Chapitre 16. Troubles de la personnalité 16.10. Personnalité obsessionnelle compulsive P. Thomas ENCADRÉ 16.13 Introduction – Historique ENCADRÉ 16.12 La personnalité obsessionnelle compulsive (POC) telle qu'elle figure actuellement dans le DSMIV-TR (encadré 16.12) correspond à la personnalité anankastique de la CIM-10 (encadré 16.13). Il s'agit du trouble de personnalité le plus répandu selon les études épidémiologiques des années 2000. La POC regroupe plusieurs variétés de personnalités pathologiques ou de caractères décrits antérieurement, notamment la personnalité psychasthénique de Pierre Janet, le caractère anal de Sigmund Freud ou encore la personnalité psychopathique anankastique de Kurt Schneider. Les traits spécifiques de ces entités sont en réalité rarement isolés, ce qui a justifié leur regroupeCritères diagnostiques de la personnalité obsessionnelle compulsive DSM-IV Mode général de préoccupation par l'ordre, le perfectionnisme et le contrôle mental aux dépens d'une souplesse comme en témoignent aux moins 4 des manifestations suivantes : 1. Préoccupation par les détails au point que le but principal de l'activité est perdu de vue 2. Perfectionnisme qui entrave l'achèvement des tâches 3. Dévotion excessive pour le travail et la productivité à l'exclusion des loisirs et des amitiés 4. Est trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur des questions de morale et d'éthique ou de valeurs (sans que cela ne soit expliqué par une appartenance religieuse ou culturelle) 5. Incapacité de jeter des objets usés, sans utilité ou sans valeur sentimentale 6. Réticence à déléguer des tâches ou à travailler avec autrui à moins que les autres se soumettent exactement à sa manière de faire les choses 7. Se montre avare avec l'argent qui doit être thésaurisé en vue de catastrophes futures 8. Se montre rigide et têtu Critères diagnostiques de la personnalité anankastique CIM-10 Répond aux critères généraux d'un trouble de la personnalité. Présence d'au moins 4 des caractéristiques suivantes : 1. Doutes et prudence excessive 2. Préoccupation par les détails les règles et les inventaires 3. Perfectionnisme qui entrave l'achèvement des tâches 4. Scrupules et méticulosité extrême 5. Souci excessif de la productivité aux dépens du plaisir et des relations interpersonnelles 6. Attitude pédante et conventionnelle 7. Rigidité et entêtement 8. Insistance ou réticence déraisonnable auprès des autres ment dès le début des années 1960 dans le spectre obsessionnel [11], puis la personnalité obsessionnelle ou obsessionnelle compulsive dans les manuels de classification plus récents. Les caractéristiques essentielles de la POC sont les contraintes liées à la rigidité et au perfectionnisme aux dépens de la souplesse, de l'ouverture et de l'efficacité. L'absence de véritables obsessions les distingue des troubles obsessionnels compulsifs. Cependant les liens entre le POC et le TOC sont toujours discutés. Clinique La personnalité obsessionnelle compulsive se dévoile au début de l'âge adulte. On l'observe dans différents contextes culturels. Elle est envahissante et interfère avec tous les champs de la vie de relation. Pour le DSM-IV, ses caractéristiques majeures sont le contrôle mental et interpersonnel, le perfectionnisme, la préoccupation par l'ordre aux dépens de la souplesse, de l'ouverture et de l'efficacité. 427 0001344752.INDD 427 2/7/2012 3:29:17 PM Partie III. Psychopathologie Contrôle et perfectionnisme La maîtrise du contrôle est obtenue grâce à une attention laborieuse qui accorde une importance démesurée aux détails mineurs, aux questions de forme alors que le véritable objectif de l'activité peut facilement être perdu de vue. Il a été montré expérimentalement que les sujets POC accordaient davantage d'attention aux détails peu pertinents qu'aux informations globales [19]. Le perfectionnisme correspond au soin, à la méticulosité, à la tendance à la répétition et à la vérification sans véritable compulsion. Contrôle et perfectionnisme s'expriment également à travers le rapport au temps, à l'argent et aux autres. Le