LES VICES DE REFRACTION (AMETROPIES)
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LES VICES DE REFRACTION (AMETROPIES) I) Définitions : L’œil est un système optique complexe, formé de plusieurs milieux transparents (cornée, humeur aqueuse, cristallin et vitré) qui réfléchissent la lumière selon leur indice propre. Cette déviation de la lumière est appelée : « REFRACTION ». - - Le pouvoir dioptrique total de l’œil est d’environ 63 dioptries (42 pour la cornée et 20 pour le cristallin). - Dans l’œil optiquement normal ou «Emmétrope », les rayons parallèles se concentrent sur la rétine, donnant spontanément une image nette. - L’œil Amétrope est un œil porteur d’une anomalie de réfraction. L’image d’un objet situé à l’infini ne se forme pas sur la rétine et celui-ci est donc vu flou. - Le punctum remotum est défini par le point le plus éloigné que peut voir l’œil de façon nette à (l’infini pour l’œil emmétrope). - Le punctum proximum est le point le plus proche que peut voir l’œil de façon nette en accommodant (de l’ordre de 7 cm pour l’œil emmétrope). - La vision à la naissance est de l’ordre de 0,5/10ème (hypermétropie naturelle), évoluant progressivement (1/10ème à 1 an puis 4/10ème à 2 ans puis 6/10ème à 3 ans), n’atteignant l’emmétropie (10/10ème) qu’à l’âge de 5 à 6 ans. LA MYOPIE Amétropie sphérique, statique, dans laquelle les rayons lumineux venus de l’infini se croisent en avant de la rétine, rendant l’image floue et délimitant un cercle de diffusion de la myopie, d’autant plus important que la myopie est forte. - Le PP du myope est plus proche que 7 cm, d’autant plus proche que la myopie est forte. - Le PR est limité selon l’importance de la myopie. - Différents types de myopie : 1) Myopie axile : Myopie classique avec un axe antéro-postérieur dépassant 24 mm en longueur, progressant lentement pendant l’enfance pour se stabiliser aux alentours de 20 ans. 2) Myopie d’indice : longueur axiale normale, la myopie est due à la modification de l’indice de réfraction du cristallin qui absorbe une partie des rayons lumineux : ex : cataracte nucléaire / cette myopie disparait après chirurgie de la cataracte. 3) Myopie de courbure : longueur axiale normale, l’excès de courbure de la cornée fait croiser les rayons lumineux en avant de la rétine, Ex : Kératocône. 4) Myopie forte : Dépassant les 27 mm de longueur axiale (6 à 8 dioptries), avec des modifications anatomiques vitréo-rétiniennes, souvent à l’origine de complications : Décollement de rétine par des lésions de la périphérie rétinienne, cataracte, glaucome, maculopathie myopique. 5) Myopie maladie dégénérative : Avec atrophie progressive de la rétine et du nerf optique, pouvant aboutir à la cécité pratique irréversible. Signes cliniques Le myope voit flou de loin, Souvent, il ferme un peu les paupières afin de faire son propre «trou sténopéïque», qui permet ainsi de faire converger un peu les rayons lumineux pour voir plus net. Par contre le sujet voit net de près, et même de très près. La dégénérescence vitréenne sera à l’origine de mouches volantes (myodésopsies). Correction de la myopie : La correction de la myopie se fait par le port de lunettes composées de verres sphériques concaves(ou négatifs), de lentilles de contact (souples ou rigides) à bord périphérique plus épais qu’au centre (Concave). La chirurgie réfractive par photoablation au laser Excimer est actuellement proposée pour les myopes faibles ou moyennes ( jusqu’a – 10 dioptries). Cette photoablation est réalisée sous anesthésie topique, en soins externes, après abrasion de l’épithélium cornéen (photo kératectomie réfractive) ou réalisée après découpe d’un volet superficiel cornéen avec charnière (technique du LASIK). Ces techniques reposent sur la modification de la puissance réfractive de la surface de la cornée par le biais de la modification de sa courbure (cornée supérieure à 500 microns d’épaisseur obligatoire). Les fortes myopies peuvent bénéficier d’implants intraoculaires à fixation irienne type « Artisan ». Implant artisan HYPERMETROPIE Amétropie sphérique, statique, dans laquelle les rayons lumineux venus de l’infini se croisent en arrière de la rétine, rendant l’image floue et délimitant un cercle de diffusion, d’autant plus important que l’hypermétropie est forte. - Le PP de l’hypermétrope au delà de 7 cm, d’autant plus loin que l’hypermétropie est forte. - Le PR est virtuellement en arrière de la rétine. Différents types d’hypermétropie : 1) Hypermétropie axile : Avec un axe antéro-postérieur inférieur à 23 mm, pouvant être très forte (Nanophatlmie: 15 à 16 mm). 