S. Coze1, G. Roland1, F. Craighero1, C. Benso2, K. Chaumoître1, S

S. Coze1, G. Roland1, F. Craighero1, C. Benso2, K.
Chaumoître1, S. Marciano-Chagnaud1
1
Service d’Imagerie Médicale
2 Service d’Ophtalmologie
Hôpital Nord - CHU Marseille
Généralités
- 20% des traumatismes crâniens sont associés à une lésion de
l’orbite
- 2% des traumatismes orbitaires sont associés à la présence d’un
corps étranger intra ou périorbitaire
- Mécanisme lésionnel :
- Plaie pénétrante
- Hyperpression
- 2 urgences :
- Plaie transfixiante du globe
- Corps étranger intra-oculaire
- Rôle prépondérant du scanner +++
- JAMAIS D’IRM PREMIERE !
Rappels anatomiques
Radio-anatomie de l’œil au scanner
Chambre antérieure
Paupière
Cristallin
Angle irido-cornéen
Chambre
postérieure
Pôle
postérieur
Radio-anatomie de l’œil à l’IRM
Cornée
Cristallin
Pôle postérieur
Muscle droit latéral
Muscle droit médial
Nerf optique
Radio-anatomie ultrasonore
Paupière
Cornée
Iris
Chambre
antérieure
Cristallin
Chambre
postérieure
Radio-anatomie ultrasonore
Vaisseaux de la tête
du nerf optique
Émergence du nerf optique
Radioanatomie ultrasonore
Papille
Artère ophtalmique
Imagerie du globe oculaire
- SCANNER +++
- Accès facile en urgence
- intégré au bilan lésionnel complet ( crâne, massif facial …)
- Permet d’affiner le diagnostic des lésions et d'adapter le geste
chirurgical
- Caractère transfixiant de la lésion
- Recherche de corps étranger associé
- Echographie
- Accessibilité et expérience en fonction des centres
- Complément de l’examen clinique par l’ophtalmologiste le plus souvent
- IRM
- Pas d’indication en urgence
- CONTRE INDICATION ABSOLUE en cas de suspicion de corps
étranger métallique
Scanner
- Scanner multibarette
- Acquisition spiralée dans le plan axial parallèle au plan
palatin
- Coupes de 1/0,5 MM.
- Collimation de 0,75
- Filtre osseux et parties molles
- Reconstructions systématiques dans le plan frontal pour le
massif facial et dans l'axe du nerf optique (reconstructions
orbitaires sagittales obliques)
- Reconstructions 3D volumiques si lésion de l'orbite
Echographie
- Réalisée en ophtalmologie dans notre centre
- Sondes de petite taille, fréquence 10-12 MHz
- 3 mm de gel stérile sur la paupière
- Examen dynamique (membranes détachées, adhérences ..)
- Bilan et suivi des traumatismes oculaires
- Contusions
- Plaie
- Corps étranger
- Diagnostic et localisation du corps étranger ( CE )
- Nodule hyperéchogène
- Associé à des artéfacts quelque soit le type de CE
IRM
- N’a pas sa place dans le bilan lésionnel en urgence
- Intérêt à distance du traumatisme si le scanner et
l’échographie sont négatifs, à la recherche d’un corps
étranger
- En l’absence de matériel ferromagnétique
- Séquences en Spin Echo pondéré T1 et T2 et en Echo de
gradient T2
- Injection de gadolinium et saturation de la graisse
Aspect tomodensitométrique des
traumatismes du globe oculaire
- Plaie pénétrante de la chambre antérieure (CA)
- Hémorragie de la chambre antérieure ( hyphéma )
Plaie pénétrante de la CA
- Diminution de l’épaisseur de la CA
- Affaissement complet (cristallin accolé à la cornée)
Affaissement incomplet de la CA
et hypodensité du cristallin
Irrégularité de la CA
avec luxation du cristallin associée
Hémorragie de la chambre antérieure
- Hyphéma clinique
- Mécanisme direct (perforation)
ou indirect (décélération)
- Saignement le plus souvent de
l’iris et/ou de l’angle iridocornéen (fragile ++)
- Aspect typique
- Présence de sang en avant
du cristallin
- Hyperdensité spontanée de
la CA
- Spontanément hyperdense au scanner
- 2 types d’atteinte du cristallin :
- Contusion du cristallin : hypodensité
- Luxation cristallin +++
- Peut survenir pour un traumatisme mineur (chute sur les fesses)
- Parfois bilatéral
- Haut risque de cataracte secondaire (apparition retardée)
Contusion du cristallin
Cristallin hypodense
CA applatie et irrégulière
Aspect normal
Luxation postérieure du cristallin
Cristallin non en place Æ rechercher dans la partie déclive du globe …
Forme partielle ou complète
Luxation complète du cristallin
Cristallin libéré dans
le vitré où il se
positionne de façon
postéro-déclive
Luxation partielle du cristallin
- Cristallin attaché à
un fragment de
l’iris
- Bascule du
cristallin dans le
vitré
- Les lésions angulaires entraînent
- un blocage de la résorption de l’humeur aqueuse
- des troubles tensionnels oculaires délétères à long terme
(glaucome post-traumatique)
Lésion de l’angle irido-cornéen
- Impact latéral
- Recul de l'angle
- Cristallin plus
postérieur
- Chambre antérieure
plus large
CA bombée, plus large avec cristallin plus postérieur
à droite (lésion de l’angle par CE pénétrant)
- Hémorragie intra-vitréenne
- Décollement de rétine
- Hématome choroïdien
Hémorragie intra-vitréenne
*
- Hyperdensité
spontanée dans la
chambre
postérieure (*)
- Pas de décollement
des membranes
visible
Décollement de rétine
- Aspect en V
- le décollement respecte
l’émergence du nerf
optique
- hyperdensité dans
l’espace sous rétinien
- Non visible au scanner
si pas d’hémorragie
sous rétinienne (écho)
Hématome choroïdien
- Apparition immédiate ou
retardée
- Hyperdensité spontanée
-Aspect de « lentille
biconvexe »
- Ne respecte pas l’émergence
du nerf optique
- Taille variable jusqu’à refouler
le cristallin vers l’avant
Et parfois …
- Décollement de
rétine ?
