PowerPoint - Département d`Anesthésie du CHIPS

Place du celecoxib en chirurgie arthroscopique de
reconstruction du ligament croisé du genou, en tant que
composant d’une stratégie d’analgésie multimodale.
Une étude monocentrique prospective randomisée en double
insu sur 200 patients consécutifs, évalués sur 2 périodes post
opératoires.
• Phase I : pendant les 2 premières semaines de réhabilitation post
opératoire ; Reuben SS, Ekman EF, Charron D. Evaluating the Analgesic
•
Efficacy of Administering Celecoxib as a Component of Multimodal
Analgesia for Outpatient Anterior Cruciate Ligament Reconstruction
Surgery. Anesth Analg 2007;105:222–7
Phase II : évaluation au 6ème mois post opératoire ; Reuben SS, Ekam EF.
The Effect of Initiating a Preventive Multimodal Analgesic Regimen on
Long-Term Patient Outcomes for Outpatient Anterior Cruciate Ligament
Reconstruction Surgery Anesth Analg 2007;105:228 –32
Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
Préambule (1), (pour la phase I, des 2 premières semaines post opératoires)
•
Efficacité démontrée du principe de co-analgésie = utilisation simultanée
d’antalgiques agissants sur des mécanismes différents (si possibles
synergiques…)
•
Efficacité améliorée par une (co) analgésie préventive (donc systématique) non
morphinique, adaptée à la durée de l’agression chirurgicale en per puis en post
opératoire, par rapport à une antalgie curative = à la demande.
•
Des études sur de grandes séries de cas ou de phase 4, ont conduit à
recommander d’éviter l’utilisation d’AINS lors de chirurgies ayant un risque
hémorragique avéré, sur le plan quantitatif ou qualitatif, comme pour cette
chirurgie artroscopique du genou (FDA, Agence Canadienne, experts,
fabricants). Les coxibs ont montré une efficacité équivalente aux AINS, sans
effet sur le risque hémorragique.
•
Les Coxibs ont pris une place prépondérante dans ces stratégies de coanalgésie (recommandation ASA depuis 2004 : « à moins d’une CI, tous les
patienst opérés doivent recevoir un «régime continu» (around-the-clock) de
coxibs, d’AINS, ou de paracétamol…)
Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
Préambule (2), (pour la phase I des 2 premières semaines post opératoires)
•
Le poids spécifique des coxibs, comme le celecoxib, pour améliorer les
résultats d’une stratégie de réhabilitation post opératoire mérite d’être
précisé
•
Ceci d’autant plus que des AINS diffusent mal vers le SNC, comme le ketorolac (et
d’autres AINS ?), à l’inverse des coxibs utilisés (celecoxib, parecoxib) qui sont capables
(seuls ?) de réduire la synthèse centrale de PGE2 (COX2 dépendante) secondaire à la
réaction inflammatoire locale. En notant que cette réaction centrale n’est pas inhibée par
une anesthésie locale ou neuraxiale.
•
L’association à une stratégie d’épargne morphinique parait indissociable
de l’obtention d’au moins une partie des bénéfices attendus + +, comme la
réduction des effets indésirables des morphiniques, CF. DIAPOS N°14 et 15
•
Des alertes récentes sur des séries d’accidents respiratoires graves par « surdosage »
morphinique, démontrent que la recherche d’une analgésie efficace par la seule
escalade morphinique n’est pas la solution car elle aboutie assez souvent à une
impasse thérapeutique (analgésie insuffisante, notamment à la mobilisation), et
comporte un risque intrinsèque important.
Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
Principes de l’étude (1) :
•
Une seule variable entre les 2 groupes de 100 patients : l’administration de
400 mg de celecoxib avec la prémédication suivi de 200mg soir et matin
jusqu’à J+14 ou d’un placebo identique en double insu .
