La non-communication entre la médecine générale et le secteur de

PRATIQUES
PRATIQUES
Santé publique 1999, volume 11, no 3, pp. 357-362
La non-communication
entre la médecine générale
et le secteur de santé mentale
Non-communication between general
medicine and the mental health sector
C. Cohidon (1), N. Duchet (2), MM. Cao (1), M. Benmebarek (2),
D. Sibertin-Blanc (3), C. Demogeot (2), JP. Deschamps (1).
Résumé : Les troubles en santé mentale représentent une part de plus en plus
importante des consultations de médecine générale, ce qui sous-entend une
collaboration entre omnipraticiens et psychiatres. Une enquête de type CAP
(Connaissances, Attitudes, Pratiques) a été réalisée auprès de généralistes de trois
villes de Meurthe-et-Moselle, situées sur le territoire commun de deux secteurs
psychiatriques, infanto-juvénile et adulte. Vingt-trois médecins ont participé à l’étude.
Les différentes structures psychiatriques sont connues des généralistes mais ils
ignorent leur spécificité et leur organisation. Tous reconnaissent la fréquence
importante des troubles de santé mentale parmi leur clientèle, avec, au premier plan, la
pathologie dépressive. Ils ont une image négative du secteur perçu comme un
« monde » complexe dont ils se sentent exclus dès qu’ils y orientent un patient, en
raison des grandes difficultés rencontrées pour communiquer avec les psychiatres.
Summary : Mental health problems today account for a rising number of visits to general
practitioners, which require collaboration between general practitioners and psychiatrists.
A KAP study (Knowledge, Attitudes, Practice) was carried out among general
practitioners of three towns in the « Meurthe et Moselle » region, in the common territory
shared by both a child and an adult psychiatric sector. Twenty-three doctors participated
in the study. General practitioners know the different psychiatric structures but they do
not know their areas of speciality or how they are organised. All recognise the high
frequency of mental health problems among their patients, the most frequent being
depressive pathologies. They have a negative image of the sector which is perceived as
a complex « world » from which they feel excluded as soon as they refer a patient because
of the difficulty they have in communicating with psychiatrists.
Mots-clés : santé mentale - médecin généraliste - psychiatrie - secteur - communication.
Key-words : mental health - general practitioner - psychiatry - sector - communication.
(1) EA 1124, École de Santé publique, Faculté de Médecine de Nancy, 9, avenue de la Forêt-de-Haye
BP 184 54505 Vandœuvre-lès-Nancy.
(2) Troisième secteur de psychiatrie adulte, de Meurthe-et-Moselle.
(3) Deuxième secteur de psychiatrie infanto-juvénile de Meurthe-et-Moselle.
Tiré à part : C. Cohidon
Réception : 18/05/1998 - Acceptation : 21/06/1999
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C. COHIDON, N. DUCHET, MM. CAO, M. BENMEBAREK,
D. SIBERTIN-BLANC, C. DEMOGEOT, JP. DESCHAMPS.
Introduction
Les troubles en santé mentale,
qu’ils soient clairement identifiables,
ou masqués derrière une symptomatologie clinique complexe, représentent une part non négligeable de la
pratique médicale courante. On estime que « dans un pays développé
comme le nôtre, 30 % des soins relèvent d’un autre abord que strictement
somatique » [3].
D’autre part, la psychiatrie souffre
encore d’une image défavorable
aux yeux du public et même des
professionnels de santé que sont
les médecins généralistes [6]. Pour
le public, « on oscille entre le grand
renfermement peuplé de gens internés arbitrairement », (l’asile n’est
pas si loin ! ), et le « laxisme inconscient de psychiatres qui laissent
sortir des fous dangereux » [6]. Le
malaise des médecins provient de
la complexité de cette spécialité et
surtout du défaut de communication et de coopération avec le psychiatre. Pour autant, il pourrait
s’engager entre eux une collaboration efficace basée sur le « respect
mutuel, la complémentarité et la
non concurrence, la convergence et
pourquoi pas la connivence » [2].
