le_patient_candidat_a_la_chirugie_bariatrique_mg_angers.pps

CENTRE
HOSPITALIER
UNIVERSITAIRE D'ANGERS
Le patient candidat à la
chirurgie bariatrique
Avant – pendant – et après…..
1er avril 2010
A. Sallé
Service d’Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition
CHU Angers
QUELS SONT LES PATIENTS
CONCERNES PAR LA CHIRURGIE ?
HAS janvier 2009
- Sujets adultes de plus de 18 ans et moins de 60 ans
- Obésité sévère (IMC > 35 kg/m²) compliquée d’au moins 1
comorbidité susceptible d’être améliorée par la chirurgie :
 Diabète de type 2 ,
 HTA,
 Syndrome d’apnée du sommeil, trouble respiratoire sévère,
 maladie ostéo-articulaire invalidante,
 stéato-hépatite non alcoolique
ou
- Obésité morbide (IMC > 40 kg/m²) sans comorbidité
- en deuxième intention, après échec d’un traitement
médical bien conduit :
- mise en place de mesures hygiéno-diététiques au long
court,
- suivi médical et diététique régulier,
- correction des grosses erreurs alimentaires,
- activité physique régulière,
- en l’absence de perte de poids ou en l’absence du
maintien de la perte de poids.
- en cas de persistance de complications mal contrôlées
(DT2, HTA).
- Patient bien informé au préalable :
 ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en
charge pré opératoire pluridisciplinaire,
 ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi
médical et chirurgical à long terme,
- risque opératoire acceptable
Patients potentiellement concernés par la chirurgie
en 2009 en France : quelques chiffres OBEPI 2009
En France :
- Prévalence de l’obésité : 14,5 %
- obésité sévère : 2,8 %
- obésité morbide :1,1 %
Prévalence de l’obésité dans la région Nord Ouest :
- Pays de la Loire : 13,3 %
Evolution de la prévalence de l’obésité entre 1997 et 2009
CONTRE INDICATIONS A LA CHIRURGIE
BARIATRIQUE
HAS janvier 2009
- Troubles cognitifs ou mentaux sévères
- Troubles sévères et non stabilisés du comportement
alimentaire
- Incapacité prévisible à un suivi médical prolongé
- Dépendance à l’alcool et aux substances psycho-actives
- Absence de prise en charge médicale préalable identifiée
- Contre indication à l’anesthésie générale
L’AVANT CHIRURGIE
EVALUATION ET PREPARTION A LA
CHIRURGIE
Une étape cruciale : la clé du succès de la chirurgie
bariatrique
Ne pas oublier les objectifs du traitement de
l’obésité
- OBJECTIF 1 : rendre service au patient en améliorant son
espérance de vie et sa qualité de vie.
- OBJECTIF 2 : éviter l’échec
Valable pour le traitement médical comme pour
le traitement chirurgical de l’obésité.
 Développer une médecine centrée sur la personne et non sur les
kilos,
 Identifier les causes de l’échec :
 l’échec ne se résume pas à la reprise pondérale
 dès le départ prendre le patient dans sa globalité et
notamment sa personnalité
Les clés du succès
1. Respect des indications et des contre indications
2. qualité de la préparation hygiéno-diététique
 alimentation équilibrée et activité physique quotidienne en
place depuis au moins 6 mois avant toute chirurgie
3. prise en charge pluridisciplinaire en pré et post
opératoire : complémentarité et globalité de la prise en charge
4. prise en charge médicale et chirurgicale à vie
5. prise en charge en réseau : même discours
6. le patient : au centre de l’action
7. avoir conscience des contraintes (médecin et patient)
La prise en charge en réseau
- Prise
en charge complète et complémentaire du fait de sa
multidisciplinarité,
- permettant
une prise en charge du patient et de la maladie
obésité dans sa globalité :
- quelles
en sont les causes ?
- obésité
secondaire à une pathologie endocrinienne ?
(endocrinologue-nutritionniste)
- histoire
personnelle, troubles du comportement
alimentaire ?
(psychiatre/psychologue)
- hyperphagie
et alimentation déstructurée ?
(diététicienne, endocrinologue)
- quelles en sont les conséquences ?