- Hématome
choroïdien ?
Difficile de les différencier lorsqu’ils sont de petite taille
- Epaississement scléral postérieur
- Souvent associé à des lésions du contenu orbitaire
Pôle postérieur
- Contusion pôle postérieur
- Risque visuel +++ car zone
d’acuité maximale
- Simple épaississement
scléral parfois
- Concerne la rétine et/ou la
choroïde entre macula et
papille
Hémorragie intra-vitréenne avec
épaississement scléral du pôle postérieur
- Expulsion du contenu de l’orbite
- Plaie pénétrante et/ou transfixiante du
globe
Expulsion du contenu de l’orbite
- Perte sphéricité
- Expulsion cristallin
- Issue du vitré en
dehors du globe ou
hémorragie
intravitréenne
- Air intra oculaire
Plaie pénétrante
- Signes directs :
Interruption sclérale
postérieure
(orifice de sortie) :
Plaie transfixiante
Air intra-oculaire
- Interruption sclérale
(orifice d’entrée et/ou
de sortie)
- Signes indirects :
- Air intra oculaire
- Perte sphéricité du globe
- Hémorragie intravitréenne
- Réduction chambre
antérieure
- Luxation cristallin
Les corps étrangers intraoculaires
Corps étrangers intra-oculaires
- IRM formellement contre indiquée si ferromagnétique
- Si CE non localisé à l’examen clinique Æ Scanner en première
intention
- Localisation CE
- Type de CE
- Atteintes parties molles orbitaires et péri orbitaires
- Atteintes osseuses
- Diagnostic parfois suspecté devant des complications infectieuses
Æ Recherche ostéite ou granulome associé
- Augmente le risque infectieux oculaire (= endophtalmie)
Le corps étranger métallique
Plaie par arme à feu
Æ Interprétation complexe …
CE métallique : scanner très
sensible jusqu’à 1mm
Le corps étranger minéral
CE palpébral à type de
verre SECURIT :
hyperdensité sans
artéfact
(minéralisation du
verre)
Le corps étranger végétal
CE végétal : hypodensité (ici dans le canthus interne)
Peut simuler une bulle d’air !
CE isodense au globe
Contexte de traumatisme
par branche d’arbre
Caillot à l’examen !!!!
Des pièges parfois …
- Cerclage chirurgical par bandes de silicone
Le corps étranger à l’IRM
- CE métallique : CONTRE INDICATION ABSOLUE à
l’IRM
- CE végétaux : hyposignal par rapport à la graisse en T1 et
en T2
- CE minéraux (verre sécurit, pierre) : le plus souvent seul
un artéfact est visible (EG T2)
- Injection de gadolinium et saturation de la graisse :
recherche d’un granulome ou d’une cellulite associée à la
périphérie du corps étranger
Cas clinique
Femme 71 ans
Chute dans son salon
Traumatisme orbitaire
sur un coin de table
basse
Cas clinique
Contusion palpébrale
Cristallin non en place :
luxation ?
Décollement complet
de la rétine
Contusion du pôle
postérieur avec
épaississement scléral
postérieur
Cas clinique
Bulle d’air témoignant
du caractère
pénétrant de la plaie
Interruption sclérale
antérieure :
CE pénétrant ?
Hémorragie intra-vitréenne
Conclusion
- Le scanner est l’examen d’imagerie de première intention
dans l’exploration des traumatismes du globe
- Analyse systématique d’avant en arrière des différents
compartiments du globe : CA, cristallin, CP, pôle
postérieur
- Recherche des lésions associées
Conclusion
- Intérêt du scanner dans la détection et la localisation des
CE intra-orbitaires pour guider le geste chirurgical
- L’IRM peut être réalisée en 2ème intention pour mettre en
évidence les CE non métalliques
Bibliographie
- Intraorbital wooden foreign body: CT and MR appearance ; Ho VT,
McGuckin JF Jr, Smergel EM. AJNR Am J Neuroradiol ; 1996 : 17(1):1346.
- Imaging of orbital trauma ; Kubal WS ; Radiographics ; 2008 : 28(6)
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- How helical CT helps the surgeon in oculo-orbital trauma ; Tonini M,
Krainik A, Bessou P, Lefournier V, Boubagra K, Chiquet C, Le Bas JF ; J
Neuroradiol. 2008
- The assessment of ocular injury by ultrasound ; J.A. Fielding ; Clinical
Radiology ; 2004 : 59 : 301-312.
- Atteintes oculaires lors d’un traumatisme léger de la face ; R. Montard ;
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- The Birmingham Eye Trauma Terminology system (BETT) ; F. Kuhn, R.
Morris, C.D. Witherspoon, V. Mester ; J. Fr. Ophtalmol. ; 2004: 27, 2: 206210.