management des risques et sécurisation du circuit du médicament
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Mardi 22 juin 2004 – Institut Pasteur « MANAGEMENT DES RISQUES ET SÉCURISATION DU CIRCUIT DU MÉDICAMENT » 2ème journée nationale sur la gestion des risques sanitaires dans les établissements de santé Colloque organisé par la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins « Management des risques et sécurisation du médicament » 2nde journée nationale sur la gestion des risques sanitaires dans les établissements de santé 22 juin 2004 – Institut Pasteur OUVERTURE DU COLLOQUE Président de séance : Pr. Jean CALOP, chef du département pharmacie, CHU Grenoble Mme Marie-Claude MAREL, adjointe de Mme APERT Mme MAREL Je suis très heureuse au nom de la DHOS d'introduire cette 2ème journée sur la gestion des risques sanitaires en établissements de santé. Le développement des démarches de prévention et de gestion globale des risques en établissements de santé pour améliorer la sécurité des personnes est un des éléments de la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité du système de santé. L'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients est aujourd'hui, vous le savez, une des préoccupations majeures des pouvoirs publics. L’intitulé de ce colloque « management des risques et sécurisation du circuit du médicament » correspond au choix délibéré, de centrer cette journée d’une part sur la dimension managériale de la gestion des risques et, d’autre part, de « se focaliser » plus particulièrement sur le risque médicamenteux. ♦ La dimension managériale de la gestion des risques : Gérer les risques à l'hôpital est bien un sujet de management : définir une politique consensuelle, expliciter les responsabilités, structurer la démarche, élaborer et mettre en oeuvre un programme de gestion des risques. La gestion des risques impacte sur l’organisation interne de l’établissement et concerne chaque acteur dans sa pratique professionnelle au quotidien. Se placer dans une logique d'anticipation des risques et inscrire leur prévention dans la vie institutionnelle des établissements de santé représente sur le plan culturel une évolution importante. Page 2 sur 30 « Management des risques et sécurisation du médicament » 2nde journée nationale sur la gestion des risques sanitaires dans les établissements de santé 22 juin 2004 – Institut Pasteur ♦ Le risque médicamenteux Pourquoi ? En raison de l’importance des événements iatrogènes médicamenteux, pour une part évitable, et du caractère transversal et structurant pour un établissement de l'organisation et la sécurisation du circuit du médicament (prescription, dispensation, administration). La sécurisation du circuit est un des axes forts de la politique du médicament. La réduction des événements iatrogènes d’origine médicamenteuse est un des objectifs du projet de loi relatif à la santé publique (développé par Mireille FONTAINE dans quelques instants). Au cours de la matinée, animée par le Professeur Jean CALOP et je le remercie très vivement, les orientations nationales de la politique de gestion des risques en établissement de santé vous seront présentées. Une table ronde animée par le Professeur GOTTOT sur les perspectives en terme de formation des professionnels de santé achèvera cette matinée. Nous avons souhaité, dans la seconde partie de la journée, animée par le Professeur Jean LEVERGE et Philippe CIRRE, donner la parole aux professionnels de santé travaillant en région et dans les établissements de santé. Ainsi, le CHU de Grenoble et le CH d’Argenteuil rapporteront leur expérience en matière de démarche de sécurisation du circuit du médicament. Le volet « système d’information » qui fait partie intégrante de la sécurisation du circuit du médicament sera bien évidemment développé. La politique régionale de gestion des risques fera l’objet d’une table ronde animée par Annie PODEUR. Enfin, cette journée serait incomplète sans le lien avec les travaux de l’ANAES, le développement de la démarche de gestion des risques se réalisant en synergie et en complémentarité avec les démarches qualité et avec la procédure d’accréditation dans lesquelles les établissements sont engagés. Page 3 sur 30 « Management des risques et sécurisation du médicament » 2nde journée nationale sur la gestion des risques sanitaires dans les établissements de santé 22 juin 2004 – Institut Pasteur Loi relative à la santé publique et événements indésirables graves liés aux soins Mme Mireille FONTAINE, chef du bureau qualité des pratiques professionnelles à la DGS Mes propos seront centrés sur loi relative à la politique de santé publique, en cours d’examen parlementaire, et notamment sur l’aspect relatif à la prévention des événements indésirables liés aux soins. Cette loi répond à un double défi : développer une politique ambitieuse de prévention et affirmer le rôle de l’Etat en tant que garant de la santé des populations. Les actions de prévention doivent être mieux intégrées au sein du système de santé pour agir en amont de la maladie et pour diminuer la mortalité prématurée. L’Etat arrête les priorités nécessaires ; la mise en œuvre des actions relève des établissements de santé. L’Etat souhaite créer une synergie entre les acteurs de la santé, ce qui explique la simplification et la rationalisation des partenariats au niveau national et au niveau régional. Les champs de la sécurité et de la qualité des soins sont des objectifs majeurs de l’action du Ministère. Différents textes législatifs structurent les aspects de veille et de sécurité sanitaire. L’institut de Veille Sanitaire, l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé et l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation de la Santé (ANAES) constituent les piliers de cette organisation. Leurs missions sont précisées dans les lois du 1er juillet 1998 et du 4 mars 2002 relative aux droits des malades. Le projet de loi relative à la politique de santé publique apporte une dimension supplémentaire car il fait référence à la prévention d’événements indésirables consécutifs à l’action médicale. La loi fixe des objectifs quantifiés de réduction de la iatrogénie à hôpital et en ambulatoire. Elle prévoit également une disposition permettant la mise en place du dispositif de déclaration obligatoire des événements indésirables graves liés aux actes médicaux prévu dans la loi du 4 mars 2002. Page 4 sur 30 « Management des risques et sécurisation du médicament » 2nde journée nationale sur la gestion des risques sanitaires dans les établissements de santé 22 juin 2004 – Institut Pasteur Neuf principes ont présidé à l’élaboration de la politique de santé nationale : principes de 1. connaissance 2. réduction des inégalités 3. parité 4. protection de la jeunesse 5. précocité 6. efficacité économique 7. intersectorialité 8. concertation entre professionnels de santé, associations, acteurs économiques, etc… 9. principe d’évaluation. Conformément à ces principes, les objectifs fixés pour la période 2004-2008 reposent sur des travaux d’expertise, suivis par une large consultation auprès des associations, des sociétés savantes et des professionnels de santé. La situation de la iatrogénie en France est comparable à celle des autres pays de même niveau de développement. On estime qu’un séjour hospitalier sur 10 est marqué par un événement indésirable, qualifié de grave dans 30% des cas. Il est évitable dans 30% des cas, et ne serait donc pas intervenu si les soins s’étaient déroulés en conformité avec la prise en charge considérée comme satisfaisante. La iatrogénie médicamenteuse concerne entre 6% et 10% des patients hospitalisés : 1.300.000 patients par an subissent un évènement de iatrogénie en cours