Partant de ce double constat, le
troisième secteur de psychiatrie adulte et le deuxième secteur de psychiatrie infanto-juvénile de Meurthe-etMoselle ont souhaité s’investir, avec
l’École de Santé Publique de Nancy,
dans un projet de prévention globale
en santé mentale. Pour mener à bien
ce projet, il est rapidement apparu au
groupe de travail que la première
étape à franchir était l’établissement
d’une collaboration entre médecins
généralistes et équipe de santé mentale. Dans ce but, une enquête de
type C.A.P. (Connaissances, Attitudes, Pratiques) a été réalisée
auprès de médecins généralistes de
Meurthe-et-Moselle, afin d’analyser
leur représentation des services de
santé mentale.
Les quelques enquêtes précédemment menées sur ce sujet [1], font
ressortir quatre idées majeures :
– l’importance du poids de la maladie mentale dans la pratique médicale courante ;
– le manque d’informations offertes
aux généralistes sur les structures
existantes, les différentes marches à
suivre pour y orienter un patient et les
conséquences sur leur activité en
termes de perte de clientèle ;
– l’absence ou l’inadaptation de la
formation en psychiatrie ;
– la communication quasi inexistante ou insatisfaisante quand elle existe, entre médecins généralistes et
psychiatres.
Le renforcement de la collaboration
médecine générale-psychiatrie, par le
biais initial d’une meilleure communication est apparu comme l’élément
majeur de l’amélioration de la prise
en charge d’un patient souffrant
de troubles mentaux, au cours
du XXXVIIe congrès de la SPMLF
[5], [4].
Une prise de conscience de ce
handicap émerge actuellement chez
les décideurs ; les ordonnances du
24 avril 1996, invitant les établissements de santé à constituer des
réseaux de soins et les médecins
libéraux et autres professionnels de
santé à établir des relations de collaboration, prouvent leurs efforts dans
ce sens.
Méthode
L’enquête s’est déroulée auprès de
l’ensemble des généralistes de trois
villes de Meurthe-et-Moselle :
LA NON-COMMUNICATION ENTRE LA MÉDECINE GÉNÉRALE
ET LE SECTEUR DE SANTÉ MENTALE
Lunéville, Baccarat et Bayon, ces
trois villes se trouvant à la fois sur le
troisième secteur psychiatrique adulte et sur le deuxième secteur infantojuvénile. Les médecins généralistes
ont été identifiés grâce à l’annuaire
téléphonique.
Leur répartition dans trois villes est
la suivante : 16 à Lunéville, 5 à Baccarat et 2 à Bayon.
Lunéville est une commune de
Meurthe-et-Moselle de 25 000 habitants, située à 30 km de Nancy. Baccarat et Bayon, plus ruraux, sont des
chefs lieux de canton de Meurtheet-Moselle respectivement de 5 500
et 1 600 habitants.
Les enquêteurs étaient au nombre
de six : un médecin pédopsychiatre,
deux infirmières psychiatriques, une
psychomotricienne, une psychologue,
une interne de santé publique.
Le questionnaire comprenait 29
items. Une préenquête a été effectuée auprès d’un échantillon de
généralistes. Cela a permis de chronométrer le temps requis par entretien et de modifier la formulation de
quelques questions afin de les
rendre plus compréhensibles. À la
suite de ce test, les différents
enquêteurs se sont concertés sur
l’état d’esprit à adopter lors de l’entretien.
De cette façon la sensibilité individuelle de chaque enquêteur a moins
influencé les résultats de l’étude. De
nombreuses questions étaient à
réponse ouverte, afin d’instaurer un
dialogue et d’inciter les médecins à
raconter leurs expériences.
Les questions se groupaient sous
quatre grands chapitres :
– Présentation du médecin : âge,
sexe, lieu d’exercice, date d’installation.
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– Connaissance du secteur de
santé mentale : ses structures et son
organisation.
– Attitude ou opinion du médecin
généraliste sur la santé mentale.