- métaboliques
?
- Diabète de type 2, HTA, dyslipidémie :
- cardio-vasculaires
?
- Insuffisance coronarienne, insuffisance cardiaque,
artériopathie
- respiratoires
?
- Syndrome d’apnée du sommeil, dyspnée d’effort, IR
restrictive
- ostéo-articulaires
?
- douleurs articulaires (chevilles, genoux), arthrose
COMORBIDITES MECONNUES ET
INSUFFISAMMENT TRAITEES
- Hypertension artérielle :
- méconnue dans 45% des cas
- non contrôlée par le traitement dans 60 % des cas
- Diabète de type 2 :
- méconnu dans 1/3 des cas
- insuffisamment contrôlé par le traitement dans 50%
des cas
Residori, Obesity Surgery, 2003 : 13: 333-340
- quelles en sont les conséquences ?
-psychologiques ?
- estime de soi, image de soi, discrimination
- fonctionnelles ?
- gène dans la vie de tous les jours (soins d’hygiène, mettre
ses chaussettes, se déplacer...)
- nutritionnelles
?
- le patient est-il carencé ?
Fréquence des carences en vitamine D dans notre
cohorte d’obèses avant chirurgie bariatrique :
Étude réalisée chez 252 patients obèses
- Âge moyen : 47,7  11 ans
- IMC moyen : 46,1  7 kg/m²
- Fréquence de l’insuffisance en vitamine D : 30,8%
(taux plasmatique entre 50 et 75 nmol/l)
- Fréquence de la carence en vitamine D : 63,6 % (taux
plasmatique < 50 nmol/l
- fréquence de l’hyperparathyroïdie secondaire : 26,4 %
Données personnelles septembre 2009
Le déficit et l’insuffisance en vitD sont très fréquents
chez l’obèse
GOLDNER WS., OBES SURG, 2008
Fréquence des carences en zinc dans notre
cohorte d’obèses avant chirurgie bariatrique :
Étude réalisée chez 324 patients obèses
- Âge moyen : 43,7 ans
- IMC moyen : 46,1 kg/m²
- Fréquence de la carence en zinc : 8,9 % (taux
plasmatique < 0,70 mg/l pour les femmes, et < 0,74
mg/l pour les hommes)
Données personnelles janvier 2010
Fréquence des carences en magnésium et fer
dans notre cohorte d’obèses avant chirurgie
bariatrique :
Étude réalisée chez 324 patients obèses
- Âge moyen : 43,7  10 ans
- IMC moyen : 46,2  7,3 kg/m²
- Fréquence de la carence en magnésium : 17,2 %
- Fréquence de la carence martiale : 52 % (saturation
< 20%)
Données personnelles janvier 2010
Focus sur la préparation hygiéno-diététique
Préparation diététique sur un minimum de 6 mois à raison
d’une consultation toutes les 4 à 6 semaines
Objectifs des 4 à 6 premières consultations :
1. Pas de régime, alimentation équilibrée
2. Amener le patient à prendre 3 repas minimum (adapté à son mode de vie)
3. Lui faire prendre conscience des volumes ingérées (ex. photos, pesées,
atelier de groupe)
4. Orienter le patient vers la pratique d’une activité physique minimum
quotidienne
5. Vérifier l’apport spontané en protéines de son alimentation (tenir compte
des ses goûts et de son budget)
6. L’informer sur les conséquences alimentaires après chirurgie (nécessité
d’un fractionnement à vie en 6 prises par jour, risques de blocage alimentaire,
dumping syndrome)
7. Proposer systématiquement de tester le fractionnement des repas avant
la chirurgie
Recommandation pour une activité physique quotidienne
Objectifs :
- au terme des 6 mois minimum de préparation être capable de
faire 30 minutes consécutives d’une activité physique modérément
intense chaque jour,
Prescription :
- expliquer l’effet bénéfique pour la santé en général
- insister sur l’importance de conserver une bonne masse
musculaire après la chirurgie
- amener le patient à réfléchir sur la façon d’intégrer l’activité
dans sa vie (le matin, le soir, entre midi et deux, en extérieur, à domicile)
- je n’ai pas le temps = contre indication à la chirurgie