d’hospitalisation. Le coût de cette iatrogénie est de 1,2% de la dotation globale hospitalière. En ambulatoire, le taux d’incidence est de 3,2%. L’irradiation médicale est également une source non négligeable d’iatrogénie : entre 3.000 et 5.000 décès annuels par cancer sont attribués à cette irradiation. Concernant les mesures préventives, des objectifs chiffrés ont été fixés pour la période de 2004 à 2008 : entre autres, la réduction de la proportion des séjours hospitaliers de 10% à 7%, la réduction de 30% de la fréquence des événements iatrogènes survenant à l’hôpital et en ambulatoire et l’obtention d’une conformité à 100% de la réglementation en vigueur des parcs des appareils de diagnostics utilisant des éléments de radio artificiels. Le deuxième volet que je développerai concerne les événements indésirables graves liés aux actes médicaux et l’obligation de déclaration inscrite dans la loi qui complétera les Page 5 sur 30 « Management des risques et sécurisation du médicament » 2nde journée nationale sur la gestion des risques sanitaires dans les établissements de santé 22 juin 2004 – Institut Pasteur dispositifs de vigilances. Le principe d’une expérimentation préalable, d’une durée maximale de trois ans, réalisée sous la responsabilité de l’Institut National de Veille Sanitaire, pour tester la pertinence du dispositif de déclaration, établir une typologie des événements indésirables et définir les critères de déclaration a été retenu. Cette proposition a été introduite par l’article 61 du projet de loi relatif à la santé publique. Les articulations avec les vigilances existantes et avec le dispositif de déclaration des infections nosocomiales seront à préciser. Ce dispositif doit être conçu avec le souci d’obtenir l’adhésion des professionnels à cette démarche. Enfin, il ne faut pas oublier le projet de coordination pour la mesure de la performance et l’amélioration de la qualité hospitalière mené en partenariat avec l’ANAES, la Direction de l’Hospitalisation et Organisation des Soins (DHOS) et les fédérations hospitalières, projet qui implique 36 établissements. L’ensemble de ces mesures participe à la structuration de la politique de réduction des risques, en appui à la démarche de gestion des risques, elle-même liée au développement de la qualité et de la transparence. Ces mesures visent le développement de la culture de vigilance dans une approche systémique et leur succès dépendra de la motivation des établissements de santé et des professionnels, aidés par les Agences Régionales d’Hospitalisation (ARH). Le rôle d’accompagnement des ARH est accru et favorisera le partage d’expériences entre établissements, la mutualisation des méthodes et des outils ainsi que la veille réglementaire et scientifique. La loi relative à la santé publique apporte donc un ancrage solide à cette démarche et conforte le rôle de l’état comme garant de la santé publique. LES ERREURS MEDICAMENTEUSES DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE Mme Edith DUFAY, pharmacien des hôpitaux, CH de Lunéville Nous avons créé au début des années 1990 une association visant à l’amélioration des pratiques professionnelles, dont le premier objectif est la « bonne utilisation du médicament » basée sur des recommandations de pratiques cliniques. Pour rendre pérennes les mesures d’amélioration mises en place, il a fallu s’intéresser à l’organisation de la prise en charge thérapeutique du patient et, notamment, au circuit du médicament. Les Page 6 sur 30 « Management des risques et sécurisation du médicament » 2nde journée nationale sur la gestion des risques sanitaires dans les établissements de santé 22 juin 2004 – Institut Pasteur erreurs médicamenteuses et les événements indésirables sont devenus des indicateurs de qualité et de performance de l’organisation de ce processus. Il existe une confusion entre erreurs médicamenteuses, effets indésirables et évènements indésirables médicamenteux. Les erreurs médicamenteuses sont les erreurs latentes qui proviennent d’une organisation peu sécurisée et qui peuvent rester à l’état potentiel si elles sont corrigées à temps, ou devenir avérées lorsque qu’elles atteignent le patient. Les erreurs avérées peuvent ne pas causer de dommage au patient ou bien aggraver sa pathologie ou encore créer des effets indésirables. Cet ensemble modélisé constitue le risque. Les événements indésirables médicamenteux sont de fait évitables lorsqu’ils ont pour origine une erreur médicamenteuse. La définition de l’évitabilité repose sur la conformité à la prise en charge satisfaisante. L’erreur médicamenteuse est un acte non conforme alors qu’un événement indésirable médicamenteux est une conséquence de cet acte. Les méthodologies de gestion des risques concernant les actes se concentrent sur les professionnels, alors que celles concernant les conséquences cliniques de ces actes sont centrées sur les malades. L’erreur médicale est considérée comme un acte commis ou omis, non intentionnel en l’état, qui génère un risque ou un dommage et est le résultat d’un dysfonctionnement de l’organisation du processus thérapeutique ou du choix thérapeutique. Il existe un lien avéré entre l’erreur et l’organisation, mis en évidence notamment par un travail réalisé par Etienne Schmidt. Deux types d’organisations existent à l’heure actuelle dans les établissements de santé, dont l’une, sécurisée et conforme à la réglementation, induit des verrous de sécurité notamment avec l’analyse de l’ordonnance et les contrôles effectués au moment de la préparation du médicament. Les publications connues donnent peu d’informations précises sur les erreurs médicamenteuses. Seuls les événements indésirables ont pu être chiffrés. Les données internationales font notamment état de 0,02% à 3,5% de patients hospitalisés décédés suite à un événement indésirable. En France, ce chiffre oscille entre 0,12% et 1,22% sur 12.000.000 hospitalisations. Cette problématique est mal appréhendée en France. Seules quelques études réalisées dans des organisations sécurisées ont mis l’accent sur le rapport entre le nombre d’erreurs et l’organisation. La réflexion en est à ses début et ne prend pas encore toujours en compte Page 7 sur 30 « Management des risques et sécurisation du médicament » 2nde journée nationale sur la gestion des risques sanitaires dans les établissements de santé 22 juin 2004 – Institut Pasteur l’analyse des causes qui permettrait une politique de gestion du risque et l’identification des mesures correctives de prévention. C’est cette analyse de cause basée sur les retours d’expérience qu’a voulu faire le réseau épidémiologique de l’erreur médicamenteuse et l’association AQQTE (Association Assurance Qualité et Evaluation et Thérapeutique) qui structure ce réseau REEM (Réseau Epidémiologique de l’Erreur Médicamenteuse), en mettant l’accent sur le « pourquoi » plutôt que le « qui » à l’origine de la faute. En conclusion, les erreurs, qui peuvent tuer, sont évitables, mais pour cela doivent être connues. PRESENTATION DES RECOMMANDATIONS NATIONALES 1. Management des risques dans les établissements de santé Dr. Anne FARGE BROYART, bureau qualité et sécurité des soins en établissements de santé, DHOS M. Claude ROLLAND, bureau Ingénierie et techniques hospitalières, DHOS Les établissements de santé gèrent les risques depuis longtemps, mais le plus souvent de façon sectorielle, ce qui ne permet pas de prendre en compte les facteurs techniques, humains, organisationnels essentiels pour la compréhension des évènements indésirables et des accident médicaux ainsi que pour la mise en place de mesures préventives appropriées. Le développement d’une approche systémique, utilisée depuis plusieurs années dans le monde industriel, implique la