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Thesis
Prise en charge de la fascéite nécrosante de l'enfant avec épargne
cutanée
RUFENACHT, Magali
Abstract
La fascéite nécrosante est une infection mortelle et rapidement évolutive. Sa prise en charge
nécessite une antibiothérapie et de larges débridements. Nous avons analysé
rétrospectivement les cas traités en préservant la peau. Les données démographiques et
cliniques ont été extraites pour dix patients consécutifs. L’âge médian était 4.9 ans, la majorité
des lésions étaient dues à une varicelle et localisées au tronc. L’intervalle entre le début des
symptômes et la consultation était
Reference
RUFENACHT, Magali. Prise en charge de la fascéite nécrosante de l'enfant avec
épargne cutanée. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2016, no. Méd. 10833
URN : urn:nbn:ch:unige-912364
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:91236
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Section de Médecine Clinique
Département de l’Enfant et de l’Adolescent
Service de chirurgie pédiatrique
Thèse préparée sous la direction du PD Dr Giorgio LA SCALA et de la
Pre Barbara Wildhaber
Prise en charge de la fascéite nécrosante de l’enfant
avec épargne cutanée
Thèse
présentée à la Faculté de Médecine
de l'Université de Genève
pour obtenir le grade de Docteur en médecine
par
Magali Sylvia Bernadette RÜFENACHT
de
Dotzigen (BE)
Thèse n° 10833
Genève
2016
Cette thèse a fait l’objet de la publication suivante:
Rüfenacht MS, Montaruli E, Chappuis E, Posfay-Barbe KM, La Scala GC.
Skin-sparing debridement for necrotizing fasciitis in children.
Plastic and Reconstructive Surgery 2016 September;138(3):489e-97e.
doi:10.1097/PRS.0000000000002478
3
Remerciements
Je tiens tout d’abord à remercier la Dre Eléonore Chappuis avec qui j’ai passé des week-ends
à extraire les données des dossiers des patients et qui a présenté à mes côté les premiers résultats
aux sociétés suisses de pédiatrie (SSP) et de chirurgie pédiatrique (SSCP). Je tiens également
à remercier le Dr Ernesto Montaruli qui nous a soutenues dans ces préparations et sans qui
l’article original n’aurait pu être réalisé.
Enfin, je remercie tout particulièrement le Dr Giorgio La Scala pour son soutien permanent
tout au long de ce projet, ses motivations, ainsi que son aide pour les statistiques et les astuces
informatiques.
4
Résumé
La fascéite nécrosante est une infection mortelle et rapidement évolutive. Sa prise en charge
nécessite une antibiothérapie et de larges débridements.
Nous avons analysé rétrospectivement les cas traités en préservant la peau. Les données
démographiques et cliniques ont été extraites pour dix patients consécutifs. L’âge médian était
4.9 ans, la majorité des lésions étaient dues à une varicelle et localisées au tronc. L’intervalle
entre le début des symptômes et la consultation était <24 heures et de 6 heures avant le premier
débridement, avec un séjour hospitalier de 11 jours. La fasciectomie médiane concernait 2.5%
de la surface corporelle totale (SCT) et l’excision cutanée 0.25% SCT (p<0.005). Une
fermeture cutanée secondaire directe a été réalisée chez tous les patients, sans aucun décès.
Cette prise en charge limite l’excision cutanée à la partie clairement nécrotique en réduisant
d’un facteur dix l’excision cutanée avec des résultats cosmétiques et fonctionnels favorables à
long terme.
5
Table des matières
Introduction ................................................................................................................................ 6
Historique ............................................................................................................................... 6
Epidémiologie ........................................................................................................................ 7
Facteurs de risque .................................................................................................................. 8
Types de fascéites nécrosantes............................................................................................. 11
Physiopathologie .................................................................................................................. 13
Signes, symptômes et diagnostic ......................................................................................... 14
Mortalité ............................................................................................................................... 18
Score prédictif ...................................................................................................................... 20
Imagerie médicale ................................................................................................................ 23
Traitement chirurgical .......................................................................................................... 25
Traitement et soutien médical .............................................................................................. 27
Antibiothérapie ................................................................................................................ 27
Immunoglobulines ........................................................................................................... 28
Oxygénothérapie hyperbare ............................................................................................. 28
Article : Skin-sparing debridement for necrotizing fasciitis in children................................. 30
Abstract ................................................................................................................................ 31
Abbreviations ....................................................................................................................... 33
Introduction .......................................................................................................................... 34
Patients and Methods ........................................................................................................... 36
Patient management ......................................................................................................... 37
Statistics ........................................................................................................................... 37
Results .................................................................................................................................. 39
Patients ............................................................................................................................. 41
Time Intervals .................................................................................................................. 42
Interventions .................................................................................................................... 42
Bacteriology, laboratory and radiology results ................................................................ 43
Outcome and follow-up ................................................................................................... 43
Discussion ............................................................................................................................ 44
Conclusions .......................................................................................................................... 51
Discussion ................................................................................................................................ 52
Références ................................................................................................................................ 55
6
Introduction
Historique
La fascéite nécrosante est l’infection bactérienne la plus fulgurante du tissu sous-cutané et du
fascia. Elle se propage rapidement aux tissus environnants et a un haut taux de mortalité si elle
n’est pas diagnostiquée et traitée à temps.1–4 Parmi les variantes les plus connues de cette maladie,
on peut citer l’angine de Ludwig qui est une atteinte au niveau de l’espace sous-mandibulaire et la
gangrène de Fournier qui atteint le périnée.5
On retrouve les premières descriptions d’une pathologie sous-cutanée gangrénante semblant
secondaire à une lésion cutanée de petite taille dans les écrits d’Hippocrate au Ve siècle av. J.C.6
Au 19e siècle, J. Hutchinson, chirurgien en chef au London Hospital, décrit avec précision un cas
de fascéite nécrosante ayant compliqué une vaccination chez un jeune enfant en bonne santé. Il fait
également dans ce rapport le lien entre cette lésion initiale post-vaccinale ayant mené à la gangrène
et les vésicules de varicelle qui semblent pouvoir mener à la même entité pathologique dans
d’autres cas.7 Enfin, Wilson introduit le terme de fascéite nécrosante en 1952, la différenciant entre
autre des cellulites et autres infections du tissu cutané et des muscles.8,9
Le traitement de cette pathologie est tant médical, comprenant des antibiotiques à large spectre et
un soutien hémodynamique, que chirurgical avec un large débridement. Les recommandations
actuelles par rapport au débridement sont de retirer tout le fascia nécrotique ainsi que les tissus susjacents et la peau jusqu’en zone saine, laissant de larges défects cutanés. Ceci laisse d’importantes
séquelles esthétiques et fonctionnelles malgré les greffes cutanées qui sont réalisées chez les
survivants.
7
Epidémiologie
Plusieurs rapports épidémiologiques notent une augmentation de l’incidence des fascéites
nécrosantes et infections invasives à Streptococcus du groupe A, dont les fascéites nécrosantes de
Type II durant ces dernières décennies.10–14 Par exemple, Das et al. rapportent une augmentation
du nombre de fascéites nécrosantes de 0.18 à 1.69/100'000 entre 1990 et 2006 en Nouvelle Zélande
(p<0.001).12 Les cas de fascéite nécrosante sont plus fréquents en hiver qu’en été.5,13 De plus, bien
qu’étant une pathologie rare, la fascéite nécrosante est encore moins fréquente chez l’enfant que
chez l’adulte.1,15 L’incidence annuelle de cette pathologie dans la population pédiatrique est de
l’ordre de 0.08/100'000 à 0.29/100'000 selon les études.13,16 L’incidence maximale se retrouve
quant à elle chez les patients âgés de plus de 80 ans où on a une incidence allant jusqu’à
12/100'000.17 Cette infection touche tant les hommes que les femmes, mais plusieurs rapports
montrent une légère prévalence de la maladie chez les hommes. Une revue de 334 cas pédiatriques
a montré en effet un taux d’infection de 68% chez les garçons,18 ce que confirme une autre revue
de 247 patients de tous âges confondus (sex ratio 1.29 : 95%CI 1.13-1.47).12
8
Facteurs de risque
Des revues de cas néozélandaises ont suggéré que l’ethnicité (occidentaux/peuples autochtones du
Pacific) pouvait être un facteur de risque pour développer une fascéite nécrosante.19,20 Toutefois
une revue de 247 cas de fascéite nécrosante en Nouvelle Zélande n’a pas montré de valeur
significativement différente des taux d’infection entre les ethnies, ni de différence de distribution
du type de bactéries retrouvées.10
Une infection récente par la varicelle (<1 mois) augmente toutefois de 58 fois (95% IC 40-85) le
risque de présenter une infection invasive à Streptococcus du Groupe A ; et plus particulièrement
un RR de 6.3 (95% IC 1.8-22.3, p=0.007) de présenter une fascéite nécrosante de Type II.21,22 En
effet, la présence concomitante d’une varicelle concernait >50% des enfants atteints de fascéite
nécrosante de Type II dans plusieurs séries, ainsi une histoire de varicelle devrait augmenter la
suspicion de fascéite nécrosante en cas de signes cliniques ressemblant à une cellulite.13,16,21–23
Plusieurs hypothèses ont été émises pour expliquer l’augmentation de cas de fascéites nécrosantes
en lien avec une infection par Varicella Zoster Virus (VZV). Premièrement, les vésicules
apparaissant lors d’une varicelle sont autant de portes d’entrée bactériennes, fragilisant et rompant
localement les barrières cutanéo-muqueuses.21,23 Un phénomène de modification des défenses
immunitaires pourrait également jouer un rôle dans la genèse de l’infection, en inversant les
rapports de taux de lymphocytes T CD4, ce qui mène ainsi à une diminution des TH2 et de la
réponse humorale à la surinfection bactérienne.21 Au vu de cette association entre les infections
invasives à Streptococcus du groupe A, y compris les fascéites nécrosantes et les infections à VZV,
Laupland et al. ont estimé l’impact que pourrait avoir une vaccination universelle des enfants
contre la varicelle, qui pourrait ainsi permettre de réduire de plus de 10% les maladies invasives à
Streptococcus A toutes confondues.21 En effet, plusieurs auteurs ont démontré l’augmentation des
complications post-varicelle, y compris les surinfections bactériennes comme les fascéites
nécrosantes (<1%) même chez des enfants sans passé médical notable et plus particulièrement chez
9
les enfants en âge préscolaire.23,24 De nombreux auteurs recommandent dès lors, l’inclusion du
vaccin contre la varicelle dans les schémas standards de vaccination infantile.23 Pour la Suisse, une
publication estime que ceci pourrait contribuer à diminuer les 4% de séquelles à long terme et les
0.5% de décès suite à une varicelle.24 En effet, les résultats de l’implémentation d’un premier
vaccin en dose unique contre la varicelle aux USA a permis de réduire significativement le nombre
d’hospitalisations et de complications en lien avec la varicelle.