- je ne sais pas comment faire : atelier activité physique
hebdomadaire (éducateur sportif)
- renforcement musculaire médicalisé (kiné) : pathologie ostéoarticulaire invalidante
Le parcours en pratique d’un patient
candidat à la chirurgie bariatrique
Patient candidat à la chirurgie bariatrique
Intégration du réseau
Chirurgien : 2 cs
Pneumologue
Diététicienne : 4 - 6 cs
Endocrinologue : 2 cs
Parcours de
plusieurs mois
Cardiologue
(9-12M)
Anesthésiste
Tests psychométriques
Gastro-entérologue
Psychiatre
HDJ dans service de
nutrition
Staff multidisciplinaire
HDJ dans service de
nutrition
Synthèse sur la préparation du patient
Comorbidités
Statut nutritionnel biologique
préopératoire
médecins, diététiciens, IDE : ≠ référents habituels
Alimentation
Activité physique
Composition corporelle :
masse musculaire
- Évaluation des quantités
- apport protéique
- quotidienne
- adaptée à leurs capacités
- Equilibre et structuration des repas
Index de masse
musculaire
Poursuivre la préparation pendant 3 mois si
risque de sarcopénie en post opératoire
Influence de la préparation diététique sur
la perte pondérale
7a = 79 à 90m
6a = 67 à 78m
5a = 55 à 66m
4a = 43 à 54m
3a = 31 à 42m
2a = 21 à 30m
1a1/2=16 à 20m
1a = 11 à 15m
9m = 8 à 10m
6m = 5 à 7m
3m = 2 à 4m
1m
100,0%
90,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
100
200
300
400
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
LE POST OPERATOIRE
PRECOCE
ADAPTATION DU TRAITEMENT DES
COMORBIDITES
LUTTE CONTRE LA DENUTRITION PROTEIQUE ET LA
PERTE DE MASSE MUSCULAIRE
Adaptation du traitement des
comorbidités
1. le diabète de type 2 :
- résolution du diabète de type 2 après chirurgie bariatrique
95% des cas après diversion bilio-pancréatique
85% des cas après by pass gastrique
48% des cas après anneau gastrique
- nécessite un suivi régulier des glycémies capillaires et
de l’HbA1c en post opératoire
Arrêt de l’insuline
Adaptation des doses d’anti-diabétiques oraux
Attention : ne pas vouloir aller trop vite, se
rappeler que l’objectif est une HbA1c < 6,5 %
Ne pas vouloir arrêter la metformine trop tôt
2. L’HTA :
amélioration plus lente du profil tensionnel
variable selon les patients
3. Le syndrome d’apnée du sommeil
nécessité d’un suivi pneumologique régulier
sevrage de l’appareillage obtenu en 6 à 18 mois
4. La qualité de vie
amélioration de l’estime de soi
amélioration fonctionnelle (soins d’hygiène...)
Lutte contre de la dénutrition protéique et la
perte de masse musculaire
Le suivi diététique post opératoire
Rythme des consultations : M1, M2, M3 puis tous les 2 à 6 mois
Objectifs des consultations :
1. Veiller à ce que les apports protéino-énergétiques soient suffisants:
- les problèmes : anorexie, dégoût pour les aliments riches en
protéines, satiété précoce
- besoins minimaux : 80 g de protéines par jour, 1200 kcal/j
- en pratique atteindre en 3 mois :
- PDJ : 1 produit céréalier + 1 boisson
- 10h00 : 1 produit laitier + 1 fruit
- déjeuner : 80 – 100 g VPO + 100 g de légumes + 100 g féculents
- 16h00 = 10h00
- dîner = déjeuner
- coucher : 2 produits laitiers
- intérêt de l’enrichissement : lait en poudre, flans de légume....
2. Continuer à inciter à la pratique quotidienne d’une activité physique
L’APRES CHIRURGIE
PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE
- de la maladie obésité
- de la nouvelle maladie du tube digestif crée par la
chirurgie
Les contraintes de la chirurgie
Suivi post opératoire
A VIE
- Multidisciplinaires : diététique, nutritionnel, métabolique,
chirurgical, psychiatrique.