mise en place d’un programme global et intégré de gestion des risques, tel que le stipule la circulaire de la DHOS du 29 mars 2004. La prise en compte des facteurs organisationnels et des erreurs, au delà de l’erreur humaine du soignant, représentent un changement culturel complet. Les recommandations de la DHOS s’attachent au management des risques cliniques, techniques et environnementaux. Le programme préconisé ne peut être mis en place qu’à certaines conditions : l’engagement et le soutien de la direction avec un rôle d’impulsion du directeur ; Page 8 sur 30 « Management des risques et sécurisation du médicament » 2nde journée nationale sur la gestion des risques sanitaires dans les établissements de santé 22 juin 2004 – Institut Pasteur l’adaptation de l’organisation qui doit devenir transversale, simple et réactive et doit prendre en compte et articuler la gestion des risques ainsi que l’accréditation et l’amélioration de la qualité ; le développement des compétences et des savoir-faire en gestion des risques et la nomination d’un responsable de gestion des risques qui mobilise les acteurs ; la création d’un système d’information dès la conception du programme. Conférer au programme une dimension institutionnelle est nécessaire à sa réussite : Il doit s’inscrire dans le projet de l’établissement et être un objet de négociation avec les tutelles dans le cadre des contrats d’objectifs et de moyens. La mobilisation des acteurs via des actions de sensibilisation et de communication est essentielle. Les établissements seront accompagnés par les ARH (partage d’expérience, outils, veille, mutualisation, impulsion d’actions spécifiques), qui pourront s’appuyer sur des structures régionales qui intègrent la préoccupation de sécurité. Par ailleurs, les contrats d’objectifs et de moyens signés entre les établissements de santé et l’ARH intègrent ces objectifs. En conclusion, il ne faut pas sous-estimer la complexité de ce projet qui s’inscrit dans la durée. II m’apparaît essentiel de s’attacher à définir des objectifs prioritaires et opérationnels et de construire sur l’existant. L’appropriation progressive par les acteurs de cette démarche est un point capital et repose, pour une part, sur la formation et la communication. _________________________________________________________________ 2. Sécurisation du circuit du médicament Mme Elvire ARONICA, bureau Qualité et sécurité des soins en établissements de santé, DHOS Je vais vous présenter un guide de recommandations des pratiques professionnelles en matière de sécurisation du circuit du médicament. La politique du médicament comprend un ensemble d’actions initiées par les pouvoirs publics en matière de sensibilisation, de formation et d’informatisation portant sur les trois étapes du circuit du médicament : la prescription, la dispensation et l’administration. La nouvelle version (V2) du manuel d’accréditation intègre des critères spécifiques concernant le circuit du médicament et une fiche technique à l’attention des experts visiteurs Page 9 sur 30 « Management des risques et sécurisation du médicament » 2nde journée nationale sur la gestion des risques sanitaires dans les établissements de santé 22 juin 2004 – Institut Pasteur a été élaborée. Par ailleurs, l’évaluation du circuit du médicament fait partie des travaux engagés par la Mission d’Expertise des Audits Hospitaliers (MEAH) . 8 établissements de santé publics et privés sont d’ores et déjà en cours d’audit. La sécurisation s’inscrit dans le cadre du bon usage des soins, sur lequel s’appuie également la Tarification à l’Activité (TAA). Cet « emboîtement » du bon usage des médicaments et des soins se décline également dans les contrats pluriannuels d’objectif et de moyens. Les acteurs sont multiples, présents à tous les échelons. Ainsi, le contrat de bon usage fera l’objet d’une signature entre l’ARH et le représentant légal l’établissement pour le remboursement lié au respect des engagements et notamment de l’engagement de sécuriser le circuit du médicament. Ce guide, qui a mobilisé de nombreux professionnels pendant deux ans, devrait servir de support à toutes les démarches réglementaires qui s’appuient sur le décret du 26 décembre 2000, l’arrêté du 31 mars 1999 et la loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002. De plus, il constitue un référentiel permettant aux ARH d’évaluer l’adéquation des pratiques aux recommandations. Les différents professionnels doivent recentrer leur action sur leurs cœurs de métier et s’associer entre eux pour mener ensemble la démarche. Il repose sur quelques grands principes : mettre en synergie les compétences de chacun des métiers, assurer une information de la personne hospitalisée conforme à la politique de l’établissement de santé, préserver la confidentialité des données la concernant, assurer la continuité de la prise en charge en développant les liens Hôpital/ville. Il met l’accent, à toutes les étapes du circuit, sur l’importance du dossier médical partagé. En matière de calendrier, la mise en concertation institutionnelle sera effective en juillet 2004 et la diffusion du guide est prévue avec une circulaire explicative à l'automne 2004. Pour conclure, j ’évoquerai la conduite de projet à l’issue des recommandations, qui implique la constitution d’un comité de pilotage et l’informatisation de l’ensemble du circuit. Page 10 sur 30 « Management des risques et sécurisation du médicament » 2nde journée nationale sur la gestion des risques sanitaires dans les établissements de santé 22 juin 2004 – Institut Pasteur DISCUSSION M. CALOP Quels seront les délais et les moyens impartis pour la réalisation des objectifs ambitieux affichés par les intervenants ? Mme FONTAINE A l’heure actuelle, le volet financier est absent dans la loi. Des indicateurs établis pour 5 ans dans la loi de santé publique permettront le suivi des objectifs. Le financement utilisera les modalités habituelles : loi de financement de sécurité sociale, dotations globales, etc. De plus, la réforme des services de financement des services de l’état obligera à rendre compte de la façon dont sont gérés les différents fonds de finance publique pour l’atteinte des objectifs. Les financements se feront par projets, avec des indicateurs fixés. M. CALOP Est- ce que le guide des recommandations deviendra incontournable ? Mme ARONICA C’est avant tout un guide de bonnes pratiques. Les experts se sont attachés à définir des étapes optimales de la mise en œuvre du circuit du médicament. Le guide a donc vocation à être un outil utilisé par les professionnels. Il est en cours d’élaboration et une série de consultations permettra de le valider. Un intervenant Concernant la relation entre les erreurs et les organisations sécurisées, un groupe d’ethnosociologues de la faculté de Grenoble a été stupéfait par les contournements constatés sur des systèmes sécurisés qu’il a eu l’occasion d’étudier. Mme DUFAY Les déviances de pratique par rapport aux recommandations sont intéressantes et l’audit clinique les met en évidence. Ce ne sont cependant pas forcément des erreurs. Page 11 sur 30 « Management des risques et sécurisation du médicament » 2nde journée nationale sur la gestion des risques sanitaires dans les établissements de santé 22 juin 2004 – Institut Pasteur Un intervenant Les circuits sécurisés ne sont pas plus conformes à la législation que les autres, mais en revanche, ils induisent des pratiques différentes, mobilisées autour du risque. Mme DUFAY Dans un circuit avec des prescriptions informatisées, il y a 4 verrous de sécurité. Un intervenant De plus en plus de pharmaciens mettent en place cette analyse. Les guides de bonne pratique s’adressent-ils également aux ARH et quel est le périmètre de consultation puisque ce document n’est pas soumis à une enquête publique. Mme ARONICA Ce document aura vocation à être utilisé par les professionnels des établissements de santé à leur niveau des responsabilité respectif. Il n’est pas obligatoire bien sur, cependant, le contrat de bon usage des médicaments rentre dans le cadre de la T2A. M. GARCIA C’est une obligation pour tous d’utiliser le guide des bonnes pratiques pour relier l’éthique, la déontologie et l’économique, afin de reconnaître ceux qui sont dans le bon usage ou dans le mésusage, et que cela puisse donner lieu à des intéressements et des sanctions. Un intervenant Je déplore qu’il n’y ait pas de chiffres officiels concernant les erreurs médicamenteuses. 