Soins et Cultures « Développer la sensibilité culturelle des soignants »
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« Développer la sensibilité culturelle des soignants » UE 1.1 S2 Psychologie Sociologie Anthropologie Ellen Hervé "Vous ne cessez de coudre et tisser votre propre manteau d’arlequin, aussi nué ou bariolé, mais plus libre et souple que la carte de vos gènes" Michel Serres Philosophe Thèmes abordés Ethnologie et anthropologie de la santé, disciplines connexes La culture, l’identité culturelle, les modes d’expression culturels L’acculturation, les modes d’acculturation L’enculturation, l’intégration, la déculturation Les niveaux d’influence de la culture Les menaces identitaires De l’éthnocentrisme a l’éthnorelativisme Les étapes de la sensibilité culturelle Racisme, stéréotypes et préjugés Les représentations de la maladie a travers les cultures Interculturalité et contexte de soins en France, Interaction des cultures dans le système de soins La compétence culturelle infirmière L’identité culturelle soignante, exemples de rites soignants Approche par cycles de la vie des situations de soins, exemple de l’adolescence Les modèles de soins interculturels, le modèle transculturel de Purnell, objectifs du soin interculturel Exemples de situations prévalentes, exemple d’une démarche de terrain Exemple de soins culturellement sensibles Intentions pédagogiques Identifier les concepts et modèles de soins de référence pour aborder la dimension interculturelle du Soin Identifier les approches et outils adaptés pour développer la compétence culturelle infirmière Comprendre l’impact de la culture des soignants et soignés sur les situations de soins. Préalables Il appartiendra aux infirmiers de contextualiser les connaissances et outils présentés ici en faisant une véritable analyse des facteurs culturels pertinents a prendre en compte chez la personne soignée dans sa singularité Comme l’indique Anne Vega « l’approche anthropologique des soins incite les professionnels a développer tout particulièrement leurs aptitudes a l’écoute et a l’observation, c’est a dire la prudence ». Ethnologie et anthropologie de la santé, disciplines connexes L’ethnologie: Etudie les représentations et pratiques populaires liées a la maladie et a ses traitements, elle s’intéresse en particulier aux guérisseurs, prêtres, shamans et autres spécialistes religieux dont les pratiques ont de fortes composantes thérapeutiques dans toutes les cultures, a toutes les époques. L’anthropologie de la santé: En tant que sous discipline de l’ethnologie, en plus du traitement des maladies prend en compte l’ensemble des composantes sociales et culturelles qui interviennent dans la santé. La culture La culture Selon Geert Hofstede La culture est une programmation mentale collective propre à un groupe d’individu. » Il décrit 4 dimensions universelles de l’identité culturelle • La distance hiérarchique • Le degré d’individualisme/collectivisme • Le degré de masculinité et de féminité • Le contrôle de l’incertitude La culture La culture est un mode de vie partagé par un groupe important de personnes Valeurs et attitudes règles sociales Croyances spirituelles Outils Objets Parures symboles Langage Façon individuelle d’exprimer ses pensées L’identité culturelle Identité culturelle: Selon Denys Cuche: C’est la modalité de catégorisation de la distinction nous/eux fondée sur la différence culturelle. L’identité d’une collectivité participe a son univers culturel mais ne le recouvre pas totalement. Cette identité se construit et se reconstruit au fil des échanges sociaux, elle est en perpétuel mouvement voire en constante évolution. Selon Edmond Marc Lipiansky: Deux aspects de l’identité culturelle: • Modes de sentir, de penser, d’agir que le sujet ( individuel ou collectif) tire de ses appartenances culturelles • Sentiment subjectif qu’a le sujet de ce qui l’identifie culturellement Modes d’expression culturels Les mythes: Un système d’explication du monde, un récit fabuleux d’origine populaire racontant des actions, des aventures d’êtres personnifiant les forces naturelles, les exploits des dieux.C’est aussi une représentation collective des attitudes et comportements de certains groupes sociaux ( par exemple le mythe de la politesse française).Ils servent a traduire les croyances, les sentiments religieux d’une société en expliquant de manière irrationnelle ses origines.Il sert a structurer l’homme dans ses croyances Les rites:Ensemble de règles établies pour ponctuer un événement de la vie quotidienne.Ensemble codifié de paroles proférées, de gestes accomplis, d’objets manipulés a suivre scrupuleusement selon l’ordre prescrit. Les croyances: Le fait de tenir pour vrai, d’affirmer sans pouvoir administrer la preuve.Elles assurent le rôle de ciment social. La magie: Pouvoir d’entrer en contact avec les esprits, de se métamorphoser, de quitter la terre pour rejoindre le monde des esprits. Impact rationnel et irrationnel de la magie fortement ancrée dans la vie des individus. L’acculturation