QRM : L`électrocardiogramme réalisé aux urgences chez un patient

Incremental value of copeptin
for rapid rule out of acute
myocardial infarction.
Septembre 2014
J Labarère, A Seigneurin, P François
1 – QRM : L’électrocardiogramme réalisé aux
urgences chez un patient admis avec une
douleur évocatrice d’infarctus du myocarde
(une ou plusieurs réponses possibles) :
A. exclut le diagnostic en absence de signes
électrocardiographiques d’ischémie aiguë.
B. a une sensibilité proche de 1 (100%) pour le diagnostic
d’infarctus du myocarde.
C. doit déclencher sans délai une stratégie de reperfusion
en cas de sus-décalage du segment ST.
D. est l’examen de référence (gold standard) pour le
diagnostic d’infarctus du myocarde.
E. toutes les propositions précédentes sont fausses.
Réponse : C (coefficient 1)
1 – QRM : L’électrocardiogramme réalisé aux
urgences chez un patient admis avec une
douleur évocatrice d’infarctus du myocarde :
A. exclut le diagnostic en absence de signes
électrocardiographiques d’ischémie aiguë. FAUX
“One-quarter to one-third of patients with AMI present without
significant ECG changes indicative of acute ischemia; therefore,
ECG is of little help to rule out AMI”
B. a une sensibilité proche de 1 (100%) pour le diagnostic
d’infarctus du myocarde. Faux
Test de Se=100% exclut le diagnostic lorsqu’il est négatif
(SNOUT). Ce n’est pas le cas pour l’ECG (cf item A)
1 – QRM : L’électrocardiogramme réalisé aux
urgences chez un patient admis avec une
douleur évocatrice d’infarctus du myocarde :
C. doit déclencher sans délai une stratégie de reperfusion
en cas de sus-décalage du segment ST. Vrai
STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction
(SCA avec sus-décalage du segment ST)
Revascularisation en urgence (angioplastie coronaire
primaire ou fibrinolyse [pré-hospitalière])
« If patients with ST-segment elevation MI—who are in general triaged on the
basis of symptoms and ECG rather than on initial biomarkers… »
D. est l’examen de référence (gold standard) pour le
diagnostic d’infarctus du myocarde. Faux : c’est un test
diagnostique imparfait
2 – QRM : Le dosage sanguin de la troponine T
chez un patient admis aux urgences avec une
douleur évocatrice d’infarctus du myocarde
(une ou plusieurs réponses possibles) :
A. est un marqueur du stress endogène.
B. s’élève immédiatement en cas de nécrose myocardique.
C. a une sensibilité proche de 1 (100%) pour le diagnostic
d’infarctus du myocarde datant de moins de 3 heures.
D. dépasse le seuil de 0,04 µg/L en présence d’un angor
instable.
E. toutes les propositions précédentes sont fausses.
Réponse : E (coefficient 1)
2 – QRM : Le dosage sanguin de la troponine T
chez un patient admis aux urgences avec une
douleur évocatrice d’infarctus du myocarde :
A. est un marqueur du stress endogène. Faux : marqueur
de nécrose myocardique
B. s’élève immédiatement en cas de nécrose myocardique.
Faux. « The major limitation of current troponin assays is a
sensitivity deficit at presentation due to a delayed increase of
circulating levels. »
C. a une sensibilité proche de 1 (100%) pour le diagnostic
d’infarctus du myocarde datant de moins de 3 heures.
Faux. « Exclusion of AMI consequently requires prolonged
monitoring over 6 to 9 h and serial blood sampling. »
2 – QRM : Le dosage sanguin de la troponine T
chez un patient admis aux urgences avec une
douleur évocatrice d’infarctus du myocarde :
D. dépasse le seuil de 0,04 µg/L en présence d’un angor
instable. Faux
3 – QRM : La copeptine (une ou plusieurs
réponses possibles) :