•
Les 200 patients bénéficient d’une stratégie de co-analgésie multimodale
commune d’efficacité connue, à base de :
– Paracetamol 1g per os x 4/j de la prémédication à J+14
– Induction par propofol 2mgkg + fentanyl 2µg/kg + ketamine 30 mg puis entretien
par sevoflurane (1-2% expiré) avec ,03-0,5 de N2O dans O2, sans ré-injection de
fentanyl pour cette chirurgie de 1h 45min , avec une prévention systématique des
NVPO par odansetron 4 mg IV (sans droperidol ni corticoïde)
– Analgésie intra articulaire préopératoire avec «20 ml de Bupivacaïne 0,25% + 50
µg de clonidine»
– Analgésie intra articulaire post opératoire avec «20 ml de Bupivacaïne 0,25% +
50 µg de clonidine + 5 mg de morphine», suivie avant le réveil de la mise en place
d’un «dispositif de refroidissement externe»
– Titration initiale en SSPI par Fentanyl 25µg IV toutes les 5 min si EVA≧3
– Relais par oxycodone orale, 5-10mg toutes les 3 h pour maintenir l’EVA ≤3
(équivalent à morphine orale 10-20mg)
Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
Principes de l’étude (2) :
•
Tous les patients bénéficient d’une programme de réhabilitation accélérée
et de suivi commun, à base de :
– Sortie de l’hôpital dès J0, avec poursuite du protocole analgésique, si : bonne
orientation temporo-spatiale, déambulation avec cannes anglaises, absence de
NVPO, miction +, EVA ≤3, constantes vitales stables.
– Patients préparés à suivre un « programme de réhabilitation accélérée » avec
recherche d’un appui complet + extension complète du genou opéré dès J1 et un
objectif de retour aux activités sportives sans restriction en 6 mois.
– Le critère principal est l’EVA, de façon à mettre en évidence une différence de 50%
d’un score moyen prévu pour être à 5,5 ± 1,5 selon des études précédentes. Ce qui
nécessite 2 groupes de 40 patients, pour 90% de puissance avec un α = 0,05.
– Les critères secondaires à court terme sont la fréquence des effets indésirables, la
consommation d’agent morphinique, les durées de séjour en SSPI et en
hospitalisation
– Pour la phase II de l’étude, les critères à long terme, au 6ème mois, sont le taux de
complications/séquelles douloureuses et de ré-interventions chirurgicales, et des
critères objectif de récupérations fonctionnelle
Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
•
Résultats à l’hôpital (1) :
pas de différence initiale ou chirurgicale entre les groupes
Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
Résultats à l’hôpital ( ≈ J0) :
•
meilleure analgésie, moins de morphinique à la demande, moins de NVPO,
Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
• Résultats après la sortie de l’hôpital, de J0 à J+14 (1) :
EVA moyenne au repos de J1 à J14,
La différence est tous les jours significative
Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
• Résultats après la sortie de l’hôpital, de J0 à J+14 (1) :
EVA moyenne aux mouvements de J1 à J14,
La différence est tous les jours significative
Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
• Résultats après la sortie de l’hôpital, de J0 à J+14 (1) :
Consommation d’oxycodone en mg par jour de J1 à J14
La différence est tous les jours significative
Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
Commentaires sur les bénéfices à court et moyen terme (1) :
• Le groupe Placebo (P) a aussi bénéficié de 4 moyens co-analgésiques
(paracetamol, ketamine, analgésie locale per et post opératoire, refroidissement
local) d’efficacité connue (1) dans cette chirurgie qui s’organise
préférentiellement en vue d’une sortie à J0 ou J+1.
• Pour cette chirurgie, l’analgésie intra-articulaire per et post opératoire
a une efficacité démontrée comparable à celle d’un bloc fémoral (cf. 35,
36) sans retentir sur la motricité, ni faciliter l’apparition d’un éventuel
trou d’analgésie nocturne. Ceci est une quasi-obligation pour permettre une
sortie précoce, vers la 119 ±19 vs 166 ± 32 min (avec un p<0.005 peu signifiant
sur le plan pratique) et 0% vs 2% de réadmissions. En notant que beaucoup
d’études favorisant l’ALR se comparent avec un groupe AG très morphinisé, sans
co-analgésiant, ni prévention des NVPO, ce qui est un biais défavorable.
•
L’analgésie par infiltration chirurgicale a pour elle sa simplicité et sa grande
sécurité intrinsèque, qu’on peut mettre en perspective par rapport à
l’hypothèse d’une analgésie locale prolongée par un cathéter, qui induit un
surcoût direct et indirect (surveillance, soins, procédures d’ablation ou en cas
d’échec, etc., qui sont peu généralisables à domicile..) et une morbidité propre
(par exemple retirer un KT après une injection d’anticoagulant n’est pas
recommandé, mais cela arrive…).
Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
Commentaires sur les bénéfices à court moyen terme (2) :
• Le concept d’une nociception hyperalgésique, déclenchée puis entretenue
par la persistance de stimuli nociceptifs pendant les phases per puis post
opératoires, est confirmée. De même que l’efficacité des COXIBs qui
dépriment la formation d’un véritable « soupe ou bouillon » de substances
pro-nociceptives et pro-inflammatoires, via l’inhibition de la synthèse de
prostaglandines au niveau lésionnel (et médullaire), et facilitent la réussite
d’une stratégie générale d’épargne morphinique.
•
Cette efficacité justifie la recommandation de l’ASA (2004) : «A moins d’une
contre-indication, tous les opérés doivent être imprégnés en continu (aroundthe-clock) par des coxibs (les AINS sont de plus en plus souvent évités en raison
de leur effet antiplaquettaire), ou (et/ou) par du paracetamol »
•
L’optimisation de la durée de cette imprégnation nécessitera d’autres études
comparatives de ce type pour chaque type de chirurgie…
•
D’après d’autres études, l’ajout du paracetamol à un coxib/AINS parait plus
bénéfique en orthopédie qu’en chirurgie générale. Rétrospectivement, l’injection
d’un setron peut antagoniser partiellement l’activité antalgique du paracetamol
Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
Commentaires sur les bénéfices à court et moyen terme (3) :
• La prévention des NVPO par un setron se discute :
– Puisqu’on a décrit une antagonisation des antalgies d’origine sérotonineergique (entre autre avec le paracetamol)
– ajout ou remplacement par 4 à 8mg de Dexa(ou beta)methasone IV à
l’induction, qui pourra en plus améliorer l’analgésie initiale
– Ajout de droperidol ≈ 0.625-1 mg IV en fin d’opération ?
• L’ajout éventuel d’autres co-analgésiants doit tenir compte
– du coût et du « rapport Bénéfices : Risques » par rapport à un
protocole déjà efficace = privilégier les formes orales, ne pas
automatiser le perfalgan®
– Place du nefopam ?
– Place d’un gabapentinoïde malgré un effet sédatif potentiellement
gênant en ambulatoire ? : faire des études comparatives sur l’antalgie et la
sédation, qui tiendraient compte de l’imprégnation morphinique…
Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
Commentaires sur les bénéfices à court et moyen terme (4) :
Augmenter la faible posologie de fentanyl utilisée dans cette étude
peut, ou doit, provoquer une «hyperalgésie préventive»
(Eisenach JC: Preemptive hyperalgesia, not analgesia ? Anesthesiology, 2000; 92:308–9).
–
78 % du groupe celecoxib «GC» n’ont pas besoins de fentanyl en SSPI,
contre 36 % des opérés du G placebo « GP » (p<0,001)
–
puis 88% du «GC» n’ont pas besoin d’oxycodone en SSPI vs 62% du «G P»
–
Ce “bon” résultat est probablement influencé par le fait que les patients
n’ont auparavant reçu “que” 2 µg/kg de fentanyl à l’induction pour 1
heure et 45 min de chirurgie (soit 160 µg de fentanyl ou 16 µg de SF pour 80kg
de poids moyen). Car, administrer “préventivement” plus de fentanyl pendant
(p<0,001), avec une douleur moyenne respective de 4,3 ± 1,7 vs 1,8 ± 0,9 (p<0,05).
l’opération, aurait vraisemblablement accru la consomation de morphinique en SSPI et
pendant les premiers jours post opératoire CF. Diapo suivante
Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
Commentaires sur les bénéfices à court et moyen terme (5) :
Augmenter la faible posologie de fentanyl utilisée dans cette étude
peut, ou doit, provoquer une «hyperalgésie préventive»
(Eisenach JC: Preemptive hyperalgesia, not analgesia ? Anesthesiology, 2000; 92:308–9).
