Infection urinaires communautaires de l`adulte - CClin Sud-Est
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LE BON USAGE DES ANTI INFECTIEUX Numéro 3 Décembre 2014 L’édito du Président De nouvelles recommandations, simplifiées par rapport à la version précédente, sont parues récemment (des recommandations sur la prise en charge des infections urinaires nosocomiales vont bientôt sortir). Malgré la simplification, il est encore parfois difficile de s’y retrouver, aussi avons-nous choisi d’en délivrer les principaux messages. Merci à Virginie RIEU d’avoir fait cet effort didactique. Un message important : le dépistage d’une colonisation urinaire chez un patient asymptomatique ayant une intervention chirurgicale non urologique n’est plus recommandé : à faire passer, notamment en orthopédie ! Olivier LESENS RECOMMANDATIONS 2014 Infections Urinaires Communautaires de l’Adulte Virginie RIEU Colonisation urinaire • Pas de seuil de leucocyturie, ni bactériurie sauf femme enceinte 10 UFC/ml • Pas de dépistage chez les patients asymptomatiques avant une intervention chirurgicale non urologique ème • 2 situations de dépistage et de traitement : avant procédure urologique invasive programmée, grossesse à partir 4 mois. 5 ECBU • Suppression ECBU de contrôle si évolution favorable après pyélonéphrite aiguë et infections urinaires masculines • Simplification des seuils de bactériurie en fonction sexe et bactérie Espèces bactériennes Seuil de significativité 3 E. coli*, S. saprophyticus 10 UFC/ml 3 Entérobactéries autres que E. coli, entérocoque 10 UFC/ml 4 Corynebacterium urealyticum, P. aeruginosa**, S. aureus 10 UFC/ml *E. coli : responsable de 90 % des infections urinaires communautaires ** P. aeruginosa, S. aureus : rarement responsable d’infections urinaires communautaires Sexe Homme ou femme Homme Femme Cystites simples • • • • Pas d’ECBU systématique. ère 1 intention : Fosfomycine-trométamol 3g en dose unique ème 2 intention : Pivmécillinam 400 mg x 2 pendant 5 jours ème 3 intention : Fluoroquinolone en prise unique (Ofloxacine 400, Ciprofloxacine 500) ou Nitrofurantoïne 100 mg x 3 /j pdt 5 j (contre indiquée si clairance de la créatinine < 40 ml/min) Cystites à risque de complications Risque de complication si au moins 1 facteur de risque parmi les suivants : anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire, sexe masculin, grossesse, clairance de la créatinine < 30 ml/mn, immunodépression grave (traitement immunosuppresseur, transplantation, cirrhose) (diabète non retenu), sujet âgé > 75 ans ou > 65 ans avec ≥3 critères de fragilité. Antibiothérapie différée adaptée à l’antibiogramme chaque fois que possible : préférer Amoxicilline +/- ac. clavulanique, Pivmecillinam ou Nitrofurantoïne si souche sensible. Antibiothérapie probabiliste si très symptomatique ou si terrain particulier : ère o en 1 intention : Nitrofurantoïne (100 mg x3) pdt 7 jours ème o en 2 intention : Céfixime (200 mg x 2) ou fluoroquinolone Durée 7 jours (sauf Fluoroquinolones 5 jours et TMP-SMX 5 jours) Cystites récidivantes (> 4 / an) • Antibioprophylaxie : TMP-SMX (dosage «adulte», 400 mg de SMX + 80 mg de TMP) 1 cp/jour, ou FosfomycineTrométamol (3 g tous les 7 jours). Contre-indication de la Nitrofurantoïne au long court • Cystite post coïtale : TMP-SMX dosage «adulte» 400mg : 1 cp dans les 2h précédant ou suivant le rapport sexuel (1cp/j au maximum), ou