A. est un marqueur de nécrose myocardique.
B. forme l’extrémité C-terminale de la provasopressine.
C. a une demi-vie comprise entre 5 et 15 minutes.
D. est sécrétée par l’oreillette droite.
E. toutes les propositions précédentes sont fausses.
Réponse : B (coefficient 1)
3 – QRM : La copeptine (une ou plusieurs
réponses possibles) :
A. est un marqueur de nécrose myocardique. Faux.
« The arginine-vasopressin system plays a crucial role in the
regulation of the individual endogenous stress response »
B. forme l’extrémité C-terminale de la provasopressine.
Vrai : « Copeptin, the c-terminal part of the vasopressin
prohormone »
C. a une demi-vie comprise entre 5 et 15 minutes. Faux.
« because arginine-vasopressin is unstable (half-life: 5 to 15 min)
…. Copeptin…. is much more stable »
3 – QRM : La copeptine :
D. est sécrétée par l’oreillette droite. Faux
« Copeptin, the c-terminal part of the vasopressin prohormone, is
secreted stoichiometrically with arginine-vasopressin from the
neurohypophysis »
4 – QRM : Le rationnel de l’étude considère que le
dosage sanguin de la copeptine (une ou
plusieurs réponses possibles) :
A. a une sensibilité limitée pour le diagnostic d’infarctus
du myocarde au moment de l’admission.
B. atteint des valeurs élevées en présence d’un infarctus
du myocarde.
C. nécessite d’être répété 6 à 9 heures après l’admission
pour exclure le diagnostic d’infarctus du myocarde.
D. a une valeur diagnostique étayée par de nombreuses
publications pour l’infarctus du myocarde.
E. toutes les propositions précédentes sont fausses
Réponse : B (coefficient 1)
4 – QRM : Le rationnel de l’étude considère que le
dosage sanguin de la copeptine :
« In a recent study, copeptin was markedly elevated in patients
after AMI and predicted adverse outcome; however, nothing is
known about the diagnostic value of copeptin in AMI. »
B. atteint des valeurs élevées en présence d’un infarctus
du myocarde. Vrai
D. a une valeur diagnostique étayée par de nombreuses
publications pour l’infarctus du myocarde. Faux
4 – QRM : Le rationnel de l’étude considère que le
dosage sanguin de la copeptine :
« We hypothesized that the combination of a marker of cardiac
necrosis, such as troponin, with a pathophysiologically different
biomarker reflecting acute endogenous stress, such as copeptin,
might allow for a rapid and accurate rule out of AMI already at
initial presentation without serial blood sampling. »
A. a une sensibilité limitée pour le diagnostic d’infarctus
du myocarde au moment de l’admission. Faux : to rule out
→ Se proche de 100% (SNOUT)
C. nécessite d’être répété 6 à 9 heures après l’admission
pour exclure le diagnostic d’infarctus du myocarde. Faux
5 – QRM : Dans cette étude, les auteurs font
l’hypothèse que des valeurs normales du dosage
sanguin combiné de la troponine T et de la
copeptine au moment de l’admission aux urgences
(une ou plusieurs réponses possibles) :
A. rendrait la réalisation d’un électrocardiogramme à
l’admission superflue.
B. exclurait le diagnostic d’infarctus du myocarde
d’emblée.
C. imposerait la réalisation d’une coronarographie en
urgence pour confirmer le diagnostic d’infarctus du
myocarde.
D. rendrait la répétition du dosage de la troponine T 6 à 9
heures après l’admission inutile.
E. toutes les propositions précédentes sont fausses
Réponse : B D (coefficient 1)
5 – QRM : Dans cette étude, les auteurs font
l’hypothèse que des valeurs normales du dosage
sanguin combiné de la troponine T et de la
copeptine au moment de l’admission aux urgences
(une ou plusieurs réponses possibles) :
« We hypothesized that the combination of a marker of cardiac
necrosis, such as troponin, with a pathophysiologically different
biomarker reflecting acute endogenous stress, such as copeptin,
might allow for a rapid and accurate rule out of AMI already
at initial presentation without serial blood sampling. »
B. exclurait le diagnostic d’infarctus du myocarde
d’emblée.
D. rendrait la répétition du dosage de la troponine T 6 à 9
heures après l’admission inutile.