6 pays dans le monde sont engagés dans une mutation sociologique et organisationnelle et ce chiffre est important pour ancrer le débat, d’autant qu’il existe une relation éventuelle avec la surconsommation médicamenteuse, importante en France. Mme DUFAY L’étude Harvard Study Medical Practice mentionnée précédemment s’est heurtée aux mêmes difficultés concernant la part liée aux événements évitables que les études Page 12 sur 30 « Management des risques et sécurisation du médicament » 2nde journée nationale sur la gestion des risques sanitaires dans les établissements de santé 22 juin 2004 – Institut Pasteur françaises. La totalité des événements iatrogènes médicamenteux, avec leur part d’évitabilité n’est pas identifié dans cette étude. Mme FARGE BROYART Une Enquête Nationale sur les Evénements Indésirables liés aux Soins (enquête ENEIS) est en cours portant sur une soixantaine d’établissements et 5.000 patients. Cette étude a deux objectifs : - Estimer la fréquence des événements indésirables graves évitables observés en milieu hospitalier. - Analyser les causes (en particulier les causes systémiques) et facteurs contributifs des événements évitables. C’est la première étude de ce type en France. Un intervenant La dispensation à délivrance nominative intégrée dans la gestion globale des risques est un point fondamental. Si cette dispensation devenait effective (priorité nationale) elle serait source de gains importants en termes d’organisation. Sa mise en place peut générer des coûts supplémentaires notamment pour la réalisation de l’analyse de l’ordonnance. L’activité de préparation des doses est quant à elle une activité transférée du personnel de soins en situation de pénurie vers les préparateurs en pharmacie. Mme DUFAY Effectivement il faut un transfert de charge vers les préparateurs en pharmacie . Page 13 sur 30 « Management des risques et sécurisation du médicament » 2nde journée nationale sur la gestion des risques sanitaires dans les établissements de santé 22 juin 2004 – Institut Pasteur TABLE RONDE : QUELLES PERSPECTIVES POUR LA FORMATION DES PROFESSIONNELS ? Animateur: Pr. Serge GOTTOT, hôpital Robert-Debré, Paris M. Guilherme De LEMOS, école nationale de la santé publique Pr. Jacques MASSOL, direction générale de la santé Dr Michel SFEZ, clinique Saint-Jean, Paris Dr Michèle SEREZAT, consultante Pr. Marie-Christine WORONOFF-LEMSI, pharmacien des hôpitaux, CHU de Besançon Mme SEREZAT rappelle que tous les publics sont concernés par les actions de formation. Les soignants doivent intégrer le risque dans la vision de leur action et les dirigeants doivent être capables de définir une politique du risque. Les compétences sont souvent plus importantes que les connaissances, en matière de risque : la connaissance relève de l’expert, mais tous ne peuvent avoir un niveau élevé de connaissance sur tous les risques. La formation doit permettre aux participants d’être sensibilisés pour changer les cultures. Les formations sont multiples et doivent prendre toutes les formes pour toucher tous les publics. Elles s’articulent autour de plusieurs objectifs : sensibiliser tous les acteurs au risque et à sa maîtrise ; former aux risques identifiés comme critiques par la politique de risque définie par l’établissement en faisant connaître les moyens de lutte retenus ; sensibiliser les décideurs aux modes managériaux de la gestion du risque. Elles ont deux cibles principales : les experts, afin qu’ils puissent travailler collectivement et renforcer leur expertise, et les gestionnaires de risques. Ces formations mobilisent l’intelligence et sont, à ce titre, enthousiasmantes. M. de LEMOS La formation est forcément une approche globale et transversale et la dimension managériale, souvent cause d’échec, ne peut en être exclue. Les formations continues fournissent des occasions privilégiées lorsqu’elles accompagnent la mise en place d’une démarche qualité ou du contrat d’objectifs et de moyens. Page 14 sur 30 « Management des risques et sécurisation du médicament » 2nde journée nationale sur la gestion des risques sanitaires dans les établissements de santé 22 juin 2004 – Institut Pasteur L’ENSP est une école en pleine mutation car elle aura vocation à délivrer des diplômes universitaires. Toutes les filières ont mis en place des modules de formation avec les concepts fondamentaux qui incluent les risques, les normes, la qualité, la vigilance, etc. Ces formations sont adaptées aux différents types de public. Elles ont été mises en place en partenariat avec l’université de technologie de Compiègne au sein d’un Master « normalisation qualité et certification et essais » et incluent un volet de santé publique. En formation initiale, l’ENSP réalise des formations qui s’adressent à 10 métiers différents. Si l’offre de formation existe et est proposée à tous, les effets sur les changements culturels dans la pratique restent modestes. Ces formations sont sans doute trop compartimentées et il faudrait privilégier le développement de formations transversales et affecter les moyens correspondants. M. SFEZ Une enquête DHOS, enquête conduite au cours de l'année 2003 sur les formations existantes en gestion des risques à l’hôpital a mis en évidence le manque d’offre de formation. Les objectifs de ces formations diffèrent selon les publics auxquels elles s’adressent. Les actions de sensibilisation sont indifféremment menées sur tous les publics. Une approche non punitive favorise une démarche participative. Les approches stratégiques sont privilégiées en management. Les savoirs concernant les concepts, les méthodes et les savoir-faire reposent sur la mobilisation et l’implication de l’ensemble des professionnels. Les connaissances et les savoir-faire sont impartis lors des formations initiales. La formation continue s’adresse aux sociétés savantes et professionnelles et aux universités. Pour ce qui concerne l’aspect managérial de la gestion du risque, les formations sont inexistantes. La refonte avec le système LMD permettra peut-être de voir apparaître des Masters universitaires pour développer ce type d’expertise. Mme WORONOFF-LEMSI Je préciserai tout d’abord un point de sémantique : le terme iatrogénèse a remplacé le terme iatrogénie. Des séminaires d’iatrogénèse ont été organisés dans plus de 50% des facultés et cet enseignement est obligatoire dans les facultés de médecine et facultatif dans les facultés de pharmacie. Le contenu de ces modules s’appuie sur des enseignements préexistants et non pas spécifiques, et la vision plus globale de la gestion des risques est rarement prise en Page 15 sur 30 « Management des risques et sécurisation du médicament » 2nde journée nationale sur la gestion des risques sanitaires dans les établissements de santé 22 juin 2004 – Institut Pasteur compte. Il n’y a pas d’interventions de professionnels de la gestion du risque. Les facultés de Besançon, Bordeaux et Dijon constituent des exceptions et ont choisi de réaliser des formations pluridisciplinaires. Les doyens interrogés