8 E SYMPOSIUM EN THÉRAPIE RESPIRATOIRE Anesthésie et récidive tumorale Stéphane Delisle, Philosophiæ doctor PhD, FCCM Chargé de projet en santé cardio-respiratoire, HSCM, Professeur associé de la faculté de médecine du département universitaire de médecine de famille et de médecine d’urgence, UdeM Objectifs • Reconnaître le rôle important du système immunitaire sur la protection tumorale • Comprendre les mécanismes potentiels de l’anesthésie générale sur la récidive tumorale • Comprendre les mécanismes pouvant diminuer cette récidive tumorale Acteurs de la réponse antitumorale • Immunité innée, naturelle ou naïve (action immédiate, non spécifique) - Cellules NK - Cellules présentatrices d’antigènes - Macrophages • Immunité adaptative ou acquise (action retardée, spécifique) - Lymphocytes T CD8 + cytotoxiques - Lymphocytes T CD4 + auxiliaires - Lymphocyte B Réponse anti-tumorale adaptative Réponse anti-tumorale NK Chirurgie oncologique • La chirurgie reste le traitement premier - Libération de cellules tumorales dans le sang - Il y a toujours un résidu tumoral minime • La récidive tumorale est souvent léthale • Rôle majeur des lymphocytes Natural killer (NK) - Reconnaissance et élimination des cellules tumorales • Chirurgie et anesthésie « affaiblissent » les NK cells - Réponse neuroendocrine au stress chirurgical - Réponse inflammatoire - Anesthésie volatiles - Opioïdes Hypothermie Ben-Eliyahu. Anesthesiology 1999;91:732–40 Impact de la chirurgie sur l’homéostasie anti-tumorale Observation (1) • Certains patients présentent une flambée tumorale après résection partielle Observation(2) • La chirurgie favorise l’ensemencement tumoral expérimental Observation (3) • L’importance du trauma chirurgical et les interventions multiples favorisent l’implantation et la croissance tumorale ainsi que le développement de métastases Observation (4) • Le plasma de patients opérés de chirurgie majeure favorise le développement in vitro de cellules tumorales Observation (5) • L’activité cytotoxique des cellules NK est diminuée par la chirurgie Kutza J et al. Anesthesia & Analaesia1997 Activité « Natural Killer » et chirurgie Chirurgie chez Rats Activité NK réduite - Dans sang - Dans la rate Augmentation des métastases pulmonaires Ben-Eliyahu S. Int. J. Cancer 1999, Lancet Oncology 2002 Métastases et chirurgie Akio Shiromizu, Surgery 2000 Mécanismes liés à l’acte chirurgical favorisant la progression tumorale Manipulation de l’environnement tumoral • Les manipulations mécaniques de la tumeur favorisent la dissémination hématologique et lymphatique • L’ablation de la tumeur primitive entraine une chute d’inhibiteurs de l’angiogénèse (angiostatine et endostatine) • Les lésions tissulaires et cicatrisation libèrent des facteurs inflammatoires (bradykininnes, PGE2) et de croissance (FGF,EGF, VEGF) favorisant la croissance tumorale et la néoangiogénèse VEGF: Vascular Endothelial Growth Factor Expansion de cellules immunosuppressives Anesthésie accroît la rétention tumorale Cellules cancer du sein Melamed R. AA 2003 Mélanome Moudgil GC, CJA 1997 Opioïdes et immunosuppression Mécanisme central Libération de glucocorticoïdes Mécanisme périphériques Activité NK cell réduite Production d’Ac diminuée Cytokines proinflammatoires Shavit Y. Neuroimmunomodulation 2004 Comment diminuer la récidive tumorale Anesthésie balancée (équilibrée) Effets des morphiniques Prostatectomie radicale Forget P. Eur J Anaesthesiol 2011;28:830–835 Les AINS Forget et al. Anesth Analg 2010 Tx périopératoire et récidive tumorale? Proctor et al. Eur J Cancer 2011 Cancer sein Azab et al. Ann Surg Oncol 2009 Cancer du sein On parle d’analyse de population et non d’individu Cancer du poumon Les ALR ALR et risque de métastases Bar-Yosef S. Anesthesiology 2001 Bloc paravertébral et cancer du sein • Analyse rétrospective de 129 mastectomies pour cancer du sein - 50: anesthésie générale et analgésie paravertébrale - 79: anesthésie générale et morphine post op (PCA) Aristomenis K. Exadaktylos, Anesthesiology, V 105, No 4, Oct 2006 Bloc paravertébral et cancer du sein VEGF: Vascular endothelial growth factor Looney M et al., Anesthesiology, 2010 Épidural et cancer prostate • Analyse rétrospective de 225 prostatectomies pour cancer (taux de PSA) - 102: anesthésie générale et analgésie péridurale - 123: anesthésie générale et morphine postopératoire Biki B et al., Anesthesiology, 2008 PCEA et hépatocarcinome PCEA: Patient-controlled epidural analgesia Zhou D., W J Gastroenterol, 2012 Lidocaïne intraveineuse: • • • • Analgésie, anti-hyperalgésique Diminue besoins anesthésiques Diminue besoins morphiniques Anti-inflammatoire (diminue libération de cytokines pro-inflammatoires) • Réduit la réaction de stress Lidocaïne intraveineuse: Phytohemagglutinin-M lipopolysaccharide s Israel Z., Yardeni, AA, 2009 Effet antiprolifératif de la lidocaïne Sakaguchi M, AA, 2006 Picardi S, RAPM, 2013 Lidocaïne et cancer mammaire Lidocaïne et cancer pulmonaire Effet protecteur de l’ALR? L’anesthésie et l’analgésie locorégionale: Atténuent la réponse au stress chirurgical Atténuent la réaction inflammatoire Diminuent ou évitent l’anesthésie générale Réduisent les besoins en opioïdes périopératoires Préservation des NK cells, inhibition de l’angiogenèse tumorale Hypothèse: Anesthésie et analgésie locorégionales diminuent le risque de récidives cancéreuses Ignorer et attendre ?