5 – QRM : Dans cette étude, les auteurs font
l’hypothèse que des valeurs normales du dosage
sanguin combiné de la troponine T et de la
copeptine au moment de l’admission aux
urgences :
A. rendrait la réalisation d’un électrocardiogramme à
l’admission superflue. Faux : le diagnostic de SCA avec
sus-décalage persistent du segment ST à l’ECG doit faire
l’objet d’une tentative de revascularisation sans attendre
le résultat des biomarqueurs. L’ECG doit être réalisé.
C. imposerait la réalisation d’une coronarographie en
urgence pour confirmer le diagnostic d’infarctus du
myocarde. Faux : l’hypothèse de l’étude est qu’une valeur
non-élevée de la TnT et de la copeptine exclurait le
diagnostic d’infarctus.
6 – QRM : Cette étude est (une ou plusieurs réponses
possibles) :
A. randomisée.
B. de type cas-témoin.
C. conduite en double aveugle.
D. prospective.
E. toutes les propositions précédentes sont fausses
Réponse : D (coefficient 1)
6 – QRM : Cette étude est :
A. randomisée. Faux : ca n’est pas un essai
randomisé (ni un échantillon aléatoire : série de
patients consécutifs)
B. de type cas-témoin. Faux
C. conduite en double aveugle. Faux (cf A)
D. prospective. Vrai
« From April 2006 to September 2007, a total of 492
consecutive patients presenting to the ED of the University
Hospital Basel, Switzerland, with symptoms suggestive of AMI
such as chest pain and angina pectoris with onset or peak within
the last 12 h were recruited in this prospective cohort study. »
7 – QRM : Dans cette étude, les tests
diagnostiques évalués incluaient (une ou
plusieurs réponses possibles) :
A. le dosage sanguin de la copeptine à l’admission.
B. l’électrocardiogramme 12 dérivations à
l’admission.
C. le dosage sanguin de la troponine T à l’admission.
D. le dosage sanguin de la troponine T 6 à 9 heures
après l’admission.
E. toutes les propositions précédentes sont fausses.
Réponse : A C (coefficient 1)
7 – QRM : Dans cette étude, les tests
diagnostiques évalués incluaient (une ou
plusieurs réponses possibles) :
A. le dosage sanguin de la copeptine à l’admission.
Vrai
B. l’électrocardiogramme 12 dérivations à
l’admission. Faux : test non-évalué dans cette étude
C. le dosage sanguin de la troponine T à l’admission.
Vrai
D. le dosage sanguin de la troponine T 6 à 9 heures
après l’admission. Faux : inclus dans la stratégie de
référence
8 – QRM : Dans cette étude, le diagnostic de
référence était établi (une ou plusieurs réponses
possibles) :
A. sur la base de la revue du dossier médical.
B. sur une période allant de l’admission à 60
jours de suivi.
C. par deux cardiologues de manière
indépendante.
D. en aveugle de la valeur de troponine T
mesurée à l’admission.
E. toutes les propositions précédentes sont
fausses.
Réponse : A B C (coefficient 3)
8 – QRM : Dans cette étude, le diagnostic de
référence était établi :
« To determine the causal diagnosis at presentation for
each patient, 2 independent cardiologists blinded to the
results of copeptin reviewed all available medical records
(including patient history, physical examination, results of
laboratory and radiologic testing, ECG, echocardiography,
cardiac exercise test, coronary angiography) pertaining to
the patient from the time of ED presentation to 60-day
follow-up. »
« Necrosis was diagnosed by a rising and/or falling pattern
of troponin T with at least 1 value above the
99th percentile, with an imprecision of 10% »
9 – QRM : Dans cette étude (une ou plusieurs
réponses possibles) :
A. l’effectif de l’échantillon analysé était de 487
patients.
B. l’effectif de patients avec un infarctus du
myocarde était de 81.
C. 5 patients ont été exclus en raison d’une valeur
manquante de troponine T ou de copeptine.
D. la prévalence de l’infarctus du myocarde avec
sus-décalage du segment ST était de 37%.
