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Pronostication en en oncologie palliative Carole Bouleuc Chef de Département de Soins de Support Institut Curie Paris et Saint Cloud PLAN 2 Master 1 1. Soins 2. Palliatifs 3. 4. 16-11-2016 5. 6. Cochin 7. Le pronostic en cancérologie Le pronostic palliatif Soins palliatifs et survie Droit et information médicale pronostique Communication autour pronostic Impact sur le processus décisionnel Cas cliniques Pronostic en cancérologie 3 Facteur pronostic Un facteur pronostique est un aspect du cancer ou une caractéristique de la personne qui peut jouer un rôle dans le pronostic Facteur prédictif Un facteur prédictif influence la façon dont le cancer répond à un certain traitement. Un facteur prédictif a un impact pronostique 4 Le type et le stade du cancer 5 6 www.e-cancer.fr Rapport Survie INCA 2010 7 www.e-cancer.fr Rapport Survie INCA 2010 8 www.e-cancer.fr Rapport Survie INCA 2010 Facteurs pronostics 9 Type histologique Grade de différentiation Taux de prolifération Anomalie moléculaires Signature ADN Invasion vaisseaux, nerfs Réaction stromale Envahissement ganglionnaire Facteurs pronostics 10 Age Co-morbidité Fragilité psycho-sociale Symptômes (douleur) Dénutrition Qualité de vie Siège de la tumeur Réponse aux traitements spécifiques Facteurs prédictifs 11 Etat général et dénutrition Type et stade de cancer Cibles moléculaires L’âge 12 Le risque de développer un cancer augmente avec l’âge, ( comme la durée de vie s’allonge, le taux de ces cancers s’accroît plus particulièrement des cancers les plus courants (sein, prostate, colon rectum, peau, lymphomes, myélomes, leucémies), ou encore des cancers plus rares (estomac, endomètre, vessie). Chez les personnes âgés le diagnostic de cancer est plus tardif et les comorbidités plus fréquentes Il n’y pas de lien clair entre l’âge et l’ agressivité tumorale L’âge jeune est un facteurs de mauvais pn pour le cancer du sein Les spécialistes d’oncogériatrie évaluent la faisabilité des traitements spécifiques en fonction des fragilités gériatriques (rôle de certaines échelles comme Oncodage ou G8) PLAN 13 Master 1 1. Soins 2. Palliatifs 3. 4. 16-11-2016 5. H Cochin 6. 7. Le pronostic en cancérologie Le pronostic palliatif Soins palliatifs et survie Droit et information médicale pronostique Communication autour pronostic Impact sur le processus décisionnel Cas cliniques La prédiction de l’espérance de vie 14 I. Est un processus (non un événement) II. Est basée sur des facteurs dont la nature évolue dans le temps III. Présente une précision pour un critère donné qui dépend du délai choisi et de la population étudiée IV. Ne peut pas prédire avec certitude la survenue du décès Prédiction temporelle de la survie 15 Durée de survie estimée : des réponses possibles infinies ;; 468 pts / 343 médecins MS réelle de 24jours Prédiction correcte: 25 % Surestimation : 63% Surestimation se majore si survie prolongée Sous-estimation : 17% Christakis, NA, BMJ 2000, Glare, BMJ 2003 The surprise question 16 Avantage : Réponse binomiale 853 pts Kcolon, sein poumon / 4 oncologues “Seriez vous surpris si le patient décède avant un an ? 