Acculturation Selon Redfield (R), Linton (R), Herskovits (MJ), l’acculturation est « le processus d'apprentissage par lequel un enfant reçoit la culture de l'ethnie ou du milieu auquel il appartient » Selon Denys Cuche c’est « L'ensemble des phénomènes qui résultent d'un contact continu et direct entre des groupes d'individus de culture différente et qui entrainent des changements dans les modèles culturels initiaux de l'un ou des deux groupes » L’acculturation se produit aussi au niveau individuel, en confrontation a une culture différente de la sienne. Les modes d’acculturation Selon John Widdup BERRY: Assimilation : abandon de son identité culturelle pour adopter la culture dominante. Marginalisation : abandon de son identité culturelle sans adopter et/ou rejeter la culture dominante Séparation : maintien de son identité culturelle sans adopter la culture dominante. Intégration : maintien de son identité culturelle et adoption de la culture dominante L’enculturation Enculturation : Selon Melville Herskovits: processus par lequel l'individu assimile durant toute sa vie les traditions de son groupe et agit en fonction de ces traditions. L'enculturation procède sur deux plans le début de la vie et l'âge adulte. Dans les premières années l'individu est conditionné à la forme fondamentale de la culture où il va vivre. Il apprend à manier les symboles verbaux qui forment sa langue, il maîtrise les formes acceptées de l'étiquette, assimile les buts de vie reconnus par ses emballages, s'adapte aux institutions établies. L’intégration Intégration Processus par lequel un individu intériorise des normes et des valeurs de la culture avec laquelle il est en contact, et ce d'une façon conduisant à une insertion réussie à cette culture. Mais la rencontre entre cultures différentes peut aussi déboucher sur la ségrégation ou la marginalisation La déculturation Déculturation Selon Jean Poirier: Dégradation culturelle sous l'influence d'une culture dominante Selon Georges Devereux: La déculturation d'un trait culturel est le processus par lequel on le dépouille du sens qu'il a dans sa culture ( exemple: Masque comme object décoratif) Selon Sélim Abou : C’est la crise d’identité et de troubles de la personnalité qui peuvent survenir a la suite d’une rencontre négative entre deux cultures.Cette crise se traduit par un sentiment infériorité, le mépris de soi, le repli sur soi, l’angoisse ou l’agression. Les niveaux d’influence de la culture schéma de Robert Kohls Les menaces identitaires Menaces Identitaires Selon M. Cohen Emrique: Risque de menace identitaire si l’interaction avec l’autre ne joue pas un rôle de: • Confirmation de soi • Valorisation de soi • Miroir: l’autre semblable à soi De l’éthnocentrisme à l’ethnorelativisme Selon Milton Bennett ethnocentrisme = phase dans laquelle l’individu suppose que sa vision du monde est le centre même de la réalité.La dénégation est le fondement d’une vision du monde ethnocentrique: l’individu refuse l’existence de différences et d’autres visions du monde. ethnorelativisme = les cultures ne peuvent être comprises que comparativement les unes aux autres,un comportement particulier ne peut être compris que dans son contexte culturel. la différence n’est plus perçue comme une menace mais comme un défi. L’individu tente alors de développer de nouvelles catégories pour comprendre,au lieu de préserver les catégories existantes Etapes de la sensibilisation culturelle Selon Milton Bennett La clé du développement de la sensibilité et des aptitudes nécessaires à la communication interculturelle réside d'abord dans la vision [perception] que chacun entretient face aux différences culturelles. Les étapes de la sensibilisation culturelle 1. Déni: le plus bas degré d'ouverture face aux différences 2. 3. culturelles. On ignore tout simplement qu'elles existent, ou bien on les perçoit à un niveau très général : ce qui résulte d'un isolement physique ou social en rapport avec ces différences. « esprit de clocher », « sous-humains ». Défense:perception assez forte des différences culturelles pour qu'elles soient menaçantes. La forme de défense la plus commune est celle du dénigrement des différences. Une autre forme du stade de défense est le postulat de supériorité culturelle Minimisation:les personnes à ce stade recherchent une paix ou un confort qu'il est impossible de ressentir dans le stade de la Défense. À ce stade,on présuppose que toute l'humanité est régie par des principes communs de base qui guident les valeurs et les comportements.Dans ce contexte, les différences ne sont que des variations sur un thème commun à toutes les cultures. Les étapes de la sensibilisation culturelle 4. Acceptation: Les gens qui sont au stade de l‘acceptation cherchent à explorer es différences et ne les perçoivent plus comme menaçantes.Ils acceptent le fait que des gens puissent avoir des cadres de références culturels différents des leurs. On les reconnaît à leur questionnement avide des gens de l'autre culture,qui traduit une volonté réelle de s'informer, et non