctionnements
neurologiques évidents
- retard mental
- épilepsie
- tics
- dys – hyper – sur
= traitements spécifiques
PRÉVENTION SECONDAIRE
• Troubles manifestes perturbant les relations
sociales
 Distinguer les comportements maturatifs « normaux »
= accompagnement, guidance éducative
 Souffrance exprimée manifeste
(violence, actes délictueux, TS, certaines scarifications)
Si durée, répétition, invalidation
= approfondissement et prise en charge
APPROFONDISSEMENT DE LA
COMPREHENSION DU TROUBLE
• En relation avec quel évènement (récent ou ancien)
insécurisant
• Quel sens, quelle personnalité, quel environnement ?
• Analyse de la psychopathologie sous jacente qui
devient l’objectif du soin :
– Névrose, psychose, état limite, dysharmonie ?
SOINS CENTRES SUR LA
PSYCHOPATHOLOGIE PLUTOT QUE SUR
LE SYMPTOME
• Instituer un projet thérapeutique
- Assurer un cadre contenant, rassurant dans la vie
quotidienne
- Soins : psychothérapie individuelle
petits groupes
psychodrame
- Soutien, alliance avec la famille : repères éducatifs,
thérapie familiale ± structurée
- Prescription médicamenteuse symptomatique :
anxiolytique, sédatif, antidépresseur (pas exclue, pas
systématique)
PREVENTION TERTIAIRE
• Dans certains cas le trouble des conduites est
très envahissant, occupe toute la scène des
relations de l’enfant avec sa famille
avec la société
 L’agir devient le seul mode de communication
de l’enfant avec son entourage.
HYPOTHESES :
Facteurs constitutionnels ?
Risque de fonctionnement psychopathique ?
• Prise en charge symptomatique indispensable
d’emblée
- Educative, comportementale ( agir – réagir – continuité durée
- Action sur le cadre de vie : placement en famille d’accueil,
en institution, hospitalisation ponctuelles en psychiatrie
- Activités médiatisées : scolaires, manuelles, sports
- Traitement médicamenteux (neuroleptiques – thymorégulateurs – méthylphénidate
- Psychothérapies associées ou secondaires
A L’ADOLESCENCE
• Persistance, continuité des troubles antérieurs
ou éclosion
+ intenses + violents + agressifs, «délinquance»
 Réactions des parents, des adultes environnants,
apaisante ou excitante
 «Crise d’adolescence» fixatrice ou salvatrice
 Risque de décompensation pathologique
 schizophrénie
 troubles de l’humeur
 psychopathie
A L’ADOLESCENCE
 Contenir – tenir dans la durée – traiter
Avec la famille et un éducateur en milieu
ouvert
 Placement institutionnel
 Foyer médico-éducatif
 Hospitalisations ponctuelles
CONCLUSION
• Au-delà des schémas forcément caricaturaux
présentés ≠ réalités cliniques
Du fait de la fréquence, des risques évolutifs possibles des
troubles des conduites, il faut s’en préoccuper tôt.
Aller au-delà d’un abord purement symptomatique
Penser à la personnalité de l’enfant, des parents
à l’histoire
au contexte
Prises en charge multiples non cloisonnées associant ±
chacun à sa place selon sa spécificité.
Cadre éducatif – mesures judiciaires et soins
 Dans durée, la continuité, la complémentarité, la coordination