9.Cheville Fractures
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FRACTURES DE LA CHEVILLE Fractures des malléoles Fractures de la malléole externe - Les traits sont : transversaux, spiroïdes ou comminutifs - - Situation à définir par rapport aux ligaments tibio-fibulaires (DANIS) ou aux tubercules malléolaires (DUPARC) - Fract. sus-ligamentaires - Fract. inter-ligamentaires - Fract. sous-ligamentaires Fractures de la malléole interne Les traits sont transversaux ou obliques (parfois, presque verticaux). Ils commencent très souvent au niveau de l'interligne. Les fractures de la pointe correspondent à des arrachements du LLI. Rupture du ligament tibiofibulaire ou arrachement osseux sont des lésions équivalentes Fracture de la malléole postérieure (Destot) Classification des fractures des malléoles (Duparc) 1 / Les fractures en adduction 2 / Les fractures en abduction 3 / Les fractures en rotation externe sus-ligamentaires (sus-tuberculaires en abduction) 4 / Les fractures en rotation externe intra-ligamentaires (inter-tuberculaires en adduction) 1/ FRACTURES en ADDUCTION STADE 1 - Rupture du ligament externe ou - Arrachement de la malléole externe ou - Fracture horizontale sous-ligamentaire STADE 2 Fracture malléole interne (verticale) 2/ FRACTURE en ABDUCTION Stade 1 Fracture horizontale de la malléole interne Stade 2 - Rupture des ligaments Tibio-fibulaires: diastasis - Rupture de la membrane interosseuse Stade 3 Fracture du péroné (horizontale si abduction pure) FRACTURE en ABDUCTION 3/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE sus-ligamentaires (en abduction) Stade Stade Stade Stade 1 : Fracture de la malléole interne (ou LLI) 2 : Rupture du ligament tibio-fibulaire ant, diastasis + 3 : Fracture du péroné, oblique en bas et arrière (haute ou basse) 4 : Rupture du ligament péronéo-tibial post, membrane interosseuse, diastasis +++ Fr de DUPUYTREN Fr de DUPUYTREN • Le péroné peut se casser très haut (fracture de MAISONNEUVE) 4/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE intra-ligamentaires (en adduction) Stade 1 Stade 2 Stade 3 Rupture du ligament tibiofibulaire ant. ou arrachement de l’insertion Fracture spiroïde de la malléole externe Rupture du ligament tibio-fibulaire post. Diastasis ++ Fracture de la malléole interne (trait transversal) ou LLI Traitement des fractures malléolaires Le traitement orthopédique des fractures déplacées n’est utilisé qu’en cas d’impossibilité d’opérer (EG, état de la peau) Ex : bonne consolidation après plâtre Synthèse des fractures des malléoles Vis Hauban Rotation Ostéosynthèse du péroné Fracture intra-ligamentaire en RE Ostéosynthèse par 2 vis malléolaires et réparation du LLI Fracture en rotation externe sus-ligamentaire Ostéosynthèse du péroné par plaque. Réduction du diastasis. Suture du LLI Fracture en rotation externe sus-ligamentaire Ostéosynthèse du péroné par plaque Réduction du diastasis T-P inf par 1 vis + Suture du LLI Traitement des fractures malléolaires En cas d’ouverture cutanée : synthèse à minima possible (1 vis, broches, fil) Fractures malléolaires et du pilon tibial CLASSIFICATION DU SYMPOSIUM DE LA SOFCOT 91 FRACTURES AVEC RUPTURE METAPHYSAIRE PARTIELLE (une corticale est intacte) MARGINALE ANT. MARGINALE POST. SAGITTALES SPIROÏDES IRRADIEES AU PILON FRACTURES AVEC RUPTURE METAPHYSAIRE TOTALE – avec déplacement antérieur – avec déplacement postérieur – Sans déplacement Fractures en flexion dorsale Hyperflexion dorsale brutale et compression verticale - Chute d’un lieu élevé - Accident de voiture : le pied sur la pédale de frein L’astragale sollicite les malléoles qui sont fracturées et la marge antérieure du tibia se détache Fractures en flexion dorsale Les fractures marginales antérieures sont totales ou partielles Parfois, toute la marge antérieure est fracturée, en bloc ou en plusieurs fragments, permettant une subluxation ou une luxation antérieure de l’astragale en avant. Fractures en flexion plantaire Chute d’un lieu élevé, sur la pointe du pied Fractures de la marge postérieure du pilon + malléoles Fracture marginale parcellaire Fracture marginale totale (de CUNÉO et PICOT) Fractures en compression • • • • • Fractures bi-marginales : 2 fragments principaux (+ refend) L’astragale peut se "luxer" vers l’avant ou vers l’arrière L’astragale peut aussi s’impacter entre les deux marges. Le péroné est toujours fracturé La fracture de la malléole interne est verticale Traitement des fractures marginales postérieures Vissage direct Vissage “en rappel” Fracture bimalléolaire + marginale postérieure Ostéosynthèse par simples vis Fracture marginale antérieure + péroné + LLI Ostéosynthèse par plaque et 1 vis ant. Fracture du pilon tibial + malléoles Ostéosynthèse : 1 plaque sur la malléole externe, 1 vis sur la malléole interne et 3 vis en rappel sur le fragment postérieur Traitement des fractures du pilon tibial • • • Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur) reconstituer la surface articulaire (broches + vis) Plaque sur la face interne du tibia • • • Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur) reconstituer la surface articulaire (broches + vis) Fixateur externe sur le tibia ou entre tibia et astragale • • • Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur) reconstituer la surface articulaire (broches + vis) Fixateur externe sur le tibia ou entre tibia et calcaneum Complications des fractures de cheville Algodystrophie Cal vicieux Cal vicieux en varus Cals vicieux du cou de pied Cal vicieux et subluxation postérieure Traitement des cals vicieux de la cheville Déformation en varus : ostéotomie d’ouverture interne Déformation en varus : ostéotomie de fermeture externe Cal vicieux en abduction et rotation externe Ostéotomie Résultat Arthrodèses tibio-astragaliennes pour cals vicieux Méary Crawford-Adams Charnley La prothèse totale de la cheville est une alternative à l’arthrodèse Exemple d’une prothèse de la cheville (Luer) Ramses Fin