25–27
Les recommandations
américaines 2005-2006 sont d’ajouter le vaccin contre la varicelle lors de la vaccination ROR dès
12 mois, puis d’effectuer un rappel à 4-6 ans.27 Pour la Suisse, une étude prédit une diminution des
coûts engendrés par la maladie de façon significative en cas d’implémentation de la vaccination
généralisée des enfants. 25
Des auteurs ont également suggéré que l’utilisation d’AINS en cas de varicelle était un facteur de
risque important pour développer une fascéite nécrosante.14,16,21,27 Les premiers liens entre AINS
et fascéite nécrosante datent de 1985 par Brun-Buisson et al.29 Depuis, un certain nombre de casereports supplémentaires ont mentionné cette association en suggérant que les AINS pouvaient être
un facteur prédisposant à une fascéite nécrosante en cas de varicelle, en accélérant son processus
et retardant sa prise en charge car ils pourraient masquer partiellement les symptômes.14 En effet,
les AINS ont des effets fébrifuge et de réduction de la réponse inflammatoire systémique et ils
diminuent la fonction des globules blancs polymorphonucléés, tant par une diminution du
chimiotactisme et de leur adhérence endothéliale, que par leurs capacités de phagocytose ou de
production de médiateurs inflammatoires.14,22,30,31 Toutefois, il semble que dans plus de trois quarts
des cas, les AINS aient été débutés après les premiers signes d’infection invasive tels que de fortes
douleurs ou une fièvre résistante, ce qui laisse à supposer que l’initiation du traitement serait
secondaire à la péjoration des symptômes et non la cause même de cette péjoration. De plus, cinq
études de cohortes parues après ces suspicions ainsi qu’une revue extensive de la littérature de
2003 par Aronoff et Bloch n’ont pas permis de confirmer d’association entre la prise d’AINS et le
développement d’une fascéite nécrosante.14,16,21,28 Une revue de cas a montré que la prise d’AINS
10
pourrait indiquer une infection plus importante, c’est-à-dire une maladie plus sévère chez les
patients atteints de fascéite nécrosante que chez les cas contrôles (présence d’une fièvre résistante,
des frissons, une somnolence accrue, une douleur importante ou tout autre signe faisant suspecter
aux parents une maladie plus grave).22 Finalement, au vu de leurs actions anti-inflammatoire,
fébrifuge et analgésique, les AINS pourraient potentiellement contribuer à augmenter le délai avant
le diagnostic de fascéite nécrosante si le personnel médical n’a pas un haut degré de suspicion
devant les premiers signes, comme le montre la liste des diagnostics établis dans des cas qui se sont
finalement avérés des fascéites et pour lesquels des AINS avaient été prescrits : érysipèle/cellulite
(31%), bursite/arthrite (12%), douleurs musculo-squelettiques (12%), etc.14 La prise d’AINS peut
donc se révéler être un facteur important de délai dans la mise en route du traitement approprié
dans les cas de fascéite nécrosante.14,22,30,31
11
Types de fascéites nécrosantes
Les fascéites nécrosantes sont typiquement classées par la majorité des auteurs en deux groupes,
Type I et Type II. Certains ajoutent encore un Type III (infection suraiguë par Vibrio sp dans les
régions de mer chaudes) et IV, infections fongiques.17 Les fascéites nécrosantes touchent tant les
adultes avec plusieurs comorbidités que des enfants autrement en bonne santé.
Les fascéites nécrosantes de Type I sont d’origine polymicrobienne avec des germes anaérobes et
facultativement anaérobes. Ce sous-type de fascéite nécrosante touche le plus souvent le tronc et
le périnée.2,28 Trois à quatre germes (intervalle 2-6) sont retrouvés en moyenne à l’analyse des
tissus.28 Il s’agit tant des cocci-gram positifs (Staphylococcus sp, Streptococcus sp, Enterococcus
sp), que des Gram négatifs (Escherichia coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Pseudomonas aeruginosa)
ou des bactéries anaérobes (Bacteroides sp, Clostridium sp) ; dans certains pays, Vibrio sp peut
être également retrouvé.2,16,32 Finalement, on retrouve occasionnellement des champignons comme
Aspergillus, Candida albicans, ou autres.9 Les fascéites nécrosantes de Type I peuvent toucher des
patients de tous les âges, mais concernent le plus souvent les patients âgés présentant une ou des
co-morbidités telles que le tabagisme, le diabète, l’hypertension, les maladies vasculaires
périphériques, l’alcoolisme, ou l’injection de drogues par voie intra-veineuse.2,8,9,13,16,33 Les
fascéites de Type I peuvent toutefois également toucher des enfants et des nouveaux-nés, chez
lesquels l’infection est le plus souvent secondaire à une omphalite ;28 les facteurs prédisposants qui
ont été identifiés chez les enfants sont l’immunosuppression et la malnutrition.9
Les fascéites causées par un Streptococcus pyogenes du groupe A, isolé ou avec du Staphylococcus
aureus, sont des fascéites nécrosantes de Type II. Par ailleurs, la bactérie la plus souvent identifiée
dans les cultures de tissus infectés lors d’une fascéite est le Streptococcus du groupe A, dans 56 à
58% des cas.10,33 Ces fascéites atteignent quant à elles souvent le tronc et les membres et touchent
surtout des patients d’âge pédiatrique en bonne santé habituelle.2,30 Le Streptococcus pyogenes
ainsi que le Staphylococcus aureus sont particulièrement virulents en raison de leur production
12
d’exotoxines A et B, qui ont la particularité de léser l’endothélium des microvaisseaux, ainsi que
d’autres protéines de virulence. L’expression des protéines M à leur surface permet l’adhérence
des bactéries aux tissus, diminuant la probabilité d’être phagocytées. Enfin, la Streptolysine O
stimule directement le relargage de cytokines de l’inflammation (TNF-a, IL-1, IL-6) et entretient
une réponse inflammatoire systémique intense qui cause l’instabilité hémodynamique, la
défaillance multi-organique et parfois l’apparition d’une coagulation intravasculaire disséminée
chez ces patients, ce qui augmente le taux de mortalité.2,5,9,23
13
Physiopathologie
La maladie débute par le passage de bactéries sous la barrière cutanée, le plus souvent par une
brèche de l’épithélium. Cette brèche peut être produite par une blessure traumatique contuse ou
pénétrante telle qu’une plaie chirurgicale, mais est souvent une lésion bénigne telle qu’une piqûre
d’insecte ou une dermabrasion.9,10,16,17,21,22,32 Des infections virales comme la varicelle, dans
laquelle chaque vésicule ouverte ou au stade de croûte est une brèche épithéliale, peuvent
également être l’origine de l’infection. Enfin, on n’identifie aucune lésion causale jusque dans 25%
des cas de fascéite nécrosante.15 Ces infections idiopathiques sont plus le plus souvent dues à un
Streptococcus pyogenes.33 Les bactéries infectent alors le fascia et se propagent le long des groupes
musculaires à vitesse extrêmement rapide, jusqu’à 2.5 cm par heure, induisant une ischémie
tissulaire et une nécrose par un processus d’invasion bactérienne vasculaire thrombogène.2,8 En
raison d’un réseau microvasculaire très développé au niveau de la peau, l’atteinte au niveau du
fascia est bien plus importante que ce que ne laisse présager l’altération cutanée.2 Ce n’est que lors
du débridement chirurgical permettant de réaliser des biopsies extemporanées que l’ampleur de la
maladie pourra être évaluée ; l’apparition des altérations cutanées telles que les vésicules
hémorragiques qui précédent la nécrose cutanée est en effet relativement tardive.8
La propagation hématogène des bactéries dans les fascéites nécrosantes est peu fréquente. En effet,
dans une étude portant sur 61 patients, seules 15 hémocultures sont revenues positives.19 Ceci est
expliqué par l’invasion thrombogène de l’infection bactérienne au niveau des vaisseaux perforants ;
