Gestion hospitalière d’une maladie infectieuse hautement contagieuse : l’exemple du SARS, du MERS B. Guery Maladies Infectieuses CHRU Lille HISTORIQUE SARS Europe: 10 pays (32) Canada (251) USA (33) Am. latine (2) Hong Kong (1755) Chine (5327) Taiwan (665) Asie autre (46) Vietnam (63) Singapour (238) A du Sud (1) Océanie (7) 8422 cas, 916 décès (11%) MERS 1626 cas confirmés / 586 décès Historique 16 novembre 2002: 305 cas de pneumonie, Guangdong. 21 février: Cas index, hôtel Métropole 26 février: Début épidémie à l’hôpital Français de Hanoi 12 mars: Alerte mondiale déclenchée par OMS 16 avril: SARS-CoV « authentifié » 5 juillet: Fin officielle de l’épidémie Signalement Avril 2012 WHO 13 Juin 2012: 1 cas en Arabie Saoudite Séquençage du nouveau coronavirus réalisé en Octobre 2012 Cas confirmés Jordanie, Qatar, Arabie Saoudite, Emirats Arabes Angleterre, France, Allemagne, Italie, Tunisie 26 pays touchés TRANSMISSION SARS Gouttelettes – Contact rapproché (soignants, famille,..) – Dynamique de l’épidémie : 2.7 infections secondaires par cas au début de l’épidémie (Riley et al, Science) Contact: Foyer Amoy Garden -321 résidents contaminés sur 15 blocs Air (Yu et al, N Engl J Med 2004) October 2012, ARDS transferred from Qatar to Germany. Late diagnosis on 20 November: 123 identified contacts 85: serological test 9 had performed aerosol-generating procedures using PPErarely or never. Serology negative for all nine. 76 other hospital contacts negative, The contact investigation ruled out transmission to contacts after illness day 20. Twenty-four other family members living in the same household and 124 attending staff members at the hospitals did not become ill. MERS Estimation R0: 0.7-0.8 Renal Pneumonia diagnosis BAL+ Transfer to Douai ICU Exposure April 2013 transplantation immunosupressed Contact with HCW • Around 100 • No PPE • No secondary cases May 2013 Discharge Home Admission in Valenciennes The room was 20 m2, and 1·5 m separated the two patients’ beds. Both patients shared the same bathroom. Corticosteroids treatment 40 contacts (home) • No PPE • No secondary cases INCUBATION Incubation SARS – Toronto (144 patients): 6 jours (3 à 10) (Booth et al. JAMA 2003) – Hong Kong (57 patients à contage daté parmi 1425): 6,4 jours (Donnelly et al. Lancet 2003) – En moyenne à 6 jours variant de 1 à 11 jours Incubation MERS Up to 9 days Incubation MERS Pneumonia diagnosis BAL+ Transfer to Douai ICU Exposure April 2013 May 2013 Discharge Home Admission in Valenciennes First onset of clinical symptoms Up to 12 days CLINIQUE Timing clinique SARS SARS Signes Cliniques Lee et al n= 138 Peiris et al n= 50 Donnelly et al n>1250 Booth et al n= 144 Fièvre 100 100 94 99 Frissons 73 74 65 28 Toux 57 62 50 69 Myalgie 61 54 51 49 50 64 31 Malaise Rhinorrhée 23 24 25 2 Pharyngite 23 20 23 12 20 31 Dyspnée Diarrhée 20 10 27 24 Céphalées 56 20 50 35 EXCRETION VIRALE SARS Peiris, Lancet 2003 (n=75) – ARN coronavirus en RT-PCR: 32% à l’admission, et 68% à J14 • Selles: 97%, 14,2 jours après le début des symptômes – Chez 20 patients à PCR positive à J1: Chan, EID 2004 (n=332) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ANP Selles Urines 10 13 16 19 21 MERS Pneumonia diagnosis BAL+ NP+/‐ April 2013 SP+ May 2013 For possible or suspect cases, especially when presenting early after the onset of symptoms, clinical samples from the LRT should be obtained for confirmation of infection. Confirmation of an initially negative result on another sample taken a few days later should be recommended before exclusion of possible cases. LRT>URT SP+ NP inc Admitted for pneumonia In Lille Infectious Diseases NP+/‐ First onset of clinical symptoms MERS ICONOGRAPHIE SARS J1 MERS Chest X Ray J5 J12 (Wong et al, Radiology 2003) CT Scan of the lungs SARS – 24 patients – Anomalies parenchymateuses 96% – Aspect de fibrose pulmonaire chez 15/24 (62%) Antonio et al, Radiology 2003 MERS THERAPEUTIQUE Ventilation SARS - ARDS - Pneumothorax (Gommersall et al, Int Care Med 2004) MERS - Compliance conservée avec altération majeure de l’oxygénation - Indication plus précoce de l’ECMO? SARS Corticoides: Modulation de la réponse inflammatoire – Patients en aggravation secondaire – Bolus si SDRA Lopinavir-Ritonavir – A 30j, moins de DC ou SDRA à 21 J (2,4 vs 28,8%) (Chu et al, Thorax, 2004) Plasma