- Alimentation équilibrée et fractionnée (type de chirurgie)
- Activité physique quotidienne
- suppléments en vitamines et oligo-éléments (non remboursés)
- examens cliniques, biologiques, composition corporelle
EN PARTENARIAT AVEC LE MEDECIN TRAITANT
Prise en charge médicale globale
Le suivi diététique
- PRIMORDIAL :
- première consultation 1 mois après la chirurgie
- anorexie, asthénie
- risque de dénutrition protéique majeur
- objectif : s’assurer du fractionnement en 6 prises par jour
et de l’apport protéique
- suivi régulier la première année puis plus espacé :
- respect de l’équilibre alimentaire (souvent hyperlipidique,
pauvre en protéine)
- qualité des collations (produit laitier et fruit)
- activité physique (quotidienne)
- importance du fractionnement à long terme : réduit le
risque d’hypoglycémie hyperinsulinémique à distance des
repas
Le suivi endocrino-nutritionnel
- Régulier :
- la première année à 3, 6, 12 mois après la chirurgie
- consultation et hospitalisation de jour
- risque de dénutrition protéique majeur, de sarcopénie
- objectif : s’assurer du respect du fractionnement de
l’alimentation, de l’activité physique quotidienne,
adapter les suppléments en fonction de la biologie
- suivi tous les 6 mois :
- alternance consultation et hospitalisation de jour
- compliance
- adaptation des suppléments
- prise en charge des comorbidités
- évolution pondérale
Les évolutions à éviter
1. Reprise pondérale à distance de la chirurgie :
- facteurs en cause :
- arrêt du fractionnement  augmentation du volume
des repas (signaux de la faim et de la satiété défectueux).
- collations inadaptées (gâteaux, fromages,
viennoiseries....)
- reprise du grignotage (glace, chocolat, crème dessert...)
2. Dénutrition sévère:
- facteurs en cause :
- peur de regrossir  restriction sévère (signaux de la
faim et de la satiété défectueux)  anorexie totale.
- prise en charge :
- hospitalisation pour nutrition entérale, psychiatre
- reprise chirurgicale (remise en continuité)
Prévention – dépistage - prise encharge des
carences les plus fréquentes
Position du problème
- La
chirugie n’est pas un traitement miracle de l’obésité,
- Sa
réussite implique des contraintes à vie pour le patient,
- Traitement
efficace sur le plan pondéral non dénué de risque
sur l’état nutritionnel,
Conséquences nutritionnelles mal connues :
 mécanismes en cause dans la survenue des carences sont
connus,
 peu d’études prospectives,
 études rétrospectives :
- hétérogènes
- de courte durée (6 mois, 1 an, 2 ans)
 qu’en est il à long terme ?
Sur des données théoriques il est généralement
admis que les patients nécessitent des
suppléments en multivitamines et minéraux à vie
après chirurgie bariatrique :
mais de nombreuses incertitudes persistent
Principaux mécanismes en cause
dans la survenue des carences
- Variables en fonction du type de chirurgie :
→ dépendent des modifications anatomiques créées
- Variables en fonction du délai par rapport à la chirurgie :
- anorexie post opératoire immédiate (inflammation locale
notamment gastrique),
- anorexie secondaire aux modifications hormonales
- augmentation du PYY anorexigène après by pass,
- diminution de la ghréline orexygène après interventions
restrictives et mixtes,
- épuisement plus ou moins rapide des réserves,
Nature des carences
est fonction :
