IFSI Bichat VIRUS Dr JJ Laurichesse 17 septembre 2007 HSV Herpes Simplex Virus HSV : Histoire naturelle Primo infection Excrétion virale asymptomatique Réactivation Symptomatique = récurrence Asymptomatique HSV : virologie Localisation HSV1 oro facial+++ génital+ (15-40%) Pi génitale svt plus Recurrences génitales rares HSV2 génital+++ svt non ou méconnue fréquentes Excrétion virale asymptomatique • Mode de transmission HSV1 et HSV2 • Fréquence : . Année qui suit la Pi . 7 jours avant récurrence . 7 jours après récurrence • Asymptomatique méconnue si information : 60 % des pts identifient récurrence HSV : transmission • • • • Directe contact cut muqueux Indirecte nosocomiale (exceptionnelle) Indirecte linge de toilette (?) Mère-enfant : . In utéro (hématogène) (virémie) . Accouchement (contact direct) . Post natale (contact direct, nosocomiale) Facteurs de risque infection HSV2 • Deux 1ères décennies activité sexuelle • Sexe féminin, précocité du 1er rapport sexuel, nombreux partenaires sexuels, antécédents de MST, infection VIH, niveau socio-économique faible. • Couple sérodiscordant : 8-10 % par an HSV Clinique HSV cutanéomuqueux : clinique • • • • • Herpes orofacial primo infection Herpes génital récurrences Herpes cutané localisé Herpes cutané diffus (herpes gladiatorium) Herpes surinfection dermatose X (syndrome de kaposi Juliusberg) (eczema herpeticum) • Erythème polymorphe • Herpes néonatal (5e-12e jrs) (cutanéomuqueux, neurologique 15e+, systémique 60%+) Caractères cliniques communs HSV/VZV macule (papule) vésicule (LE) pustule érosion croûte guérison Caractères communs HSV Primo infections Lésions muqueuses S. locaux : douleur, œdème S. régionaux : neurologique, lymphatique S. généraux : fièvre, AEG Récurrences +++++ ++++ ++ ++ ++ + + 0 Caractères communs récurrences herpétiques • • • • F. déclenchants Prodromes Même localisation (dermatome) S. cliniques localisés, S. régionaux rares, S. généraux absents • Evolution plus courte • Espacement avec le tps HSV - Immunodéprimé • • • • • • Fréquent Récidivant Bipolaire Cutané Chronique Résistant Aciclovir Herpes cutané localisé • Tous les segments corporels sont concernés • Toute lésion vésiculeuse doit faire envisager l’HSV quelque soit la localisation Herpès de la main : n = 69 pts • Personnel de santé : 7 (8 %) [Infirmière (3) ; med/dentiste (3); technicien resp (2)] • Enfants/étudiants : 25 (31 %) • Autres professions : 35 (45 %) • Indéterminé : 12 (15 %) (Gill, Am J Med 1988;84:89-93) Surinfection cutanée herpétique des dermatoses suivantes : • • • • • • • • • Dermatite atopique (eczema herpeticum) eczema de contact mycosis fungoïde maladie de Darier brûlures ichtyose congénitale dermatite séborrhéique pemphigus (vulgaire,…) Sd de Wiskott-Aldrich (Flint ; J Am Acad Dermatol 1993;28:257-259) Hépatite HSV : clinique (n=52 cas) • • • • • • • • Fièvre : 82 % Douleurs abdominales (HCD) : 33 % Nausées et/ou vomissements : 18 % Erosions orales : 27 % Erosions génitales : 31 % Erosions orales et génitales : 4 % Hépatomégalie : 45 % Ictère : 0 % (Kaufman et al;CID 1997;24:334-338) HSV disséminé c% F. enceinte : clinique (n=27 cas) • • • • • • Fièvre : 100 % Erosions muqueuses + : 59 % (16/27) Erosions muqueuses - : 41 % (11/27) Encéphalite = 15 (55%) Hépatite = 19 (70%) CIVD = 15 (55%) (Young et al ; CID 1996;22:51-56) HSV Diagnostic HSV : Dg virologique • Diagnostic direct (méthodes de prélèvement, de transport, de conservation) . Culture virale = référence . Recherche d ’antigènes (IF, ELISA) . PCR . Cytodg de Tzanck • Diagnostic indirect = sérologies . Non spécifique de type (HSV1 = HSV2) . Spécifique de type (HSV1 HSV2) Dg virologique : indications Orofacial Génital Grossesse (G) Culture (ou Ag viraux) PCR Sérologies atypies complications ? 