convalescent-Immunoglobulines (HK Med J 2003) Chloroquine (Davidson et al, Curr Op Inf Dis 2003) Glycyrrhizin: bon effet in vitro, non toxique, mécanisme inconnu Interféron – Interféron alpha pégylé (Nature Medicine 2004) – Interféron alfacon-1+corticoïdes MERS Antiviral activity – – – – – – Protease inhibition Monoclonal antibodies Ribavirin Lopinavir Interferon Cyclosporin A Host response modulation – Immunogobulins/convalesc ent plasma – Glucocorticoids – Kinase inhibitors Organisation dans les structures de santé Problématique De l’approche nationale à l’ESR: la gestion de l’alerte Formation des professionnels Structure d’accueil Emergence hors du territoire (exemple Ebola, MERS,…) et/ou agent classe IV (HT) Isoler à l’hôpital Emergence avec transmission sur le territoire (T) Préserver l’hôpital Organisation dans les structures de santé Problématique De l’approche nationale à l’ESR: la gestion de l’alerte Formation des professionnels Structure d’accueil Cellule de crise Composition – Adaptable et décisionnaire – Infectiologue, Hygiéniste – Urgentiste/SAMU – Direction générale – Ressources humaine – Praticiens et cadre des secteurs cibles • • • • Pneumologie Gyn-Obst Blocs …. – Communication Activation de la cellule de crise – Plan blanc – Astreinte dédiée après classement – Veille en anticipation Rôle – Adaptation des procédures – Coordination de la réponse ESR – Liens • Local, zonal, national Comité « Ebola » Pôle Urgence Maladie Infectieuse Délégation qualité, risques et vigilances Coordination Générale des soins Direction des Ressources Humaines Département des ressources physiques Délégation à la communication Pôle spécialités médicales et oncologie Pôle anesthésie et réanimation – – – – – – – Pôle réanimation Pôle biologie pathologie génétique Pôle femme mère nouveau-né Pôle enfant Pôle imagerie et exploitation fonctionnelles Pôle santé publique, pharmacologie, pharmacie Pôle de psychiatrie, Médecine légale et médecine en milieu pénitentiaire Organisation dans les structures de santé Problématique De l’approche nationale à l’ESR: la gestion de l’alerte Formation des professionnels Structure d’accueil Formation des professionnels Matériel – Film – Q/R – Visite du secteur Cible – – – – UMI/Réanimation Pédiatrie/Réa Péd SAMU Autres secteurs Déclinaison zonale Séances de formation – Discuter notion de formation minimum pour la PEC – Habillage/déshabillage • 2h, 2 intervenants • 152 formés – Sensibilisation • Film, Q/R • 350 formés – Blietzkrieg! – Information porte ouverte • 1 fois/semaine Formation des professionnels Pérennisation – Inclus dans les formations NRBC – 2 fois par an (200 professionnels=2h/se m) – Gestion des personnes et des listes – Ajout d’autoformation • Référent (cadre) • Nécessité de formation de formateur Organisation dans les structures de santé Problématique De l’approche nationale à l’ESR: la gestion de l’alerte Formation des professionnels Structure d’accueil Structure Architecture Choix médicaux Structures existantes Gestion hospitalière Aspect Pratique organisationnel En réanimation/Médecine Les examens complémentaires « Les annexes » : tout ce que l’on n’a pas prévu! Les circuits hospitaliers La responsabilité médicale L’ARS, le cabinet, …. Le contexte Hôpital Réanimation Maladies Infectieuses Un bâtiment central (1980) Plusieurs pavillons extérieurs centenaires 400 lits de MCO et 600 de LMS 16 lits 6 chambres à sas Une ventilation commune Maladies Infectieuses 40 lits dans 2 ailes 17 chambres à sas Étages-Radio Ambul Urgences - Blocs Les problèmes immédiats Transfert de patients 10 en Maladies infectieuses 5 en Réanimation Coupure de la ventilation Création de sas par bâches de polyanes Étages-Radio Ambul Occultant bâches en polyanes Urgences - Blocs Les problèmes immédiats Mise en place de procédures Circuits Dans la réanimation : soignants et patients A l’extérieur Examens biologiques Habillage/déshabillage Création d’un circuit et d’une filière d’élimination spécifique SARS au sein de la filière DASRI Patients Étages-Radio Ambul Urgences - Blocs Soignants Étages-Radio Ambul Zone ablation masque/gants Zone habillage/préparation Sas déshabillage couche externe Urgences - Blocs En pratique 3 personnes sont autorisées à entrer dans la chambre 1 IDE 1 AS 1 Médecin, pas d’interne Les soins sont regroupés L’entretien