Dispensation du médicament chez la personne âgée
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Dr Céline Olejnik Gériatre court séjour CH Roubaix Définition La personne âgée: OMS : + de 65 ans Gériatrie : trois types de SA ○ SA vigoureux ○ SA dépendants ○ SA fragiles Point de vue législatif Prescription = médecin Dispensation = pharmacien Administration = infirmière Cas particulier de la personne dépendante en EHPAD 3 temps de l’administration du médicament 1- La préparation en salle de soin 2- La distribution 3- La vérification de la prise Une erreur peut être fatale Particularités du SA La polypathologie : les troubles cognitifs +/- troubles du comportement, les troubles de la déglutition La polymédication ( + de 4 médicaments) > 65 ans : 3,9 > 80 ans : 4,4 Haut risque de iatrogénie Risque d’accidents iatrogènes graves Nécessité d’adapter la galénique Tous les médicaments ne peuvent pas être écrasés Les différentes galénique : gélule, orodispersible, comprimé, poudre, gouttes, patch, sirop Adapter la voie d’abord IV IM SC S’adapter au patient âgé Plus de temps d’administration Prévention du risque de fausse route Vérifier l’identité du patient Vérifier la prise Veiller au risque d’intoxication Guetter l’apparition d’EI Parfois évident : Hypoglycémie et insuline ou sulfamides hypoglycémiants ( amarel®, daonil®, novonorm®) Hémorragie et Anti coagulants Éruption cutanée et β-lactamines. Constipation et morphiniques Plus souvent atypiques : Anorexie, nausées sur UGD à l’intro des AINS Incontinence urinaire et BZD Les chutes ○ Psychotropes: tr de la vigilance, hTO, hyponatrémie, Sd extrapyramidal ○ Antihypertenseurs : hTO, hyponatrémie, deshydratation ○ Corticoïdes et les hypolipémiants : myopathies ○ Hypoglycémiants : hypoglycémie Les malaises Hypovolémie : diuretiques, laxatifs Blocage de la réponse adrénergique à l’orthostatisme : β bloquants Dépression de la réponse de l’arc baroréflexe : hypotenseurs centraux, Ldopa, neuroleptiques Vasodilatation artérielle et veineuse : DN Bradycardies : β bloquants, digitaliques La confusion mentale Tous les médicaments peuvent donner des confusions : Y PENSER Surdosage mais aussi au sevrage Les troubles digestifs AINS : anorexie, UGD La metformine, le glucor® : météorisme, diarrhées Anorexie : surdosage en digitaliques, ampicilline, macrolides, IEC, AINS En pratique : Pour tout événement inhabituel = rechercher une cause médicamenteuse 1 Avant la prescription Ecouter, examiner Ex : deuil, hypnotiques Privilégier un tt étiologique Ex : OMI, douleurs S’assurer que la plaintes n’est pas un EIM Ex : nausées Connaitre les ATCD du patients, sa fonction rénale et ses Tt Hiérarchiser les pathologies Balance bénéfice / risque Se fixer un objectif Penser à la qualité de vie Choisir le médicament Moins D’E2, et moins Interaction médicamenteuse Marge de sécurité la plus large possible Demi – vie la plus courte Le plus simple à prendre Voie d’administration et galénique adaptées 2 Lors de la prescription Informer le patient sa famille ou l’équipe Utilisation de semainier tenu à jours Intervention d’une aide 3 Après la prescription Evaluer l’efficacité Evaluer la tolérance Programmer tout de suite une surveillance biologique si besoin Savoir arrêter un traitement Administration non conventionnelle des médicaments (écrasement des comprimés ouverture des gélules) : Etude prospective et propositions CHU de Rouen, juin 2009 Méthodes Audit de la prise médicamenteuse pdt 2 jours auprès de 683 malades hospitalisés dans toutes les unités de Gériatrie du CHU (court séjour, SSR, EHPAD, USLD). Paramètres enregistrés: les médicaments écrasés Résultats 221 / 683 malades (32.3%) 85.5 +/- 6.5 ans 1528 médicaments écrasés / jour (6.9 +/- 4.0 / patient) : matin (71%) Structures concernées: EHPAD (26%) et USLD (55%) Motifs d’écrasement avant administration: Troubles de déglutition (67.1%)Tr. du comportement (27.5%) 41.5% des comprimés ou gélules administrés après écrasement avaient une forme galénique interdisant l’écrasement… Les formes