– Pratiques du médecin généraliste
en matière de santé mentale.
Au mois de mai, les médecins
sélectionnés ont reçu un courrier du
groupe de travail les informant d’un
projet de prévention et promotion de
la santé mentale et, de leur prochaine
consultation par l’intermédiaire d’un
enquêteur.
Chaque enquêteur a ensuite pris
contact par téléphone pour fixer un
rendez-vous au cabinet du généraliste. Les entretiens se sont déroulés
en juin et juillet 1997. Les résultats
ont ensuite été analysés et une lettre
de retour d’information pour les
médecins généralistes a été élaborée.
Résultats
Description de l’échantillon
Sur les trente-deux médecins
contactés, vingt-trois ont effectivement participé à un entretien, deux
étaient en vacances, un travaillait
pendant l’été dans une station
balnéaire, et six ont refusé de
répondre.
La principale raison motivant les
refus de participation concernait le
manque de temps.
Chaque entretien a duré en moyenne 45 minutes.
Le groupe des vingt-trois répondants est constitué de seize hommes
et sept femmes. Leur âge moyen est
de 44 ans (de 29 à 60 ans). Leur
ancienneté professionnelle varie de
3 à 32 ans.
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C. COHIDON, N. DUCHET, MM. CAO, M. BENMEBAREK,
D. SIBERTIN-BLANC, C. DEMOGEOT, JP. DESCHAMPS.
Connaissances des structures
psychiatriques
Dix-huit médecins sur les vingttrois interrogés disent connaître les
structures psychiatriques, à savoir le
Centre Psychothérapique de Nancy
Laxou, l’unité Psycho-Médicale, le
Centre Médico-Psychologique et le
centre Médico-psycho-Pédagogique
de Lunéville. Un médecin sur deux
peut citer le nom d’un psychiatre.
Cependant, les lieux de prise en
charge adaptés aux caractéristiques
des patients ne sont pas toujours
cités, et semblent mal individualisés.
Les lieux d’hospitalisation sont mieux
connus que les lieux de consultations, alors que le secteur a vocation
de prise en charge globale.
Lorsque les structures d’hospitalisation et de consultation sont éloignées du lieu d’exercice, elles ne
sont connues que par environ 50 %
des médecins interrogés.
Le secteur infanto-juvénile est lui
aussi mal connu, puisque un médecin
sur deux ne connaît pas le CMPP qui
dépend du ministère de l’Éducation
nationale.
Quel que soit leur lieu d’installation,
dix-huit médecins sur vingt-trois déclarent rencontrer des difficultés avec l’organisation du secteur. Celle-ci leur
semble complexe « je ne connais pas
toute l’organisation, c’est très compliqué de joindre un responsable... ».
Opinions des médecins
généralistes sur la psychiatrie
Les généralistes interrogés estiment
que 5 à 80 % de leur clientèle souffrent d’un trouble d’origine mentale.
La variation de ces estimations n’est
pas influencée par l’âge des médecins. Neuf d’entre eux estiment que
30 % de leur clientèle présentent des
problèmes de nature psychiatrique ou
psychologique. Dans un tiers des cas,
le médecin estime être le principal
interlocuteur des personnes ayant des
problèmes de santé mentale. Pour un
médecin sur deux, la pathologie
dépressive est citée comme étant le
premier trouble de santé mentale
amenant les patients à les consulter.
Ils se sentent compétents pour
prendre en charge les problèmes liés
à la dépression, et qualifiés pour prescrire des psychotropes, excepté des
neuroleptiques. Cependant, deux tiers
d’entre eux sont insatisfaits de leur
formation en ce domaine.
Les représentations de la maladie
mentale varient peu en fonction des
médecins. Pour huit médecins interrogés sur dix, la maladie mentale est
liée à la dangerosité. De plus, c’est
avec la même unanimité que les
médecins estiment que les troubles
mentaux peuvent relever de la justice.
Dans près de neuf cas sur dix, les
médecins estiment que les troubles
scolaires sous-tendent une souffrance psychique.
