SURVEILLANCE D`UN TRAITEMENT CHRONIQUE PAR LES
publicité
SURVEILLANCE D'UN TRAITEMENT CHRONIQUE PAR LES HORMONES THYROIDIENNES Dr P. CARON Praticien Hospitalier. Service d'Endocrinologie du Pr F. BAYARD. CHU RANGUEIL Toulouse. Quelles sont les situations nécessitant un traitement par les hormones thyroïdiennes ? Le traitement par les hormones thyroïdiennes doit être instauré chez les patients qui présentent soit • une hypothyroïdie le plus souvent périphérique, plus rarement centrale, hypothyroïdie pouvant être transitoire ou définitive : c'est alors un traitement substitutif. • un cancer thyroïdien hormonodépendant après une thyroïdectomie totale avec administration secondaire d'iode radio-actif : c'est alors un traitement freinateur. Pour certaines équipes, le traitement par les hormones thyroïdiennes est discuté lors des goitres homogènes ou hétérogènes et des dystrophies euthyroïdiennes, et après toute chirurgie thyroïdienne. Quels sont les grands principes à adopter lors d'un traitement par les hormones thyroïdiennes ? Le traitement par les hormones thyroïdiennes doit être instauré de façon progressive, par paliers de 25(ig de lévothyroxine tous les 15 jours à 3 semaines, jusqu'à une posologie moyenne de 1,5 à 2,5 µg/kg/j. Le plus souvent le traitement est définitif. Quels sont les éléments de surveillance clinique pour le MG ? L'examen clinique doit noter la disparition des signes cliniques de l'hypothyroïdie que sont l'asthénie, la frilosité, la constipation, le ralentissement psycho-intellectuel. Lorsque ces signes ont disparu, l'examen clinique doit rechercher les signes éventuels de surdosage, essentiellement la tachycardie, le tremblement des extrémités. Lorsque le patient paraît équilibré sur le plan clinique, la surveillance hormonale repose sur le dosage de la TSH qui doit être normale ou à la limite inférieure de la normale en cas de traitement substitutif, basse en cas de traitement freinateur. Le premier contrôle hormonal doit être réalisé alors que le palier entraînant l'euthyroïdie clinique est atteint depuis au moins trois mois, puis tous les 6 mois pendant 1 à 2 ans, puis ultérieurement sur la base d'une surveillance hormonale annuelle. Quels sont les critères de surdosage Le surdosage en hormones thyroïdiennes est évident devant les signes classiques de l'hyperthyroïdie marquée par un amaigrissement avec appétit conservé, une tachycardie de repos, une accélération du transit intestinal et des signes neuropsychiques. Sur le plan hormonal, le bilan retrouve une augmentation des concentrations des hormones thyroïdiennes libres et une TSH basse. Se pose également le problème de l'hyperthyroïdie "sub-clinique" caractérisée sur le plan hormonal par une T4 libre augmentée, une T3 normale et une TSH basse, avec son possible retentissement à long terme sur le plan osseux (ostéoporose), cardiaque et hépatique. Conduite à tenir devant un patient présentant une insuffisance coronarienne Un patient présentant une hypothyroïdie et une insuffisance coronarienne doit être traité car l'hypothyroïdie est un facteur aggravant à long terme de l'insuffisance coronarienne. Le problème n'est donc pas tant de poser l'indication du traitement mais de la conduite de celui-ci. En effet, l'initiation d'un traitement substitutif par les hormones thyroïdiennes peut révéler ou aggraver une insuffisance coronarienne sous-jacente non diagnostiquée ou stable jusque-là. Les précautions classiques du traitement par les hormones thyroïdiennes doivent être respectées chez un patient présentant une insuffisance coronarienne : il convient de commencer par de faibles doses de lévothyroxine à augmenter par paliers successifs plus longs que chez le patient non coronarien. La posologie de lévothyroxine à atteindre est celle qui normalise la TSH. Lors de l'initiation d'un traitement substitutif pour hypothyroïdie, une hospitalisation est rarement nécessaire chez les patients présentant une insuffisance coronarienne a minima ; en revanche un avis cardiologique doit être systématique pour un insuffisant coronarien grave ou instable. Conduite à tenir chez la femme enceinte Le traitement par lévothyroxine doit être poursuivi chez les patientes présentant une insuffisance thyroïdienne qui débutent une grossesse. La posologie de lévothyroxine semble devoir être augmentée pendant la grossesse, adaptation guidée sur les critères hormonaux de surveillance (TSH). De même le fait de porter un diagnostic d'hypothyroïdie chez une femme enceinte impose la mise en route d'une thérapeutique par lévothyroxine. Il n'y a pas de contre-indication à l'allaitement chez les patientes traitées par lévothyroxine. Conduite à tenir chez le patient ayant subi une intervention pour cancer thyroïdien Chez les patients présentant un cancer thyroïdien différencié, le traitement par lévothyroxine doit corriger l'insuffisance thyroïdienne liée à l'absence du parenchyme thyroïdien, mais également freiner la sécrétion de TSH.