131 (16%) classés dans le groupe NON 695 (84%) classé dans le groupe YES. VPP : 41% et VPN 97% Taux d’exactitude de 76% Moss AH, Palliat Med. 2010 Jul;13(7):837-40. The surprise question 17 Etude japonaise 2361 pts Médiane de survie de 33 jours 7 days surprise question Sensibilité / spécificité : 85% et 68% VPP : 30%, VPN 96% Taux exactitude de 70% Hamano, Oncologist 2015 Surprise question 18 Inconvénients Complexité du changement de statut Estimation de la survie pas claire Malaise provoqué par la réponse négative Facteurs pronostics palliatifs • • Symptômes (B): • Statut de performance • Le syndrome anorexie-cachexie • La dyspnée • Syndrome confusionnel Paramètres biologiques (B): leucocytose, lymphopénie, CRP, hypoalbuminémie Hyponatrémie, hypercalcémie Augmentation LDH Revew, Maltoni , JCO 2005 Hui Cancer 2015 Facteurs Pronostiques (2) 20 Défaillance d’organe Insuffisance hépatique terminale Insuffisance rénale aigue Insuffisance respiratoire terminale Engagement cérébral Insuffisance médullaire sévère Complications sévères sepsis / EP / dénutrition Perforation / fistules Plaie tumorales étendues Comorbidité grave Edmonton Symptom Assessment System Palliative Performance Scale (PPS) score. Seow H . JCO 2011; 22 Trajectory of Performance Status and Symptom Scores for PatientsWith Cancer During the Last Six Months of Life JCO Les scores pronostiques 23 Discrimination Reflète la capacité du test à différencier à un temps donné les pts décédés / vivant C –statistic significatifs si IC 90% ne croise pas 0.5 Calibration Reflète l’adéquation entre la probabilité de survie estimée et survie actuarielle Hosmer-Lemeshow p > 0.5 Sensibilité, spécificité, VPP, VPN, taux d’exactitude Les scores palliatifs 24 PaP (Palliative Prognostic) score : Pirovano et al , JPSM 1999 PPI (Palliative Prognostic Index) : Morita et al, SCC 1999 The Glasgow Pronostic score : Mac Milian, Int J C 2007 CPS (Chuang Prognostic score) : Chuang et al, JPSM 2004 TCP (Terminal Cancer patient) score Yun et al , Oncol Report, 2001 Bruera poor prognostic indicator Bruera, JPSM , 1992 Score de Barbot : Barbot et al, JCO 2008 Stones, Annal Oncol 2007 PAP Anorexie Dyspnée Indice de Karnofski < 20% 1.5 1 2.5 Globules Blancs : 8000 à 11500 > 11500 Lymphocytes : 12 à 20% < 12% 0.5 1.5 1 2.5 Estimation clinique: 1 à 2 (en semaine) 3à4 5à6 7 à 10 11 à 12 8.5 6.5 4.5 2.5 1.5 Maltoni, J Pain Symp Manage 1999 Dr C. Bouleuc - PEC palliative des symptomes - Séminaire SP et Décision 21-23/01/15 26 Taux d’exactitude : 88% PAP 1 CHU (Sydney),100 pts K avancés, 7 oncologues Médiane de survie: 12 semaines A (64 pts) S 1 mois: 97 % MS : 17 s B (32 pts) S 1 mois: 59 % MS : 7 s C (4 pts) S 1 mois: 25 % MS : 1 s Glare , JCO 2004 28 Taux d’exactitude : 72% 29 30 31 Chuang Pronostic Scale 8 item, de 0 à 8,5 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ascite Oedèmes Troubles cognitifs Méta pulmonaires Méat hepatiques PS Fatigue Perte de poids Médiane de survie 149 versus 61 jours ( cut-off à 5 ) p=0.01 VPP 71%, VPN 77%, Sensibilité 67%, Spécificité de 81% Exactitude globale de 75% AlsirafySA, Indian J palliat Care 2016 Barbot, JCO mai 2008 35 862 pts, 40 % K bronchique Médiane dg – consultation : 1.5 mois The TEACHH model. Krishnan Cancer 2013 Cancer primitif hors Sein Prostate ECOG < 2 Age > 60 ans Nb de ligne > 2 Méta hépatique Une Hospitalisation dans les 3 mois 0-1 risque MS 20 mois 2-4 risques MS 5 mois 5- 6 risque MS 1.7 mois PLAN 37 Master 1 1. Le pronostic en cancérologie 2. Le pronostic palliatif 3. Soins palliatifs et survie Soins Palliatifs 16-11-2016 H Cochin 5. Droit et information médicale pronostique Communication autour pronostic 6. Impact sur le processus décisionnel 7. Cas cliniques 4. Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer (Temel, NEJM 2010) 151 pts SP dès le début de la prise en Charge oncologique Moins de 4 semaines après consentement Eligibilité Cancer du Poumon M+ Diagnostic moins de 8 S PS 0-2 R Soin oncologique standard (appel des SP sur la demande du Médecin, du pt, de la famille) Score d’évaluation fonctionnelle en cancérologie Scores d’anxiété et dépression à l’hôpital Early palliative care « team » 144 pts K Bronche NPC Chimiothérapie +/- Soins palliatifs Evaluation à 12 semaines : 27 pts décédés Amélioration QoL / FACT-L 98,0 vs. 91,5 / 136 (P = 0.03) Réduction sympt dépressifs / HADS 16% vs. 38%, P = 0.01 Allongement médiane de survie 11,6 months vs 8,9 months, P = 0.02 Temel NEJM 2010 Perception longitudinale du pronostic Point de vue patients Baseline A 12 semaines Dans les 2 bras 46 / 145 (32%) Standard EPC 17 / 43 12 / 54 (40%) (22%) p 0.08 Avoir un cancer incurable Dans les 2 bras 99 / 145 (68%) Standard EPC 28 / 47 47 / 57 (60%) (82.5%) p=0.02 But du traitement faire disparaître la tumeur Dans les bras 86 / 124 (70%) Standard EPC 33 / 42 26 / 42 (78%) (62%) p 0.15 Avoir un cancer curable Temel JS “Longitudinal perception of prognosis and goals of therapy in patients with metastatic non-small-cell lung cancer : results of a randomised study of Early palliative care .” JCO 2011 Administration de la chimiothérapie en phase terminale Le nombre total de cycles et de lignes de chimiothérapie ne diffère pas dans les 2 groupes de patients. Chimio dans les 60 jours avant décès OR 0.47 (95% CI : 0.23 to 0.99) P = .05 Délai entre la dernière chimio IV et le décès Médiane 64 versus 40 jours P = .02 Admission en USP pour une durée 60.0% [36 of 60 patients] versus 33.3% [21 of 63 patients]; > 1 semaine P = .004 Greer JA JCO février 2012 Soins palliatifs : facilitent l’arrêt des chimiothérapies futiles 109 pt K sein et Gynécol SP Précoces SP tardifs EORTC : Qol Global : Qol emotional 66, 6 66,67 50,0 41,67 p = 0.022 p = 0.034 HAD-S > 11 38 % 48 % 64 % 67 % p = 0.083 P = 0.018 CT < 6 semaines 6% 40 % p = 0.001 Survie globale HR = 0.480 p = 0.046 Rugno, Gynecologic Oncology 2014 Soins palliatifs précoces (Canada) • 461 pts, K de type variés Espérance de vie entre 6 et 24 mois Intervention : • Etude monocentrique (Princess Margaret) Randomisation par cluster (16 médecins, 24 clinics ), Stratification selon l’activité Consentement pt type Zelen • Critère de jugement : Qualité de vie FACIT-SP et QUAL-E à 3 mois consultation en binôme, suivi téléphonique, accès à une unité spécialisée, offre de soins à domicile Zimmerman Lancet 2014 Bénéfices prouvés des soins palliatifs HR QOL Temel, Bakitas, Zimmerman, Rugno, Lowery and Walker Troubles anxiodepressifs Pirl, Lowery, Walker Contrôle des symptomes Zimmerman, Rugno Survival Processus décisionnel Temel , Rugno Geer, Rugno, Lowery Chimiothérapie IV en fin de vie Temel, Bakitas, Zimmerman, Rugno, Lowery and Walker, Pirl Planification préalable des soins Yoong , Temel Coûts hospitaliers PEC de la fin de vie Communication Satisfaction des proches Lowery, Kwon, McNamara Wiese, Hui, Temel Rugno Wallen , Zimmermann Salins N , Indian J Palliat Care, 2016 Bénéfices pour les proches Meilleurs satisfaction des proches Diminution du sentiment de fardeau Deuil facilité Si PEC en soins palliatifs Si discussions anticipées Si soins de fin de vie moins agressifs McDonald J, 2016, Casarett D , Arch Intern Med 2011 Wright, JAMA 2008 Population Auteurs Nurse-led Intervention Résultats 26 pt EDV < 1 ans Arret prématuré Dyar S Mayo Clinic Floride J Palliat Med 2012 2 consultations à 1 mois Evaluation globale Discussions USP 5 wishes living well filling form A 1 mois : FACT-G emotional + 5.7 (p=0.01)* LASA mental + 30 (p=0.002)* 101 pts EDV < 1 an Prince-Paul M Cleveland USA J Sup Oncol 2010 Pre-post design, durée 4 mois Consultation mensuelle Eval uation globale, soutien émotionel, advance care planning A 4 mois : Augmente la survie OR 24, 6 (p=0.02) Diminue hospitalisation OR 0.16 (p<0.001) 322 patients Bakitas MA New Hampshire Vermont Jama 2009 ENABLE II 4 séances hebdo puis suivi tél / décès Evaluation globale, soutien émotionel, advance care planning A 1 mois puis / 3 mois : FACIT-SP + 4.6 (p=0.02)* CES-D – 2.7 (p=0.03) Rummans TA Mayo Clinic Minnesota JCO 2006 Ateliers de groupe Psychologue / IDE clinicienne / Assistante sociale / chaplain 8 séances 1h30 sur 3 semaines A 1 mois : QoL LASA + 1,2 (p =0.009) Moore S RM Londre BMJ 2002 IDE clinicienne Suivi mensuel clinique ou tel QLQ-C30 et QLQ-L A 3 mois Dyspnée -8 (p=0.03) A 12 mois Emotional + 25 (p=0.03) DG 8 à 12 sem EDV < 1 an 103 patients RTE en cours EDV à 5 ans < 50 % 203 patients K bronchique EDV > 3 mois Soins palliatifs précoces reportés ENABLE III 207 pts Espérance de vie < 12mois SP immédiat ou repporté à 3 mois Coaching infirmier (soutien émotionel, coping, coordination) À 3 mois :FACIT-Pal, TOI (QUAL-E et CES-D) NS Survie à 1 an : 63 versus 48% P = .038 Médiane de survie (18 vs 11 m) : NS Bakitas MA, New Hampshire Vermont, JCO2015 PLAN 49 Master 1 1. Soins 2. Palliatifs 3. 4. 16-11-2016 5. H Cochin 6. 7. Le pronostic en cancérologie Le pronostic palliatif Soins palliatifs et survie Droit et information médicale pronostique Communication autour pronostic Impact sur le processus décisionnel Cas cliniques Loi du 9 juin 99, pour le droit à l’accès aux soins palliatifs Art L. 1er A. Toute personne malade dont l’état le requiert a le droit d’accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement Art L. 1er B. Les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe pluridisciplinaire en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage Loi du 4 mars 2002, droit à l’information médicale Art L.111-2 Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé (…). Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel. La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. Loi du 4 mars 2002, droit à l’information médicale Art. L. 1111-7. – Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé (…) notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers. Pronostic ???? Loi du 4 mars 2002, droit à l’information médicale Art. L. 1111-4. – Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. Décision médicale partagée Décision médicale partagée Informations initiales et expérience du patient 1/ Partage, communication, délibération Expérience du praticien et données de la science Patient Mise en œuvre de l’option choisie 2/ Décision acceptée mutuellement Praticien Temps de délibération patient/praticien avant la prise de décision = temps pendant lequel les outils d’aide à la décision seront utilisés Temps (1) Patient et professionnels de santé : décider ensemble. Concept, aides destinées aux patients et impact de la décision médicale partagée. HAS - Octobre 2013 Loi Claeys Leonetti Droit à mourir sans acharnement thérapeutique Article L1110-5 -1 Les actes mentionnés à l’article L. 1110-5 ne doivent pas être mis en œuvre ou poursuivis lorsqu’ils résultent d’une obstination déraisonnable. Lorsqu’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou lorsqu’ils n’ont d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d’état d’exprimer sa volonté, à l’issue d’une procédure collégiale définie par voie réglementaire. La nutrition et l’hydratation artificielles constituent des traitements qui peuvent être arrêtés conformément à l’alinéa précédent. Loi Claeys Leonetti Droit à la sédation profonde jusqu’au décès Article L. 1110-5-2. À la demande du patient d’éviter toute souffrance et de ne pas subir d’obstination déraisonnable, une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu’au décès, associée à une analgésie et à l’arrêt de l’ensemble des traitements de maintien en vie, est mise en œuvre dans les cas suivants : 1° Lorsque le patient atteint d’une affection grave et incurable et dont le pronostic vital est engagé