EBLSE et EPC.

Recommandations pour prévenir
les disséminations des
Entérobactéries résistantes : EBLSE et EPC
Dr L. Simon
Centre de Coordination de Lutte
contre les Infections Nosocomiales
de l’Est
Dr L. Simon - CClin Est
SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE
Où en sommes-nous?
Dr L. Simon - CClin Est
Enterobactéries résistantes aux BLSE
(EBLSE)
Dr L. Simon - CClin Est
Enterobactéries résistantes aux BLSE
% d’isolats d’ Escherichia coli
R ou I aux C3G, 2010
7,2%
Source : European Antimicrobial Resistance Surveillance System
(EARSS). http://www.rivm.nl/earss/
Dr L. Simon - CClin Est
Enterobactéries résistantes aux carbapénèmes
ou productrices de carbapénémases (EPC)
% d’isolats de K. pneumoniae résistants
aux carbapénèmes, 2010
Nombre d’épisodes impliquant des EPC par mois de
signalement – Bilan au 03 octobre 2012 (N= 299)
<1%
299 épisodes au total
2009 : 10
2010 : 28
2011 : 113 2012 : 139
(Bilan au 03.09.2012)
Source : European Antimicrobial Resistance Surveillance System
(EARSS). http://www.rivm.nl/earss/
5
Source : InVS, signalement des infections nosocomiales.
Dr L. Simon - CClin Est
Dr L. Simon - CClin Est
Dr L. Simon - CClin Est
Oui mais alors
Quelles mesures?
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Prévenir l’émergence des entérobactéries BLSE et
lutter contre leur dissémination
Auto-Saisine CsSP HCSP (CTINILS)
rapport téléchargeable :
www.hcsp.fr
http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?ae=avisrapportsdomaine&clefdomaine=3&menu=09
a) Appliquer les précautions complémentaires « contact » à
tous les patients infectés ou colonisés.
Points critiques : hygiène des mains et gestion des excrétas.
Les mesures s’appliqueront dans les établissements de santé et en
EHPAD (secteur médico-social).
A domicile et dans les collectivités autres que les établissements
de santé (établissements scolaires…), l’accent sera mis sur
l’hygiène des mains et l’hygiène générale autour de la toilette et
de l’alimentation.
Prévenir les infections à E. coli BLSE
Prévenir la diffusion : précautions d’hygiène standard
et complémentaires contact
Recommandations pour la Prévention
de la Transmission Croisée
SFHH Juin 2009
SHA +++ mais …
En secteur de réanimation et en MCO adjoindre
des précautions complémentaires « contact » aux
précautions « standard » lors de la prise en
charge de patients infectés ou colonisés par une
entérobactéries exprimant une BLSE,
(R2, 84, 87, 88),
et les héberger en chambre seule (R99).
Précautions complémentaires
Les PCC sont à conserver durant toute
hospitalisation (AF) (R 117)
Et à ne lever, en SRR/SLD qu’après plusieurs
dépistages négatifs (AF) (R118)
Car la « décolonisation »
spontanée est lente
b) En établissement de santé, rechercher une colonisation
digestive à entérobactéries BLSE, chez les sujets contacts d’un
cas – Ne pas tenter d’éradiquer un portage digestif de E. coli
BLSE par un protocole de décolonisation.
Qu’est ce qu’un contact ?
Voisin de chambre : oui
Si rentré à domicile : plutôt non / mais
informer le M.T. ?
Si a été transféré dans l’hôpital : oui
Si a été transféré ailleurs : on prévient …
Au delà du voisin de chambre ???
Que fait-on pour le patient
Dans l’attente des résultats, les dépistés
sont pris en charge comme ils seraient pris
en charge si le portage était confirmé
Un seul prélèvement
Garder en mémoire que la mise sous ATB
peut révéler un portage « faible » rediscuter le dépistage …
Ne pas tenter d’éradiquer un portage
pas de décolonisation
Il est illusoire voir dangereux d’instaurer une décolonisation !
