Score de wells

H.SAKLY, W.BOUSSELMI, H.MIZOUNI, S.GHOMADI, I.TURKI,
M.BEN MASSAOUD, R.ALLANI, O.AZAIZ, E.MENIF.
Service d’imagerie médicale , hôpital la Rabta. Tunis.
Introduction
* L’embolie pulmonaire :
- affection grave associée à une morbidité et une
mortalité non négligeable
- fréquente
- volontiers méconnue
- de diagnostic difficile: absence de signes spécifiques
* l’orientation diagnostique passe par un faisceaux
d’arguments:
* cliniques : scores cliniques : score de Genève,
score de Wells.
*Para cliniques.
Objectif
Déterminer l’apport de
l’angioscanner thoracique dans le
diagnostic positif et de gravité de
l’embolie pulmonaire aigue ( EPA)
et le corréler au score de probabilité
clinique de Wells.
Matériel et Méthodes
 Étude rétrospective portant sur 5o patients
explorés pour suspicion d’embolie pulmonaire.
 Nos patients ont été colligés entre septembre et
décembre 2010.
 Tous nos patients ont bénéficié d’un angioscanner
thoracique.
 Le score de probabilité clinique de Wells a été
calculé pour tous les patients.
Score de Wells simplifié
Points
Antécédent de TVP ou EP
+ 1.5
Rythme cardiaque >100min
+ 1.5
Chirurgie récente ou immobilisation
+ 1.5
Signe de TPV
+3
Diagnostic autre moins probable que l’EP
+3
Hémoptysie
+1
Cancer
+1
Probabilité clinique
Prévalence
embolie
Faible
<2
2-6 %
Moyenne
2-6
17 -24 %
≥7
54 -78 %
Forte
Réalisation des angioscanners
 Nos examens ont été réalisés par un scanner
multibarettes (64 barettes ) GE.
 Le délais d’injection a été determiné par
« Bolus test »
 On a utilisé pour tous les examens 75 cc de produit
de contraste iodé ( 15 cc pour la réalisation du bolus
test et 60 cc pour l’injection proprement dite) à un
débit de 4cc/sec.
 Examens réalisés en apnée, inspiration
profonde.
 Lecture en fenêtre médiastinale et
parenchymateuse ( fenêtrage large ) avec des
reconstructions multiplanaires.