lors d’une enquête déclarent que l’enseignement sur la iatrogénèse est utile et se disent favorables au caractère obligatoire de cet enseignement. Je vous rapporte l’ expérience de Besançon sur la iatrogénèse, au sein de la faculté mixte de médecine et de pharmacie de Besançon. Le séminaire en question est intégré dans l’enseignement des étudiants de 5ème année et validé par un examen. Les étudiants aussi bien que les intervenants ont évalué positivement ces modules. Pour améliorer cette sensibilisation au risque, beaucoup souhaitent qu’un enseignement soit réalisé dans le tronc commun des étudiants de la santé. Un groupe de travail a été créé au sein de la DGS sur le thème de la formation sur la iatrogénèse. DISCUSSION M. GOTTOT La formation concerne la iatrogénèse, mais également l’ensemble de la gestion des risques. Les types de formation existants sont les suivants : savoirs techniques, culture et sensibilisation. Elles doivent prendre en compte 3 types de iatrogénèse : technique, organisationnelle et structurelle. Dans ces dimensions de prise en charge des soins, les dimensions économique et juridique interviennent également. Mme SERREZAT Des formations sur le risque existent depuis 6 à 7 ans, et la culture de vigilance et de sécurité a été diffusée. Des savoirs et compétences, qui auparavant n’existaient que dans le monde industriel, ont été construits. Le chemin parcouru donne confiance même si de grandes lacunes et difficultés existent encore, notamment au niveau de la formation systématisée au risque au sein des différents métiers. L’approche systémique permet de repenser le système sans accuser les professionnels. Page 16 sur 30 « Management des risques et sécurisation du médicament » 2nde journée nationale sur la gestion des risques sanitaires dans les établissements de santé 22 juin 2004 – Institut Pasteur Un intervenant Cette culture de vigilance et de sécurité est encore mal diffusée, en partie à cause de la superposition de problématiques complexes et notamment de la dimension économique, alors que les systèmes n’y sont pas préparés. Un intervenant L’expérience montre en anesthésie que, avec la volonté des pouvoirs publics publiquement affichée, la démarche de maîtrise des risques est entrée dans les faits : suite au décret de 1994, la mortalité par anesthésie a été divisée par 10. Un intervenant Pourquoi les recommandations de la sécurisation ne sont-elles pas réglementaires, comme dans le cas de l’anesthésie ? Mme MAREL Le décret est le plus mauvais des outils lors d’une démarche globale de gestion des risques. Il ne faut pas refuser la responsabilité du management en décidant que c’est la France ou l’Europe qui détermine la gestion du risque critique prioritaire. Pour gérer les risques, il importe de savoir prioriser et construire une politique. Un intervenant Est ce que les étudiants intègrent cette formation et cette culture? Mme WORONOFF-LEMSI Besançon a privilégié l’interactivité. Les interventions sont réduites au minimum. Ces débats sont bien perçus par les étudiants en médecine et en pharmacie et aident à la compréhension de la problématique vue sous tous ses aspects. M. DE LEMOS La gestion du risque relève de la culture managériale. Les directeurs d’hôpitaux ne disposent pas de formation spécifique sur la sécurisation, mais les outils leurs sont donnés tels que l’analyse des causes. Les formations insistent sur les stratégies et sur des concepts comme « savoir donner du sens » et « créer des liens. Page 17 sur 30 « Management des risques et sécurisation du médicament » 2nde journée nationale sur la gestion des risques sanitaires dans les établissements de santé 22 juin 2004 – Institut Pasteur Séance de l’après-midi Président de séance : Pr. Roger LEVERGE, pharmacien des hôpitaux, hôpital Lariboisière, Paris Modérateur : Philippe CIRRE, bureau systèmes d’information hospitaliers et PMSI, DHOS M. LEVERGE « Il y a eu peu de progrès sur le plan de la réalisation ces 20 dernières années, même si on en a fait sur le terrain de la conception : ceci est dû à un retard technologique (rattrapé depuis) lié un retard structurel et culturel en matière d’informatisation des circuits, rendant difficile le suivi et la connaissance des tâches de chacun et donc la transversalité. Il y a aujourd’hui des possibilités d’interopérabilité et une maturité réelles à l’égard des outils informatiques » SYSTEME D’INFORMATION POUR UNE SECURISATION DU CIRCUIT DU MEDICAMENT Denis DUCASSE, bureau systèmes d’information hospitaliers et PMSI, DHOS M. DUCASSE Il existe un décalage permanent entre les exigences, parfois réglementaires, et la réalité transversale du terrain ce qui induit de nombreuses difficultés de mise en œuvre. Il manque un outil de pilotage et nombre de blocages sont dus à un faible niveau d’informatisation. Le système élaboré doit donc se situer dans la trajectoire du patient tout en produisant des informations de pilotage. Différentes problématiques ont été analysées lors de la mise en place du système informatique, chacune avec ses spécificités : la prescription est faite par les médecins, dans les unités de soin, en un temps court et contraint dans la journée. Le système d’information doit permettre au médecin de s’insérer dans la vision globale du patient et fournir les informations relatives au médicament pour proposer une valeur ajoutée en terme d’outil d’aide à la décision et enfin, doit tenir compte des contraintes d’organisation du médecin. Page 18 sur 30 « Management des risques et sécurisation du médicament » 2nde journée nationale sur la gestion des risques sanitaires dans les établissements de santé 22 juin 2004 – Institut Pasteur La dispensation est faite par le pharmacien, en pharmacie, dans un temps coincé entre celui du médecin et le temps des soins du malade. Le système d’information doit lui permettre d’exercer sa fonction d’analyse pharmaceutique, tout en optimisant le processus de délivrance et éventuellement de faire l’interface avec des automates. Il doit ensuite faciliter la transmission des informations. L’administration est faite par les infirmières entre le poste de soin et la chambre du patient, à longueur de temps. Le système d’information doit obéir à la vision globale de la prise en charge thérapeutique, l’organisation et planification des soins et de l’unité, la traçabilité et la sécurisation de la distribution. Le système doit permettre un pilotage médico-économique centré sur le dossier médical du patient. De tels systèmes informatiques sont encore peu développés dans les établissements de santé. Ceux qui le sont combinent habituellement plusieurs démarches, sur plusieurs axes en même temps et jouent sur l’intégration. Les résultats obtenus à l’étranger, et aux USA en particulier, montrent que de telles difficultés sont présentes partout et ne sont pas liées aux spécificité culturelles françaises. La réalisation des outils ne pose pas tant de problèmes que leur intégration dans les organisations, car il est difficile d’entrer dans des logiques de coopération autour d’une vision commune du projet. De plus, les coûts en temps et matériel sont souvent mésestimés. Les problèmes de redistribution des rôles mis en évidence par les systèmes informatiques deviennent difficiles à gérer. La définition de la trajectoire s’avère également souvent délicate. La DHOS contribue à faciliter ces processus par un contexte incitatif qui est en train de se mettre en place, entre la T2A, la contractualisation sur le bon usage, l’accréditation, la mesure de performance hospitalière etc. Ce sont autant de leviers qui permettront de résoudre les problèmes rencontrés bien que l’absence du volet financier soit décevante. La démarche nationale crée une cohérence, notamment grâce