Suivi d`un patient en IRCT

Place du médecin traitant
dans le suivi du patient
en IRCT
EPU médecine générale
Dr Maïté DAROUX
BSM le 12/11/2015
►Remplacer
Objectifs de l’EER
les principales fonctions du rein :
 Élimination de l’eau /sel
 Élimination des déchets
 Régulation de la tension
 Maintien de l’équilibre acide-base
 Maintien du métabolisme phospho-calcique
►Deux
techniques :
 Hémodialyse
 Dialyse péritonéale
En NPDC, 3391 patients :
94% en HD
6% en DP
Registre REIN 2013
Hémodialyse
Hémodialyse
►Nécessite




:
un abord vasculaire
un générateur
une membrane et un circuit extra-corporel
un traitement d’eau et un dialysat
Hémodialyse
►Nécessite
un abord vasculaire : FAV
 idéalement créer 6 à 12 mois avant début des séances
 requiert des vaisseaux préservés ++++
 coté non dominant de préférence
 le plus distal possible car possibilité de créer des abords
en amont
 par un chirurgien vasculaire spécialisé
 l’abord vasculaire à privilégier ++ :
► moins de complications que les autres abords
► meilleur débit
► durée de vie plus longue
►dérivation
Hémodialyse
d’une veine sur une artère:
►Latero-terminale
►Latero-laterale
► Clinique
:
 FAV dite native
 Aspect d’une veine dilatée
 Besoin d’une période de maturation (1 mois)
 Présence :
►d’un thrill (tremblement)
►d’un souffle
 2 aiguilles : artérielle / veineuse
Hémodialyse
► Si veine non disponible
:
 Pontage avec un greffon prothétique
Cathéters permanents :
►en
cas de problème de FAV ou création impossible
► mis au bloc opératoire sous AL, en jugulaire interne
►Mais plus d’infection, plus d’anticoagulation
►Un
générateur :
Hémodialyse
 préparation et contrôle du dialysat
 assure la circulation du dialysat (500ml/min)
 assure la circulation du sang (débit, pression, bulles d’air)
 Contrôle l’ultra-filtration (perte d’eau)
Hémodialyse
►
Membrane ou dialyseur :
 La membrane d’échange
 Capillaires, semi-perméable
 Nombreux types
 Sang circule dans les capillaires
 Dialysat à l’extérieur des
capillaires
 Contre courant
Hémodialyse
►
Dialysat :
Station de traitement d’eau :
►
Une chaîne complète :
 1 paire de filtres 25m.







1 pompe de surpression.
1 adoucisseur.
1 paire de filtres 5 μm.
1 paire de filtres à charbon.
1 paire de filtres 3 μm.
2 osmoseurs
cuves de stockage
Ultra-haute qualité (produit pharmaceutique)
 Associé à des bicarbonates et un acide
 Composition quasi à la demande (Na, Ca, K, bicar )
►
Hémodialyse
► Déroulement
:
 3 séances hebdomadaires
 Minimum 4h de dialyse
 Ajouter le temps de branchement et débranchement plus transport
►Avantages
:
 Encadrer par du personnel soignant
 Pas de maladie à domicile
 3/semaines
► Inconvénients
:
 Rigidité du centre et modification difficiles
 Dépendant des structures (distance +++)
 Fatiguant
 Nécessite une anticoagulation
Hémodialyse
Différentes structures pour l’hémodialyse :
 Le centre Lourd :
►
► avec
un médecin en permanence, destiné aux patients avec comorbidités
 L’ UDM : unité de dialyse médicalisée
► avec
un médecin une fois pas semaine, patient « intermédiaire »
 L’auto dialyse :
► une
visite médicale une fois par mois, patient autonome ou « léger »
 A domicile :
►
nécessite une personne réfèrente
Répartition dans le
NPDC
Centre lourd
UDM
Auto dialyse
domicile
►
Quelle place pour le médecin traitant ?
Rôle du médecin traitant
►
Le patient dialysé est un patient comme un
autre !!!
► Ne
pas se focaliser sur l’EER car risque de
retard diagnostic, d’errance du patient et
parfois de décès.
Rôle du médecin traitant
►
Suivi par le médecin traitant PRIMORDIAL :





comorbidités fréquentes
nombreux intervenants
Polymedicamentés
Risques élevés
De plus en plus âgés
Nécessite une coordination importante
centrée par le médecin traitant :
Besoin de communiquer +++
Quelques points particuliers
FAV
►
Rôle du néphrologue et du patient ++++
Cependant doit être examiné à chaque consultation
car risque :
►
 Thrombose /préthrombose :
►
►
►
►
douleur
Inflammation
Induration
Disparition du thrill et du souffle
Nécessite une intervention par
le chirurgien vasculaire rapide
(ds les 48H)
KT
►
Rôle du néphrologue et de l’IDE de dialyse
►
Aucune intervention en dehors du centre de dialyse
A domicile, risque de :
 Saignement
 Mobilisation
►
Adresser le patient aux urgences
Infection
►
Risque élevé :
 Contexte « immunodeprimé »
 Causes principales :
►
FAV / KT : porte d’entrée +++ : multiples ponctions, peau altérée
► Contage
: salle et transport commune
 Tableau svt sévère :
► car septicémie fréquente et très rapide
► début souvent abâtardi
► Prise en charge compliquée :
 car exposé souvent aux ATB
 nécessité d’une adaptation
Débuter le traitement
Prévenir le néphrologue du traitement, de son objectif et de sa durée
Gestion des AVK et héparine
► Risque
hémorragique :
 AVK, plusieurs schémas :
► En