à court terme présente une souffrance réfractaire aux traitements ; 2° Lorsque la décision du patient atteint d’une affection grave et incurable d’arrêter un traitement engage son pronostic vital à court terme et est susceptible d’entraîner une souffrance insupportable. La sédation profonde et continue associée à une analgésie prévue au présent article est mise en oeuvre selon la procédure collégiale définie par voie réglementaire qui permet à l’équipe soignante de vérifier préalablement que les conditions d’application prévues aux alinéas précédents sont remplies PLAN 58 Master 1 1. Soins 2. Palliatifs 3. 4. 16-11-2016 5. H Cochin 6. 7. Le pronostic en cancérologie Le pronostic palliatif Soins palliatifs et survie Droit et information médicale pronostique Communication autour pronostic Impact sur le processus décisionnel Cas cliniques Objectifs de l’Information pronostique 59 Pour permettre Au patient de s’autodéterminer L’acces aux soins palliatifs Une meilleur compréhension de la balance bénéfice risque, Des soins non futiles ni disproportionnés Une préparation de l’entourage Une qualité de la relation de soin, bénéfique pour la Qol des pts et QoL au travail des soignants En évitant la sidération psychique ou le désespoir Les besoins exprimés par les pts 60 Tmts, effets II Effets II très rares (5/1000) 98% 38% Survie à 5 ans Survie moyenne Survie sans traitement Survie à 1 an 80% 81% 76% 65% Discuter du décès et des SP Lors du diagnostic Par négociation Jamais 35% 25% 10% Hagerty, Butow, JCO 2004 Jenkins, Fallowfield, BMJ 2001 126 pts K M+ <6 mois Les besoins exprimés par les pts 61 Attitude souhaitée du médecin pour discuter du pronostic (> 90% des patients) - soit réaliste sur mon avenir - me laisse poser des questions - me reconnaît comme individu - m’explique ma situation - vérifie ma compréhension - se préoccupe de comment je me sens - clarifie ce qui peut être fait et ne pas être fait - résume ce qu’il m’a dit - me parle de mon pronostic avant n’importe qui d’autre Hagerty JCO 2005 Impact de la surestimation du pronostic Les pts atteints de cancer avancé qui surestiment leur pronostic optent plus souvent pour des traitements agressifs et couteux en fin de vie (Chimio IV, cs d’urgence et réanimation) Weeks. Relationship between cancer patients predictions of prognosis and their treatment preferences. JAMA 1998 Rose. Perspectives, preferences, care practice and outcomes among patients with late-stage cancer. JCO 2002 Zhang. Health care cost in the last week of life: association with end of life conversation. Arch Intern Med 2009 Les patients qui ont un coping religieux également, parce qu’ils croient aux miracles Phelps. Religious coping and use of intensive -ife of prolonging care near death in pt with advanced cancer JAMA 2009 Impact « End of life discussions » Discussions FDV : 123 of 332 (37.0%) Pas de risque augmenté de sd dépressif (8.3% vs. 5.8; AOR 1.33, 95% CI 0.54-3.32) Une discussion de FDV modifie la fréquence de (After propensity-score weighted adjustment) : ventilation (1.6% vs. 11.0%; AOR 0.26, 95% CI 0.08-0.83), resuscitation (0.8% vs. 6.7%; AOR 0.16, 95% CI 0.03-0.80), admission en USI (4.1 vs. 12.4%; AOR 0.35, 95% CI 0.14-0.90), hospitalistion en USP (65.6% vs. 44.5%; AOR 1.58, 95% CI 1.04-2.63). Pour les proches Plus de traitement aggressif est associé à plus de sd dépressif chez les proches endeuillés (AOR 3.37, 95% CI 1.12-10.13), Une meilleure QoL des patents est associée à une meilleur Qol des proches (β=0.20; p=0.001). Wright, JAMA 2008 Intervalle de temps ? 