au référentiel. Reste le problème de l’absence d’une codification uniforme et homogène entre les établissements pour un meilleur suivi et comparaison. « Repérer » les expériences et favoriser les initiatives qui mènent au décloisonnement, au niveau régional et national, m’apparaît important et doit être poursuivi . Il faut mobiliser de l’expertise sur les points critiques, concentrer les ressources sur des actions ponctuelles qui peuvent bénéficier à tout le monde et accélérer les retours d’expérience. Page 19 sur 30 « Management des risques et sécurisation du médicament » 2nde journée nationale sur la gestion des risques sanitaires dans les établissements de santé 22 juin 2004 – Institut Pasteur DEMARCHE DE SECURISATION DU CIRCUIT DU MEDICAMENT Expérience du CHU d’Argenteuil Jean- Michel DESCOUTURE, pharmacien Sophie FEDY, ingénieur en organisation Mme FEDY Le CHU d’Argenteuil est un Centre hospitalier général dans le Val d’Oise, de 1000 lits et places accrédité (première visite) en octobre 2002. Le rapport d’accréditation a confirmé les conclusions de l’ auto-évaluation, à savoir la nécessité de supprimer les retranscriptions des prescriptions médicales et d’assurer la sécurisation du circuit du médicament. Un premier plan d’actions comprenant 155 actions existait déjà. Des personnes de la cellule qualité ont été sollicitées afin de prioriser ces actions. Elles se sont basées sur les recommandations et propositions d’améliorations du rapport, sur d’autres sources d’information internes (fiches de signalement de risque, par exemple) et sur des propositions internes, pour aboutir à un choix de priorité de mise place de 11 groupes projets, dont l’un sur la sécurisation du circuit du médicament. Une formation de trois jours a été mise en place pour les chefs de projet et les pilotes. Une importance particulière a été accordée au plan de communication : les groupes ont présenté aux instances leurs objectifs et résultats au cours des journées annuelles de la qualité et des publications ont eu lieu dans le journal interne. Le recrutement de ces personnes s’est fait par appel à candidature sur la base du volontariat et des compétences complémentaires ont été sollicitées. Le groupe sécurisation s’est basé sur des objectifs classiques de diminution de la iatrogénèse, de repositionnement des rôles des acteurs et de suppression des retranscriptions, ce qui s’avère être en phase également avec la V2 d’accréditation. Les 20 personnes composant de groupe projet représentent tous les acteurs du circuit du médicament. M. DESCOUTURE Le projet a été découpé en trois volets correspondant à la prescription, la dispensation et l’administration du médicament. Chaque sous-groupe s’occupant d’un volet a fait l’analyse de l’existant afin de repérer les points de dysfonctionnement et de lister les risques. La fin de l’enquête aura lieu à la mi-juillet. Les résultats seront disponibles début septembre et Page 20 sur 30 « Management des risques et sécurisation du médicament » 2nde journée nationale sur la gestion des risques sanitaires dans les établissements de santé 22 juin 2004 – Institut Pasteur communiqués aux instances dès la fin 2004. Ceci permettra d’avoir un point de départ avec des paramètres qui pourront être évalués par la suite. L’analyse des prescriptions ne peut se faire qu’à travers un outil informatique. Le projet intègre également les aspects de dispensation à délivrance nominative des doses, d’évaluation des moyens humains et matériels, ainsi que l’élaboration du cahier des charges et du contrat d’objectifs et de moyens. La démarche est intégrée dans le projet d’établissement 2002-2007 et répond à une préoccupation d’actualité sur laquelle le contrat de bon usage met l’accent. Expérience du CHU de Grenoble Etienne BRUDIEU, pharmacien Ludovic CHAVANEL, informaticien M. BRUDIEU : Le CHU de Grenoble a souhaité informatiser le circuit du médicament afin de se conformer à la législation et réduire les erreurs de médication. 15 applications existantes dans l’établissement ont du être interfacées afin de les intégrer dans un système d’information unique, ce qui a posé des problèmes techniques. Il a également fallu prendre en compte les attentes différentes des utilisateurs. Cette réflexion a aboutit à la conception d’un outil multi modulaire avec une interface conviviale et adaptée. Le module qui s’adresse au médecin a par exemple permis de formaliser le cadre réglementaire et d’identifier les points bloquants tout en respectant la signature informatisée réglementaire. Pour le personnel soignant, le système a un impact fonctionnel : le personnel dispose désormais d’un document spécifique qui part de la prescription sur lequel se retrouve l’ensemble des tâches qui lui sont confiées. L’outil est adapté aux tâches quotidiennes et se base sur la centralisation de l’information. Le travail se fait en temps réel, dans l’unité de soins et avec un verrouillage des actes. Il prend également en charge l’approvisionnement en médicaments de l’armoire service et le travail du pharmacien en facilitant notamment l’analyse et la validation de l’ordonnance. Hormis la mise en conformité avec les référentiels réglementaires, le système informatique a permis une diminution de la iatrogénèse et la réappropriation des tâches. L’outil a été bien accepté dans l’ensemble. La gestion des stocks a été optimisée et présente une différence de 27% en valeur de la consommation entre « avant et après ». Page 21 sur 30 « Management des risques et sécurisation du médicament » 2nde journée nationale sur la gestion des risques sanitaires dans les établissements de santé 22 juin 2004 – Institut Pasteur M. CHAVANEL : Un module par corps de métier a été développé, sur plusieurs logiciels. Le médecin utilise un module spécifique de prescription qui permet de transmettre les prescriptions en temps réel au module du pharmacien. Le pharmacien émet une opinion qui est transmise au sein de la prescription au module du médecin. Les infirmières administrent les médicaments à travers le module de plan de soins. Les préparateurs en pharmacie utilisent également un module spécifique, qui propose un réapprovisionnement automatique des armoires des unités de soin, à partir de la dotation aux besoins urgents et en fonction des prescriptions. La propagation de l’information est donc complète, sans retranscription ni document papier. De plus, l’outil permet de disposer d’une base de données de médicaments. 825 lits réels sont désormais informatisés (45% du CHU), 15.600 prescriptions sont réalisées par mois à travers l’outil, qui permet également de gérer 286.000 administrations par mois par 450 infirmières, soit 39.000 mouvements de stocks et 1.160 validations pharmaceutiques. 