2) Hypermétropie d’indice : longueur axiale normale, due à la modification de l’indice de réfraction 3) Hypermétropie de courbure : longueur axiale normale, l’aplatissement de la cornée fait croiser les rayons lumineux en arrière de la rétine, Ex : Cornéaplana. Clinique : On note des signes liés à l’accommodation permanente et qui sont : - Avant tout, des céphalées +++ : montrer toute céphalée chronique et indéterminée à l’ophtalmologiste (avant de conclure à la sinusite chronique ou à la migraine ! ! !). Cette céphalée est renforcée par la lecture (livre, écrans d’ordinateurs), surtout en fin de journée, orbitaire ou frontale, et bilatérale.- une fatigue visuelle avec un cortège de symptômes assez vagues : des yeux rouges qui piquent, qui pleurent, une pesanteur, des variations dans la vision (tantôt nette, tantôt floue), parfois des tics chez l’enfant… - une difficulté à fixer, à se concentrer (écrans d'ordinateurs, lecture attentive ...). Le piège : lorsqu’on le fait lire, le sujet lit 10/10 et Parinaud 1,5 car il accommode et compense donc son amétropie. Il faudra bien lui faire comprendre la nécessité de porter des lunettes pour lire afin de soulager l’accommodation (lunettes dites de « repos »). Correction de l’hypermétropie : - Verres correcteurs positifs ou convexes Lentilles de contact Chirurgie réfractive. ASTIGMATISME Amétropie statique, cylindrique, dans laquelle les rayons lumineux venant de l’infini se croisent en 2 focales différentes (du fait d’une inconstance des rayons de courbure cornéenne) et non plus une seule. La cornée est une surface torique où les méridiens présentent des rayons de courbure différents. L’astigmatisme est dit régulier lorsqu’il existe 2 méridiens principaux, perpendiculaires l’un à l’autre, et est dit irrégulier (plus rare) lorsqu’il n’existe pas de symétrie entre les 2 méridiens principaux. Selon la position des focales, on distingue : - les astigmatismes myopiques = focales en avant de la rétine. -les astigmatismes hypermétropiques = focales en arrière de la rétine. -les astigmatismes mixtes = focales de part et d’autre de la rétine. Clinique = Celle de l’hypermétropie (accommodation compensatrice) La correction de l’astigmatisme se fait par des verres cylindriques permettant de corriger les méridiens principaux, une sphère devant un méridien, avec un cylindre compensateur sur le méridien opposé. - Les lentilles toriques orientées selon un axe précis donnent une meilleure vision que les lunettes. - La chirurgie réfractive est possible pour des astigmatismes jusqu’à 6dioptries PRESBYTIE Amétropie sphérique, dynamique, survenant après 40 ans, secondaire à une perte progressive du pouvoir accommodatif de l’œil normal. Lorsque le muscle ciliaire se contracte en vision de près, la zonule se relâche automatiquement, modifiant la forme du cristallin et augmentant son pouvoir de convergence ou de réfraction. Cette fonction essentielle permettant à l’œil normal de voir net à la fois de loin et de près S’appelle l’accommodation . L’amplitude d’accommodation, définie par la différence du pouvoir dioptrique de l’œil de loin et de près, est de 3 dioptries. Importante chez l’enfant (environ 14 dioptries à 10 ans) et diminue progressivement avec l’âge pour disparaître vers l’âge de 60 ans. Cette perte de l’amplitude d’accommodation définit la presbytie qui est induite par le grossissement du cristallin et la faiblesse relative du muscle ciliaire. Clinique : La presbytie est responsable d’une baisse d’acuité visuelle de près. La lecture normale à 30 cm devient difficile, le sujet a tendance à éloigner le texte, il a besoin de lumière. Cet inconfort génère des signes de «fatigue» : céphalée, yeux rouges, picotements, ou larmoiement. La presbytie serait ressentie plus tôt chez l’hypermétrope et sera compensée par la myopie des individus myopes qui retireront alors leur lunette pour mieux voir de près. Correction : La presbytie doit être compensée par l’adjonction d’une correction constituée de verres sphériques convexes. Si le patient a déjà une correction de loin, la correction de presbytie vient alors en addition de celle-ci. Il peut s’agir de verres correcteurs ne servant qu’à la vision de près (verre monofocal), ou de verres avec doubles foyers (bifocal : séparation nette entre vision de loin et de près) ou mieux par des verres progressifs (la puissance du verre varie de façon progressive depuis sa partie haute qui correspond à la vision de loin jusqu’à sa partie basse qui permet la vision de près par une addition.