E. toutes les propositions précédentes sont fausses.
Réponse : A B C (coefficient 1)
9 – QRM : Dans cette étude :
« Of the 492 consecutive patients enrolled in the study,
5 were excluded from the analysis because of missing
copeptin or troponin T values. Baseline characteristics
of the remaining 487 patients… »
A. l’effectif de l’échantillon analysé était de 487 patients.
Vrai
C. 5 patients ont été exclus en raison d’une valeur
manquante de troponine T ou de copeptine. Vrai
9 – QRM : Dans cette étude :
« Of the 81 patients with AMI, 30 (37%) were
diagnosed having ST-segment elevation MI and 51
(63%) as having non–ST-segment elevation MI. »
B. l’effectif de patients avec un infarctus du
myocarde était de 81. Vrai
D. la prévalence de l’infarctus du myocarde avec
sus-décalage du segment ST était de 37%. Faux : la
prévalence des STEMI est 30/487
10 – QROC : Quelle information statistique
manque-t-il dans le tableau 3 ?
Réponse : Intervalle de confiance (à 95%)
(coefficient 3)
11 – QRM : L’estimation ponctuelle de la valeur
prédictive négative du dosage sanguin combiné
de la troponine T et de la copeptine atteignait
99,7% pour (une ou plusieurs réponses
possibles) :
A. une valeur de copeptine < 14 pmol/L OU une valeur
de troponine T ≤ 0,01 µg/L à l’admission.
B. une valeur de copeptine ≥ 14 pmol/L ET une valeur
de troponine T > 0,01 µg/L à l’admission.
C. une valeur de copeptine > 14 pmol/L ET une valeur
de troponine T ≤ 0,01 µg/L à l’admission.
D. une valeur de copeptine ≥ 14 pmol/L OU une valeur
de troponine T > 0,01 µg/L à l’admission.
E. toutes les propositions précédentes sont fausses
Réponse : E (coefficient 2)
11 – QRM : L’estimation ponctuelle de la valeur
prédictive négative du dosage sanguin combiné
de la troponine T et de la copeptine atteignait
99,7% pour :
Une valeur de copeptine < 14 pmol/L ET une valeur de
troponine T ≤ 0,01 µg/L à l’admission.
12 – QROC : Quelle est l’estimation de l’aire sous
la courbe ROC du dosage sanguin combiné de la
troponine T et de la copeptine à l’admission pour
le diagnostic d’infarctus du myocarde ?
Réponse : 0,97 ; intervalle de confiance à 95% :
0,95 à 0,98
(coefficient 3)
« … with an AUC of 0.97 (95% CI: 0.95 to 0.98; p < 0.001) for
the combination of troponin T and copeptin. »
13 – QRM : L’aire sous la courbe ROC du dosage
sanguin combiné de la troponine T et de la copeptine
à l’admission (0,97 ; intervalle de confiance à 95% :
0,95 à 0,98) est (une ou plusieurs réponses possibles)
:
A. ininterprétable car trop proche de la valeur neutre
1,00.
B. associée à une réduction significative du risque relatif
d’infarctus du myocarde.
C. significativement supérieure à celle du dosage
sanguin de la troponine T à l’admission.
D. inchangée (0,96 ; intervalle de confiance à 95% :
0,94 à 0,98) après exclusion des 30 patients avec un
infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment
ST.
E. toutes les propositions précédentes sont fausses
Réponse : C D (coefficient 2)
13 – QRM : L’aire sous la courbe ROC du dosage
sanguin combiné de la troponine T et de la copeptine
à l’admission (0,97 ; intervalle de confiance à 95% :
0,95 à 0,98) est :
« However, the combination of the 2
markers significantly increased the
diagnostic accuracy provided by troponin
T alone, with an AUC of 0.97 (95% CI:
0.95 to 0.98; p <0.001) for the
combination of troponin T and copeptin. »
« If patients with ST-segment elevation …
were excluded from the analysis, the
combination of troponin T and copeptin
yielded very similar diagnostic accuracy,
as observed in the whole study
population (AUC 0.96, 95% CI: 0.94 to
0.98). »
14 – QRM : Les auteurs ont introduit, outre les valeurs du
dosage sanguin de copeptine et de troponine, les
caractéristiques à l’inclusion dans un modèle de
régression logistique mutivariée pour (une ou plusieurs
réponses possibles) :
A. augmenter la puissance statistique de l’étude.
B. s’affranchir de l’effet d’éventuels facteurs de
confusion.