de la chambre, des SAS est assuré par l’AS Le matériel est incinéré Déchets sont mis en double emballage dans la zone intermédiaire puis dans un 3ème emballage pour sortir de la zone En Médecine… Création des circuits Centre Biologie Pathologie Hôpital Fourrier Maladies Infectieuses Secteur Ebola SAMU Bâtiments Réanimations Urgences Adultes Salengro Urgences Obs/Réa Pédiatrique JDF Structure d’accueil Régulation Zonale = SAMU 59 + sécurité Cellule Coordination Risques/ Cellule Crise Etablissement Structure d’accueil Lieu Patient Unité Maladies Suspect Infectieuses – Hôpital /Possibl FOURRIER e/Avéré EBOLA Organisation soignante de PEC (équipe dédiée) Nonréanimatoire Réanimatoire Adulte Unité Maladies Infectieuses Enfant Pôle Enfant + UMI Adulte Pôle Réanimation Enfant Réa Pédiatrique + UMI Structure d’accueil Une chambre « Ebola » Dédiée 24/24 Perspective up grade tout agent classe IV Une seconde chambre « Ebola » Activable Volet Laboratoires Analyses mises en œuvre • • • • • Extracteur d’acides nucléiques Centrifugeuse Microscope avec écran déporté Analyseur pour paramètres de biochimie et hématologie Virologie – Détection virus Ebola (2 techniques PCR, séquençage) Bactériologie, mycologie – techniques conventionnelles – PCR Parasitologie – Plasmodium (2 techniques) Biochimie Hématologie Organisation • • • Binôme médico-technique H24. Validation de la PCR virus Ebola par virologue d’astreinte (greffe et don d’organes). Validation des analyses d’hématologie et de biochimie par les biologistes des disciplines concernées. Plan blanc Propositions Circuits et Locaux : – HDV/BDV – Différentes phases de la pandémie (initiale…. Phase d’extension) Déprogrammation Plan pour les personnels médicaux: – mobilisation externes, rappel des anciens, individualisation des spécialités clés (anesth, réa, pneumo, infectio…), redistribution Plan paramédicaux : – manque de personnel, redistribution Gestion de la morgue Gestion des besoins en réa : – mesures dégradées, nb de lits nécessaires à ajouter à l’activité de base, matériels, ventilateurs, moniteurs, localisation géographique Mise en place des cellules de crise et de soutien Coordination avec la ville Phase prépandémique Phase pandémique I Phase pandémique II Gestion hospitalière Aspect Pratique organisationnel En réanimation/Médecine Les examens complémentaires « Les annexes » : tout ce que l’on n’a pas prévu! Les circuits hospitaliers La responsabilité médical L’ARS, le cabinet, …. La Rx de thorax Un appareil dédié demeurant dans la zone A Chaque cassette est préalablement triplement emballée Habillage complet d’un seul manipulateur radio qui sera aidé de l’infirmière de la chambre Réalisation d’un scanner Plage horaire >19h Avant : A l’arrivée Obstruer les 2 bouches d’air situées dans l’enceinte du scanner Prévenir le service technique : stopper le recyclage Transport du patient Tenue adaptée Drap UU sur la table Sortie Bio-nettoyage des surfaces Elimination des tenues dans sacs jaunes DASRI Remettre en route le recyclage Désobstruer les bouches d’air La biologie Biologie Standard Assurée par le laboratoire Mise d’un masque de type FFP2 Port d’une paire de gants Bactériologie Pas de P3 Pas d’examen bactériologique pendant 1,5 mois…. Hygiène hospitalière et Coronavirus Cellule de crise quotidienne ou presque ULIN Services cliniques Services techniques Services économiques Cellule communication … Ecriture des Procédures: Réalisation des radios au lit Passage au scanner des patients sars Modalités de bionettoyage de chambre Modalités de remise en marche de la ventilation Prise en charge d’un cas de coronavirus dans le personnel Gestion hospitalière Aspect Pratique organisationnel En réanimation/Médecine Les examens complémentaires « Les annexes » : tout ce que l’on n’a pas prévu! Les circuits hospitaliers La responsabilité médicale L’ARS, le cabinet, …. Les imprévus du SARS Coronarographie pour Sd de menace Accès maniaque du patient (le même…) Accès au Psychiatre….! Biopsie pulmonaire au bloc Écrire la procédure et Convaincre le cardiologue Encadrement personnel BO Transferts Transfert à l’institut médico légal Réalisation d’une autopsie : la DGS, le Directeur, …Marcel et Maurice… A 20 Km Les problèmes « annexes » Gestion de l’équipe Équipe volontaire pour prise en charge SARS Médiatisation sars Postes de 