Fosfomycine-trométamol : 3 g en 1 prise unique dans les 2 h précédant ou suivant le rapport sexuel (tous les 7 jours au maximum). Pyélonéphrites simples • Critères d’hospitalisation : pyélonéphrite aiguë hyperalgique, doute diagnostique, vomissement rendant impossible le traitement par voie orale, conditions socio-économiques défavorables, doutes sur observance des traitements, antibiothérapie à prescription hospitalière (polyallergie…) • ECBU er • Pas d’échographie au 1 épisode si pyélonéphrite aiguë simple non hyperalgique avec bonne évolution • Antibiothérapie probabiliste o C3G par voie parentérale à préférer si hospitalisation : Céfotaxime IV ou IM (1-2 g x 3/24h) ou Ceftriaxone IV, IM ou SC (1-2 g/24h) o ou Fluoroquinolones (Ciprofloxacine, Lévofloxacine, Ofloxacine), privilégier voie orale. Contre-indiquer si exposition aux quinolones dans les derniers 6 mois. o si allergie : aminoside monothérapie (Amikacine 15 mg/kgx1/j, Gentamicine ou Tobramycine 3mg/kgx1/j) ou Aztréonam (2g x3/j). • Antibiothérapie de Relais ++ o En l’absence EBLSE : privilégier Amoxicilline +/- ac clavulanique, Cefixime, TMP-SMX, fluoroquinolone o En présence de BLSE : er 1 choix : Fluoroquinolone puis TMP-SMX puis Béta-lactamines + ac clavulanique (si CMI ≤ 8mg/l) et C3G injectable (CMI ≤ 1mg/l) ème 2 choix : Cefoxitine, aminosides (monothérapie) ème choix : Carbapénème (traitement attaque Imipénème ou Méropénème, relais Ertapénème) 3 Durée 7 jours si Fluoroquinolones ou C3G parentérale, 5 jours si Aminosides sinon 10 à 14 jours. Pyélonéphrites à risque de complications, sans signe de gravité • Bilan : biologie, ECBU, uroscanner en priorité sinon échographie • Antibiothérapie : idem pyélonéphrites simples sauf durée 10 à 14 jours • Risque + important de résistance aux Fluoroquinolones : privilégier C3G injectable si Hospitalisation Pyélonéphrites graves Signes de gravité : • Sepsis grave : sepsis avec au moins 1 critère : lactate > 2 mmol/l, hypotension, 1 dysfonction d’organe (respiratoire, rénale, coagulation, hépatique, SNC) • Choc septique malgré les manœuvres initiales de remplissage vasculaire. Bilan : biologie, ECBU, hémocultures, uroscanner ou échographie en urgence ou au plus tard dans les 24h. Traitement : • En hospitalisation • Drainage chirurgical ou interventionnel en urgence en cas d’obstacle • Antibiothérapie probabiliste : ère o 1 intention : C3G injectable (Céfotaxime 2g x 3/j ou Ceftriaxone 2gx1/j) + Amikacine (1 à 3 jours) à 30 mg/kg o Si allergie : Aztréonam + Amikacine o Si ATCD colonisation ou IU à BLSE < 6 mois : Carbapénème + Amikacine, si allergie carba. : Aztréonam + Amikacine. o Si choc septique et au moins 1 facteur de risque d’EBLSE : colonisation ou infection urinaire à EBLSE < 6 mois antibiothérapie par pénicilline + inhibiteur, C2 ou C3 ou Fluoroquinolone < 6 mois, zone endémie, vie en long séjour, hospitalisation dans les 3 mois précédents : Carbapénème + Amikacine Durée 10 – 14 jours Infections Urinaires Masculines • • • • Traitement probabiliste : idem pyélonéphrite aiguë à risque de complication sans signe de gravité Traitement documenté : privilégier Fluoroquinolones, alternative : TMP – SMX Durée 14 à 21 jours KT sus pubien si rétention Références Spilf 2014, mise au point texte court : Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de http://www.infectiologie.com/site/medias/Recos/2014-infections_urinaires-court.pdf l’adulte.