167 prescriptions ont été validées avec réserve et ont par conséquent été modifiées par les médecins. Le patient est le grand bénéficiaire de l’implantation de cet outil informatique, qui a permis de vaincre la résistance au changement. Le système s’améliore de jour en jour et doit s’étendre aux autres unités de soins du CHU. DISCUSSION M. CIRRE Pour passer à la vitesse supérieure, il faut un message politique, un pilotage, une maîtrise d’ouvrage et des moyens. La volonté politique est là. Les savoir-faire font donc peut être défaut. Il faudrait que le GMSI et d’autres opérations à succès puissent mutualiser leur savoir-faire. Il faut mettre en œuvre des projets simples et ne pas reporter les échéances. La question désormais est de passer à l’action. Faut-il un calendrier contraint des priorités ? La question mérite d’être posée. Page 22 sur 30 « Management des risques et sécurisation du médicament » 2nde journée nationale sur la gestion des risques sanitaires dans les établissements de santé 22 juin 2004 – Institut Pasteur GESTION DES RISQUES DU CIRCUIT DU MEDICAMENT DANS LE 2EME VERSION DU MANUEL D’ACCREDITATION Dr Olivier OBRECHT, agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) M. OBRECHT Je vous ferais part de la vision de l’ANAES en matière de gestion des risques dans la deuxième version du manuel d’accréditation (V2). Cette dernière permet de rendre compte de ce qui existe dans une vision partagée de la qualité en santé et peut de ce fait constituer un véritable levier de changement. La V2 a renforcé son regard sur la gestion des risques, déjà présente dans la première version. Cette gestion des risques correspond à une approche globale des établissements de santé, avec plusieurs angles d’analyse : la conformité réglementaire, l’évaluation de l’organisation et des éléments de dynamique qualité et de gestion des risques. L’accréditation constitue un cadre d’analyse, par le formalisme qu’elle génère : elle induit un questionnement qui est capitalisé dans un programme d’action et aide à « se mettre d’accord sur l’énoncé des problèmes. L’ANAES apporte des pistes de réflexion pour intégrer la gestion des risques dans le développement d’une démarche qualité institutionnelle, ce qui est complémentaire avec la démarche d’accréditation. La V2 se décline à travers 4 orientations : l’évaluation de la qualité du service médical rendu, la reconnaissance des autres démarches d’évaluation externes de la qualité dans l’accréditation (certifications), la politique de management et la capitalisation des acquis de l’expérience. Un manuel expérimental dont les quatre chapitres portent sur les axes mentionnés est en cours d’examen auprès de 35 établissements français et mis en ligne sur le site de l’ANAES. De nombreux professionnels de la santé ont été associés et consultés dans cette démarche, qui entretient un lien étroit avec les directives de santé publique émises par la DHOS et la DGS. Page 23 sur 30 « Management des risques et sécurisation du médicament » 2nde journée nationale sur la gestion des risques sanitaires dans les établissements de santé 22 juin 2004 – Institut Pasteur La gestion du risque telle qu’elle est perçue dans la V2 met l’accent sur l’utilisation de données existantes et de résultats obtenus par les procédures internes de l’établissement, comme par exemple le rapport d’activité annuel. La V2 renforce le regard porté sur certains thèmes de la gestion de risque - identification et analyse à priori et à posteriori, recherche de hiérarchisation avant traitement et gestion des crises, plans d’urgence et de gestion des risques exceptionnels - et sur l’évaluation du développement des pratiques professionnelles. Il sera désormais demandé aux professionnels de rendre compte de la façon dont ils intègrent le risque lié aux soins dans son ensemble. Le chapitre 3 de la V2 aborde la sécurisation du circuit du médicament sous l’angle du risque iatrogène ainsi que les sujets de traçabilité, conditions d’utilisation, etc. Il introduit deux critères complémentaires: le bon usage des médicaments et la recherche d’une évaluation systématique de l’usage des médicaments. La V2 est clairement un levier de développement de la démarche qualité. C’est un cadre d’analyse formalisé, avec une approche globale qui touche plusieurs secteurs et doit s’accompagner d’une méthodologie. Le suivi de la qualité et de la sécurité est désormais assuré puisque « la procédure repasse », ce qui permet une vision dynamique de la gestion des risques. Cette procédure est arrivée à maturité et permet d’analyser le quart du parc hospitalier français chaque année. C’est un fantastique observatoire pour capitaliser les expériences et pour accélérer, si possible, l’apprentissage commun des mécanismes intéressants. La V2 est bien un outil de partage d’expérience et non pas une procédure administrative supplémentaire. Page 24 sur 30 TABLE RONDE : QUELLE POLITIQUE REGIONALE POUR LA GESTION DES RISQUES ? Présidente de séance : Annie PODEUR, directrice de l’agence régionale de l’hospitalisation de Bretagne Mme PODEUR, qui a suivi le long travail de la DHOS, rappelle l’importance d’afficher l’implication des ARH dans cette démarche de management des risques, sur laquelle elles se retrouvent en partenariat avec l’Etat et la Sécurité Sociale, dans une logique également partagée par l’ANAES. Sécurisation du circuit du médicament : expérience de l’Aquitaine Dr Philippe MICHEL, comité de coordination et d’évaluation clinique de la qualité en Aquitaine (CCECQA) Dr Alain GARCIA, directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation en Aquitaine M. MICHEL Le CCECQA est une structure régionale née en 1996. Il est issu d’une mutualisation de moyens entre établissements et regroupe 10 médecins, infirmiers et statisticiens pour aider les établissements à mettre en place une démarche qualité, évaluation clinique et gestion de risques. Son budget est de 500.000 euros et provient d’une dotation régionale et de la cotisation des établissements. Le CCECQA réalise des projets inter établissements pour fournir des méthodes et des outils dans ces thématiques et met en place des ateliers ou des formations et des missions d’expertise. Son travail est centré sur la gestion du risque clinique, avec une approche systémique qui comprend les causes latentes et qui s’articule autour de l’identification et l’analyse des causes des événements indésirables graves liés aux soins. La première étape d’un projet est l’évaluation du niveau de sécurité du circuit : le projet Sécurimed permet d’étudier les barrières qui freinent la gestion du risque et de définir des actions d’amélioration, en utilisant les sources d’informations disponibles et en abordant le risque de façon globale. Il s’attache à connaître la perception des acteurs, à l’analyse organisationnelle du circuit et des erreurs et étudie également des scénarios d’incidents et d’accidents avec des professionnels des services. 20 établissements participent à ce projet et 60 services ont reçu la visite du CCECQA. Les professionnels ayant élaboré la méthode incluent des pharmaciens et des responsables qualité. Lors des « visites de risques » d’une durée moyenne de 3 à 4 heures, le groupe de « Management des risques et sécurisation du médicament » 2nde journée nationale sur la gestion des risques sanitaires dans les établissements de santé 22 juin 2004 – Institut Pasteur professionnels de santé est rencontré et des entretiens individuels réalisés. Ceci est suivi par une analyse du service avec des « check-lists » élaborées au préalable, l’étude de l’administration des médicaments, une analyse des scénarios, la consultation des documents disponibles et une séance de restitution juste après la visite. Ces projets font le lien avec les projets inter établissement de l’ARH et de la DRASS et leurs résultats donnent lieu à une exploitation institutionnelle, notamment de la part de la CRESSA. A travers le CCECQA, l’ARH crée des liens entre les acteurs professionnels de la santé et les institutionnels. La CRESSA et l’ARH doivent impulser une politique de priorisation des actions à mettre en œuvre. Le CCECQA, quant à lui, met en place des programmes d’action définis par les établissements qui l’intègrent, en cohérence avec les priorités réglementaires. M. GARCIA La CRESSA est une commission consultative régionale mise en place en 1996 par la DRASS et dont le champ d’action porte sur la coordination des vigilances et la gestion des risques au niveau régional. C’est une instance pluridisciplinaire qui a une mission pédagogique et d’accompagnement autour du risque médicamenteux et infectieux. Elle organise des actions de formation et a notamment soutenu le démarrage du projet Sécurimed et la mise en place