0 Au moins une fois ? 0 Systématiq ? 0 HSV Traitement Traitement récurrences orofaciales HSV « Aucune recommandation de traitement ne peut être formulée en ce qui concerne la prescription de l ’aciclovir (les résultats cliniques ne sont pas concluant), du famciclovir, ou du valaciclovir » Prévention récurrences labiales (1) • Herpes labial non solaire : aciclovir 400 mg x2/jr (bénéfice sur le délai de survenue et le nombre de récurrences) (au moins 6 récurrences/an, retentissement socioprofessionnel) (durée ?) ; pas d ’intérêt des traitements locaux. Prévention récurrences labiales (2) • Herpes labial solaire : pas d ’AMM et résultats décevants avec l ’aciclovir ; « l ’intérêt des photoprotecteurs n ’est pas démontré ». Il est raisonnable de recommander leur utilisation. Traitement primo infection génitale et infection initiale non primaire à HSV • Aciclovir : 200 mg x5/jr x 10 jrs PO 5 mg/kg x3/jr x5-10 jrs IV • Valaciclovir : 500 mg x2/jr x10 jrs PO • Famciclovir : 250 mg x3/jr x5 jrs PO Traitement récurrences génitales (1) • Bénéfice limité (diminution du délai de guérison de 1 à 2 jrs) « le jury propose de ne traiter les récurrences qu ’en cas de gêne ou de risque de contagion » • aciclovir : 200 mg x5/jr x5 jrs PO • valaciclovir : 1000 mg/jr x5 jrs PO • famciclovir : 125 mgx2/jr x5 jrs PO Conférence de consensus;23/11/2001, Boulogne Traitement récurrences génitales (2) « Le jury recommande que les malades disposent sur prescription médicale d ’aciclovir ou de valaciclovir de façon à commencer le traitement dès les premiers symptômes ». Conférence de consensus;23/11/2001, Boulogne Traitement préventif récurrences génitales • Indication : pts > 6 récurrences/an • Modalités : aciclovir : 400 mg x2/jr valaciclovir : 500 mg/jr famciclovir : 500 mg/jr • Durée ? ; évaluation tous les 6-12 mois • Autres mesures : informer sur histoire naturelle, évaluer facteurs déclenchants, prise en charge psychologique, préservatif en cas de récurrence, traiter la douleur Herpes néonatal : traitement • Précoce, sans attendre confirmation voire présomptif si (1) méningite ou méningo encéphalite virale chez le NN ; (2) père ou mère avec des antécédents d ’HSV génital ou cutanéomuqueux. • Aciclovir IV 60 mg/kg/jr . Pdt 21 jrs : F. neurologique et systémique . Pdt 14 jrs : F. cutanéomuqueuses Herpes néonatal : prevention • Information : (1) remise d ’une fiche de conseils aux parents d ’un NN exposé à un risque ; (2) surveillance rapprochée les premiers mois de la vie • Eviter ou réduire le risque de transmission en cas de situation à risques = herpes génital pendant ? Histoire d ’herpes récurrent, positivité des prélèvements virologiques herpes de la femme enceinte Herpes de la femme enceinte aciclovir Césarienne Primo infection (ou infection initiale) Récurrences > 8 mois : aciclovir 200 mgx5/jr 200 mg x5/jr PO PO pdt 10 jrs puis 400 mgx3/jr PO à partir de la 36ème sem. Pdt 5 jrs HSV pdt le travail : oui Sinon : discutée même pour le dernier mois HSV pdt le travail : oui Sinon : discutée sauf si le