- du site d’absorption des nutriments, vitamines, minéraux,
- des réserves de l’organisme,
- du statut nutritionnel pré opératoire
Mécanismes en fonction du type de
chirurgie
Chirurgies restrictives pures
Anneau gastrique ajustable
Sleeve gastrectomie
Diminution du liquide gastrique
acide,
Diminution du facteur intrinsèque,
Conséquences sur l’assimilation :
- fer
- zinc
- vitamine B12
- protéines
Chirurgies mixtes
Diminution du liquide gastrique
acide,
Diminution du facteur intrinsèque,
Conséquences sur l’assimilation :
- fer
- zinc
- vitamine B12
- protéines
Malabsorption :
- fer
- zinc
- magnésium
- vitamine C, B1, B9
- ± protéines
Opérations «mixtes» malabsorptives prépondérantes
Diversion bilio-pancréatique avec switch duodénal
Malabsorption minéraux et
vitamines hydrosolubles :
- fer
- zinc
- magnésium
- vitamine C, B1, B9
Malabsorption
- protéines
Malabsorption vitamines
liposolubles :
- Vitamines A, D, E, K
- graisses
Les carences négligées après chirurgie
Carence en zinc
Après by pass gastrique
Before
After 6 months
After 12 months
After 24 months
n
266
216
146
69
% zinc deficiency
8.1
32.9
40.7
34.8
Zinc supplementation
0/
23±13.3 /
22.2±16.9 /
20.4±22.6 /
(mg/j / %patient)
0%
8.4%
17.8%
29%
Carence en zinc
Après sleeve gastrectomie
Before
After 6 months
After 12 months
n
33
30
16
% zinc deficiency
6.5
14.3
18.8
Zinc supplementation
0/ 0 %
15±16 / 16.7 %
17.4±21.2 / 31.2%
(mg/j / %patient)
Carence en zinc
Après duodenal switch
Before
After 6 months
After 12 months
n
25
24
12
% zinc deficiency
16
83
91.7
Zinc supplementation
0/0%
23±6 / 4.1 %
37.8±26.5 / 41.7%
(mg/j / %patient)
Carence en fer
Après by pass gastrique
Before
After 6 months
After 12 months
After 24 months
n
266
216
146
69
% iron deficiency
50.2
29.9
29.4
37.7
Iron supplementation
2.1
59.5
65.3
65.2
0
88.8
82.2
62.2
(%patient)
Vitamin supplementation
(%patient)
Carence en fer
Après sleeve gastrectomie
Before
After 6 months
After 12 months
n
33
30
16
% iron deficiency
21.7±13.3
32.1
25
Iron supplementation
0
43.3
31.2
0
40
25
(%patient)
Vitamin supplementation
(%patient)
Carence en fer
Après duodenal switch
Before
After 6 months
After 12 months
n
25
24
12
% iron deficiency
76
71
58.3
Iron supplementation
0
37.5
50
0
100
100
(%patient)
Vitamin supplementation
(%patient)
Carence en vitamine D
Après by pass gastrique
M0
M6
M12
M24
M36
N (%)
71.4
68.4
80.1
100
100
% of secondary
hyperparathyroidism
25.5
22.9
21.5
30.7
27.8
% 25(OH)-D deficiency
58.6
43.3
50.3
56.0
38.9
% 25(OH)-D insufficiency
31.8
34.3
33.3
26.7
33.3
2.5
4.5
3.9
6.7
5.6
0
99.2
85.6
65.3
88.9
0
96/763±1562
85.6/376±456
10.7/433±905
77.8/222
% of 25(OH)-D severe
deficiency
Multivitamin
(% of patients)
Vitamin D supplementation
(% of patients/ U/d)
Carence en vitamine D
Après sleeve gastrectomie
M0
M6
M12
% secondary hyperparathyroidism
30.3
22.9
11.8
% 25(OH)-D deficiency
55.9
31.4
50.0
% 25(OH)-D insufficiency
32.4
31.4
38.9
% 25(OH)-D severe deficiency
2.9
8.6
0.0
Multivitamin (N of patients)
0
80.0
22.2
Vitamin D supplementation (N/ U/d)
0
48.6/200±224
27.8/333±887
Carence en vitamine D
Après duodenal switch
M0
M6
M12
% calcium deficiency
34.5
22.2
65.0
% secondary hyperparathyroidism
32.0
36.0
40.0
% 25(OH)-D deficiency
69.0
55.6
40.0
% 25(OH)-D insufficiency
24.1
25.9
35.0
% 25(OH)-D severe deficiency
6.9
14.8
15.0