C. contrôler le risque d’erreur statistique de première
espèce (alpha).
D. identifier les prédicteurs indépendamment associés
au diagnostic d’infarctus du myocarde.
E. toutes les propositions précédentes sont fausses
Réponse : B D (coefficient 1)
14 – QRM : Les auteurs ont introduit, outre les valeurs du
dosage sanguin de copeptine et de troponine, les
caractéristiques à l’inclusion dans un modèle de
régression logistique mutivariée pour (une ou plusieurs
réponses possibles) :
A. augmenter la puissance statistique de l’étude.
B. s’affranchir de l’effet d’éventuels facteurs de
confusion.
C. contrôler le risque d’erreur statistique de première
espèce (alpha).
D. identifier les prédicteurs indépendamment associés
au diagnostic d’infarctus du myocarde.
E. toutes les propositions précédentes sont fausses
Réponse : B D (coefficient 1)
15 – QRM : Les précautions prises pour limiter les
biais potentiels dans l’estimation de la valeur
diagnostique de la copeptine et de la troponine T
incluaient (une ou plusieurs réponses possibles) :
A. l’établissement du diagnostic de référence en aveugle
de la valeur de la copeptine à l’admission.
B. le dosage de la copeptine en aveugle du diagnostic de
référence.
C. l’incorporation du dosage sanguin de la troponine T
dans la stratégie de référence.
D. le dosage de la copeptine après prélèvement de
l’échantillon sanguin.
E. toutes les propositions précédentes sont fausses
Réponse : A B (coefficient 3)
15 – Les précautions prises pour limiter les biais
potentiels dans l’estimation de la valeur diagnostique
de la copeptine et de la troponine T incluaient :
A. l’établissement du diagnostic de référence en aveugle
de la valeur de la copeptine à l’admission. Vrai
B. le dosage de la copeptine en aveugle du diagnostic de
référence. Vrai
C. l’incorporation du dosage sanguin de la troponine T
dans la stratégie de référence. Faux (cf question 16)
D. le dosage de la copeptine après prélèvement de
l’échantillon sanguin. Faux
“Blood samples for determination of copeptin were collected at presentation to the
ED in all patients, and as long as there was diagnostic uncertainty, … After
centrifugation, samples were frozen at 80°C until assayed in a blinded fashion”
16 – QRM : L’incorporation de la valeur de la
troponine T mesurée à l’admission dans la stratégie
de référence (une ou plusieurs réponses possibles) :
A. a pu contribuer à surestimer la valeur diagnostique
de la troponine T à l’admission.
B. a pu atténuer la valeur ajoutée de la copeptine pour
le diagnostic de l’infarctus du myocarde.
C. aurait pu être contournée en dosant la troponine I
pour le diagnostic de référence.
D. se justifiait par le fait que la troponine constitue le
test de référence de la nécrose myocardique.
E. toutes les propositions précédentes sont fausses
Réponse : A B C D (coefficient 1)
16 – QRM : L’incorporation de la valeur de la
troponine T mesurée à l’admission dans la stratégie
de référence (une ou plusieurs réponses possibles) :
A. a pu contribuer à surestimer la valeur diagnostique
de la troponine T à l’admission.
B. a pu atténuer la valeur ajoutée de la copeptine pour
le diagnostic de l’infarctus du myocarde.
C. aurait pu être contournée en dosant la troponine I
pour le diagnostic de référence.
D. se justifiait par le fait que la troponine constitue le
test de référence de la nécrose myocardique.
E. toutes les propositions précédentes sont fausses
Réponse : A B C D (coefficient 1)
1.6. Was the reference standard independent
of the index test (i.e., the index test did not
form part of the reference standard)?
(incorporation bias avoided)
Incorporation bias may occur when the index test is used for
establishing the reference standard.
Incorporation of the index test in the reference standard is likely
to increase the amount of agreement between index test and
reference standard results, thereby overestimating diagnostic
accuracy.