pas de confirmer des préjugés. MOT CLE :CONNAÎTRE/APPRENDRE 5. Adaptation:La forme la plus commune d'adaptation est l'empathie. L'empathie, telle que définie ici par Bennett, implique un changement temporaire de cadre de référence, où l'on perçoit des situations comme si l'on était l'autre personne. Lorsque cette autre personne utilise une vision du monde passablement différente de la nôtre,l'empathie se rapproche d'un changement de vision culturelle, elle est partielle,s'étendant seulement aux domaines pertinents à la situation de communication. MOT CLE: COMPRENDRE Les étapes de la sensibilisation culturelle 6. Intégration: Est le dernier stade d'ouverture face aux différences culturelles. Selon Adler [1977] la personne multiculturelle « n'est pas simplement la personne sensible à plusieurs cultures différentes. C'est plutôt la personne qui est constamment en train de devenir une partie de et qui se sent en même temps en dehors d'un contexte culturel donné ». Elle se développe seulement après des séjours prolongés dans plusieurs endroits où l'on est mis en contact avec d'importantes différences culturelles MOT CLE: FAIRE PARTIE DE Racisme, stéréotypes et préjugés Racisme Théorie selon laquelle il y a une hiérarchie des races Stéréotypes Représentation rudimentaire et simplificatrice,relativement figée servant a catégoriser un objet ou un groupe.Ils sont incontournables dans le processus cognitif (catégorisation) Préjugés Jugement positif ou négatif formulé par anticipation, sans expérience préalable.( objet, personne, situation).Pour accompagner une personne soignée il importe de les dépasser afin de ne pas agir au détriment de la dignité de la personne. Les représentations de la maladie a travers les cultures Par exemple sens religieux de la maladie comme: Étape conduisant au salut ( catholicisme ancien) Envoyée par Allah comme une épreuve qu’il faut endurer avec patience car au bout il y a une récompense ( Islam) L’homme est un être souffrant, la maladie n’est donc pas une surprise, la souffrance doit être soulagée dans l’espoir de survivre dans un monde où toutes les souffrances sont éteintes: Le Nirvana ( Bouddhisme) Conséquence de l’imperfection de l’homme due a la désobéissance de Dieu au Paradis, épreuve qu’il faut supporter ( Témoins de Jéhovah) Interculturalité et contexte de soins en France immigration pays anciennement colonisés non francophones inter-régionale laïcité à l’hôpital Circulaire du 2 février 2005 relative à la laïcité dans les établissements de santé Charte de la personne hospitalisée responsabilité infirmière Article R. 4311-2 Code de Santé Publique, Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 Soins dans le respect des composantes physiologiques, psychologiques, économiques, sociales et culturelles de la personnalité personnes soignées missions humanitaires mobilité des professionnels de santé: en Europe et dans le monde La compétence culturelle Infirmière savoir analyser et comprendre les situations de contact entre personnes et entre groupes porteurs de cultures différentes repérer et de lire ce qui se joue comme processus culturel dans l’interaction soignant/soigné prendre une distance suffisante par rapport à la situation de confrontation culturelle dans laquelle l’infirmière est impliquée afin d’adapter son intervention Interaction des cultures dans le système de soins Cultures patients Culture institutionnelle Cultures soignants Culture du Système de santé Identité culturelle soignante Liée à l’histoire: Evolution des pratiques médicales Religieuses, prostituées, laïques Liée aux représentations sociales: Le vêtement blanc, la vocation L’éternel féminin Exemples de rites soignants Rapport au temps: horaire visites médicales, toilettes, soins programmés service des repas, changement d’équipe… Rapport hiérarchique: médecins, cadres de santé Communication: transmissions, staffs, pauses café… Rapport à l’hygiène: prévention des infections, lavage des mains, masques, gants ….. Une approche par les cycles de la vie des situations de soins Maternité et naissance Enfance et adolescence Age adulte Vieillesse et fin de vie Dans chaque culture ces étapes font l’objet de rites et croyances particuliers Exemple de situation culturelle de soins par cycles de vie Adolescence: Kim jeune fille âgée de 14 ans de père Vietnamien et de mère Parisienne s’écorche la peau des avant bras dans la salle de bain, elle se sent impuissante à intervenir lors d’un conflit parental Modèles conceptuels de soins interculturels Différents modèles anglo-saxons Complémentaire de l’approche centrée sur les 14 besoins selon Virginia Henderson Développer des grilles de lecture des situations de soins interculturelles Alternative a la psychiatrisation de la migration Apports des sciences humaines Le Modèle Transculturel de Purnell 12 facteurs culturels Selon Larry Purnell Les 12 domaines essentiels à l’établissement d’un bilan des attributs ethno-culturels d’un individu, d’une famille ou d’un groupe sont: 1. Sommaire, localité habitée et topographie 