ce mécanisme explique également l’inefficacité d’un traitement antibiotique seul, en raison d’une
mauvaise pénétrance tissulaire de celui-ci.8
14
Signes, symptômes et diagnostic
Les premiers signes locaux montrent un érythème d’augmentation anormalement rapide, un œdème
avec induration et surtout une douleur importante, qui est disproportionnée par rapport à l’atteinte
cutanée chez 97.1% des patients.15,16,23,30
Avec la progression de l’infection, des vésicules claires puis hémorragiques apparaissent après 48
à 72 h et la peau peut prendre l’aspect violacé signant le début de l’atteinte ischémique ; après cinq
à six jours, apparaissent des signes évidents de nécrose cutanée, un emphysème sous-cutané est
alors palpable et une anesthésie cutanée peut être retrouvée à l’examen clinique.1,8,9,15 Une étude
canadienne prospective de cohorte a montré que, sur 36 patients, les signes et symptômes locaux
les plus fréquemment retrouvés sont la douleur localisée (97%) et l’érythème (73%).16 Toutefois,
le symptôme cardinal de cette pathologie est bien la disproportion de la douleur en rapport avec la
lésion apparente.1 Un indice précieux présent chez des cas pédiatriques de fascéites nécrosantes est
le refus d’utiliser le membre atteint par les patients en raison de la douleur.22 Les premiers examens
de laboratoire peuvent montrer une élévation de la CRP, une leucocytose, et une déviation gauche,
qui peut être significativement plus importante que dans une simple infection des tissus mous.22
D’autres résultats de laboratoire sanguin sont souvent altérés, tels que les marqueurs de la fonction
rénale et les facteurs de coagulation.17 Lorsque la maladie progresse, des symptômes systémiques
se développent avec un haut état fébrile, une instabilité hémodynamique, un état de choc, des
troubles de l’état de conscience et une défaillance organique multiple.8,30
Tous les signes suivants devraient ainsi mener à demander rapidement une consultation
chirurgicale pour exclure une fascéite : la non amélioration ou même la dégradation clinique d’une
cellulite après 24-48h de traitement antibiotique bien conduit ; une douleur très importante et
disproportionnée en regard d’une tuméfaction et d’un érythème ; la résurgence d’état fébrile après
une période afébrile au décours d’une varicelle.5,9,23 Une situation clinique devenant instable est
souvent signe que la maladie continue à progresser et sera grevée d’un plus haut risque de décès.19
15
Dès lors, une fois le diagnostic suspecté, un traitement rapide et agressif doit immédiatement être
débuté sur plusieurs plans pour limiter la mortalité.8 En raison de la rareté de cette infection, un
fort index de suspicion est essentiel pour poser le diagnostic et lancer le traitement.2 Une revue de
337 cas pédiatriques a montré, dans le groupe de patients ayant succombé à l’infection, un délai
significativement plus long avant la prise en charge chirurgicale (un vs deux jours, p=0.03).18
Le gold standard pour établir le diagnostic de fascéite nécrosante reste l’exploration chirurgicale
qui montrera un fascia avasculaire, opaque, avec présence de thromboses veineuses ; le fascia est
non hémorragique lors de la dissection et très friable, pouvant être disséqué des autres plans
tissulaires au doigt (figure A).2,8 La présence éventuelle de pus malodorant est également
rapportée.2,8 Le geste chirurgical permettra dans le même temps de confirmer le diagnostic en
réalisant une biopsie extemporanée et de pratiquer résection des tissus nécrotiques jusqu’en marge
saine avec possibilité de contrôle immédiat par le pathologue, si disponible. Stamenkovic et Lew,
du département de pathologie et maladies infectieuses des HUG ont démontré la place centrale des
biopsies extemporanées pour permettre un diagnostic rapide en cas de suspicion de fascéite
nécrosante. Les critères histologiques diagnostiques sont la nécrose du fascia, une infiltration de
polymorphonucléaires dans le derme et le fascia, une vasculite, la présence de thrombi
intravasculaires (figure B), la présence de bactéries au sein du tissu à la coloration de Gram et
l’absence d’atteinte musculaire.3
Cette stratégie d’exploration rapide avec biopsie extemporanée permet également d’exclure ce type
d’infection et éviter un débridement extensif en cas de diagnostic autre. Elle permet surtout de
limiter nettement la mortalité en cas de confirmation de fascéite nécrosante en poursuivant
promptement un large débridement des tissus atteints.3
16
Figure A : Fascia nécrotique
Photographie opératoire démontrant la dissection de fascia nécrotique dans un cas de NF2.
17
Figure B : Histologie
Cette coupe histologique (Hématoxyline-Eosine) met en évidence un micro-thrombus dans un
vaisseau du fascia.
18
Mortalité
Comme cette infection a des signes peu spécifiques et a une faible prévalence, elle peut être
initialement très difficile à distinguer d’une simple cellulite. On retrouve en effet jusqu’à 85%
d’erreur de diagnostic à l’admission du patient,4 d’où la nécessité que le clinicien garde un fort
degré de suspicion devant des signes de cellulite anormalement douloureuse. Une revue de 82 cas
a montré que, sur les 54% des patients qui ont été référés par leur médecin traitant pour un problème
infectieux des tissus mous, seuls 5% avaient été envoyés avec une suspicion de fascéite
nécrosante.19 Plusieurs études révèlent en effet un diagnostic d’entrée hospitalier erroné pour la
majorité des patients, avec seulement 15 à 34% des patients qui étaient bien diagnostiqués de
fascéite nécrosante.17 Dans une revue de 39 cas pédiatriques de fascéite nécrosante, les auteurs ont
relevé que 59% des diagnostics d’admission étaient une cellulite, 13% une gangrène et 28%
seulement étaient une fascéite nécrosante.9 Pour toutes ces raisons, la fascéite est encore
actuellement grevée d’un haut taux de mortalité (17-49%) malgré l’évolution des prises en charges
intensives depuis les premiers écrits décrivant cette pathologie.19
La mortalité n’a que relativement peu diminué depuis le XIXe siècle, malgré l’avancée de la
médecine, passant de 46% à 20-35% de nos jours, mais pouvant monter jusqu’à 70% selon les
études.2,4,17,34
La mortalité de la population pédiatrique suite à une fascéite nécrosante est quant à elle plus basse,
de l’ordre de 5-25%.11,35 Eneli et Davies rapportent un taux de mortalité de 5.4% ne concernant
que des enfants atteints de fascéite de Type I.16
Dans une étude canadienne sur les fascéites nécrosantes à Streptococcus du groupe A, la mortalité
des patients de moins de 35 ans était de 0%, alors qu’elle atteignait 65% chez les patients des plus
de 70 ans (p<0.0001) ;13 l’âge semble être ainsi un facteur pronostic important de mortalité avec le
taux de mortalité le plus élevé chez les patients âgés.12 Cette association est tout à fait compatible
avec la présence de maladies chroniques concomitantes, comme le suggèrent les observations de
19
mortalité suite à une infection invasive à Streptococcus du groupe A.21
La mortalité est toutefois clairement liée à la rapidité de la prise en charge chirurgicale et est
directement proportionnelle à la profondeur d’atteinte du site.2,4 McHenry et al. ont démontré que
seul le délai de prise en charge chirurgicale, parmi les différents facteurs de risques évoqués dans
le passé, est statistiquement significatif en ce qui concerne la survie ; en effet, les patients non
survivants ont eu une prise en charge opératoire moyenne après 90 heures vs 25h chez les
survivants (p=0.0002).33 Ceci confirme l’importance que les médecins de premier recours aient
une haute suspicion de cette pathologie afin de limiter le délai avant la prise en charge opératoire.
Enfin, dans la revue de Kaul et al. portant sur les fascéites nécrosantes de Type II, les 16 patients
n’ayant pas pu bénéficier d’un traitement chirurgical (âge, avancée de la maladie, comorbidités)
ont eu une mortalité atteignant 100%.13 La mortalité est aussi bien plus importante chez les patients
développant un sepsis et une défaillance d’organe ; le développement d’une hypotension, d’une
hypothermie et la présence d’une immunosuppression sont autant de facteurs prédictifs hautement
corrélés à une évolution mortelle.9 Les décès précoces sont le plus souvent dus à la réaction du
corps à l’infection avec un sepsis, voire un choc septique. Quant aux décès plus tardifs, au décours
de l’infection, ils sont majoritairement dus à une défaillance multi-organes progressive.33
Dans les cas de fascéite nécrosante de Type II, une complication systémique par un Streptococcal
Toxic Shock Syndrome peut également être retrouvée et être un facteur de risque supplémentaire
de mortalité chez ces patients, mortalité qui augmente alors de <40 à 67%.17,31
20
Score prédictif
En 2004, Wong et al. ont développé un score prédictif de fascéite nécrosante sur la base d’une
étude rétrospective concernant 89 patients adultes d’âge moyen de 56 ans, afin d’aider le clinicien
dans une démarche diagnostique rapide, puisque le délai de prise en charge est clairement un
facteur pronostic dans cette infection. Ce score, appelé Laboratory Risk Indicator for Necrotizing
Fasciitis (LRINEC), permet, avec des valeurs de laboratoire réalisées de routine lors d’infections,
de stratifier le risque de fascéite nécrosante, lorsque les signes cliniques de la maladie sont encore
peu manifestes.4 Le LRINEC est basé sur six valeurs sanguines anormales ; ces paramètres avaient
déjà été retrouvés perturbés par plusieurs autres auteurs dans des cas de fascéite nécrosante. La
perturbation des valeurs de CRP, leucocytes, hémoglobine, sodium, créatinine et glycémie, parmi
d’autres valeurs laboratoires analysées, vise ainsi à diagnostiquer et stratifier rapidement les
patients en début de sepsis.4 La validation de leur modèle a été faite rétrospectivement sur des
patients atteints de fascéite nécrosante et des patients atteints d’autres infections des tissus mous,
comme la cellulite. Trois catégories de risques ont été déterminées avec, des valeurs <6, 6-7 et >7
(respectivement risque faible, modéré et élevé). Ainsi, avec un cut-off de six, le LRINEC a une
valeur prédictive positive (VPP) de 92% et négative de 96% (95% IC : 92.6-97.9). Une valeur >7
est fortement prédictive de fascéite nécrosante : VPP 93.4 (95% IC : 85.5-97.2) chez des patients
avec des signes d’infection des tissus mous, sans autre foyer septique.4 La force de leur score est
de n’inclure que des valeurs de laboratoire et de ne pas inclure des signes cliniques de la fascéite,
permettant ainsi de stratifier le risque avant l’avancée de la maladie et de réduire ainsi la morbidité
et mortalité liées au retard de diagnostic. Ceci devrait permettre en même temps d’éviter des
biopsies aux patients présentant un risque faible.4 Donc, tout patient adulte présentant des signes
locaux compatibles avec un début de fascéite nécrosante et un score modéré à élevé au LRINEC
devrait bénéficier d’une prise en charge agressive pour exclure une fascéite (imagerie, biopsie,
exploration chirurgicale).4 Toute forte suspicion clinique de fascéite nécrosante doit toutefois
21
primer sur ce score, indépendamment de son résultat, et mener à des examens poussés, le diagnostic
étant tout d’abord clinique.4
Il mérite d’être noté que le score n’a pas encore été validé prospectivement.2 De plus, l’âge ainsi
que le type de bactéries en cause semblent pouvoir influencer les résultats du score LRINEC,
comme le suggère un case-report d’un homme de 37 ans atteint de fascéite nécrosante avec un
score LRINEC à 0, montrant que le score pourrait sous-estimer de façon importante l’atteinte réelle
chez des patients plus jeunes.36
22
Variable, Unités
Score
C-Reactive Protein, mg/L
<150
0
≥150
4
Globules blancs/ mm³
<15
0
15–25
1
>25
2
Hemoglobine, g/dL
>13.5
0
11–13.5
1
<11
2
Sodium, mmol/L
≥135
0
<135
2
Créatinine, µmol/L
≤141
0
>141
2
Glucose, mmol/L
≤10
0
>10
1
Table A: score de LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis)
Adapté de : Wong C-H, Khin L-W, Heng K-S, Tan K-C, Low C-O. The LRINEC (Laboratory
Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: A tool for distinguishing necrotizing fasciitis
from other soft tissue infections*. Crit Care Med. 2004;32:1535-1541.
23
Imagerie médicale
Il n’existe pas de technique d’imagerie médicale qui permette actuellement un diagnostic avec une
sensibilité et spécificité suffisantes pour établir ou exclure une fascéite nécrosante.2 C’est pourquoi
aucun examen radiologique ne devrait retarder la prise en charge chirurgicale.8,17
Les radiographies standard peuvent montrer la présence d’air intra-tissulaire et l’épaississement
non spécifique des tissus mous avec leur opacification, mais ce ne sont que des modifications
tardives dans le processus infectieux, et c’est pourquoi ce type d’examen n’est que de faible utilité
dans l’aide au diagnostic précoce.17,37
L’ultrason permet de révéler des modifications dans la graisse sous-cutanée et permet d’évaluer le
tissu sous-cutané et le fascia qui pourra paraître plus épais avec une possible présence de liquide
trouble le long du fascia en cas de fascéite.38 L’ultrason est par ailleurs utile pour exclure des
diagnostics différentiels comme une simple cellulite, un abcès ou une thrombose veineuse
profonde, s’il est rapidement accessible.17 Cet examen est souvent utilisé dans la population
pédiatrique, car il n’est pas irradiant et les tissus étant moins épais dans cette classe d’âge, une
visualisation des plans profonds est plus aisée.17,37,39 Yen et al. ont pu déterminer lors d’une étude
prospective une sensibilité de 88.2% et une spécificité de 93.3% de l’ultrason dans la détection de
fascéite nécrosante d’un membre en le comparant à son controlatéral.40
Le scanner et l’IRM ont une relativement bonne sensibilité, permettant de mettre en évidence les
modifications tissulaires inflammatoires locales (œdème, épaississement tissulaire, collections en
formation dans les couches profondes du fascia et apparition de bulles de gaz) mais manquent de
spécificité, car ils ne permettent pas de poser le diagnostic d’une façon définitive en cas de
visualisation de changements tissulaires locaux dus à l’inflammation.2,15,17,37
Le scanner étant l’examen le plus sensible pour permettre la détection d’air intra-tissulaire et étant
un examen rapidement réalisé lorsque les moyens techniques sont accessibles, il est considéré
comme un outil d’aide au diagnostic de choix.17,41
24
Toutefois l’IRM reste la technique radiologique préférée pour investiguer les infections des tissus
mous, en détectant un signal hyperintense en séquences T2 dans les tissus sous-cutanés, un
changement d’intensité du fascia et son éventuel épaississement (≥3mm) avec ou sans apparition
de collections le long de son plan.17,38,39,42 Pour la fascéite nécrosante, sa sensibilité à été rapportée,
selon les études, de 89 à 100% pour une spécificité de 46 à 86%.17
Comme mentionné, ces examens n’ont pas une sensibilité à 100% et manquent surtout de
spécificité pour la fascéite nécrosante ; ils permettent toutefois, lorsque la prise en charge
chirurgicale n’est pas retardée pour autant, d’apprécier l’extension du processus et d’exclure
certains diagnostics différentiels ou complications, et même d’exclure raisonnablement le
diagnostic de fascéite nécrosante si aucun signe d’implication des tissus profonds et du fascia n’est
visible.17
25
Traitement chirurgical
Tout délai avant la prise en charge chirurgicale augmente nettement la mortalité ; Wong et al. ont
démontré qu’un délai supérieur à 24h entre l’admission à l’hôpital et l’exploration chirurgicale
augmente la mortalité de neuf fois.8
Il n’existe pas de consensus concernant la réalisation du débridement chirurgical. Plusieurs auteurs
recommandent d’exciser tout le tissu cutané et sous-cutané au minimum jusqu’aux limites des
signes de cellulite.2,43 En effet, dans leur papier, Wong et al. mentionnent qu’en raison des
thromboses intravasculaires atteignant également les vaisseaux nutritifs perforants, toute la peau
située au-dessus du fascia atteint est à risque de nécrose.43 Ainsi, ils proposent une classification
clinique de la partie atteinte en trois zones cutanées. La zone 1 correspond à la zone de nécrose
cutanée, l’origine de l’infection. La zone 2 est la partie cutanée qui montre des signes de l’infection
sous-jacente, mais où les signes de nécrose ne sont pas encore présents. On y voit une peau indurée,
chaude, semblable à une cellulite. Enfin, la zone 3 représente le tissu sain.
La dissection du fascia doit être faite de façon large, afin d’enlever tout le fascia atteint et éviter la
propagation de l’infection. La dissection peut être faite au doigt, le fascia nécrotique se détachant
facilement du tissu environnement contrairement au fascia sain. Une excision de fascia
cliniquement viable 0.5 à 1cm au-delà de la zone atteinte est proposée afin de limiter les risques de
progression. L’excision cutanée quant à elle doit être complète au niveau de la zone 1 et large dans
la zone 2, afin de retirer tout tissu dont la viabilité n’est pas certaine. La zone de non viabilité est
définie par Wong et al. comme de la peau qui ne peut être sauvée car elle ne saigne que faiblement
lors de la dissection, signe de processus thrombotiques intravasculaires. Ainsi la dissection doit
être large, jusqu’à retrouver du tissu saignant normalement, preuve de viabilité. Naturellement,
plus la prise en charge chirurgicale est rapide, plus les zones 1 et 2 vont être limitées en surface.38,43
Plusieurs débridements successifs de la plaie sont nécessaires, à un intervalle d’environ 24 heures
pour exciser tout tissu atteint résiduel,5 ou au moins s’assurer de l’absence d’extension du processus
26
infectieux local.32,43
Il n’existe pas de recommandation consensuelle sur le type de pansements utilisables pour la
couverture des plaies opératoires. L’utilisation de pansement non adhérant type hydrogel ou tulles
gras est recommandée dans un premier temps, entre les débridements.5,43 Une fois que le processus
infectieux est contrôlé, il est recommandé d’utiliser un système de pansement à pression négative
(VAC® ou autre).5,43 En effet, la mise en place d’un pansement à pression négative a montré de
bons résultats en augmentant la granulation du tissu, en diminuant la taille des défects de tissus
mous et en facilitant la reconstruction.2,32
Les larges surfaces excisées nécessitent par la suite souvent que l’on amène des tissus ectopiques
pour combler le défect résiduel. Plusieurs techniques sont réalisables telles la greffe de peau mince
ou totale, l’utilisation de lambeaux libres ou pédiculés.2 Les greffes ne devraient pas être réalisées
avant d’avoir la certitude que l’infection a été jugulée et qu’un tissu de granulation ait commencé
à se former sur les zones excisées.9,43
Dans des pays avec des ressources médicales plus limitées, une alternative à une prise en charge
chirurgicale précoce a été proposée par plusieurs équipes. Celle-ci se base sur l’observation que la
prise en charge chirurgicale agressive en phase aiguë du sepsis menait à une demande en
transfusion sanguine et en soutien médical intensif plus importante, qui n’est pas toujours
disponible. En Inde, deux équipes pédiatriques ont montré qu’il est possible de réaliser un
débridement après trois à cinq jours de support médical par antibiothérapie intraveineuse et de
pansements locaux à la polyvidone iodée, sans anesthésie générale. La plaie était ainsi traitée de
façon conservatrice par cicatrisation secondaire, guidée par des soins de plaie réguliers.44,45
27
Traitement et soutien médical
Antibiothérapie
Une antibiothérapie à large spectre doit être rapidement débutée, mais ne doit être en aucun cas le
seul axe de traitement. Une étude a clairement montré une diminution de la mortalité chez les
patients qui avaient bénéficié d’une poly-antibiothérapie par rapport aux patients qui avaient reçu
une mono-antibiothérapie (p<0.001) avant le débridement chirurgical.34
En cas de suspicion de fascéite de Type II, et en fonction du spectre de résistances locales, un
traitement intraveineux à haute dose d’une béta-lactame avec inhibiteur des béta-lactamases doit
être débuté afin de couvrir les bactéries Gram positives et anaérobes. Plusieurs auteurs ont montré
une augmentation de la prévalence des infections par Staphylococcus aureus résistant à la
méthicilline (MRSA), avec des chiffres de 29 à 39% ;46,47 Lee et al. ont même noté dans leur série
que chez les patients MRSA positif (39%), 93% avaient une fascéite nécrosante mono-bactérienne
à MRSA.46 Ainsi, en fonction du spectre de résistances locales, l’utilisation en première intention
de vancomycine ou d’un autre antibiotique efficace contre le MRSA, tel le linézolide, afin de
couvrir une possible bactérie résistante peut être recommandée.34,46
L’adjonction de clindamycine a une place importante dans le traitement de la fascéite nécrosante
en raison d’une résistance microbiologique accrue des Streptococcus du groupe A à la pénicilline
malgré leur sensibilité biologique (effet Eagle),48 due à une diminution d’expression de la protéine
liant la pénicilline lors d’une haute concentration de bactéries. La clindamycine permet un meilleur
contrôle des infections à Streptococcus du groupe A car elle garde son efficacité indépendamment
de la concentration et de la croissance bactérienne, avec une action bactériostatique inhibant la
synthèse protéique. Cette inhibition de la synthèse protéique a aussi un important effet clinique,
car elle permet de diminuer la production de plusieurs toxines et enzymes sécrétées par
Streptococcus pyogenes et Staphylococcus aureus. Spécifiquement pour le Streptococcus
28
pyogenes, la clindamycine diminue la libération d’exotoxines, de supra-antigènes et de protéines
M, qui induisent une cascade avec production de cytokines inflammatoires, directement corrélée
au choc et à la défaillance multiple d’organes chez les patients infectés.2,16,23,28,38,49,50
Ainsi, avant de pouvoir ajuster le traitement en fonction du résultat des cultures, une polyantibiothérapie par béta-lactame (ou vancomycine), clindamycine et aminoglycoside est
recommandée par plusieurs auteurs.34,38 D’autres proposent d’utiliser une quinolone pour lutter
contre les bactéries de Gram négatives, en raison de son excellente pénétrance tissulaire.2,28
L’antibiogramme permettra enfin de cibler l’antibiothérapie au mieux après 2-3 jours de traitement
empirique.5,38 Les experts suggèrent de poursuivre l’antibiothérapie au minimum 48h après la
dernière révision chirurgicale ayant démontré l’absence de progression de la maladie et jusqu’à la
normalisation des paramètres inflammatoires.2
Pour les patients chez qui la fascéite nécrosante se développe au décours d’une varicelle,
l’acyclovir peut également être envisagé, particulièrement si l’éruption vésiculaire est récente.23
Immunoglobulines
L’utilisation d’immunoglobulines intraveineuses peut également avoir sa place dans le soutien
médical des patients sévèrement malades, afin de diminuer la réponse inflammatoire en apportant
des anticorps qui lient les exotoxines bactériennes qui se comportent comme des superantigènes et
sont responsables de la libération de cytokines.2,51 En effet, plusieurs études ont montré une forte
évidence (niveau 2 et 3) d’amélioration clinique lors de leur utilisation dans des cas de
Staphylococcal/Streptococcal Toxic Shock Syndrome.28,38,51
Oxygénothérapie hyperbare
Les premiers case-reports relatant un potentiel bénéfice de l’oxygénothérapie hyperbare sur la
fascéite nécrosante datent déjà de la fin des années 1970 et courant des années ‘80, suite notamment
à des études animales qui ont montré le contrôle d’infections anaérobiques sous conditions
29
hyperbares.52,53 L’augmentation de la pression partielle en oxygène au niveau plasmatique et
tissulaire sous conditions hyperbares agit sur plusieurs axes favorables dans le cas d’infections
graves comme la fascéite nécrosante. En effet, l’élévation de la pression partielle en oxygène aurait
une action anti-infectieuse en agissant directement sur la capacité leucocytaire à attaquer les
bactéries aérobes, mais également indirectement sur l’augmentation de l’efficacité antibiotique
localement ; elle intensifie également la régénération tissulaire au niveau de la plaie en stimulant
la formation de collagène et de néovaisseaux et en diminuant l’œdème local par
vasoconstriction.2,43,53
Riseman et al. ont montré une diminution significative de la mortalité de 66% à 23% (p<0.025)
ainsi que de la morbidité (nombre de débridements nécessaires, p<0.03) dans une étude
rétrospective comparant deux groupes de patients : 12 sans oxygénothérapie hyperbare et 17 avec
traitement hyperbare adjuvant à raison de 10 séances de 90 min à 2.5 atm 3x/jour le premier jour
puis 2x/jour dès le deuxième.52 Bien que l’apport de l’oxygénothérapie hyperbare ne suffise pas à
lui seul à réduire la mortalité et qu’il ne dispense pas d’un débridement chirurgical rapide et agressif
ni d’une thérapie antibiotique, sa prescription semble être justifiée pour les patients sévèrement
atteints et traités dans des centres pourvus de la technologie, sous réserve de rares contreindications.53–56
30
Article
:
Skin-sparing debridement for necrotizing fasciitis in children
Publié dans : Plastic and Reconstructive Surgery, September 2016.