début de la récurrence date de moins de 7 jrs VZV Varicelle Zona Virus • Varicelle : infection généralisée • Zona : infection localisée EBV Epstein-Barr Virus MALADIES ERUPTIVES Exanthèmes maculo-papuleux ROUGEOLE Rougeole = 1ère maladie • • • • Infection immunisante Due à un Paramyxovirus Age (3 à 7 ans) Extrêmement contagieuse Rougeole - Clinique • • • • • • • • 14 jours après le contage Fièvre Catarrhe oculo-respiratoire pré-éruptif, toux Faciès bouffi Signe de Köplik Eruption descendante en 1 seule poussée Intervalle de peau saine, purpura Prurit Rougeole - Clinique • Le signe de Koplick est pathognomonique de la maladie • Apparition de petites tâches rouges irrégulières avec un petit point central bleuâtre dans la bouche • Signe rare et fugace, souvent présent moins de 24 heures Rougeole Rougeole Rougeole - Complications • Formes sévères chez dénutris ou immunodéprimés • Encéphalites • Pneumonies Rougeole - Traitement • Pas de traitement curatif • Traitement symptomatique • Prophylaxie: vaccination à l'âge de 1 an (1ère injection), puis rappel à l'âge de 2 ans (2ème injection) Exanthèmes maculo-papuleux RUBEOLE Rubéole = 3 ème maladie • • • • infection immunisante due à un myxovirus Bénigne chez l'enfant Grave chez la femme enceinte: risque de malformations congénitales • 80 à 95% des femmes sont immunisées avec un taux qui augmente avec les vaccinations systématiques dans l'enfance • Contagiosité débute 7 jours avant l‘éruption et persiste 14 jours après. Rubéole - Clinique • • • • • • • • Incubation: 14 jours Fièvre modérée et transitoire Céphalées + pharyngite + adénopathies cervicales + conjonctivite Eruption apparaît en 48h : exanthème maculeux non prurigineux débute à la face et s'étend à tout le corps en quelques heures Fugace Prédomine à la face, aux régions lombaires et fessières Disparaît en 3 à 4 jours Mais il faut insister sur la fréquence des formes atténuées ou asymptomatiques Rubéole Rubéole – Examens complémenatires • Numération Formule Sanguine (NFS): – leucopénie (diminution des globules blancs) – Plasmocytose (5 à 10%) maximale à 4 jour • Sérologie: ascension des anticorps sériques ou un taux élevé d'IgM traduisent une rubéole actuelle Rubéole - Traitement • Pas de traitement curatif • Traitement symptomatique • Vacciner les filles séronégatives à la puberté Oreillons • • • • • • • Définition Epidémiologie Manifestations cliniques Diagnostic Evolution Traitement Prévention Oreillons • • • • • • • Maladie virale aiguë enfant +++ > adulte (20%) contagieuse asymptomatique très souvent bénigne le plus souvent localisations extra-parotidiennes gravité traitement préventif +++ (vaccination Oreillons - Epidémiologie • Agent causal:– virus ourlien – famille des paramyxoviridae • Immunisation durable après la maladie • Protection vaccinale efficace ++ • Tropisme: - glandulaire (parotide, testicules) - nerveux (méninges, encéphale) Oreillons - Epidémiologie • Transmission interhumaine directe – contamination aérienne ou contact direct avec salive (gouttelettes de salive provenant d ’un sujet infecté), contamination rhinopharynx, ganglions de voisinage • virémie silencieuse 5 à 6 jours • incubation : 3 semaines (18 à 21 jours) • contagiosité :7 jours avant - 7 jours après 1ers symptômes • immunité durable après la maladie Oreillons - Epidémiologie • • • • • • • infection aiguë strictement humaine épidémie de collectivité +++ : écoles, casernes toute l ’année (> hiver et printemps) âge moyen de survenue : 9 ans sex-ratio : 1/1 majorité des cas apparaît à l ’école incidence diminue depuis la vaccination : – Diminution du nombre de cas depuis vaccination (+ rougeole, rubéole) ROR – Survenue de + en + fréquente après la puberté – Diminution attendue par 2ème dose vaccinale • entre 13 et 24 mois: diminution des complications immédiates (méningites et orchites) et des séquelles (surdité, stérilité) • +++ oreillons : 1ère cause de surdité acquise dans l ’enfance Oreillons - Clinique • • • • Incubation 18 - 21 j Formes inapparentes +++ Parotidite = forme la + fréquente : 70% 24 – 48h après Sd infectieux + otalgie: – – – – – • • • • Douloureuse Unilatérale, puis bilatérale visage en poire refoulant le lobe de l ’oreille en haut et en dehors Turgescence orifice du canal de sténon ∓ pharyngite Adénopathies prétragiennes, sous angulo maxillaires Fièvre céphalées Oreillons Oreillons - Clinique • Localisations extra salivaires • Avant, pendant ou après la parotidite, ou sans • Orchite: – – – – ds 15 à 30% des cas post-pubertaires Recrudescence T° Douleurs abdominales Orchite unilatérale • Pancréatite : rare • Ovarite, mastite, thyroidite, rares ++ Oreillons - Clinique • Localisations neuro-méningées: – Méningite lymphocytaire aigue ds 5% des cas, le + svt infraclinique – Encéphalite : 10%: pendant l’atteinte parotidienne ou 3 semaines + tard – Atteinte des nerfs craniens – Surdité uni ou bilatérale, svt transitoire (4%) – Paralysie faciale rare – Cécité par névrite optique rare • Myélite, polyradiculonévrite exceptionnelles Oreillons - diagnostic • Clinique, clinique, clinique… • Examens complémentaires, pas dans les formes simples: – Isolement du virus ds salive, LCR, urines (> 8°j) – Sérodiagnostic : 2 prélèvements à 10j; IgM – Leuconeutropénie, hyperamylasémie Oreillons – Evolution - Complications • Parotidite : – Guérison en 8-10j • Orchite : – Id – risque: atrophie testiculaire (5/1000 orchites), azoospermie rare ++ • Pancréatite : risque de diabète, exceptionnel • Atteinte neuro-méningée : risque de décès par encéphalite, risque de surdité séquellaire Oreillons - Traitement • Traitement: – Symptomatique: soins de bouche, antipyrétiques, antalgiques, repos • Traitement préventif: – Isolement et éviction scolaire jusqu’à guérison clinique • Vaccination: vaccin vivant atténué Sc ou IM, couplé à rougeole, rubéole (ROR) Oreillons - Vaccination • • • • Vaccin trivalent rougeole, oreillons, rubéole (ROR) – Introduction en 1983 dans le calendrier vaccinal pour tous les nourrissons – Augmentation progressive de la couverture vaccinale: 85% actuellement, à améliorer – Calendrier vaccinal 2006 (BEH, 2006, n°29-30): – Injection à 12 mois – 2° dose entre 13 et 24 mois (rattrapage et non rappel); si non faite, possible + tard – Primovaccination possible à partir de 9 mois (recommandé si crèche), 2ème dose entre 12 et 15 mois • • • • Enfants entre 24 mois et 13 ans en 2006 (nés entre 1993 et 2004) doivent avoir reçu 2 doses Personnes âgées de 14 à 26 ans (nées entre 1980 et 1992) non vaccinées doivent recevoir une dose Risque tératogène théorique: Vérifier absence de grossesse et éviter grossesse dans les 2 mois suivants Pour interrompre transmission : Couverture vaccinale de 95% avant âge de 2 ans, 2ème dose plus tôt, vaccination des sujets réceptifs ( adolescents et adultes jeunes)