Tous les examens ont été interprétés par deux
médecins.
* L’évaluation a porté sur :
1) le caractère conclusif de l’examen
2) la présence ou non d’une embolie
pulmonaire et sa topographie
3) les signes de gravité en cas d’EPA: rapport
VD/VG
4) La présence d’une pathologie associée ou
diagnostic alternatif.
Résultats
 50 patients ont été examinés pour
suspicion d’embolie pulmonaire.
 27 hommes ; 23 femmes.
 âgés de 17 à 86 ans.
 Un seul examen était jugé non
contributif.
1- Dgc + ou exclusion de l’embolie
 Appréciation de la qualité de l’examen
 Concluant normal( 20%)
 concluant positif( 42%)/
 Non concluant( 1 seul patient)
2- mise en évidence d’une cause alternative(68% des
EPA(-) ).
4- appréciation du retentissement sur le cœur droit:
signes de gravités scannographiques(42.8% des EPA(+))
5- mise en évidence de pathologies associées
Angioscanner: diagnostic positif
.
Signes directs:
1. Hypodensité intra vasculaire centrale ou marginale
2. Image « en rail »
3. Absence complète d’opacification
Angioscanner: diagnostic positif
Signes indirects
1.Infarctus parenchymateux / « vascular sign » atélectasie
2.Épanchement pleural
3.Anomalie perfusionnelle (ASPECT en mosaîque)
.Dilatation des cavités droites et des AP : en rapport avec le cœur pulmonaire
aigu.
 21 patients (42%) avaient un scanner
concluant avec une EPA confirmée:
- proximale dans 66.6% des cas.
- segmentaire dans 14.3% des cas
- sous segmentaire dans 19.1%
des cas .
Embolies pulmonaires proximales
massives
Embolies pulmonaires sous
segmentaires ( flèches)
Embolies pulmonaires :
segmentaire ( à droite ) et lobaire
( à gauche)
Appréciation de la qualité de l’examen:
 Temps exclusif ou
prédominant droit
 Absence d’artéfact
Angioscanner: examens non concluants:
Causes:
-Opacification artérielle insuffisante:
*Délai d’injection inadapté
*Augmentation des résistances vasculaires
* Artéfact de flux
* Shunt intra-cardiaque
* Shunt intra-pulmonaire
-Artéfacts rendant certaines artères non analysables ou responsables
d’images douteuses
-image typique d’infarctus pulmonaire sans thrombus artériel associé
Angioscanner : diagnostic de gravité
 Signes cardiaques:
-dilatation des cavités
droites: VD/VG> 0,9
-facteur démontré de
surmortalité
-déviation paradoxale du
septum
interventriculaire
-épanchement
péricardique
* Dans 28 cas le scanner était contributif :
- en objectivant un diagnostic
alternatif chez 18 patients (64.3%).
- normal chez 10 patients ( 35,7%)
• 9 patients parmi ceux ayant une EPA
avaient des signes de gravités
tomodensitométriques.
 La corrélation au score de Wells
trouvait en cas d’absence d’EPA:
- 57.2% de probabilité faible.
- 42.8% de probabilité
moyenne.
• Chez les patients ayant une EPA:
- un seul avait une forte probabilité
clinique
- les autres avaient une probabilité
moyenne dans la moitié des cas et une
faible probabilité pour l’autre moitié.
• Le score de Wells n’était pas corrélé aux
signes de gravité scannographique.
Discussion
 L‘embolie pulmonaire est une oblitération de l’artère pulmonaire
ou de l’une de ses branches de division
par un caillot de sang ou un corps étranger au sang.
* Grave
 Diagnostic difficile : absence de signes spécifiques
Indication de l’angioscanner = faisceau d’arguments cliniques et
paracliniques
Arbre décisionnel = clinique + arguments
supplémentaires
Angioscanner pulmonaire = diagnostic de certitude
CRITERES SUPPLEMENTAIRES
FACTEURS DE RISQUE
Présents dans 50%
Risque élevé:
Risque faible:
 ATCD de MVTE
 Age >50 ans
 Chirurgie récente
 Obésité
( orthopédie+++)
 Varices
 Traumatisme du MI
 Post partum(3mois)
 Immobilisation prolongée
CRITERES SUPPLEMENTAIRES
ECG + Biologie
 Signes ECG
 inconstants et non spécifiques
 Gaz du sang( hypoxie, hypocapnie)
 Dosage plasmatique des D- Dimères:Taux < 500 ng/ml 
permet d’exclure DG d’EP(95-98%)
Faux (–)  diagnostic tardif (début de symptômes  à 5 jours)
Spécificité + VPP  médiocre
Faux(+)
*Maladies infectieuses et inflammatoires
*Affections néoplasiques
*Sujets âgés
*Sujets hospitalisés
*BPCO
*Femme enceinte
*Hématome
Probabilité clinique :scores
 Score de wells
 Score de Genève
ATCD
Clinique
ATCD
Age
Gaz du sang
RX thorax
0-7
Tous les patients+++
On s’est interessé à ce
score dans notre étude
0-9
Patients hospitalisés
Les arbre décisionnels proposés reposent sur l’évaluation
de la probabilité clinique
• Apport de l’angioscanner dans le
diagnostic positif et de gravité de
l’EPA?
• Le score de probabilité clinique de
Wells intervient-il réellement dans
l’indication de l’angioscanner?
 Dans notre étude on n’a trouvé aucune corrélation entre
la probabilité clinique estimée par le score de Wells et les
résultats des examens scannographiques:
parmi les EPA (+) un seul avait une forte probabilité
clinique !!!
• Absence de corrélation de ce score avec les signes de
gravité scannographiques
• Ceci remet en question les arbres décisionnels proposés
qui utilisent comme première étape l’évaluation du score
de présomption clinique!
Le score de Wells ne doit pas conditionner
l’indication d’un angiscanner en cas de suspicion
d’embolie pulmonaire
Conclusion
 Le score de Wells n’intervient pas dans l’indication de





l’angioscanner en cas de suspicion d’embolie
pulmonaire Aigue.
Il doit être réalisé de première intension.
Il permet le diagnostic d’EPA ou d’une cause
alternative et le diagnostic de gravité.
On rappelle les impératifs techniques pour la réussite
de l’examen ++++
Notre étude se heurte à la petitesse de l’échantillon
Des études prospectives portant sur un nombre plus
important de patients dans le même sens devraient
être réalisées pour valider nos résultats .