•
Depuis le début des années 1990, on sait que même sans co-analgésiant et sans agent
antihyperalgésiant, le fait de limiter uniquement la posologie per opératoire de
morphinique (M*) diminue la dépendance aiguë et l’hyperalgésie : les patients qui
ont reçus plus de M* sont plus douloureux et consomment plus de M* en post
opératoire, avec plus de NVPO, plus de sédation, etc. Il est de plus en plus critiquable de
continuer, par habitude ou idéologie (encore fréquente en France), à réinjecter d’assez fortes doses de
M* pour «protéger (?)» un patient qui essaie de retrouver ses constantes hémodynamiques de bases.
Ceci est encore plus discutable en cas d’utilisation de co-analgésiants + antihyperalgésiants et/ou sous
anesthésie halogénée (analgésiante et un peu antihyperalgésiante), qui doivent conduirent à encore
plus diminuer l’utilisation de M* en per opératoire (voire à les éviter).
•
Les auteurs anglo-saxons, qui ont souvent l’habitude inverse d’utiliser peu de M*,
discutent rarement de cette question. Il faut donc aussi tenir compte de ce type de
« détails» dans les protocoles des études publiées. Croire, sans l’avoir prouvé, que les
résultats seront aussi bon après une «forte morphinisation au bloc» est à priori une erreur.
Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
Commentaires sur les bénéfices à moyen terme (6) :
• Les contre-indications d’ordre cardiovasculaire du celecoxib sont
actuellement évaluées comme étant similaires à celle des AINS
classiques (31), au vu d’enquêtes de cohortes ou de phase 4, pour des
posologies antalgiques usuelles, similaires à cette étude, et des durées de
quelques jours ou semaines.
• L’absence de complication hémorragique confirme la sécurité des
coxibs à cet égard.
NB : La survenue de «quelques» saignements supplémentaires sous AINS malgré une
«bonne hémostase chirurgicale» peut rester longtemps méconnue, jusqu’à sa mise en
évidence par des études spécifiques (comme c’est le cas pour cette chirurgie (1)) ou des
méta analyses ou des études de phase 4 sur des cohortes de patients. Si la survenue d’un
saignement iatrogénique peut compromettre la réussite chirurgicale, il est recommandé
d’éviter d’opérer sous l’effet d’un AAP de type AINS (sauf en cas de justification par un
terrain à haut risque thrombotique, coronaire ou cérébral, ce qui relève d’une décision
multidisciplinaire en absence d’urgence)
Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
Préambule de la phase II :
Evaluation au 6ème mois post-opératoire
1. Intérêt vraisemblable d’une (co) analgésie préventive
(= systématique) non morphinique prolongée, de façon à
s’adapter à la durée de l’agression chirurgicale per et post
opératoire
2. Les Coxibs ont actuellement une place prépondérante
dans ces stratégies de co-analgésie periopératoire (à moins
d’une CI…)
3. Le poids spécifique des coxibs, comme le celecoxib, pour
améliorer les résultats à long terme (ici au 6ème mois) d’une
stratégie de réhabilitation post-opératoire mérite d’être
précisé
Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
Principes de l’étude (cf. phase I pour les détails) :
•
•
•
•
Une seule variable entre les 2 groupes de 100 patients : l’administration de
400 mg de celecoxib avec la prémédication suivi de 200mg soir et matin
jusqu’à J+14 ou d’un placebo identique en double insu .
Les 200 patients bénéficient d’une stratégie de co-analgésie multimodale
commune, d’efficacité connue
Tous les patients bénéficient d’une programme de réhabilitation accélérée
et de suivi commun,
Pour la phase II de l’étude, les critères au 6ème mois sont :
– le taux de complications douloureuses et de réinterventions chirurgicales,
– des critères objectifs de récupération fonctionnelle,
– Sur 200 patient, 191 ont suivis le protocole et sont
évalués en détail au 6ème mois par le chirurgien
«aveugle». Les 9 autres patients sont inclus dans l’analyse (6 perdus
de vu et les 3 exclus car opérés d’une autre pathologie sans relation)
Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
Résultat au 6ème mois post-opératoire (1)
• Moins de «complications fémoraux patellaires» dans le groupe
celecoxib (P < 0.001), avec.