d’un comité régional du médicament, des dispositifs médicaux et des bonnes pratiques. L’idée de « bonne pratique » doit être généralisée et l’informatisation des systèmes y contribue, ainsi que le développement des audits internes. Derrière toutes les problématiques liées au risque, « il y a le problème du management » et la plupart des difficultés rencontrées proviennent des différents cloisonnements : « le diable est dans la cloison » ! Page 26 sur 30 Management des risques : expérience de la Franche-Comté Denis VALZER, réseau qualité Patrice BLEMONT, directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation de FrancheComté M. VALZER Le REQUA est récent et bénéficie d’une forte incitation de la part de l’ARH (financement et coordination au démarrage). Il est né d’un groupe de travail et a aboutit à un GIP en 2001, suivi d’un arrêté préfectoral en 2002. Il fonctionne avec 9 personnes, professionnels de santé spécialisés dans la qualité, et avec un budget de 350.000 euros. Le réseau intègre aujourd’hui 40 membres publics et privés, « petits et grands ». Les établissements participent au capital, ce qui permet de formaliser leur engagement. Ils s’organisent pour mettre en place une structure commune de conseil et de soutien aux démarches d’évaluation de qualité, par le recrutement d’un praticien hospitalier en santé publique et l’intégration des tableaux de bord de gestion des risques. Le REQUA a mené auprès des établissements une enquête, qui a mis à jour le fait que les besoins sont essentiellement centrés sur le partage des expériences, l’élaboration d’outils et de guides, la mutualisation des moyens et des compétences et la nécessité d’un vecteur d’information. Les principes qui guident le REQUA sont les suivants : le volontariat, la mutualisation des compétences, la subsidiarité, la transparence dans les comptes et les actions et la confidentialité des données de chaque établissement. Le programme de travail est défini pour trois ans. Il propose une approche pragmatique avec un tableau de bord simple formalisé qui rejoint les directives du ministère et vise une certaine homogénéité des outils. Le REQUA a notamment élaboré un guide sur la conduite d’une politique de gestion de risque, ainsi qu’un tableau des sécurités réglementées. Je vous livre quelques facteurs clé de succès : il faut associer tous les établissements, faire participer les acteurs concernés dans un cadre institutionnel avec un engagement fort des établissements, et gérer la croissance par rapport aux besoins. M. BLEMONT Il n’existe « pas de problèmes, mais des forces en marche et des solutions qui suivent ». La gestion des risques ne peut être portée uniquement par les seuls médecins ou pharmaciens, raison pour laquelle l’ARH aide le REQUA, réseau concret et pragmatique, mais également symbolique, qui permet de témoigner de l’engagement institutionnel en Franche Comté. Les enjeux sont d’ordre économique et organisationnel. Les contrats d’objectifs et de moyens « Management des risques et sécurisation du médicament » 2nde journée nationale sur la gestion des risques sanitaires dans les établissements de santé 22 juin 2004 – Institut Pasteur contiennent des objectifs précis et ciblés, articulés sur le manuel mis en place par le REQUA pour la réalisation d’une politique de gestion des risques. Les financements accompagnent donc la mise en place d’outils concrets. La difficulté pour l’ARH est de savoir impulser les processus, mais également de savoir « en sortir » le moment venu. DISCUSSION Un intervenant Dans le cadre des fusions d’établissements, les ARH proposent de supprimer des pharmacies en les mutualisant, or la dispensation est un acte de proximité qui nécessite une présence quotidienne sur chacun des sites. M. GARCIA Lors des regroupements d’établissements, c’est avant tout une philosophie commune de partage des compétences qui est recherchée afin de les mutualiser. Concernant la pharmacie, l’ARH se tourne vers l’Inspection de la Pharmacie Régionale et suit ses recommandations. Un intervenant demande à M. BLEMONT de préciser ses propos concernant le retrait des ARH après l’impulsion initiale car la gestion de risque n’est pas un phénomène stable. M. BLEMONT Les ARH doivent impulser les démarches de gestion des risques mais c’est aux acteurs de s’approprier les démarches. Il faut ensuite savoir "s’écarter" devant ceux qui doivent faire vivre les réformes, afin que les discours deviennent des actes. M. GARCIA Il convient de travailler discipline par discipline pour rassembler des professionnels pour réfléchir ensemble à l’ensemble du processus, dans une bonne intelligence de l’usage du médicament. Le risque iatrogène correspond avant tout à une démarche managériale. Page 28 sur 30 « Management des risques et sécurisation du médicament » 2nde journée nationale sur la gestion des risques sanitaires dans les établissements de santé 22 juin 2004 – Institut Pasteur M. MICHEL insiste également sur le risque de cloisonnement, qui est un risque de contre production. Il faut coordonner les vigilances et les intégrer dans une gestion des risques globale. Un intervenant Les outils informatiques déjà développés par d’autres peuvent-ils être mis à disposition de l’ensemble des hôpitaux ? M. BLEMONT L’informatisation est à l’aube d’une modification majeure et incontournable. Les outils existent et donneront lieu à des changements organisationnels considérables aux impacts économique importants. Les coûts d’informatisation peuvent être diminués par la mutualisation des systèmes, ou éventuellement en utilisant des parties de logiciels en Open Source, ce qui n’évite pas les coûts d’installation et d’intégration. Mme. PODEUR Je terminerai ce débat en insistant sur la double mission d’animation et de contrôle des établissements par les ARH, qui ont le devoir de s’assurer de l’implication et de l’investissement de ces établissements. Le management des risques doit être une préoccupation managériale partagée par tous pour répondre au mieux à l’attente majeure des patients. Les ARH doivent également accompagner les établissements sur le plan financier, via les missions d’intérêt général et l’accompagnement à la contractualisation. CLOTURE DU COLLOQUE Edouard COUTY, directeur de l’hospitalisation et de l’organisation des soins M. COUTY La qualité et la sécurité des soins a désormais une signification profonde pour les professionnels de la santé, mais également pour les patients et leur entourage et ces notions sont porteuses d’une exigence forte. Elles sont aujourd’hui ancrées dans la réalité et les ARH, dans leur action quotidienne, le démontrent. Page 29 sur 30 « Management des risques et sécurisation du médicament » 2nde journée nationale sur la gestion des risques sanitaires dans les établissements de santé 22 juin 2004 – Institut Pasteur Les travaux des professionnels de santé et des institutions lors de ces dernières années ont permis de dégager quelques orientations pour une politique nationale, dont certaines facettes ont été présentées aujourd'hui. Le partage d’expériences et le décloisonnement des systèmes favorisé par l’informatisation sont nécessaires. La coordination régionale est également un facteur de décloisonnement et les premiers retours sont positifs. Une série de réformes réglementaires enrichiront le débat et l’action sur la gestion du risque et conduiront les professionnels à s’engager dans des démarches de partage des compétences en vue d’une meilleure qualité et sécurité. Les bonnes pratiques devront s’étendre à tout l’hôpital et il faudra pour cela construire des processus d’évaluation des compétences. M. COUTY remercie les participants et les intervenants et en particulier les équipes de la DHOS. Page 30 sur 30
