Traits de personnalité du patient douloureux chronique
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Traits de personnalité du patient douloureux chronique SMSTO 3/4/15 H. Champagne1, G. Airagnes1, D. Tripodi2. 1U.F. de psychologie médicale et psychiatrie de liaison, Hôpital Européen Georges Pompidou 2Service de Maladies Professionnelles, CHU de Nantes 318,060 articles found for: ALL(chronic pain) « Celui qui craint la douleur souffre déjà de ce qu’il craint.» Montaigne PLAN • Pathologies associées – – – Troubles somatoformes Stress post-traumatique Dépression • Profils de personnalité • Aspects psychologiques de la douleur – – Neuropsychologie Modèle peur évitement • Possibilités thérapeutiques Douleur morale et douleur physique Plan • Pathologies associées – Troubles somatoformes – Stress post-traumatique – Dépression • Profils de personnalité • Aspects psychologiques de la douleur – – Neuropsychologie Modèle peur évitement • Possibilités thérapeutiques Trouble somatoforme Somatisation : Expression d’une souffrance intrapsychique ou psychosociale dans un langage de plaintes corporelles suivie d’une consultation médicale (Lipowski, 1988) • Niveau significatif de retentissement du trouble (souffrance psychique, altération du fonctionnement socioprofessionnel) • Non imputabilité du trouble à un autre trouble mental caractérisé • Participation psychologique à l’étiopathogénie du trouble (trouble sous-jacent de la personnalité, facteurs de stress, situation conflictuelle repérables) Trouble somatoforme • • • • • • • • Trouble de conversion Trouble somatisation Trouble somatoforme indifférencié Trouble somatoforme non spécifié Syndrome de fatigue chronique Trouble douloureux Fibromyalgie Plaintes douloureuses focalisées médicalement inexpliquées Trouble de conversion • Un ou plusieurs symptômes ou déficits touchant la motricité volontaire ou les fonctions sensitives ou sensorielles • suggérant une affection organique • Facteur de stress déclenchant • Souffrance significative et altération du fonctionnement social • ≠ trouble factice et simulation Fibromyalgie • = syndrome polyalgique idiopathique diffus • Syndrome douloureux musculo-squelettique d’évolution chronique sans explication lésionnelle • • Points douloureux bilatéraux et axiaux, multiples, provoqués par une pression modérée sur divers sites musculaires ou tendineux Femme d’âge moyen • Facteurs de stress quotidiens retrouvés Le plus souvent : stress professionnel (Kivimäki, journal of psychosomatic research 2004) Fibromyalgie et trauma • 55 sujets avec PTSD => 49% FM • 20 sujets avec SDM => 5% FM • 49 sujets contrôles => 0% FM (Amital, Journal of Psychosomatic Research 2006) •FM ↔ abus sexuel dans l’enfance • Abus sexuel dans l’enfance ↔ dérégulation de la réponse au stress (Lee, Developmental Review 2010) Etat de Stress Post-Traumatique (ESPT) • Évènement traumatique confrontant au réel de la mort • Temps de latence de durée variable • 1 à 3 mois après le trauma – – – Symptômes psychiques : répétition, évitement, hypervigilance (irritabilité, colère), troubles du sommeil, anxiété, troubles cognitifs, dépression Réactivité neurovégétative : ↗FC, ↗FR, pâleur, sueurs, contraction algique des viscères abdomino-pelviens Troubles corporels : ● ● Troubles somatoformes : asthénie, algies, paralysies transitoires Troubles psychosomatiques : blanchiment des mèches de cheveux, calvitie généralisée, poussée de psoriasis, déclenchement de diabète, dysthyroidie, troubles du rythme Douleur et dépression Question de la « dépression masquée » : Douleurs chroniques = syndrome dépressif occulté par des plaintes somatiques ? Douleur et dépression • Patients douloureux chroniques : – – prévalence élevée d’insomnie ou d’asthénie dans la norme pour la tristesse, l’estime de soi et la culpabilité (Fauchère, 2007) • 20 à 50% des patients atteints de douleurs chroniques présentent un SDM (Sharp, 2005) • 50% des patients avec SDM se plaignent de douleurs chroniques (Demyttenaere, 2006) • Qui de la poule ou de l’œuf ? Douleur et dépression • Plaintes douloureuses plus nombreuses, de plus forte intensité et de plus longue durée chez déprimé (Bair, 2003) • Un patient déprimé a un RR > 2 de lombalgie (Croft, 1995) • Le pronostic de la dépression est moins bon lorsqu’elle est associée à des douleurs chroniques (Kroenke, 2008) • Avec un risque suicidaire doublé (Tang, 2006) Plan • Pathologies associées – – – Troubles somatoformes Stress post-traumatique Dépression • Profils de personnalité • Aspects psychologiques de la douleur – – Neuropsychologie Modèle peur évitement • Possibilités thérapeutiques Alexithymie • Difficulté à identifier et à distinguer les états émotionnels d’autrui • Difficulté à verbaliser les états émotionnels à autrui • Vie