– Moins de syndrome douloureux antérieur : 4 sur 95 (4%) vs
14 sur 96 (15%)
– Moins de Syndrome Douloureux Régional Complexe
(SDRC/CRPS = ancien Syndrôme-Neuro-Algo-Dystrophique) : 1 sur
95 (1%) vs 7 sur 96 (7%)
– Moins de contracture en flexion : 2 sur 95 (2%) vs 9 sur 96
(9%)
– Moins de ré-intervention par arthroscopie notamment pour
libération d’adhérences…: 2 sur 95 (2%) vs 8 sur 96 (8%)
Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
Résultat au 6ème mois post-opératoire (2)
• EVALUATION ISOKINETIQUE du Quadriceps à 1 et 6 mois :
– Pas de différence pour le couple maximal en flexion pas
rapport au coté opposé
– Déficit significatif dans le groupe placebo (P<0,05) à 1
et 6 mois pour le couple maximal en extension (à
60,120 et 180 deg/s, Fig.1).
– Moins de douleurs (EVA) dans le groupe celecoxib,
après l’évaluation isokinetique à 1 mois (3.1 ± 0.6 vs
4.8 ± 1,3) et à 6 mois (1.0 ± 0,4 vs 3.2 ± 0.9)
Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
Résultat au 6ème mois post-opératoire (3)
Figure 1. EVALUATION ISOKINETIQUE du Quadriceps à 1 et 6 mois
Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
Résultat au 6ème mois post-opératoire (4)
RECUPERATION FONCTIONNELLE à 6 mois (cf. Fig. 2)
• Plus de patients retrouvent une activité de grade III ou IV
dans le groupe celecoxib : 84% vs 65% (P<0.05)
• Et parmi ceux ci, plus de patients sont capables de
participer à des compétitions (P<0.02) et ont récupéré
complètement leurs activités sportives (P<0.05)
Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
Résultat au 6ème mois post-opératoire (5) :
Figure 2. RECUPERATION FONCTIONNELLE à 6 mois
Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
DISCUSSION GENERALE (1) :
•
Une méta analyse de 2005 était déjà en faveur d’une possibilité de
prévention pharmacologique, par voie générale, des douleurs postopératoires, en vue d’une diminution de leur risque de chronicisation
(via une action sur les phénomènes de plasticité neuronale, les douleurs neurogènes,
les états hyperalgésiques). Pour l’orthopédie, une revue de la littérature
récente par Scott Reuben a fait le point des différent moyens utiles
•
Cet objectif de prévention reste non encore atteint pour beaucoup
d’actes chirurgicaux communs, comme la cure de hernies, des chirurgies
gynécologiques, qui sont connus pour leur tendance à la chronicisation de
douleurs résiduelles. cf. des éditoriaux récents, dont celui de H. Kehlet
Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
DISCUSSION GENERALE (2) :
•
Les AINS/coxibs par voie générale restent une des principales pistes pour
obtenir mieux qu’une diminution isolée de la consommation de
morphiniques (contrairement au seul paracetamol…).
En plus de d’une activité antalgique assez rapide et d’une action de prévention
de l’hyperalgésie morphinique, l’activité anti-inflammatoire parait
pouvoir participer à l’amélioration du résultat final de certaines chirurgies.
Dans cette étude, la division (par ≥ à 4) du nombre de ré-interventions,
comme du nombre de SDRC, comme l’amélioration de la récupération des
activités sportives, sont frappantes
2 mécanismes plus ou moins intriqués peuvent expliquer cette amélioration
du résultat chirurgical :
•
•
•
–
–
Un gain secondaire à la meilleure analgésie lors des mouvements, permettant
d’ éviter la constitution passive d’adhérences par immobilisation..
Un gain lié à l’ action anti-inflammatoire locale du produit, par une
inhibition de la prolifération cellulaire post inflammatoire, peut expliquer
l’efficacité du celecoxib NB : ce mécanisme expliquerait le moindre risque de sténose
précoce de stents coronaires actifs sous celecoxib ! (Lancet 2007 ; 370 : 567-74. ).
Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
DISCUSSION GENERALE (3) :
•
•
A coté des Coxib/ains, d’autres produits et d’autres techniques, par
voie générale ou locale ou loco-régionnales, ont montrés une
efficacité ou sont des pistes d’études : anesthésiques locaux, α-2
agonistes, gabapentinoïdes (ligands α2-δ), etc. Par exemple, les AINS en
infiltration pariétale en post-opératoire d’une laparotomie (par cathéter
multi perforé) semblent plus efficaces que par voie générale ().