Multivitamin (N of patients)
0
100.0
95.0
Vitamin D supplementation (N/ U/d)
0
100.0/1601±1030
100.0/1460±986
Calcium supplementation (N/ mg/d)
0
77.8/1245±246
10.0/10±31
Bilans biologiques recommandés
Bilans biologiques recommandés
- NFS
- Albumine
- Ionogramme sanguin
- Préalbumine
- TP
- CRP
- Créatininémie
- Vitamine B12
- Bilan hépatique
- Folates sériques
- Folates érythrocytaires
M3, M6, M12
Tous les 6 mois
- Fer serique
- Saturation transferrine
- Ferritinémie
- Zinc plasmatique
- Vitamine A
- calcémie
- HbA1c
- Phosphorémie
- Vitamine B1
- 25 OH vitamine D
- PTH
- Vitamine C
- Vitamine K
PRESCRIPTIONS INITIALES
- Il n’y a pas un type mais plusieurs types de
supplémentations après chirurgie bariatrique qui
dépendent :
- du
statut en vitamines et minéraux pré opératoires du
patient
- du type de chirurgie
- Aucun des suppléments disponible n’est adapté
PRESCRIPTIONS DE BASE / TYPE DE
CHIRURGIE
Recommandations
Chirurgie restrictive pure
- En Base :
 Zinc : 30 mg/j (rubozinc ou granion de zinc 2/j)
 Multivitamines (Elevit B9 1/j; Alvityl plus 2,j)
 Fer : Tardyferon 80 : 1 à 2 /j (ferograd, ferostrane)
 Uvedose 100 000 unités : 1 ampoule par mois
- Surveillance biologique/ 6 mois
- A moyen terme (6 mois à 2 ans) :
 vitamine B12 (1000 µg IM / mois)
Recommandations
Chirurgie mixte : BPG
- En Base :
 Zinc : 30 mg/j (rubozinc ou granion de zinc 2/j)
 Multivitamines : 2 fois les ARD (ex : alvityl Plus 2/j ou
Elevit B9 1/j)
 Fer : Tardyferon 80 : 2/j
 Vitamine D : Uvedose 100 000 U/ mois
- Surveillance biologique/ 6 mois
- A moyen terme :
 Vitamine B12 IM (1000µg/ampoule)
- Exceptionnellement :
 Vitamine A : A 313 1 à 2 /jour (50 000 à 100 000 unités)
Recommandations
Chirurgie malabsorptive : DS
- En Base :
 Multivitamine : 2 fois les ARD (ex : alvityl Plus 2/j, Elevit B9 1/j)
 Calcium vit D3 : (Fixical 1000/800 2 fois ARD (4 /j))
 Vitamine A : 50 000 à 150 000 unités / j (1 à 3 cps / j)
 Zinc : 60 mg/j (rubozinc ou granion de zinc 4/j)
 Fer : Tardyferon 80 : 2/j
 Uvedose 100 000 unités : 1 ampoule / mois
- Adaptation des doses sur la surveillance biologique/ 6 mois
- A moyen terme :
 Vitamine B12 IM
 Vitamine K, E
Cas particulier de la grossesse
- Pas envisageable avant 12-18 mois après chirurgie,
- Une fois le poids stabilisé et le statut nutritionnel normalisé,
- Pas de recommandations sur les supplémentations,
- Consultations mensuelles au CHU : endocrinologue,
obstétricien, +/- diététicienne
- Biologie mensuelle
- objectifs : éviter les carences, adapter les suppléments au fur
et à mesure (Zinc (60 -120 mg/j), fer (60 – 180 mg) Calcium ,
Vitamine D (1000 UI/j) Vitamine B12 (1000 µg/mois IM, M4-M6)
- dépistage du diabète gestationnel : autocontrôle / HbA1c ( à
partir M6)
- accouchement : sang du cordon (vitamine A, D, fer)
- suivi pédiatrique au CHU de l’enfant : 1, 3 mois
CONCLUSION
EFFICACITE SUR LE POIDS
-25  11%
-328%
Sjöström, NEJM, 2007 : 357 : 741-52
La réussite du traitement repose sur des critères bien définis
→ prise en charge multidisciplinaire
(chirurgien, endocrinologue-nutritionniste, psychiatre,
diététicienne)
→ suivi régulier et sérieux : maladie chronique
(surveillance clinique, biologique au long cours : carences)
La chirurgie n’est pas une solution miracle
→ mal préparée ou mal gérée
→ échec de la perte pondérale
→ carences et dénutrition