Study examining the accuracy of troponin in the diagnosis of
myocardial infarction where the reference standard is the final
diagnosis based on the review of all available information
including troponin value
17 – QRM : Les arguments plaidant en faveur de
la validité des résultats de cette étude incluaient
(une ou plusieurs réponses possibles) :
A. le recrutement d’une série consécutive de patients.
B. un effectif d’exclusions limité.
C. la qualité de la randomisation.
D. une stratégie de référence unique quelle que soit la
valeur la copeptine.
E. toutes les propositions précédentes sont fausses
Réponse : A B D (coefficient 2)
17 – QRM : Les arguments plaidant en faveur de
la validité des résultats de cette étude incluaient
(une ou plusieurs réponses possibles) :
A. le recrutement d’une série consécutive de patients.
Vrai (prévient le biais de spectre).
B. un effectif d’exclusions limité. Vrai : n = 5
C. la qualité de la randomisation. Faux (ca n’est pas un
essai randomisé)
D. une stratégie de référence unique quelle que soit la
valeur la copeptine. Vrai (prévient le biais de
vérification différentiel)
18 – QRM : Cette étude a démontré que le dosage
sanguin de la copeptine à l’admission aux
urgences en présence d’une douleur évocatrice
d’infarctus du myocarde (une ou plusieurs
réponses possibles) :
A. était plus élevé chez les patients avec un infarctus du
myocarde que chez les autres patients.
B. réduisait significativement les coûts de prise en
charge des patients.
C. permettait un gain de temps considérable dans la
démarche diagnostique.
D. augmentait l’aire sous la courbe ROC de la troponine
T pour le diagnostic d’infarctus du myocarde.
E. toutes les propositions précédentes sont fausses
Réponse : A D (coefficient 2)
18 – QRM : Cette étude a démontré que le dosage
sanguin de la copeptine à l’admission aux
urgences en présence d’une douleur évocatrice
d’infarctus du myocarde :
A. était plus élevé chez les patients avec un infarctus du
myocarde que chez les autres patients. Vrai (Figure 1)
B. réduisait significativement les coûts de prise en
charge des patients. Faux : non évalué
C. permettait un gain de temps considérable dans la
démarche diagnostique. Faux : non évalué
D. augmentait l’aire sous la courbe ROC de la troponine
T pour le diagnostic d’infarctus du myocarde. Vrai (cf
Q13)
19 – QRM : Compte-tenu des résultats de cette étude,
on ne peut pas utiliser en routine le dosage sanguin
combiné de la copeptine et de la troponine T pour
exclure le diagnostic de syndrome coronaire aigu à
l’admission aux urgences car (une ou plusieurs
réponses possibles) :
A. la prévalence du syndrome coronaire aigu était faible
dans l’étude.
B. l’angor instable était défini par une valeur normale de
troponine T.
C. le diagnostic de référence était l’infarctus du
myocarde.
D. la valeur de la copeptine n’était pas significativement
augmentée en présence d’un angor instable.
E. toutes les propositions précédentes sont fausses
Réponse : B C D (coefficient 3)
19 – QRM : Compte-tenu des résultats de cette étude,
on ne peut pas utiliser en routine le dosage sanguin
combiné de la copeptine et de la troponine T pour
exclure le diagnostic de syndrome coronaire aigu à
l’admission aux urgences car :
20 – QRM : Compte-tenu des résultats de cette étude, on
ne peut pas utiliser en routine le dosage sanguin combiné
de la copeptine et de la troponine T pour exclure le
diagnostic d’infarctus du myocarde en présence d’un susdécalage du segment ST à l’électrocardiogramme réalisé à
l’admission aux urgences car (une ou plusieurs réponses
possibles) :
A. la prévalence de l’infarctus du myocarde avec susdécalage du segment ST était faible dans l’étude.
B. l’aire sous la courbe ROC était inférieure à 1,00.
C. le diagnostic de référence était l’infarctus du
myocarde avec ou sans sus-décalage du segment ST.
D. la décision de revascularisation en urgence ne doit
pas être retardée par le dosage des marqueurs sanguins
d’infarctus du myocarde.
E. toutes les propositions précédentes sont fausses.
Réponse : D (coefficient 3)