Ainsi, la possibilité d’une prévention des douleurs post-opératoires
tardives devient une réalité, particulièrement en orthopédie (Reuben
SS, J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1343-58) pour la chirurgie de la
main (en cas dantécédent de SDRC ou de fasciectomie pour Dupuytren,
diminution d’un facteur ≥ à 5 après ALRIV avec de la clonidine par rapport à la
lidocaïne seule) ou la prise de greffon osseux (efficacité d’un infiltration
périopératoire par 10 ml de bupivacaïne O,25% + 50 µg de clonidine + 5 mg de
morphine)
•
L’intérêt relatif d’une technique de prévention se justifie aussi par
sa simplicité : c’est le cas de la voie orale (et son faible coût, seule
permise en absence de forme IV), qui permet aussi d’agir facilement tant
que dure l’agression / l’inflammation post-chirurgicale.
Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
DISCUSSION GENERALE (4) :
•
La recherche des meilleures recettes « anesthésiques » adaptées à chaque
type de chirurgies, doit continuer. Ainsi, l’efficacité et la tolérance des
coxibs peuvent être très différentes pour d’autres chirurgies ou chez
des personnes plus âgées, atteintes de co-morbiditées.
•
Dans cette optique, ce qu’on résume par « anesthésie » se limite de
moins en moins à ce qui se passe en salle d’opération, en salle de réveil
et même à l’hôpital, puisqu’on constate qu’une prise en charge plus
globalisée peut participer à la diminution des séquelles douloureuse et des
reprises chirurgicales.
•
L’anesthésie au sens large devrait s’organiser dans le cadre d’ une
« médecine péri opératoire ». Il s’agit d’une médecine collaborative entre
tous les acteurs du système de soins qui participent à la prise en charge
pré, per et post opératoire des patients. Les départements d’anesthésie
semblent assez bien placés pour essayer d’organiser au mieux et d’évaluer,
avec les opérateurs, ce système multidisciplinaire.
Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
DISCUSSION GENERALE (5) :
•
L’évaluation des techniques à court et à plus long terme, doit
privilégier des critères objectifs de jugement, qui comptent vraiment ;
confort, simplicité, sécurité,coûts (direct et indirects) et au mieux
participation à la réussite opératoire finale.
•
Le choix des critères intermédiaires de certaines études est parfois
critiquable, comme un gain de quelques jours sur l’obtention d’un
résultat, si par la suite tout s’égalise (voire s’inverse…) ou si ce gain
génère des surcoûts notables ou peut entraîner d’autres risques, notamment
s’il s’agit de chirurgies courantes…Comme c’est le cas de certaines anesthésies
rachidiennes, de blocs para vertébraux, etc.
•
Cette évaluation devrait tenir compte de l’existence de biais de
jugement, lié à l’intérêt personnel/professionnel pour une méthode (le
médecin se fait plaisir), et à l’inverse au rejet à priori d’une techniques jugée
peu valorisante (par exemple, pour les anesthésistes, les ALRIV, les AL par
l’opérateur, etc.)
Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
DISCUSSION GENERALE (6) :
•
Cette Evaluation interdisciplinaire des Pratiques Professionnelles (EiPP ?)
suppose une ouverture d’esprit et l’obtention de moyens, qui dans notre pays
risque d’être rares, puisqu’il s’agit plus d’une prévention que d’une activité de
soins rétribuée.
•
Comme pour d’autres moyens de prévention d’autres risques encore
relativement méconnus, ces études nécessitent en effet un minimum de moyens
et d’attention à ces problèmes (comme ce fut ou c’est le cas pour la division par
respectivement 2 à 3 et 3 à 4 de la fréquence des complications au niveau du site
opératoire par la prévention de l’hypothermie ou par l’obtention d’un sevrage tabagique
préopératoire)
•
L’exemple récent d’une enquête Danoise sur la morbidité-mortalité secondaire aux cures
de hernies inguinales montrent que ces évaluations relèvent aussi d’un objectif de
santé publique
•
A cet égard, il serait nécessaire de créer des registres nationaux par type d’opération, afin
de permettre une évaluation des résultats à moyens et à longs termes
Celecoxib pour une chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou