PANNIER-Prise en charge médicale des TGNS
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Prise en charge médicale des TGNS DES 10 Janvier 2014 Diane Pannier Tuteur: Dr Eric AMELA Lille Anatomopathologie Tumeurs germinales (90 -95%) Tumeurs séminomateuses (3040%) Tumeurs mixtes (30-40%) Tumeurs non séminomateuses (60-70%) - Carcinome Embryonnaire Tumeur du sac vitellin Choriocarcinome Tératome - Mature - Immature TNM 2002 Classification AJCC (2009) Localisé Métastatique Métastatique Classification des TGNS Stade I Faible risque Stades ≥ 2 Métastatiques Bon pronostic Haut risque P. Intermédiaire Mauvais pronostic Bilan initial, comme tout cancer testiculaire Echographie scrotale bilatérale Dosage des Biomarqueurs ◦ αFP, hCG totales, LDH ◦ demi-vie AFP : 5 à 7 jours, hCG : 2 à 3 jours Orchidectomie par voie inguinale Bilan d’extension: TDM TAP Préservation de la fertilité : CECOS 1. TGNS – Stade I 3 options thérapeutiques Surveillance active Curage lombo-aortique Chimiothérapie De Wit R., Fizazi K., JCO 2006 Cullen MH, JCO 1996 Recommandations 2010 Uro Oncologie Surveillance active Taux de récidive des TGNS de stade I surveillées: 30 % ◦ 95% dans les 2 ans, 99% avant 4 ans 60 % des récidives dans le rétropéritoine, petite taille, bon pronostic. CT rattrapage Survie globale 99% De Wit R., Fizazi K., J Clin Oncol 2006 Oliver RT, Urology 2004. Chimiothérapie 2 cures de BEP Survie 99%, Risque récidive 2,7% De Wit R., Fizazi K., J Clin Oncol 2006 ; Cullen MH JCO 1996 Curage Lombo - aortique Territoire « unilatéral modifié » Stadification+++: Stade I vs II ◦ 30 % des patients stade I avec métastases GG occultes. Thérapeutique (tératome pur) Pas d’étude comparant coelio / laparo CT post curage recommandé si 2N+, 2cm, RC+ : Récidive passe de 30 à 2% Sweeney C.J., J Clin Oncol 2000;18:358 De Wit R., Fizazi K., JCO2006 ◦ Si pN+: CT nécessaire (le plus souvent) ◦ Si pN-: risque de rechute 10% en dehors du territoire de résection Nécessité d’une équipe chirurgicale experte +++ TGNS – Stade I Taux de survie identique +++ (99%) Surveillance active - Evite le surtraitement - Compliance du patient Curage lombo-aortique - Thérapeutique et diagnostique - Éjaculation rétrograde (5-10%) - Morbidité aigue 1-2% - Equipe experte +++ - Anxiété Chimiothérapie - Effets indésirables TGNS – Stade I Facteurs pronostiques Invasion tumorale des vaisseaux ou lymphatiques Alberts P, JCO 2003 % de Carcinome embryonnaire majoritaire ◦ valeur discutée, facteur additionnel ? Synthèse TGNS Stade I Faible risque Haut risque Recommandations 2010 Uro Oncologie Surveillance des TGNS Stade I TGNS – Stade I S Elévation persistante des marqueurs après orchidectomie !!! Demi- vie !!! Tumeur résiduelle BEP 3 cures 3. TGNS Stades ≥ 2 et métastatiques Classification pronostique IGCCCG Chimiothérapie 1ere ligne < 1975 10% survie 1976 : PVB Cisplatine Vinblastine Néomycine Einhorn ASCO 1976 1984 SSP avec CDDP 120mg/m²/mois > 75mg/m²/mois Samson MK, Cancer 1984 1987 : BEP 4 PVB vs 4 BEP Efficacité identique BEP moins toxique Williams SD, NEJM 1987 4 BEP BEP BLEOMYCINE : 30 mg J1 J8 J15 ETOPOSIDE : 100 mg/m2/j J1 à J5 CISPLATINE : 20 mg/m2/j J1 à J5 J1 = J21 Williams SD, N. Eng. J. Med. 1987 TGNS bons pronostics Chimiothérapie 1ere ligne < 1975 10% survie 1976 : PVB Cisplatine Vinblastine Néomycine Einhorn ASCO 1976 1984 SSP avec CDDP 120mg/m²/mois > 75mg/m²/mois Samson MK, Cancer 1984 1987 : BEP 4 PVB vs 4 BEP Efficacité identique BEP moins toxique Williams SD, NEJM 1987 4 BEP 1989 4 BEP vs 3 BEP Efficacité identique Dans les bons pronostics Einhorn, JCO 1989 Bon P: 3 BEP Autres: 4 BEP TGNS bons pronostics TGNS métastatique – 1ere ligne Bon pronostic 3 BEP Ou 4 EP Einhorn, JCO 1989 Culine S, Ann Oncol 2007 P. Intermédiaire Mauvais pronostic 4 BEP Williams SD, NEJM 1987 Tentatives d’optimisation Double dose de platine ? ◦ PVeBV vs PVB ◦ 4 BEP100 vs 4 BEP200 Ozols, J Clin Oncol 1988 Nichols, J Clin Oncol 1991 Augmentation dose – intensité ? ◦ ◦ ◦ ◦ CISCA / VB BEP/EP/BOP/VIP-B BOP/CISCA/POMB/ACE CBOP/BEP Logothetis J, Clin Oncol ; 1985 Kaye J Clin Oncol ; 1998 Fizazi K, Br J Cancer ; 2002 Fossa, Br J Cancer ; 2005 Tentatives d’optimisation Double dose de platine ? ◦ PVeBV vs PVB ◦ 4 BEP100 vs 4 BEP200 Ozols, J Clin Oncol 1988 Nichols, J Clin Oncol 1991 Augmentation dose – intensité ? ◦ ◦ ◦ ◦ CISCA / VB BEP/EP/BOP/VIP-B BOP/CISCA/POMB/ACE CBOP/BEP Logothetis J, Clin Oncol ; 1985 Kaye J Clin Oncol ; 1998 Fizazi K, Br J Cancer ; 2002 Fossa, Br J Cancer ; 2005 Tentatives d’optimisation (2) Ifosfamide remplaçant bléomycine ? ◦ 4BEP vs 4 VIP Nichols, J Clin Oncol 1998 Ajout Paclitaxel au BEP ? De Wit R, JCO 2012 Intensifications suivie d’autogreffe Droz JP, Eur Urol 2007 Motzer RJ, JCO 1997 ◦ 4 BEP vs 2 BEP + 2 CarboPEC Motzer RJ, JCO 2007 4 BEP vs VIP intensifié Daugaard G, Ann Oncol 2011 Tentatives d’optimisation (2) Ifosfamide remplaçant bléomycine ? ◦ 4BEP vs 4 VIP Nichols, J Clin Oncol 1998 Ajout Paclitaxel au BEP ? De Wit R, JCO 2012 Intensifications suivie d’autogreffe Droz JP, Eur Urol 2007 Motzer RJ, JCO 1997 ◦ 4 BEP vs 2 BEP + 2 CarboPEC Motzer RJ, JCO 2007 4 BEP vs VIP intensifié Daugaard G, Ann Oncol 2011 Chirurgie des masses résiduelles Chirurgie : masses résiduelles > 1cm; après normalisation des marqueurs 50% nécrose / 40% tératome-TM / 10% TGNS viable Donohue JP, J urol 1987 Principe : chirurgie de toutes les masses (R0) TEP pas assez sensible Distinction tissu nécrotique / tératome Sheinfeld J, Semin Urol Oncol 2002 CT adjuvante: 2 cures VeIP TGNS métastatique – 1ere ligne jusqu’en 2013… Bon pronostic CI à la BLEO P. Intermédiaire Mauvais pronostic 3 BEP 4 BEP + Chir des masses rés. 4 EP 4 VIP Einhorn, JCO 1989 ; Culine S, Ann Oncol 2007 Daugaard G, Ann Oncol 2011 Nichols C, JCO 2008 Surveillance des TGNS M+ 3. TGNS M+ Traitements 2eme ligne TGNS M+ 2eme ligne – dose std VIP ◦ Cisplatine 20mg/m2/j J1 à J5 ◦ Etoposide 75 mg/m2/j J1 à J5 ◦ Ifosfamide 1,2 g/m2/j J1 à J5 VeIP ◦ Cisplatine 20mg/m2/j J1 à J5 ◦ Vinblastine 0,11 mg/Kg J1 J2 ◦ Ifosfamide 1,2 g/m2/j J1 à J5 4 cures Loehrer PJ, Ann Int Med 1988 PEI ◦ Cisplatine 20mg/m2/j J1 à J5 ◦ Ifosfamide 1,2 g/m2/j J1 à J5 ◦ Etoposide 100 mg/m2/j J1 à J5 4cures Einhorn LH, ASCO 1992 4cures Harstrick BA, JCO 1991 TIP ◦ Taxol 250mg/m2(24H) J1 ◦ Ifosfamide 1,5 g/m2/j J2 à J5 ◦ Cisplatine 25mg/m2/j J2 à J5 4 cures Kondagunta GV, JCO 2005 TGNS M+ 2eme ligne – CT HD + autogreffe CT HD ◦ VeIP ou VIP: 60% RP, 20% SSP Loehrer PJ, JCO 1986; Einhorn LH, NEJM 2007 ◦ Protocole TI-CE 2 Paclitaxel-ifos puis 3 Carbo-Eto HD ECHEC: Feldman DR, JCO 2010 2 VIP puis 1 VIP ou 1 CarboPEC Pico JL, Ann oncol 2005 Essai TAXIF Lotz JP, Ann Oncol 2005 Lorch A, JCO 2007 TGNS M+, 2eme ligne CT dose std (3 drogues) / CT intensive avec autogreffe ? Essai TIGER Randomisé international TIP vs TICE Rechutes multiples, perspectives: ◦ Monochimiothérapie ? ◦ Polychimiothérapies? ◦ Thérapies ciblées ? 4. TGNS en rechute, Facteurs pronostiques F péjoratifs ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Rechute < 3 mois Site primitif médiastinal Méta extrapulmonaires Taux marqueurs élevés Pas de réponse complète Lorch A , JCO 2010 Lorch A , JCO 2010 SSP à 3 ans ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Very low : 77% Low : 65,6% Intermediate : 58,3% High : 27,1% Very high : 6,1% Facteurs pronostiques TGNS M+ La cinétique des marqueurs : valeur pronostique indépendante Massard C, Ann Oncol 2013 Intérêt de la cinétique de décroissance des marqueurs: ◦ évaluée précocement, identifie patients ne répondant pas au 1er cycle de CT Fizazi K, JCO 2004 SSP et SG Selon groupes de risque (Lorch A JCO 2010) Et évolution tumorale Massard C et al. Ann Oncol 2013;24:322-328 Actualité 2013: GETUG - 13 Phase III - TGNS disséminées mauvais pronostic Obj: SSP 263 patients 98 patients 51 patients Décroissance défavorable des marqueurs après 1 BEP Fizazi K, Results of GETUG 13. J Clin Oncol 2013 ; 31 3 BEP R Dose dense 2 TBEP – oxali 2 Cisplat – Ifo – Bléo 105 patients GETUG 13 SSP 3 ans : 59% vs 48% Synthèse TGNS M+ GETUG-13 Essai TIGER ? MERCI
