limitation precoce des soins

LIMITATION DES SOINS EN
SITUATION D’URGENCE
Serge Duperret
Octobre 2011
Comment poser le problème?
• Limitation dans les structures d’urgences?
• Exemple des services d’urgences
• Limitation précoce alors qu’il y a urgence à agir?
• Ou comment faire pour ne pas entreprendre?
La réalité dans les services d’urgences
•
Décès, 0.15-0.5 % des passages = 16 à 26 500 décès par an et 3 à 10%
des décès en France. Progression régulière.
•
80% des décès aux urgences succèdent à une limitation ou arrêt des
soins.
•
Dans seulement 12.5% des cas, la situation de fin de vie est exposée
sur le courrier médical d’admission.
•
65% des patients qui meurent aux urgences ne peuvent communiquer.
•
Beaucoup de refus d’admission en réanimation (35%).
Difficultés liées à l’urgence
• Urgence « cul de sac »:
• Pas d’anticipation des familles (sociétés développées)
• Pas d’anticipation des médecins (activisme)
• Manque de franchise autour de la fin de vie
• Isolement des structures d’urgences au sein de l’hôpital
• « Autonomie » des patients limitée
 course aux renseignements
Comment répondre cette situation fréquente ?
•
S’aider de la loi
• Préparation de l’équipe
• Toute réanimation doit être précédée d’une
réflexion éthique
« Trois objectifs pour cette loi :
-
apaiser les angoisses de nos concitoyens qui appréhendent la fin de
vie
-
apaiser les craintes des professionnels de santé qui aspirent à des
garanties juridiques dans les procédures de limitation ou d’arrêt de
traitement
-
réconcilier les revendications de liberté de décision et de
transparence des procédures de la part des malades avec le besoin
de sécurité juridique des soignants. »
Jean Leonetti
Les éléments importants
•
Interdiction de l’acharnement thérapeutique (art.1)
•
Affirmation de la notion de “double effet”(art.2)
•
Renforcement des droits des patients
•
Directives anticipées
•
Procédure collégiale
Article L. 1111-13 CSP
« lorsqu’une personne, en phase avancée …est hors d’état d’exprimer
sa volonté, le médecin peut décider de limiter ou d’arrêter un
traitement inutile, disproportionné ou n’ayant d’autre objet que la
seule prolongation artificielle de la vie… »
Directives anticipées Article L1111-11 CSP
décret 2006-119 du 6 février 2006
« Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le
cas où elle serait un jour hors d'état d'exprimer sa volonté. Ces
directives anticipées indiquent les souhaits de la personne relatifs à
sa fin de vie concernant les conditions de la limitation ou l'arrêt de
traitement. Elles sont révocables à tout moment. A condition qu'elles
aient été établies moins de trois ans avant l'état d'inconscience de la
personne, le médecin en tient compte pour toute décision
d'investigation, d'intervention ou de traitement la concernant. »
En pratique, les directives anticipées sont remplacées par le témoignage des
proches ou de la personne de confiance. Au mieux, un mot médical témoignant
d’une qualité de vie tout juste acceptée par le patient.
Collégialité
Extrait du décret d’application 2006-120 du 6 février 2006 relatif à la procédure collégiale
Le médecin ne peut décider de limiter ou d’arrêter les traitements
dispensés sans avoir préalablement mis en œuvre une procédure
collégiale dans les conditions suivantes : la décision est prise par le
médecin en charge du patient, après concertation avec l’équipe
de soins si elle existe et sur l’avis motivé d’au moins un médecin,
appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de
nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le
consultant….
Comment répondre cette situation fréquente ?
• S’aider de la loi
• Préparation de l’équipe
• Toute réanimation doit être précédée d’une
réflexion éthique
Préparation de l’équipe
( travail d’amont entre médecins et non médecins)
• Acceptation de la mort sans soin actif dans une
structure d’urgences (attention à la ritualisation)
• Respect de la collégialité
• Le soin ne se résume pas aux soins curatifs
• Accompagnement des malades et de leurs
proches
Comment répondre cette situation fréquente ?
• S’aider de la loi
• Préparation de l’équipe
• Toute réanimation doit être précédée d’une
réflexion éthique
Toute prise en charge médicale, même urgente,
doit être précédée d’une réflexion éthique
• Une décision engage le malade et le soignant, au
sein d’une société
• Engagement plus facile que le désengagement
• Possibilité de définir d’emblée des paliers qui ne
seront pas franchis
• Être clair sur ce qu’est une réanimation d’attente
ou compassionnelle
Ce qu’il faut toujours faire
• Mesurer la portée de ce qu’on entreprend, même si on
agit dans l’urgence vitale.
• Rechercher une attitude collégiale qui est, en fait,
souvent possible. Attention à la surexploitation de l’argument de l’urgence.
• Exposer aux proches la gravité qui est toujours sousestimée ou refoulée. Annoncer que la mort est possible,
et prononcer le mot. C’est au senior de le faire.
• Écrire dans le dossier le cheminement de pensée qui a
mené à la décision.
Ce qu’il ne faut jamais faire
• Se croire obligé de prendre des décisions
difficiles alors que les éléments nécessaires ne
sont pas réunis.
• Tout entreprendre alors que c’est déraisonnable
pour éviter le questionnement éthique.
• Accélérer une mort annoncée.
• Considérer que les soins sont terminés quand la
décision de limitation est prise.
Conclusion
• Fixer le niveau des soins se pose pour tous les malades, même en
extrahospitalier, c’est enrichir le raisonnement médical.
• La difficulté est accrue (manque d’éléments, inconscience, délais).
• Même si une réanimation d’attente est souvent incontournable,
s’être posé la question change la suite de la prise en charge et évite
l’obstination déraisonnable.
• On n’est pas responsable de la sur utilisation de l’urgence. Il ne faut
pas endosser toutes les responsabilités.
Les raisons cachées
• Le coping face au stress. Analyser les facteurs de stress.
• L’intégration inconsciente des problèmes organisationnels.
• L’intégration inconsciente de la mise en concurrence.
Analyse du « cas N° 6 »
•
Choc hémorragique (douleurs, malaise, PC résolutive) chez une
personne très âgée. SAMU déchocage (niveau 2)
•
Remplissage puis amines
•
TDM  rupture rétropéritonéale d’AA iliaque proximale. Ept pl Dt
•
 BO. Échec de l’endoprothèse. CGR 10 / PFC 6 / MCP 1 (adrénaline
jusqu’à 8mg/h)
•
Arrêt transfusion
•
Décès dans le service 20 mn après l’admission
•
RMM : « ce dossier ne pose aucun problème… »
Le niveau de soins
• Pronostic des ruptures
d’anévrysmes
• Volumineux hémo
rétropéritoine (suites longues)
• PC initiale et épanchement
pleural droit abondant et citrin
(ancienneté?)
• Age
• Autonomie mal connue?
• Famille non présente?
• Pas de collégialité possible?
• Pb de la limitation non posée?
• Phase d’évaluation d’une
technique nouvelle en CHU?
Quel problèmes posent ce cas?
• Échec d’une prise en charge lourde et coûteuse
• Échec d’une technique (découragement)
• L’« effet procédure »?
• Réanimation chez une personne en âge de mourir
• En général le pb de « se mettre à la place de »
On retrouve ce dilemme dans la loi
• Versant paternaliste = soin déraisonnable
• Versant déontologique = respect autonomie