64 Cohorte de 590 pts avec cancer en phase avancée Médiane de Survie de 5.4 mois 71 % veulent connaitre leur espérance de vie 51 % (299 pts) accepte de donner une estimation de leur EDV 17.6 % ont le souvenir d’une estimation par l’oncologue Meilleur estimation de leur espérance de vie relation médecin / patient non altéré Pas plus de trouble anxio-depressifs Eisinger, JCO Octobre 2015 65 Eisinger, JCO Octobre 2015 Repères pour la communication d’un pronostic grave La stratégie de connivence Une information pas à pas, progressive et adaptée aux capacités d’intégration psychique du patient doit être la base de toute stratégie de communication entre les soignants et les patients et proches Chronologie Au fil du temps dans un climat de confiance Au rythme du patient, en favorisant l’émergence de questions par une attitude ouverte Procéder par touches successives Prendre conscience de la communication non verbale Etre attentifs aux émotions du patient Contenu : Se préparer au pire, espérer le meilleur Caractère incurable de la maladie dès que possible Eviter les mensonge ou la banalisation comme l’utilisation d’euphémismes Proscrire les prédictions comme l’utilisation des statistiques Proposer des prévisions, c’est à dire divers scénarios plausibles Laisser place à l’incertitude honnête sur l’espérance de vie en respectant l’espoir du patient Associer à l’anticipation d’événements négatifs probables, celles d’événements positifs moins probables [Helft 2005 ] Compétences médicales en communication 67 SPIKES (setting, perception of disease, invite, knowledge, empathy, summary) (Baile, VF , Oncolgist 2000 Communication skills training for health care professionals working with cancer patients, their families and/or carers. Fellowes D, Wilkinson S, Moore P. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD003751 Sonder le patient Interrogations, Réalité médicale Attentes, Craintes SYMPTOMES Représentations Connaissance Parcours médical Personnalité Valeurs - culture Situation sociale Le sondage • Ou en est le patient ? ▫ ▫ • Quelle est sa demande ? ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ • Dans la compréhension de sa situation médicale Dans l’intégration pronostique S ’exprimer un problème médical Exprimer des difficultés de nature psycho-sociale Demande d’information médicale Recherche de soutien Demande de nature factuelle ( planning, ordonnance etc .. Quelle style de communication ? ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Scientifique Chaleureux, emotionnel Directif Informatif Collaboratif … PLAN 70 Master 1 1. Soins 2. Palliatifs 3. 4. 16-11-2016 5. H Cochin 6. 7. Le pronostic en cancérologie Le pronostic palliatif Soins palliatifs et survie Droit et information médicale pronostique Communication autour pronostic Impact sur le processus décisionnel Cas cliniques Choix du patient devant une alternative médicale ? Paramètres du choix : Traitement A 71 Mode d’administration Planning médical Effets secondaires Couts Lieu de prise en charge Traitement B Souhait du patient de poursuite ou arrêt des traitements spécifiques ? Traitement acceptée (proportionné) 72 Facteurs influençant : Combativité Informations reçues Croyances et représentations Spiritualité Phase de vie Situation psycho-sociale Expériences médicales antérieures Entourages Traitement refusé (disproportionné) Influence médicale : Délibération sur la Réanimation cardio-pulmonaire Désign EDV < 1 an Description verbale pour tous Video de 3 mn MCE Simulation sur un mannequin Vrai patient ventilé Résultats 15o pts inclus ( /173) Après information 50% pour CPR Après vidéo 20 % CPR OR 3,5 95%CI 1,7 à 7,2 P < 0.001 Volandes, JCO 2013 Influence Médicale: Souhait de poursuivre la chimiothérapie 74 De nombreuses études montrent que les pts en phase avancée choisissent la poursuite de la chimiothérapie Pour un gain de survie même faible Y compris avec une grande toxicité ….Ces patients voudraient-ils une chimiothérapie sûrement inefficace et très probablement toxique ? … Matsuyama, JCO 2006 PLAN 75 6. Le pronostic en cancérologie Le pronostic palliatif Soins palliatifs et survie Droit et information médicale pronostique Communication autour pronostic Impact sur le processus décisionnel 7. Cas cliniques Master 1 1. Soins 2. Palliatifs 3. 