Le secteur a une image négative.
Les pratiques du monde de la psychiatrie semblent imposées aux
médecins généralistes ; le patient est
hospitalisé « à leur insu », sans que
« le médecin en soit averti, même si
un suivi est nécessaire », « le lieu
d’hospitalisation n’est pas choisi... ».
Les structures de soins sont perçues comme « un enfer », « un monde
différent ».
Enfin, les médecins interrogés se
déclarent prêts à collaborer (17/23) à
des actions de prévention, par exemple
sur les thèmes de la protection de l’enfance ou des conduites addictives.
Pratiques en psychiatrie
Dans leur pratique quotidienne,
près de trois quarts des médecins ren-
LA NON-COMMUNICATION ENTRE LA MÉDECINE GÉNÉRALE
ET LE SECTEUR DE SANTÉ MENTALE
contrés prescrivent des psychotropes, et ceci dès la première
consultation, pour des symptômes
caractérisant un état dépressif. La
prescription d’hypnotiques, d’antidépresseurs ou d’anxiolytiques ne pose
pas de problème pour la majorité
d’entre eux. En revanche, les neuroleptiques sont peu prescrits, par peur
de leur maniement ; c’est pourtant le
traitement le plus adapté aux situations d’urgence, situations auxquelles
ils s’avouent régulièrement confrontés pour plus des 2/3 d’entre eux.
Lorsqu’ils prennent en charge euxmêmes la maladie mentale, les généralistes privilégient le dialogue, puis
les traitements médicamenteux, ou
encore d’autres techniques, englobant la relaxation, la sophrologie...
Mais les médecins, pour la plupart,
doivent parfois confier certains de leurs
patients aux professionnels de santé
mentale. En effet, 21 médecins sur les
23 interrogés affirment avoir déjà orienté un patient souffrant de problèmes
psychiatriques ou psychologiques, que
ce soit un enfant, un adolescent, un
adulte ou une personne âgée. Plus des
deux tiers d’entre eux ont rencontré des
difficultés dans cette prise en charge.
En fait, cette orientation passe souvent
par un établissement hospitalier non
psychiatrique, car les médecins ne se
sentent pas soutenus par les professionnels du secteur psychiatrique.
Nombre d’entre eux ont dû intervenir
dans des situations qu’ils jugeaient difficiles. Or, lors de situations présentant
un caractère de danger pour le patient
lui-même, pour autrui ou pour l’ordre
public, un médecin sur deux déclare ne
pas obtenir l’aide qu’il attend des professionnels. Par ailleurs, plus des deux
tiers d’entre eux affirment avoir, en
général, des difficultés à contacter ces
mêmes professionnels. Parallèlement,
seul un médecin sur trois dit avoir été
contacté par le milieu psychiatrique. Ils
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ont en majorité l’impression que les
patients adressés ne leur sont pas renvoyés, et que les prises en charge se
font sans eux.
Discussion
Quelques limites sur cette enquête
peuvent être soulignées. Il est vrai
que l’effectif des médecins interrogés
est relativement faible et que le choix
des villes dont il est issu est arbitraire ; cependant il reflète l’opinion de
tous les médecins de trois villes de
taille moyenne et petite.
Le questionnaire comporte de nombreuses questions ouvertes, donc difficiles à analyser et dépendant de la
personnalité des enquêteurs, qui, en
l’occurrence, étaient au nombre de 6,
ce qui peut paraître excessif pour
23 personnes interrogées. Cependant, le choix de ce type de questions
entraîne une plus grande richesse
dans les réponses et permet aussi
l’instauration d’un dialogue entre l’enquêteur et l’enquêté. Ce dialogue
nous a semblé intéressant, considéré
comme les premiers pas d’une future
collaboration.
Cependant, ces limites méthodologiques ne doivent pas minimiser les
conclusions de l’étude ; bien qu’il y ait
peu de publications sur ce sujet, il
s’agit plutôt d’enquêtes locales réalisées dans le cadre de thèses ou de
mémoires, dont les conclusions rejoignent tout à fait celles de cette
enquête : l’amélioration de la communication entre les médecins généralistes et les équipes psychiatriques
est indispensable pour une meilleure
prise en charge des patients.