galéniques interdisant l’écrasement : à libération prolongée, à libération modifiée gastro-résistant sublingual, multicouches Capsule en gélatine molle Microgranules enrobés compris dans une gélule Résultats : Modalités de préparation Médicaments écrasés ensemble (96.8%) pour un patient par une infirmière (98.5%) sans protection (gants, masque) dans un mortier (92.2%) souvent commun à plusieurs malades (48.8%) …et alors rarement nettoyé entre deux patients (3.3%) mais nettoyé (différentes techniques) après l’administration aux malades de l’unité. Conservation dans des supports divers sans mention des produits et à l’air libre (61.7%) Résultats : Modalités d’administration: Administration par la personne qui a préparé (79%) généralement une infirmière (85.4%) immédiatement après la préparation (83.5%) (mais variations). Plusieurs types de véhicules (température, pH…): compote (76%). Horaires variables d’administration / repas Quels risques ? 1. Risques iatrogènes potentiels: Interactions chimiques Absence de prise en compte de formes galéniques 1. spécifiques Interactions médicament - véhicule Variabilité des horaires d’administration (par rapport aux repas) Variabilité des intervalles entre deux administrations Inexactitude des doses réellement administrées (sous-dosage) Administration de médicaments non destinés à un malade (traçabilité) Interactions entre les médicaments de plusieurs malades …et risque d’accident allergique professionnel… Recommandations sur l’écrasement des médicaments en Gériatrie Les troubles de déglutition et/ou du comportement, fréquents en Gériatrie la seule solution pour un traitement au long cours, mais peut altérer leur efficacité. Il expose à des risques pour les malades (interactions chimiques, disparition de formes galéniques spécifiques, toxicité,sur-dosage et/ou sous-dosage, altération des propriétés pharmacologiques par le véhicule utilisé… et pour les soignants (toxicité directe, allergie…) Peu de données Peu d’études sur le sujet âgé absence de référentiel préexistant, sur l’écrasement et le « véhicule » Recommandations pour la prescription Limiter la prescription aux médicaments indispensables. Chercher des alternatives galéniques (solution buvable, cp oro-dispersible…), ou des alternatives thérapeutiques médicamenteuses (principe actif équivalent avec galénique adéquate) ou non médicamenteuses à l’écrasement du médicament. Identifier le motif d’écrasement et le renseigner sur la fiche de prescription. Contacter la pharmacie pour les médicaments nécessitant des précautions particulières pour la préparation ou pour trouver une alternative thérapeutique. Recommandations pour la préparation La préparation doit être assurée par une infirmière. Toujours vérifier si le médicament est écrasable en se référant à la liste disponible sur intranet. Laver les mains avant et après la manipulation. Utiliser un système écraseur-broyeur par patient. Écraser les médicaments le plus finement possible et administrer les médicaments un à un. Ecraser le médicament immédiatement avant de l’administrer. Sinon refaire la préparation. Laver le matériel à l’eau et savon après chaque administration. Ne pas écraser une capsule en gelatine molle Ne pas écraser un comprimé multicouche Ne pas écraser une capsule renfermant des microgranules enrobes Recommandations pour l’administration Éviter d’utiliser un récipient intermédiaire entre l’écrasement et le transfert dans la substance-véhicule. Sinon, en utiliser un sans relief, avec le nom du patient et du médicament (ex. cupule alu.) Le véhicule doit être neutre: eau épaissie. Respecter les horaires d’administration par rapport aux repas. L’administration doit être réalisée par l’infirmière (qui peut éventuellement s’adjoindre la collaboration d’une aide soignante). Respecter les précautions particulières de manipulation de certains médicaments Pratiquer le lavage des mains avec la SHA entre chaque patient. conclusion La dispensation du médicament par l’IDE doit être un acte réfléchi Travail d’équipe