4. 16-11-2016 5. H Cochin Proposer ou non une n ème ligne de CT pour un patient qui présente un état général altéré, dénutris, en déteresse morale Mettre ou non une sonde de néphrostomie à une patiente en phase avancée d’un cancer du col utérin pour traiter une insuffisance rénale aigue obstructive Pratiquer ou non une analgésie intra-thécale chez un patient qui présente un syndrome douloureux réfractaire en phase avancée? Alimenter ou non de manière artificiel un patient dénutri et aphagique en phase avancée? Traiter ou non un sepsis en phase terminale ? Décision médicale adaptée Proportionnalité des soins, limitation de traitement, obstination déraisonnable, information du patient et des proches, décision partagée: comment ? Identifier les risques de complications qui peuvent survenir dans le champ somatique et psycho-social : majoration de la douleur, asphyxie, risque occlusif intestinal, risque septique ou hémorragique, épuisement familial, demande d’euthanasie, détresse ou épuisement des proches, agonie Savoir aborder la question de l’aggravation et du risque léthal pour des discussions anticipées entre une information honnête et non désespérante …. Mettre en place les réponses adaptées EMSP précoce, prescriptions anticipées, soins à domicile, recours médical en urgence, hospitalisation de répit, USP … Anticipation palliative 78 Conclusions et perspectives PHASE METASTATIQUE Pauci symptomatique CANCER CURABLE PHASE METASTATIQUE symptomatique PHASE TERMINALE (<6 mois) AGONIE ( jours) Relationnel (annonce, information, éducation, soutien) Traitement Anti-cancéreux Adjuvant Soins de suuport : Traitement des effets secondaires Soutien psycho-social Cancer localisé L 1, L2, L3 Chimiothérapie À visée curative Allongement de la survie, mois ou année Après cancer APA + diet Soutien psycho-social Rémission Guérison Soins de support : (tmt effets secondaires) Soutien psycho-social Cancer métastastatique Infra-clinique L1,2,3 ou Ln, Chimiothérapie À visée symptomatique Allongement survie semaine ou mois?? Soins de support : (symptômes/complications) Curatifs et palliatifs antalgiques, vértébroplastie, diététique, kinésithérapie, Stent vasculaire ou digestif ATB, anticoagulant psycho-oncologie, Soutien psycho-social … Evolutivité phase précédente Ou d’emblée Soins palliatifs Exclusifs (chimiothérapie parfois délétère) Limitation traitements de support Oms 3 ou 4 Décès Chimiorésistance Soins / Phase palliative ?? Modalités de prise en charge : EMSP, USP, Réseaux et HAD de Soins palliatifs Objectif thérapeutique (à partager avec le patient) Guérison (objectif curatif) Augmentation du temps de vie de qualité ( objectif augmentation de l’espérance de vie en mois ou années ) Confort, qualité de vie exclusivement ( objectif palliatif) Le choix du mot .. Soins de Support Soins Palliatifs Evoque une proposition d’aide et de soutien, ce qui peut rassurer et donner de l’espoir Evoque un risque de fin de vie ou d’arrêt des traitements actifs, ce qui peut provoquer peur et angoisse Facile à évoquer par les soignants Risque d’effet d’annonce pouvant être sidérante Permet une intervention plus précoce des équipes de soins de palliatifs Permet de clarifier les objectifs de soins et de prise en charge