2. Communication 3. Rôles et organisation de la famille 4. Les questions relatives à la main d’œuvre 5. Écologie bio-culturelle 6. Comportements à risques élevés pour la santé 7. Nutrition 8. Pratiques durant la grossesse et la gestation 9. Rituels mortuaires 10. Spiritualité 11. Pratiques de soins 12. Pratiques des intervenants de la santé Exemple de situations prévalentes Enfant de parents migrants présentant un comportement marginal, des échecs scolaire Femme de confession musulmane refusant l’examen gynécologique par un professionnel masculin Patient d’origine chinoise nécessitant des soins constants, toutes les nuits un membre de sa famille est à son chevet Exemples de situations prévalentes Patiente refusant une transfusion en situation d’urgence Patiente d’origine créole qui ne parle que cette langue et est considérée comme mutique et déséquilibrée psychologiquement Patient opéré récemment qui refuse tout antalgique Exemple de situations prévalentes Femme originaire d’une culture ou l’accouchement se fait en position accroupie et qui refuse d’être installée sur la table d’accouchement Incompréhensions entre une patiente multipare africaine et la puéricultrice qui lui enseigne les techniques de manipulation du corps de son enfant Déni culturel de la maladie chez les patients qui interprètent cette dernière comme un mauvais sort ou pas ( certains pays d’Afrique par exemple). Exemples de situations prévalentes Syndrome dépressif chez le migrant en spirale de désinsertion sociale Autorisation de soin uniquement consentie par le chef de famille Anxiété majeure d’un patient étranger en situation d’urgence Patient qui a besoin de faire ses ablutions avant sa prière Exemples de situations prévalentes Situations de violences familiales accrues avec le contexte migratoire Interprétation magico-religieuse d’un problème de santé (punition des dieux, des ancêtres) Toucher et regard dans le Soin Inadaptation des régimes alimentaires Exemples de situations prévalentes Conflits autour du nombre de visites dans une chambre a plusieurs lits entre patients de cultures différentes Rituels mortuaires difficiles a mettre en œuvre dans le respect de certains cultes méconnus ( faire appel a l’aumonier, au représentant du culte concerné) Exemples de domaines du soin culturellement sensibles La prise en charge de la douleur: L’expression de la douleur Le sens donné à la douleur Le traitement de la douleur La valeur de la douleur Exemples de domaines du soin culturellement sensibles Hygiène Pudeur rapport homme/femme intimité du patient Techniques du corps de l’enfant: scarifications et autres signes corporels symbolique de la coiffure, des bijoux, du vêtement Exemples de domaines du soin culturellement sensibles L’alimentation Symbolique spirituelle Rôles familiaux Liens affectifs Conservation des pratiques culturelles originelles Déséquilibres nutritionnels et risques liés aux habitudes de vie ( exemple: diabète et islam) Exemples de domaines du soin culturellement sensibles Lors d’un décès: Différents rituels de la mort et gestes selon les types de religions et croyances • Personnes habilitées a faire la toilette mortuaire • Position et habillement du corps • Présence des proches et membres de la communauté spirituelle Le deuil • Expression de la douleur et du chagrin • Durée • Cérémonies, veillées • Vêtements et parures de deuil Objectifs du soin intercutlurel 1. 2. 3. 4. 5. Identifier le mode de communication adapté au patient Identifier les barrières linguistiques (verbales, non verbales) et comment les compenser Organiser la traduction voir l’interprétariat culturel Identifier la culture du patient et les organismes compétents en cas de spécificité Evaluer la compréhension que le patient et ses proches ont de la situation de soins Exemple d’une démarche de terrain Population : enfants Spécialité médicale: Cardiologie pédiatrique Lieu :Paris Objectif de la démarche de terrain Individualiser la prise en charge de l’enfant et de sa famille: en respectant l’exercice des rites culturels et religieux Propres a chacun dans le cadre de l’organisation du service. Méthodologie de la démarche de terrain étude approfondie des cultures : africaine, asiatique, maghrébine occidentale étude approfondie des religions : chrétienne, hindouiste, juive musulmane Méthodologie de la démarche Cultures Afrique maternité naissance enfance famille alimentation maladie douleur mort Asie Religions Maghreb Occident Chrétienne Islamiste juive bouddhiste Conclusion L’interculturel c’est l’interpersonnel Dimension ajoutée au rôle des soignants Trouver la juste distance Repèrer les groupes d’appartenance des personnes soignées et des collègues de travail « Il n’est de regard de l’autre que celui qui me change » Claude Levi-Strauss Bibliographie Laplantine F. In Jodelet D. Les représentations sociales. Paris, PUF, 1989 : 424 p. Poirier (J), Ethnies et cultures, in Ethnologie régionale, Paris, Gallimard, Encyclopédie de la Pléiade, 1972, p.24-25 Hofstede Gert. 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