Plast Reconstr Surg. 2016 Sep;138(3):489e-97e. doi:10.1097/PRS.0000000000002478
Magali S. Rüfenacht, MD1 Ernesto Montaruli, MD2 Eléonore Chappuis, MD1 Klara M. PosfayBarbe, MD1 Giorgio C. La Scala, MD2
Affiliations
1
Division of Pediatrics and 2Division of Pediatric Surgery – University Center of Pediatric
Surgery of Western Switzerland; University of Geneva Children’s Hospital; Geneva,
Switzerland
31
Abstract
Background
Necrotizing fasciitis (NF) is a serious soft tissue infection associated with sepsis and tissue
destruction. Surgical management usually requires extensive debridement of necrotic fascia
and overlying skin, with significant aesthetic and functional consequences. We review the
outcome of all recent cases of NF treated with skin-sparing debridement in our institution.
Methods
Retrospective review of all of our cases of NF treated with skin-sparing debridement. Medical
records were evaluated with a standard form gathering relevant demographic and clinical data.
All cases were confirmed as NF histologically.
Results
Ten patients were admitted with a diagnosis of NF. Median age was 4.9 years (range 1.7-15.1
years). The majority of initial lesions were caused by chickenpox, mostly on the trunk. Time
from the beginning of symptoms to emergency consultation was ≤24 hours; interval from
admission to surgery was 6 hours (1-27.5 hours), with a median hospital stay of 11 days (5-43
days). Median fasciectomy was 2.5% (1-15%) of Total Body Surface Area (TBSA), with a
median skin excision of 0.25% of TBSA (0.1-3%). Blood cultures were negative for all
patients, Streptococcus pyogenes was found in six patients. All patients received intravenous
co-amoxicillin and clindamycin. Delayed direct closure was possible for all patients. Median
follow-up was 17 months (3-79 months). There was no death in this series.
Conclusions
This surgical management restricts skin excision to the area of definite skin necrosis, limiting
32
skin excision to one tenth of excised fascia, with long-term favorable cosmetic and functional
results.
33
Abbreviations
NF, Necrotizing Fasciitis;
TBSA, Total Body Surface Area;
NFT1, type 1 Necrotizing Fasciitis;
NFT2, type 2 Necrotizing Fasciitis;
LRINEC, Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis;
NPWT, negative pressure wound therapy;
HBO, hyperbaric oxygen therapy;
MRSA, Methicillin-resistant Staphylococcus aureus;
CRP, C-reactive Protein;
MRI, Magnetic resonance imaging;
ICU, Intensive Care Unit.
34
Introduction
Necrotizing Fasciitis (NF) is an infrequent but serious soft tissue infection. If it is not quickly
diagnosed and treated it leads to rapid tissue destruction, severe sepsis and death. This disease
has been described already by Hippocrates6 and identified as a complication of varicella
infection by Hutchison in 1882.7
NF incidence has increased in the last decades, with a recent nationwide study from New
Zealand reporting 0.18 to 1.69 per 100’000 per year,12 occurring more frequently between
December and March.13 Overall, in children under 16 years its incidence is 0.29 per 100’000
per year, with the highest incidence in boys older than one year (1.2 per 100’000 per year).16
The majority of NF are secondary to skin lesions such as insect bites, traumatic lacerations,
surgical wounds or due to varicella zoster infection.1 Risk factors for NF include chronic
illnesses and immunocompromised states.10 There are two types of NF: type 1 Necrotizing
Fasciitis (NFT1) is a polymicrobial infection, with an average of four bacteria growing in
culture, more commonly found in chronically ill adult populations.1,2 Type 2 Necrotizing
Fasciitis (NFT2) is caused by only one organism, Group A Streptococcus, and mostly affects
otherwise healthy patients, such as the pediatric population.2 The first symptoms of NF
resemble a cellulitis, with edema and erythema.1 The red flag is an excruciating pain,
disproportionate to the clinical findings. Skin changes, such as grayish discoloration, local
anesthesia and crepitus appear only with advanced disease.1 To help early differentiation of NF
from other soft tissues infections the LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing
Fasciitis) score was developed for the adult population;4 no similar score exists for children.
Since high mortality is still observed in NF cases, quick surgical debridement of the devitalized
subcutaneous tissues and intravenous antibiotic therapy are essential.4,18
The usual management calls for wide excision of the skin and affected subcutaneous tissues;
since the infection involves primarily the subcutaneous tissues, we strive for a skin-sparing
35
excision of the infected tissues. After treating the first patient of this report, in whom we
removed half of the skin covering the NF and succeeded secondarily in directly closing the
defects, we were comforted in our subsequent skin-sparing approach to NF.
The purpose of this report is to review the outcome of all recent cases of NF treated with skinsparing debridement in our institution.
36
Patients and Methods
Retrospective review of all consecutive cases of NF treated in the Division of Pediatric Surgery
in the Department of Pediatrics at the University of Geneva Children’s Hospital, between
November 2008 and February 2014. The University of Geneva Children’s Hospital is the only
tertiary care hospital of the region, serving a population of about 500'000.
After Research Ethic Board approval (CCER 15-131), patients were identified by discharge
diagnosis in our institutional database and cross-referenced with the senior author’s patient’s
database.
We considered as NF only cases of rapidly progressive soft tissue infection with confirmed
histopathological diagnosis of NF. The histologic criteria for NF, already published by our
pathology department, were superficial fascia necrosis; presence of polymorphonuclear white
blood cells in the deep dermis and fascia; fascial arteries and veins fibrinous thrombosis,
angiitis and necrosis; visible bacteria on Gram stain of fascia and dermis; no muscle
involvement.3
Patients medical records were evaluated with a standard form, obtaining demographic
information, clinical data on presentation, causing infection and its sites (classified as
extremity, trunk or head/neck), time intervals from first symptoms to suspicion of NF and to
surgical intervention, extent of skin and fascia excised (expressed as % Total Body Surface
Area (TBSA)), number of surgical interventions, bacteria identified in the wound and in blood
cultures, administered antibiotics, use of additional therapies such as hyperbaric oxygen
therapy or use of intravenous immunoglobulins, laboratory test results for the calculation of
the LRINEC score, radiology reports, complications and long term sequelae.
37
Patient management
All patients were managed with administration of intravenous fluids and antibiotics, followed
by surgical debridement of clearly necrotic skin with longer skin incision allowing access to
the underlying affected soft tissues. Surgery was performed using a headlamp, 2.5 × loupe
magnification and long retractors (Doyen retractors, EL 636, Aesculap, B. Braun Melsungen
AG Melsungen, Germany). The excision continued until reaching active bleeding, glistening
fascia adherent to the surrounding planes and healthy-looking adipose tissue. Marginal biopsies
of skin and soft tissues were sent for frozen sections. If, despite the reassuring macroscopic
aspect, the frozen sections showed the persistence of bacterial clusters or thrombosed vessels,
the débridement was extended until healthy tissue was confirmed by histology.
Bacterial cultures of the wound and broad range Polymerase Chain Reaction for bacterial DNA
were obtained. If necessary, a negative pressure wound therapy (NPWT) device was applied
on the operated area.
Decision of hyperbaric oxygen therapy (HBO) was left to the attending surgeon, with therapy
considered for confirmed NF if extensive undermining was performed or if there was skin
ischemia.
A second look surgery was performed after 24 hours with debridement as necessary. The
timing of subsequent procedures (24 vs 48 hours) was dictated by the macroscopic or
histological persistence of non viable tissues on the last procedure. The NPWT device was then
left in place for up to three days, depending on clinical assessment. As soon as the wound and
the skin appeared well vascularized, closure was attempted, usually leaving a suction drainage
and a compressive dressing. HBO therapy was then discontinued.
Statistics
Data were analyzed with IBM SPSS Statistics for Mac v.23.0 (IBM Corp. Armonk, NY).
Results are expressed as median and range. Comparison between TBSA of skin and fascia
38
excised was carried out using the Wilcoxon Signed Ranks Test. Descriptive statistics for Creactive protein used a value of 200 when the laboratory reported values out of range (>200)
for the method.
Differences were considered significant at p < 0.05.
39
Results
Patients’ data is summarized in table 1.
40
Table 1
Admission
Age
Month of
Underlying
LRINEC
NF type
NF sites
Sex
(years)
to Surgery
event
disease
Score
(I/II)
Skin
Fascia
excision
excision
(% TBSA)
(% TBSA)
Operations
(localization)
(n)
(hours)
Skin/fascia
ICU
excision ratio
(days)
2
F
Jan
Chickenpox
10
II
Extremity
3
4
0.5
4
0.13
8
3
F
Jun
Chickenpox
6
II
Trunk
1.5
11
1.5
15
0.10
7
3
M
Jun
Wound
N/A
II
Extremity
6
1
0.1
1
0.10
–
5
M
Nov
Chickenpox
N/A
I
Trunk
27.5
14
3
6
0.50
6
5
M
Dec
No entry point
2
II
Extremity
24
4
0.1
2
0.05
–
5
F
Feb
Insect bite
3
II
Trunk
6
3
0.25
3.5
0.07
–
5
M
Feb
Chickenpox
N/A
II
Trunk
1
3
0.25
2
0.13
3
6
F
Dec
Chickenpox
N/A
II
Neck
16
5
0.1
2
0.05
8
14
M
Jun
No entry point
N/A
II
Neck
18.5
2
0.1
1.5
0.07
5
15
F
Oct
Gingivitis
7
I
Extremity
5
4
0.5
3
0.17
5
Table 1: Summary of results
LRINEC, Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis; NF, Necrotizing Fasciitis – type 1: polymicrobial, type 2: usually monomicrobial (Group
A Streptococcus); TBSA, Total Body Surface Area. ICU, Intensive Care Unit.