12h au lieu de 8h Pb d’épuisement : mise en place d’une Cs spécialisée Réunions d’information familles de nos soignants… Gestion des médias Pose d’occultants sur la porte vitrée de la sortie de secours,… Conférences de presse: trouver l’équilibre Les limites 1 Désescalade difficile, voire impossible en l’absence de données scientifiques Passage des FFP3 à des FFP2 Un service a d’emblée mis un masque « canard » sous le FFP3. Malgré explications sur fuites et adhérences, impossible à corriger Les limites 2 Après la 2nd poussée épidémique à Toronto, interrogations sur systèmes de protection intégraux ne laissant pas d’intervalle de peau à l’air libre. Au moins pour les procédures à risque élevé (intubation..) Singapour Toronto Brancards d’isolement Gestion hospitalière Aspect Pratique organisationnel En réanimation/Médecine Les examens complémentaires « Les annexes » : tout ce que l’on n’a pas prévu! Les circuits hospitaliers La responsabilité médicale L’ARS, le cabinet, …. Orientation du patient Appel téléphonique Aucun conseil ni CAT ne doit être transmise par téléphone Transfert vers le médecin d’astreinte SRAS Lorsque le patient se présente (portier de l’hôpital) L’inviter à rester dans son véhicule Lui indiquer le parcours à suivre vers la Cs ext (fléchage jaune au sol…) Prévenir le médecin d’astreinte SRAS Secrétariat des urgences… Faire mettre un masque canard au patient et aux accompagnants Pièce dédiée dans l’attente du médecin Tenue Soignant Masque FFP3 Lunette Gants UU Patient Masque Canard Orientation ou non vers un circuit SRAS Consultation SRAS Si le patient ne l’a pas, mise en place immédiate d’un masque canard Dans le couloir le personnel revêt 3M FFP3 2 surblouses Charlotte Surchaussures Gants UU (x2) Lunettes A la sortie du patient, dans le couloir extérieur, retirer dans l’ordre Surchaussures Charlotte Lunette FFP3 Gants Surblouses SHA Gestion hospitalière Aspect Pratique organisationnel En réanimation Les examens complémentaires « Les annexes » : tout ce que l’on n’a pas prévu! Les circuits hospitaliers La pratique médicale En dehors d’un contexte épidémique Lors d’un contexte épidémique La responsabilité médicale L’ARS, le cabinet, …. Anticiper d’autres problèmes Code de la santé publique - article L.3114-4 Lorsqu’une épidémie menace tout ou partie du territoire ou s’y développe et que les moyens de défense locaux sont reconnus insuffisants, un décret détermine, après avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France, les mesures propres à empêcher la propagation de cette épidémie » Ce décret a été élaboré, et a reçu l’avis favorable du CSHPF Sa publication interviendra dès lors que la situation épidémiologique, internationale ou nationale, pourra conduire à la mise en oeuvre sur le territoire national de mesures de restriction des libertés individuelles et plus particulièrement de quarantaine. Responsabilité Médicale Plus large que le SRAS lui-même Problème de la pathologie transmissible Isolement respiratoire en dehors de tout contexte épidémique (recommandations CDC…) Evolution de nos pratiques Une fois le diagnostic posé La Responsabilité Pénale manquement délibéré à une obligation de sécurité ou de prudence. (création du Nouveau Code Pénal) Augmentation du pouvoir des préfets de zone: obligation d’hospitalisation Cadre de l’infection nosocomiale Malade à malade Croisé / soignant quelque soit la combinaison Responsabilité Médicale Problème lié à l’isolement Sortie des patients Soutien psychologique Accès aux info extérieures Gestion des moments de crise Faut-il négativer tous les prélèvements? Problème individuel à problème collectif : 1 patient..10, 100? Gestion de l’information vers l’extérieur Média Personnel…. Jusqu’ou faut-il parler? Gestion hospitalière Aspect Pratique organisationnel En réanimation/Médecine Les examens complémentaires « Les annexes » : tout ce que l’on n’a pas prévu! Les circuits hospitaliers La responsabilité médicale L’ARS, le cabinet, …. Les leçons du SARS Nous sommes vulnérables et on apprend pas vite…. Structuration d’amont….. (COREB, WHO….) Mots clés: Coopération Communication en temps réel Planification internationale & nationale Prévention Eveil de la communauté médicale et infectiologique Systèmes d’alerte sensibles mais les plus spécifiques possibles Réponse coordonnée et rapide