sujet POC montre une lenteur, un gaspillage de temps sur des détails. Dans sa gestion du temps, il relègue le plus important pour la fin. Ainsi, un travail peut ne jamais être achevé car il est toujours imparfait et sans cesse recommencé. Le sujet consacre davantage son temps au travail plutôt qu'aux loisirs, aux relations amicales et à la détente. Les vacances sont évitées ou écourtées. Pour être acceptée, la détente doit être organisée, planifiée et maîtrisée, assortie d'un haut niveau d'exigence. Dans le cadre du rapport aux autres, la délégation des tâches est difficilement acceptée, comme l'idée qu'un travail soit réalisé autrement qu'en suivant sa propre consigne. Les relations restent formelles, guindées et rigides quelle que soit l'ambiance. Le rapport à l'argent est perturbé indépendamment de toute pression économique réelle. Le sujet POC est souvent avare, vivant en dessous de ses moyens. La peur du manque l'oblige à maîtriser ses dépenses afin de pouvoir faire face à une catastrophe éventuelle. Contrainte et manque de souplesse Le sujet POC est souvent consciencieux et scrupuleux. L'introspection permanente qui l'anime le soumet à des valeurs morales ou éthiques excessivement contraignantes. Il est très critique vis-àvis de ses erreurs ou de celles de son entourage. Ce haut niveau d'exigence l'oblige ainsi que son entourage à suivre des codes moraux très stricts sans se laisser la possibilité de s'adapter aux circonstances. Dans son rapport aux autres, il fait preuve de soumission à l'autorité qui correspond à ses valeurs morales tout en résistant de façon opiniâtre et parfois agressive à celles qu'il ne respecte pas. Son collectionnisme provient de son aversion pour le gaspillage, ce qui l'empêche de se débarrasser d'objets inutiles ou sans valeur financière ou sentimentale. Rigide et entêté, il lui est difficile d'adopter un autre point de vue que le sien ainsi que de prendre une décision ou de résoudre un problème si celui-ci échappe aux règles qu'il s'est dicté. Le manque de souplesse dans la vie quotidienne est manifeste. Affectivité Les émotions et les sentiments ne sont exprimés que de façon contrôlée, limitée, donc peu spontanée et souvent inadéquate. Il préfère se réfugier derrière un abstractionnisme rigoureux. La tolérance aux expansions émotionnelles venant d'autrui est très limitée. Le sujet POC craint ses propres émotions et tente de les contrôler par tous les stratagèmes décrits plus haut. C'est lorsque le contrôle d'une situation est défaillant que se manifestent les affects jusque-là enfouis. Dans ce cas, il peut s'agir d'agitation motrice (tic, nervosisme), de sarcasme, de causticité ou de troubles caractériels allant de l'irritabilité à la crise de colère explosive. Il s'agit le plus souvent de réactions disproportionnées qui détériorent la qualité des relations. Validité des critères diagnostiques La validité des critères diagnostiques DSM-IV des troubles de la personnalité a été évaluée par J. Shedler et D.R. Westen à partir d'une confrontation des critères diagnostiques aux données psychométriques issues d'un test d'évaluation de la personnalité [15]. Si les critères du DSM-IV apparaissent globalement valides, il apparaît que le DSM-IV propose un portrait plus sévère du trouble qu'il ne le serait en réalité le plus souvent. Les travaux de psychométrie soulignent que l'aspect le plus valide dans la description de la POC est la tendance à contrôler, inhiber, à se contraindre et à adopter une attitude trop réservée vis-à-vis des émotions surtout s'il s'agit de tendresse et d'intimité. 