41
Patients
During the study period ten patients (five females) with NF with a median age of 4.9 years
(range 1.7-15.1) were admitted to our department. Five cases occurred between December and
February; for five patients the initial lesion was a chickenpox lesion, two had insect bites, one
had gingivitis and no entry point was found in two (figure 1). A total of 15 sites of NF were
found in ten patients. The trunk was involved in 9/15 sites, the extremities (lower limbs) in
four and the neck in two. None of the patients was vaccinated against chickenpox.
5
Other
Chickenpox
4
n
3
2
1
ov
-N
pt
Se
nJu
ar
M
Au
ay
-M
eb
-F
ec
D
g
0
Figure 1: Seasonal distribution of cases
Distribution per trimester of necrotizing fasciitis cases according to underlying disease.
42
Time Intervals
Time to emergency consultation from the beginning of symptoms was ≤24 hours for 60% of
patients, with a median of 24 hours (range 12-72). The interval from admission to surgery was
6 hours (1-27.5), with an interval from first symptoms to surgery of 44.5 hours (15-77). Median
duration of hospitalization was 11 days (5-43), seven patients required admission to the
intensive care unit for a median of six days (3-8), with five children intubated for 5 days (4-7).
Interventions
The median extent of fasciectomy was 2.5% (1 to 15%) of TBSA. As we elected to preserve
the skin if possible, median skin excision was 0.25% of TBSA (0.1 to 3%), significantly less
than the amount of fascia excised (p = 0.005). Median skin-to-fascia excision ratio was 0.1
(range 0.05-0.50). Intraoperative frozen sections were obtained for each patient and necrotic
tissue with evidence of necrotizing fasciitis was found for 90% of the patients. In one patient,
NF was not initially identified on frozen sections but only on the subsequent slides; the patient
received maximal doses of intravenous antibiotics and was closely monitored after surgical
excision of the necrotic tissues, with a good outcome. Eight patients required a NPWT device
on affected sites, for a median of 5.5 days (5-15). Four patients had hyperbaric therapy for a
median of 7.5 dives (6-9), with one dive per day.
Delayed direct closure was possible for all patients. Median number of operations to skin
closure was four (range 1-11), obtained a median of 5 days (0-36) after the first operation. The
first patient of this study, who had a failed attempt at skin grafting on dermal substitute had the
longest interval to closure. The graft was detached by the patient immediately after the first
dressing change at day five after skin graft by vigorous scratching on the dressing. Secondary
direct closure was subsequently obtained by undermining and stretching the surrounding skin.
43
Bacteriology, laboratory and radiology results
Blood cultures were negative for all patients. NFT2 was the final diagnosis for eight patients,
Streptococcus pyogenes was found alone in six patients and with other bacteria in the two other
(methicillin-susceptible Staphylococcus aureus, S. epidermidis, S. warneri, H. parainfluenzae).
Two patients had NFT1, there was no association between infection localisation and type of
NF (NFT1/NFT2). There was no Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) or
extended-spectrum beta-lactamase bacteria.
There was no preferential infection site depending upon the type of NF (NFT1/NFT2).
All patients received intravenous co-amoxicillin and clindamycin therapy for at least ten days,
with a median of 14 days (10-28). Three patients received intravenous immunoglobulins.
Eight patients had a maximum CRP >100mg/l (n<10mg/l), median 146, (81-200, four patients
>200mg/l). Median Procalcitonin peak was at 7.08µg/l (1.17-22.56; n<0.25µg/l). Full data for
LRINEC score calculation was available for only five patients. Three had a LRINEC score
positive for NF (≥6).
Seven patients required imaging studies: all had an ultrasound, in four it was suggestive of
severe soft tissue infection compatible with NF. In the other three—two with neck localization
and one with atypical presentation without an entry point—further imaging by CT-scan or
Magnetic resonance imaging (MRI) was required to rule out a deep abscess or an osteomyelitis.
Outcome and follow-up
Despite the severe pathology and the development of septic shock in three patients (a patient
with agranulocytosis and two with NF-induced coagulation disorders), there was no death.
Median follow-up was 17 months (range 3-79); all patients had of course residual scars, with
one of the patients of African origin developing a hypertrophic scar.
44
Discussion
Chickenpox is a significant risk for NF,24 and half of our patients had it. In our country,
universal vaccination is only recommended in seronegative teenagers;24 chickenpox is
therefore endemic with regular outbreaks in younger children, as were the patients in our study.
The live-attenuated Varicella vaccine is almost 100% effective at preventing severe cases of
varicella. Since 1996, the CDC Advisory Committee on Immunization Practice recommends
vaccinating all children at 12-18 months to avoid outbreaks and decrease the complications
secondary to varicella.24,27
Early recognition of NF is critical to avoid extensive tissue loss and systemic toxicity. Initial
management of children with NF consists in intravenous fluid administration with prompt
administration of broad-spectrum antimicrobial therapy, associating a beta-lactam antibiotic
and clindamycin, which has the specific effect of decreasing toxin production by Streptococcus
A.50 An early and wide surgical debridement of infected tissues is necessary for the diagnosis
and the optimal treatment of NF. Increased time from admission to surgery has been associated
with increased mortality. Nisbet reported in a series of 82 adult patients a 43% mortality rate
when operations were performed >24 hours after recognition of infection versus 16% for
patient operated in less than 24 hours.19 In a series of 334 pediatric patients with necrotizing
soft tissue infections non-survivors had a longer delay from admission to surgery compared to
survivors (two vs. one day).18 In our series, the median interval between admission and surgery
was ≤24h for 90% of the patients.
To help with prompt diagnosis in this insidious disease, the LRINEC score was developed by
studying 89 adult patients admitted for NF; a cut-off score of 6 or more gave a 92% positive
predictive value and a 96% negative predictive value.4 In our series, the LRINEC score could
only be calculated for five patients, because of incomplete data; it is therefore impossible to
draw any valid conclusion about its value in this pediatric population.
45
Regarding the role of imaging in the initial evaluation of NF, there have been several studies
to compare different modalities. Plain x-rays may show rapidly-evoluting subcutaneous
emphysema that may be visible before palpable crepitus; this is a very specific finding for NF,
albeit not sensitive.17,37,57 MRI can demonstrate high-intensity signal in the subcutaneous tissue
and deep fascia on T2-weighed images, as well as gas bubbles. However, because of the highsensitivity of MRI, the inflammation surrounding the infection may be mistaken for NF.17,57
MRI may also help in differentiating NF from other infections, preventing unnecessary surgical
exploration.42 The limitations of this technique in pediatric population, even when having
immediate access to MRI, is the time required for images acquisition and the need for sedation
or general anesthesia in young children. Comparing different imaging modalities,
ultrasonography represents a useful option for pediatric patients, in whom the thinner soft
tissues enable a more accurate study of the fascia.39 This modality has shown a positive
predictive value of 83.3% and a negative predictive value of 95.4% in a series of 62 adult
patients with limb-localized NF.40 In our series seven patients underwent pre-operative
ultrasonography, suggestive of NF in all cases. Further imaging was necessary only in three
patients to rule out an associated deep tissue infection before going to the operation room.
Imaging may help confirming deep tissue involvement, but it should never delay emergency
surgical treatment. The gold standard for NF diagnosis remains surgical exploration with
frozen section of infected tissue. Aggressive surgical management with excision of the skin
overlying the necrotic soft tissues was previously practiced at our institution. The goal of
surgical intervention remains to remove infected and not-viable tissues, including skin, fascia
and muscle to help control the progression of NF and diffusion of bacterial toxins.
Some authors suggest that skin excision should be at least as wide as the cellulitis, i.e. including
all erythematous skin.2 This aggressive and extensive debridement may not always be
necessary. Wong already outlined four steps to remove all infected tissues in a single operation
and to reduce skin excision in NF: first, the diagnosis must be confirmed and the causative
46
organism identified. Second, the extent of fasciitis should be determined. For this purpose three
zones are described: zone 1, definite skin necrosis; zone 2, early NF with erythema, increased
temperature and tenderness; and finally, zone 3, normal-appearing skin. Wide exposure is
obtained with skin incision extended in zone 3, the fascia and skin are then excised up to tissue
with normal vascularity, with careful hemostasis and use of post-excision advanced wound
dressings.43 Overall we agree with Wong’s approach. However, our current surgical
management restricts skin excision only to the area of definite skin necrosis, with incision of
the skin along relaxed skin tension lines to adequately expose and debride the fascia.
