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Faut‐il réaliser un EDVMI en cas d’EP symptomatique, en l’absence de symptômes aux membres inférieurs ? Controverses en Médecine Vasculaire Mars 2015. Pr. Laurent BERTOLETTI [email protected] Médecine Vasculaire et Thérapeutique, Hôpital Nord; Groupe de Recherche sur la Thrombose, Université J Monnet; CIC1408, INSERM; St-Etienne Centre Rhône-Alpes d’Hypertension Pulmonaire (site de St-Etienne) Introduction En cas de suspicion d’EP : recherche de TVP = élément important : – Diagnostic : signes inclus dans les scores de probabilité clinique – Thérapeutique : indication en cas de TVP proximale confirmée Patients avec EP symptomatique confirmée : – TVP concomitante = 1/3 à 1/2. TVP asymptomatique = 1/9 à 1/6. Quel intérêt de rechercher un évènement asymptomatique aux mb inférieurs en cas d’embolie pulmonaire symptomatique ? – > Intérêt diagnostique ? – > Intérêt étiologique ? – > Intérêt pronostique ? – > Intérêt thérapeutique ? L Bertoletti, Mars 2015 ICOPER, Lancet 1999 Jiménez D and the RIETE Investigators. Am J Respir Crit Care Med 2010 ESC/ERS Guidelines 2014 CTEP4 Intérêt diagnostic ? Population incluse = principalement asymptomatique MI ++ L Bertoletti, Mars 2015 Righini et al. Lancet 2008 Intérêt diagnostic ? L Bertoletti, Mars 2015 ESC/ERS Guidelines 2014 Intérêt diagnostic ? En cas d’apparition de symptômes sous traitement ? Fréquence de la TVP symptomatique dans une population EP : < 1% L Bertoletti, Mars 2015 EINSTEIN PE study. NEJM 2012 Intérêt étiologique ? N’intervient pas pour classer MTEV provoquée / non provoquée Recherche de cancer : – Cancer très rarement évoqué directement par EDVMI – Présentation clinique MTEV : non prédictive du risque de cancer – du risque en cas de TVP proximale, bilatérale (symptomatique+) – Mais : CAVENT : 60% de TVP bilatérale pour 4% de cancer Recherche de thrombophilie biologique : – Mutation du Facteur V Leiden : risque TVP par rapport EP – Présentation clinique MTEV : pas d’impact sur le rendement des tests biologiques L Bertoletti, Mars 2015 Bura A et al. J Thromb Haemost 2004 Baron et al. Lancet 1998 Monreal M et al. J Thromb Haemost 2004 Piccioli A et al. J Thromb Haemost 2004 Martinelli et al. Nature Rev Cardiol 2014 Intérêt pronostique ? L Bertoletti, Mars 2015 Jiménez D and the RIETE Investigators. Am J Respir Crit Care Med 2010 Intérêt pronostique ? Récidive d’EP = x 4,23 Evolution sous AC décès par EP = x 4,25 Signes / symptômes TVP = association NS en multivariée. L Bertoletti, Mars 2015 Jiménez D and the RIETE Investigators. Am J Respir Crit Care Med 2010 Intérêt pronostique ? Recommandations ESC - signes/symptômes TVP - Résultat EDVMI => Non intégrés dans évaluation L Bertoletti, Mars 2015 ESC/ERS Guidelines 2014 Intérêt thérapeutique ? Traitement anticoagulant ? – Pas de modification de durée ou d’intensité si TVP associée Filtre ? – PREPIC II : pas d’effet bénéfique du filtre Fibrinolyse ? – PEITHO : pas de différence TVP ou pas de TVP. – CAVENT : impact modéré sur SPT, risque hémorragique significatif Compression veineuse des membres inférieurs ? – SOX : pas d’impact sur le SPT en cas de TVP symptomatique L Bertoletti, Mars 2015 Mismetti et al. Submitted Meyer et al. NEJM 2014 Enden et al. Lancet 2011 Kahn et al. Lancet 2014 Conclusions Take Home Message rationalisation des coûts de santé = examen réalisé de façon systématique doit pouvoir justifier un intérêt parmi les suivants : diagnostique, étiologique, pronostique ou thérapeutique. Le résultat d’un EDVMI chez un patient asymptomatique : 1. N’a (presque) pas de place dans la suspicion d’EP 2. Ne permet habituellement pas d’orienter le bilan étiologique 3. Peut éventuellement indiquer un plus mauvais pronostic, mais 4. Ne changera pas la thérapeutique. PAS D’EDVMI CHEZ UN PATIENT ASYMPTOMATIQUE L Bertoletti, Mars 2015 Merci pour votre attention !