imaginaire réduite • Modèle de pensée tourné vers les aspects concrets de l’existence au détriment de leurs aspects affectifs, ou « pensée opératoire » • N’est pas pathologique en soi (Taylor, Bagby et Parker, 1997) Alexithymie ↔ Douleur chronique • 68 femmes FM • 19% d’ALX • Associée à : – Faible tolérance à la douleur induite par le froid – Évaluation affective élevée de la douleur – Scores élevés d’anxiété trait et d’hypochondrie • => lien entre Alexithymie et plaintes hypocondriaques Rimasson, AMP 2011. Heber et al. Tests psychologiques et fibromyalgie • MMPI-2. Hc, Hy, D : FM > PR (Wolfe, Arthritis Rheum 1984. Ahles, Arthritis Rheum 1984.) • NEO-PIR. ↗ Névrosisme (Epstein, Psychosomatics 1999) • DSM IV. N= 30 (Rose, Press Med 2009) – Trouble Axe 1 : ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 46,7% SDM 36,7% dysthymie 46,7% risque suicidaire, 40% anxiété généralisée, 20% tr panique, 16,7% agoraphobie, 13,3% TOC, 10% phobie sociale, 3,3% SSPT complet 3,3% OH – Au moins un trouble de l’Axe 2 : 46,7% – 2 à 3 fois plus malades que la population générale, mais pas de profil particulier ! Plan • Pathologies associées – – – Troubles somatoformes Stress post-traumatique Dépression • Profils de personnalité • Aspects psychologiques de la douleur – Neuropsychologie – Modèle peur évitement • Possibilités thérapeutiques Psychologie de la douleur dorsale chronique • N=475 soldats • postes à haut risque de douleurs dorsales Profil de personnalité de ceux qui ont eu des douleurs dorsales dans les 12 mois : • ↘ Recherche active de solutions • ↗ Impulsivité, négligence de soi • => ↗ retentissement fonctionnel des douleurs dorsales chroniques Shaw, Feuerstein et al. Pain 2001. • Des profils psychologiques différents de la réponse à la douleur • Nécessité de proposer des stratégies thérapeutiques ciblées qui tiennent compte des différentes stratégies d’ajustement des sujets à la douleur Love, Pain 1987. Intégration multidimensionnelle de l’expérience douloureuse • Somatosensorielle : – – – Intensité Localisation Type • Affective : – – Peur/évitement Caractère désagréable • Cognitive : – – Attention Mémoire • Préparation ou inhibition de la réponse motrice Plan • Pathologies associées – – – Troubles somatoformes Stress post-traumatique Dépression • Profils de personnalité • Aspects psychologiques de la douleur – – Neuropsychologie Modèle peur évitement • Possibilités thérapeutiques PISTES THERAPEUTIQUES • But : Diminuer le retentissement fonctionnel de la douleur et non l’intensité de la douleur elle-même • Toujours rechercher des traits psychopathologiques susceptibles d’interagir avec la plainte douloureuse et son retentissement Pistes thérapeutiques • • • • • Respecter et légitimer la plainte Elargir la plainte, aborder la souffrance Offrir des approches spécifiques Référer sans rejeter Renforcer le lien Rentsch et al. Douleurs chroniques et dépression: un aller-retour ? Rev Med Suisse 2009 TCC Utilisation des TCC validée dans la prise en charge de la douleur chronique (Engel 1996, Mayer and Gatchel 1988) N=54 (Woby, European Journal of Pain 2003) Protocole : 5 séances de 3h30 : 1x/sem pendant 4 sem et 1 à huit semaines Groupe de 7 patients Exercices : assouplissement et renforcement musculaire Education : ● Sur l’importance physique et psychique de l’activité (Vlaeyen) ● Sur la description médicale de la douleur et du rôle du traitement (Waddel, 1987) Objectifs : reprendre une activité qui avait été abandonnée Résultats : Pas de changement de l’intensité de la douleur mais réduction du retentissement fonctionnel Antidépresseurs Elévation du seuil de la douleur + action antidépressive (Bair, 2003) • Intérêt de switcher les sujets déprimés partiellement et non répondeurs au IRS par des IRSNa Traitements…? • Psychoéducation avec utilisation du modèle transactionnel de Lazarus (identification des séquences situation-émotion-cognition) • Médicamenteux : étifoxine • Pychothérapeutique : TCC , Mindfullness (Schmidt, Pain 2011), médiation corporelle, psychothérapie analytique ? • rTMS En conclusion • Dimension psychologique à prendre en compte systématiquement • Liens étroits avec la dépression et les pathologies post-traumatiques • Pas de profil psychologique particulier mais prévalence élevée de troubles de la personnalité (singularité de chaque patient) • Peur liée à la douleur peut entraîner un déconditionnement et une désinsertion socioprofessionnelle • Clinique multidisciplinaire En conclusion • Intérêt majeur de la médecine personnalisé – Adaptation des programmes de rééducation suivant le diagnostic et le profil de la douleur (intensité, FABQ) • Rôle fondamental du retour à l’emploi – – Visite de pré-reprise Reprise de travail = facteur de bon pronostic dans l’amélioration au long cours