Debridement of fascia is continued into healthy looking tissue and frozen sections are obtained
at the excision margins to confirm absence of NF. Adjuncts such as NPWT and HBO therapy
are used if extensive undermining is performed or if there is skin ischemia. A second look
surgery is performed after 24 hours with debridement of any residual necrosis. As soon as the
tissues appear well vascularized, closure is attempted, leaving a suction drainage and a
compressive dressing (figure 2 and 3).
47
Figure 2: Skin sparing management of necrotizing fasciitis
(Top, left) Initial skin lesion from chickenpox. (Top, right) Appearance with drains in place at
the end of the first surgery. The concentric drawings re-trace the preoperative markings of the
cellulitis progressing over 70 minutes. (Bottom, left) Wound appearance at day four with
negative pressure wound therapy foam in place, with skin of dubious viability. (Bottom, right)
The patient’s trunk at six year follow-up. Note the healthy skin between the main incision and
the lower one.
48
Figure 3: Skin sparing management of necrotizing fasciitis
(Top, left) Initial skin lesion from insect bite, the drawing surrounds the most painful area.
(Top, right) Extent of the supero-lateral fascial excision. (Bottom, left) Extent of the fascial
excision marked by dots. (Bottom, right) The patient’s abdomen at 27 month follow-up.
49
As we operate in a University hospital, we benefit of the continuous availability of an on call
pathologist. We conceive that this cannot be expected in smaller hospitals; in these settings, a
wide excision of all clinically non-viable tissues must be performed at the first operation and a
second look surgery should be coordinated with the pathologist in order to confirm the
complete excision of any non viable tissue with frozen sections.
Few studies reported on a conservative approach to necrotizing fasciitis without debridement
during the acute phase of infection, dressing the involved areas with povidone iodine solution
until the formation of a dry, black eschar. Debridement was usually performed three to five
days after starting antibiotics.44,45 Non-operative treatment is highly controversial and is
usually reserved for closely monitored patients with initial stages of severe soft tissue
infections, without evidence of skin discoloration or necrosis.
Empiric treatment of necrotizing soft tissue infection consists of broad-spectrum antimicrobial
therapy with targeting group A Streptococcus, Staphylococcus and Clostridium species.
Usually, the antibiotic therapy includes administration of penicillin with a beta-lactamase
inhibitor plus clindamycin; according to the local prevalence of MRSA the antibiotic therapy
may be expanded.49 In our series, all patients received at least co-amoxicillin and clindamycin.
Antibiotics should be continued until the patient’s hemodynamic status and laboratory tests are
within normal limits, which may require therapy up to four weeks, as for one of our patients.
Intravenous immunoglobulins administration may be beneficial in severe soft tissue infections,
as in patients with Streptococcal Toxic Shock Syndrome.51 In our series, three patients received
this treatment, however only one had a laboratory-confirmed presence of Toxic Shock
Syndrome toxins in the wound.
While the positive effects of adjunctive HBO treatment in NF is not supported by level I or II
evidence,53,56 multiple reports suggest that it may decrease mortality and limit the extent of
debridement in NF.52,54,55 Four of our patients underwent HBO with daily dives at 2.5
atmospheres absolute pressure (ATA) during two hours for a median of 7.5 days. This
50
adjunctive therapy may have played a role in the treatment of NF and the preservation of skin
viability.56
The main limitation of this study is its relatively small size. Nevertheless, considering the low
incidence of NF in children and the fact that the diagnosis of NF was confirmed by histology
in all patients, it can be considered representative. Another limitation is associated with the
retrospective data collection, with different postoperative care adjuncts such as NPWT and
HBO not allowing to determine the benefit of these therapies in the management of NF. Ideally
a prospective study should be performed to confirm our findings.
51
Conclusions
The skin-sparing approach to NF allowed safe treatment for all of our patients, limiting skin
excision to one tenth of excised fascia, with favorable cosmetic results. This positive outcome
may have been helped by the relatively short delay between admission and surgical care.
52
Discussion
La fascéite nécrosante est une infection sévère, rapidement évolutive et grevée d’un haut taux
de morbidité et mortalité. Le gold standard pour poser le diagnostic, une fois évoquée la
suspicion d’une telle infection, est l’exploration chirurgicale et la réalisation de biopsies
extemporanées.3
La prise en charge chirurgicale habituelle nécessite un débridement large du fascia atteint et
des tissus sous-cutanés et cutanés sus-jacents. Wong avait déjà proposé de limiter l’excision
cutanée aux limites de ce qu’il appelle la « zone 3 », c’est-à-dire aux berges du tissu présentant
une vascularisation normale à la dissection.43 Nous partageons l’avis de Wong, de limiter
l’excision cutanée au minimum, toutefois, notre approche va encore plus loin, en réduisant
l’excision cutanée uniquement à la zone clairement nécrotique. Ainsi nous avons laissé la peau
recouvrant les zones d’excision du fascia, même si cette peau était ainsi dépourvue de sa
vascularisation profonde. Nous avons appliqué des pansements à pression négative (VAC®),
afin de stimuler la repousse vasculaire et de favoriser la formation de tissu de granulation. Nous
avons réalisé des contrôles opératoires, second look, après 24h afin de confirmer l’absence
d’infection et la viabilité tissulaire au niveau cutané, au besoin avec des nouveaux
débridements et biopsies. Si les trouvailles opératoires étaient encourageantes, les contrôles
suivants étaient espacés aux 48-72h et l’antibiothérapie été poursuivie à hautes doses jusqu’à
la normalisation des paramètres cliniques et biologiques (leucocytose, CRP, PCT).
Afin de confirmer que les berges d’excision du fascia étaient bien en zone saine, un contrôle
en extemporané était pratiqué par le pathologue. Les limites de l’excision des tissus cutanés et
sous-cutanés étaient déterminées macroscopiquement et les interventions étaient pratiquées
avec des loupes d’un facteur d’agrandissement 2.5 × et souvent aussi avec une source de
lumière frontale. On cherche les premiers signes de saignement des tissus, indiquant ainsi
qu’une vascularisation persistait encore et qu’on avait un espoir de les préserver.
53
Pour permettre l’excision du fascia atteint, tout en préservant les tissus sus-jacents, plusieurs
techniques ont été utilisées afin d’atteindre les limites profondes de l’infection. Tout d’abord,
nous avons réalisé des incisions cutanées afin de permettre d’écarter la peau et de disséquer
ainsi le fascia, nous avons également utilisé des longs écarteurs (Doyen) et parfois même une
optique de laparoscopie qui a été introduite entre le plan cutané et le fascia pour permettre une
meilleure visualisation des tissus aux bords des zones de dissection et pour pouvoir y prélever
des échantillons pour les examens extemporanés.
Notre approche chirurgicale avec épargne cutanée a également pu être pratiquée grâce à la
rapidité avec laquelle le diagnostic de suspicion de fascéite nécrosante a été évoqué à l’arrivée
des enfants aux urgences pédiatriques de notre établissement. Cela a clairement été déterminant
pour permettre une prise en charge avec excision cutanée a minima. En effet, le patient pour
lequel l’intervalle avant la prise en charge au bloc opératoire a été la plus longue, a également
le rapport excision cutanée/excision fascia le plus élevé.
Enfin, nous sommes également conscients que nous avons la chance de pratiquer dans un
hôpital universitaire où toute une équipe de chirurgie et anesthésie pédiatrique, ainsi qu’un
pathologue, sont de piquet 24 heures /24. Cela nous a permis de prendre en salle d’opération
les patients dans les meilleurs délais et de confirmer rapidement le diagnostic. Nous avons ainsi
poursuivis l’excision du fascia infecté jusqu’à avoir la confirmation d’être en zone saine, c’està-dire ne présentant pas de thrombus intravasculaire sur les biopsies, ni de germe à la coloration
de Gram. Cet examen extemporané réalisé à toute heure du jour ou de la nuit a été un élément
clé dans la possibilité de la réalisation même de cette approche chirurgicale minimalement
invasive, permettant d’étendre l’excision au besoin avec confirmation de marges saines. Nous
réalisons bien que la disponibilité de ces structures n’existe pas partout, limitant ainsi
l’applicabilité de la technique dans des hôpitaux moins équipés.
54
La faible incidence de cette maladie et l’utilisation de plusieurs thérapies adjuvantes chez nos
différents patients ne permettent pour l’instant pas de généraliser l’applicabilité de cette
pratique.
Nous espérons toutefois que la démarche que nous rapportons permettra de réduire les
séquelles esthétiques et fonctionnelles chez les jeunes patients qui se présenteront avec une
fascéite nécrosante à l’avenir.
55
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