dialyse :
pris uniquement en dialyse soit 3X par semaine
INR fait en dialyse
TTT adapté à chaque séance par le néphrologue
TTT donné en dialyse
► Quotidien
:
 Surveillé en dialyse
 INR fait en dialyse
 TTT adapté par le néphrologue
 Relais par héparine :
► Calciparine
uniquement ++++
Bilan sanguin
► nombreux
bilans systématiques :
► Mensuel
: NFS/iono/uree/creat/CRP/
► Trim : mensuel + bilan lipidique + sérologie + phosphocalcique
► semestriel …
► Annuel …
►
Donc en théorie, aucun bilan en dehors de la dialyse :
 Préservation du capital veineux ++++
 Possibilité de demander si besoin (cahier de transmission,
tel…)
Dialyse péritonéale
►
►
►
►
un abord
une membrane
un dialysat
différentes techniques
Dialyse péritonéale
► Un
abord :
 KT de dialyse péritonéale, pose chirurgical
sous AL
 Mise en place soit :
►en
avance « sous la peau »
►juste avant le début de la DP
 Extrémité placé dans le cul de sac de Douglas
Dialyse péritonéale
Dialyse péritonéale
►
Une membrane : le péritoine
 surface équivalent à la surface corporel
 très vascularisé (débit sanguin = 100 ml/min)
 Péritoine pariétal qui assure les échanges dialytiques
Dialyse péritonéale
►Deux
principes comme en hémodialyse
Dialyse péritonéale
► Agents osmotiques :
 glucose :
►solution
à 15, 25 ou 40 gramme/L, osmolalité à 340, 400 ou 480 mosl/L
 icodextrine :
►Isoosmotique
osmotique
au plasma (280 mosm/L) , Peu absorbé , maintien du gradient
 Acides aminés :
►365
mosm/L
min
Dialyse péritonéale
► Technique de DPCA :




DPCA : dialyse péritonéale continue ambulatoire
elle s’effectue à domicile le jour: 3 ou 4 échanges d’environ 30 min chacun
manuellement
entre les échanges, vous êtes libre
Dialyse péritonéale
► Technique




DPA :
Se fait en nocturne, donc pas de contrainte diurne
Avec un cycleur automatisé
Selon un programme personnalisé adapté
Durée en moyenne d’une séance 9H00, connecté à la
machine
Dialyse péritonéale
►Avantages
:
 autonomie
 meilleur tolérance, plus physiologique
 moins de complications
 régime moins contraignant
 mobilité plus facile
►Inconvénients
:
 maladie rapportée à domicile
 selon l’âge, dépendance d’une IDE
 local de stockage ++ :
► place pour un mois de traitement
 survie technique courte ( en moyenne 5 ans)
 Recours obligatoire au centre de référence car technique peu
disponible dans les centres hospitaliers
Rôle du médecin traitant
►
Suivi par le médecin traitant reste centrale :
 Suivi néphrologique :
►
►
espacé (1 X par mois)
centré sur la DP
 patient polymedicamenté
 Multiples intervenants
 risque CV +++
Nécessite une coordination importante
centrée par le médecin traitant
Quelques points particuliers
Dialyse péritonéale
Quelque soit le problème => si possible
adresser le patient au centre de référence
(BSM)
Faire drainer le patient (par son IDE) avant
d’envoyer le patient.
Dialyse péritonéale
► Infection Liquide de dialyse péritonéale :
 Tableau clinique d’une infection d’ascite
 Liquide de dialysat trouble avec > 100 ele/mm3 et 50 % PNN
 Porte d’entrée cutanée , portage manuel et digestif +++
 TTT par ATB dans les poches, DPCA obligatoire temporaire,
Rôle de l’IDE ou du patient : joindre l’IDE de DP dans
le service ou le néphrologue et venir rapidement dans
le service. Ne peut être pris en charge que dans le
centre de référence.
Dialyse péritonéale
►
Infection de l’orifice ou du trajet sous-cutané :
 Douleur, rougeur, induration, bourgeonnement
 ATB local +/- changement KT
►Problème
technique :
 défaut de drainage
 réabsoprtion
 alarme…
Rôle du néphrologue, de l’IDE ou du patient : joindre
l’IDE de DP dans le service ou le néphrologue et venir
rapidement dans le service. Ne peut être pris en
charge que dans le centre de référence.
Dialyse péritonéale
►
Complications :
 Problème / inefficacité de la technique
 Infection de liquide de dialyse
 Limite d’épuration surtout en terme d’ultra-filtration
 Déséquilibre du diabète ++
 Fuite du liquide : hydrocèle, hydrothorax,
 hernies
Recours systématique au centre de
référence car technique peu
disponible dans les centres
hospitaliers
Dialyse péritonéale
►
Suivi médical par la néphrologue :
 Une consultation mensuel
 Un bilan sanguin :
1 x par mois (sang urine)
► 1 x trim (sérologie, phosphocalcique…)
► 1 x semestre
► 1 x par an
►
Conclusion
►
Patient dialyse est un patient comme un autre
►
Médecin traitant garde son rôle central
►
Nécessité d’un communication étroite +++