Constipation Bénédicte PIGNEUR Service de Gastro-entérologie pédiatrique Hôpital Armand Trousseau Définition & Épidémiologie • Diminution de la fréquence des selles spontanées – < 3 selles dures par semaine chez le NRS – < 2 selles dures par semaine chez le grand enfant • Cause fréquente de consultation – Source de DA et d’inconfort – Retentissement sur la vie sociale et la scolarité Causes • Le plus souvent fonctionnelle ou idiopathique • Causes à éliminer – Extradigestives • Hypokaliémie, hypocalcémie, hypothyroïdie, diabète insipide, • Neuropathies, myopathies, agénésie sacrée, spina bifida, myelomeningocéles • Iatrogènes (codéine, sédatifs, épaississants) – Digestives • Hirschsprung, POIC, antéposition de l’anus, imperforation ano-rectale, sténoses coliques, • Mucoviscidose, maladie coeliaque Examen • Histoire – Facteur déclenchant? (acquisition propreté, école) – Âge de début et circonstances – SF associés • Douleurs à la défécation • Encoprésie « pseudo-diarrhées » • Rectorragies… – Retentissement – Traitements antérieurs – Éliminer les fausses constipations (lait de mère) Examen • Clinique – – – – État nutritionnel Tonicité paroi abdominale Fécalomes? Marge anale • Fissures • Malformations ano-périnéales – Antéposition de l’anus (0,34 garçon, 0,46 fille) – Imperforation anale – Toucher rectal systématique (tonus sphincter, selles dans l’ampoule) Imperforation anale Maladie de Hirschsprung • Absence de cellules ganglionnaires des plexus nerveux du TD – Défaut de migration des cellules de la crête neurale • 1 naissance sur 5000 • Maladie multigénique (c-RET, GDNF, neurturine, EDRNB) – Expression variable dans les familles – Pas de corrélation génotype/phenotype Maladie de Hirschsprung 80% cas atteinte rectosigmoidienne ~10% formes étendues ou totales Maladie de Hirschsprung • ATCD maladie Hirschsprung familiale • Retard d’élimination du méconium • Toucher rectal : – hypertonie du sphincter anal – absence de selles dans l’ampoule rectale – débâcle de selles fétides au retrait du doigt Maladie de Hirschsprung • Manométrie ano-rectale : – absence du Réflexe Recto Anal Inhibiteur (RRAI) • Biopsie rectale profonde : – absence de cellules ganglionnaires Maladie de Hirschsprung Maladie de Hirschsprung •Traitement chirurgical: Intervention de Duhamel Examens • Le plus souvent non nécessaires • Manométrie anorectale – Constipation rebelle et/ou suspicion de Hirshsprung – Réflexe rectoanal inhibiteur • Si absent suspicion de Hirshsprung biopsie à la Noblett +/- lavement opaque • Transit aux marqueurs radio opaques – Constipation terminales ou constipation colique globale (hypoactivité colique) Traitement • Rassurer les parents +++ • Objectif – > 3 selles molles ou moulées par semaine – Disparition des DA Traitement (1) • Pas de manœuvres externes +++ (thermomètre, lavements répétés/microlax…) • Règles hygiéno-diététiques chez le NRS • Eau riche en magnésium (Hépar) – Dans 1 bib par jour (maxi 3 par jour); durée limitée (qq jours) – Risque de surcharge en Mg (eau très minéralisée CI si fonction rénale altérée) • Changement de lait – À tenter (lait avec prébiotiques ou probiotiques, Conformil) – Attention aux changements de lait trop fréquents • Jus de fruits (orange, pruneaux) CI avant 4 mois (diversification précoce!!) Traitement (2) • Chez le NRS diversifié – – – – Augmenter ration hydrique (svt après 2-3 ans) Augmentation graisses et fibres (fruits, légumes) Limiter les glucides simples Déconseiller aliments RAD (riz, carottes, bananes..) mais doivent être consommés régulièrement – En fait, régime normal pour l’âge • Pour les plus grands – Activité physique; – Ration hydrique > 1,5l/jour à 10 ans • Éducation sphinctérienne: aller une fois par jour à heure fixe, notamment après le repas Traitement (3) • Médicaments (au moins 1 mois) – Lubrifiants (huile de paraffine/ Lansoyl®) • Pendant ou à la fin des repas +++matin, dans les bibs • D’emblée à fortes doses • Augmentation jusqu’à selles liquides, puis diminution progressive (selles normales) • Inconvénients: fuites anales – Osmotiques: macrogol (Forlax®), lactulose (Duphalac®); lactitol (Importal®); Une fois par jour • Posologie proche de l’adulte Traitement (4) • Si constipation réfractaire – Alpha-bloquants si constipation terminale ou asynergie ano-rectale – Cholinergiques (Génésérine) ou prokinétiques (Débridat) si hypoactivité colique • Rééducation sphinctérienne – Âge > 6 ans coopérant avec asynchronisme anorectal et constipation terminale • Prise en charge psychologique+++ en cas d’encoprésie Traitement (5) • Lavements évacuateurs – Si fécalomes (pour obtenir la vacuité rectale) – 3 lavements évacuateurs • Normacol – 130 ml (gd enfant) – 60 ml (petit enfant) – Hospitalisation parfois nécessaire • Lavements au sérum physiologique ou eau avec vaseline pdt au moins 3 jours.