De cette étude émergent trois
constats majeurs : tout d’abord, la
conscience du généraliste de la grande fréquence des troubles de santé
mentale dans sa clientèle ainsi que du
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C. COHIDON, N. DUCHET, MM. CAO, M. BENMEBAREK,
D. SIBERTIN-BLANC, C. DEMOGEOT, JP. DESCHAMPS.
rôle primordial qu’il a à jouer dans la
prise en charge de ces patients. Il est
probable que la proportion de troubles
en santé mentale dans la clientèle du
généraliste va s’accroître dans les
années à venir. La multiplication des
situations qualifiées de « stressantes »
(précarité socio-économique, rupture
du tissu familial, aboutissant à l’isolement individuel) semblerait être à l’origine de ce phénomène. Cependant,
aujourd’hui, une plus grande attention
est portée au bien être individuel. La
santé est considérée, d’après la définition de l’OMS, comme un bien-être,
certes physique, mais aussi mental et
social et non plus comme l’absence de
maladie. Cette nouvelle conception de
la santé, plus exigeante, pourrait aussi
bien être à l’origine de l’augmentation
de la fréquence des troubles de santé
mentale perçus par le généraliste.
Les médecins généralistes sont
également conscients du partenariat
qu’ils doivent établir avec les professionnels de la santé mentale pour une
prise en charge optimale du patient,
partenariat qui, pour l’instant, ne peut
se développer du fait d’un manque de
communication.
La méfiance des généralistes, qui
voient s’échapper leurs patients et qui
sont mal à l’aise face à cette spécialité complexe et peut-être le manque
de considération, de temps, ou le
désir de maintenir le voile de la part
des psychiatres sur leur profession,
entretient ce climat délicat et peu
propice à une prise en charge performante. C’est peut-être en amont de la
pratique curative que pourrait s’initialiser une collaboration ; une large
majorité des médecins généralistes se
déclare prête à s’investir dans un projet multipartenarial de prévention et de
promotion de la santé mentale.
Enfin, les « marches à suivre », très
réglementées et codifiées dans certaines situations (hospitalisation sur
demande d’un tiers, hospitalisation
d’office) peuvent renforcer le malaise du
généraliste face au milieu psychiatrique.
Conclusion
Cette étude, effectuée auprès de
généralistes lorrains, semble être le
reflet d’une situation bien réelle et
générale.
Par ailleurs, cette enquête CAP
représente un premier contact entre
une équipe de santé mentale et ces
médecins. L’avenir nous permettra
peut-être d’une part, une meilleure
collaboration professionnelle au profit
du patient, et, d’autre part, une éventuelle participation à un projet de prévention.
BIBLIOGRAPHIE
1. Biscarat J, Biscarat JL, Planche R. Le médecin généraliste et la Psychiatrie. Psychologie Médicale
1997 ; 29 : 897-920.
2. Lescanne J. Du bon usage du psychiatre par le médecin généraliste ? XXXVIIe Congrès de la Société de psychologique médicale de langue française « psychologie du généraliste, psychiatrie du psychiatre, la psychologie dans la pratique médicale ». Amiens, 9-10 septembre 1994. Psychologie
Médicale 1995 ; 27 : 28-30.
3. Massé G. Perspectives de la santé mentale en France. Encephale 1996 ; Suppl. 1 : 49-56.
4. Moore O, Guedj P. Relation entre généralistes et psychiatres : Réflexions à partir d’une pratique psychiatrique de secteur. Psychologie Medicale 1995 ; 27 : 109-11.
5. Nachin C. Généralistes/Psychiatres : Interprétation de la vie quotidienne et interprétation du discours.
Psychologie Médicale 1995 ; 27 : 26-7.
6. Zarifian E. L’image des « psy ». Santé Mentale 1995 ; 1 : 19-20.