(R83)
De même il est recommandé de ne pas traiter une
colonisation urinaire par ATB dans un but « collectif » (R 84)
Mai 2010
Dr L. Simon - CClin Est
Prise en charge et prévention des bactéries
hautement résistantes aux ATB importées
Cible = tous les patients transférés ou rapatriés d’un
établissement de santé étranger
+ patients avec ATCD de prise en charge dans des
filières à haut risque (greffe, chir complexe)
Élargissement aux patients avec ATCD
d’hospitalisation à l’étranger dans les 12 mois
Cible microbiologiques :
ERG et entérobactéries IPM-R par carbapénémase
P. aeruginosa et A. baumannii multi-R
Prise en charge et prévention des bactéries
hautement résistantes aux ATB importées
Recommandations (extraits) :
Organisation préalable
pour les établissements = PLGE
à l’échelle régionale [cf. PROPIN 2009-2013 ] = PRGE
Mesures de prévention systématique dès
l’admission
nécessité de connaître l’origine des patients
mesures d’hygiène = précautions complémentaires
contact (PCC)
Dr L. Simon - CClin Est
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Prise en charge et prévention des bactéries
hautement résistantes aux ATB importées
Recommandations (extraits) :
Dépistage
pour le patient : écouvillonnage rectal ou coproculture
pour ses « contacts » en l’absence de PCC dès
l’admission
Réévaluation selon les résultats
si + = politique idem ERG
VRE cases per month
observed and predicted by time series analysis
39 univ. Hosp. Paris area (AP-HP) 2004-2007
60
Observed cases MDR
Classical
Reinforced measures (2006)
Predicted values from the segmented regression model
Predicted
values (with 95% CI) from the segmented regression model estimated on period 1
measures
40
95% CI
30
20
10
0
Period 1
(Multidrug resistant bacteria guidelines)
Period 2
(Enhanced measures)
Dec-07
Oct-07
Aug-07
Jun-07
Apr-07
Feb-07
Dec-06
Oct-06
Aug-06
Jun-06
Apr-06
Feb-06
Dec-05
Oct-05
Aug-05
Jun-05
Apr-05
Feb-05
Dec-04
Oct-04
-10
Aug-04
Monthly number of VRE cases
50
Founier 2010 submitted
Summary of intervention results to date:
Rise in incidence halted; decrease over time observed
VRE
Novembre 2010
Dr L. Simon - CClin Est
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Réglementation
-
Circulaire DGS/RI/DGOS/PF n°2010-413 du 6 décembre 2010 relative à la
mise en œuvre de mesure de contrôles des cas importés d’entérobactéries
productrices de carbapénémases (EPC)
Questions-réponses sur les mesures de contrôle des entérobactéries productrices
de carbapénèmase (EPC)
-
Instruction DGS/DUS/RIS n°2011-224 du 26 août 2011 relative aux mesures
de contrôles des entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC)
-
Circulaire DGS/DUS/CORRUS/2012/188 du 9 mai 2012 relative à
l’organisation des rapatriements sanitaires vers la France de patients porteurs
de maladies transmissibles nécessitant un isolement, ou de bactéries multirésistantes.
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Circulaire DGS/RI/DGOS/PF n°2010-413
du 6 décembre 2010
La circulaire traite du cas des patients qui font l’objet d’un
rapatriement sanitaire. Elle ne traite pas du circuit de signalements des
infections nosocomiales, qui n’est utilisé que dans un second temps, en
fonction du résultat du dépistage systématique d’EPC.
Les mesures de contrôle sont définies a priori et doivent être appliquées
dès la réception du patient (ces mesures ne sont pas définies après analyse
approfondie du cas, comme dans la situation d’une infection nosocomiale).
Ces mesures de contrôles sont :
- Isolement du patient dès son accueil dans le service clinique, sans passage
par le service des urgences ;
- Dépistage systématique des entérobactéries productrices de
carbapénèmases.
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Circulaire DGS/RI/DGOS/PF n°2010-413
du 6 décembre 2010
La gestion de la suite, après la mise en place de ces deux
mesures, doit être adaptée en fonction des résultats du
dépistage, de la situation particulière du patient et de son
devenir dans l’établissement ou hors de l’établissement.
Cette adaptation tient compte des recommandations déjà
diffusées (ERG, BLSE). Le réseau CCLIN-ARLIN est à la
disposition de l’ARS et des établissements de santé pour la
gestion de ces suites.
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Instruction DGS/DUS/RIS n°2011-224
du 26 août 2011
Texte de rappel suite à l’évolution du
nombre d’épisodes à EPC en France
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Circulaire DGS/DUS/CORRUS/2012/188
du 9 mai 2012
Résumé
:
schéma
d’organisation
opérationnelle entre les donneurs d’ordres
(sociétés d’assistance et services de l’Etat) et
les autorités sanitaires, pour la mise en
œuvre de rapatriements sanitaires vers la
France de patients porteurs de maladies
transmissibles nécessitant un isolement
(SRAS, grippe H1N1, Ebola…) ou de BMR.
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Circulaire DGS/DUS/CORRUS/2012/188
du 9 mai 2012
Cette circulaire s’applique aux différentes
opérations de rapatriement :
- rapatriement d’un ressortissant français ou
étranger et de ses ayants-droit, organisé à
l’initiative d’une société d’assistance
- rapatriement, isolé ou collectif, d’un ou de
plusieurs ressortissants français ou étrangers
organisé à l’initiative de l’Etat français.
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Circulaire DGS/DUS/CORRUS/2012/188
du 9 mai 2012
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MAEE : Ministère des Affaires Etrangères et Européennes
CDC : Centre de crise
CORRUSS : Centre opérationnel de réception, de régulation des urgences sanitaires et sociales
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Recommandations aux patients
et aux familles
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Conclusions
Ralentir la diffusion des EBLSE à l’hôpital
mais aussi dans la communauté
:
représentent l’enjeu essentiel de la résistance pour les prochaines
années en France.
Le terme de « nouveau péril fécal » a été justement proposé.
modifier la prise en charge antibiotique des infections communautaires
à entérobactéries les plus fréquentes comme les infections urinaires ou
digestives, avec en retour un risque majoré d’émergence d’EPC. La
réduction radicale du volume des antibiotiques est la mesure dont
l’impact sera le plus important.
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Conclusions
Faire barrage à l’implantation des EPC sur
le territoire national :
Pour les BHR, la mise en place d’une stratégie
de lutte contre les ERV, souvent difficile,
toujours lourde, a permis de faire connaître,
de mettre en application et de montrer
l’efficacité d’une stratégie de « search and
isolate » stricte
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