428 0001344752.INDD 428 2/7/2012 3:29:17 PM ENCADRÉ 16.14 Chapitre 16. Troubles de la personnalité que la majorité des sujets souffrant de TOC ne répondent pas aux critères POC [18]. Il existerait en effet une surreprésentation des POC chez les sujets qui présentent un trouble anxieux mais la majorité des sujets souffrant de TOC ne présentent pas de POC. Plus de la moitié des TOC n'ont pas les critères de personnalité pathologique et environ un tiers (23 à 36 %) d'entre eux répond aux critères de POC [2]. Enfin d'autres troubles de la personnalité peuvent coexister avec le TOC [in 6]. Toutefois, J. Samuels et al. en 2000 ont trouvé deux fois plus de POC chez les apparentés de sujets souffrant de TOC que chez des sujets témoins [12]. Il apparaît que 3 des 8 critères figurant dans le DSM-IV (Incapacité de jeter des objets usés – Perfectionnisme – Préoccupation par les détails) rendent compte des liens entre la POC et le TOC dans la mesure où ils sont plus fréquents chez ceux qui présentent la comorbidité POC-TOC que chez les sujets présentant uniquement une POC [5]. Enjeux et débats autour du DSM-5 Plusieurs propositions ont été formulées en vue du DSM-5, notamment de faire état de la présence d'affects dysphoriques (symptômes dépressifs, névrosisme, culpabilité et autocritique) que l'on retrouve indifféremment dans les autres troubles de personnalité du cluster C. Le groupe de travail qui a élaboré pour les membres de la Task Force du DSM-5 le projet de révision des Troubles de la personnalité a proposé de considérer l'apport de critères actuellement absents de la description du DSM-IV et de regrouper les 9 critères diagnostiques (un de plus que dans le DSM-IV) sur 4 des 6 traits généraux de personnalité (301.4) : • Compulsivité 1 Perfectionnisme, 2, Rigidité, 3, Besoin d'ordre, 4, Persévération • Émotionnalité négative 5 Nervosité, 6 Pessimisme, 7 Culpabilité/Honte • Introversion 8 Rétention émotionnelle • Antagonisme 9 Opposition Avec les troubles de l'humeur Quinze pour cent de patients souffrant de troubles de l'humeur présentent une POC [3, 13]. L'encadré 16.14 expose les modifications proposées par le groupe de travail en charge de l'élaboration de la 5e version du DSM. Comorbidité Avec les troubles anxieux Il existe toujours une controverse concernant les liens entre POC et troubles anxieux, notamment le TOC. Si plusieurs travaux cliniques ont suggéré que la POC était plus fréquemment observée chez les patients souffrant de TOC que chez ceux souffrant d'autres troubles anxieux, les travaux de psychopathologie quantitative ont remis en question les liens systématiques entre la personnalité et la présence d'obsessions et de compulsions. Dès les années 1960, J. Delay et P. Pichot ont montré, à partir d'analyses statistiques de questionnaires, que les traits de caractère anal et les symptômes obsessionnels étaient indépendants les uns des autres [4]. Les études ultérieures ont démontré Avec les troubles des conduites alimentaires L'association entre POC et TCA semble être plus fréquente que l'association TOC et TCA [14]. Les travaux de S. Cassin et al. en 2005 suggèrent que les troubles de personnalité du cluster C sont les plus fréquemment associés aux troubles des conduites alimentaires de type restrictif, notamment la POC qui concerne 33 % des patients, même après la rémission des TCA [1]. De plus le diagnostic de POC chez les apparentés du premier degré constituerait un facteur de risque familial de TCA [9]. Évolution La stabilité du trouble POC a été évaluée récemment au travers d'une large étude de suivi de cohorte [8]. La POC apparaît être un des troubles de personnalité les plus stables dans le temps. Les trois critères les plus stables sont la rigidité, le 429 0001344752.INDD 429 2/7/2012 3:29:17 PM Partie III. Psychopathologie perfectionnisme et l'incapacité à déléguer. Pour ces auteurs, cette stabilité pourrait rendre compte d'un trait commun fondé sur le contrôle de l'agressivité [16]. Le critère le moins stable est la rigidité quant aux valeurs morales. Dans le National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, la forte représentation des POC (près de 8 % en population générale) contraste avec son peu de retentissement fonctionnel par rapport aux autres troubles de personnalité [7]. Bien que la POC soit le trouble de personnalité qui induit le moins de retentissement fonctionnel, il est aussi celui qui montre le moins de possibilités d'amélioration avec le temps [16]. L'évolution de la POC peut en théorie se faire vers un véritable TOC ou un autre trouble anxieux, mais il n'y a pas d'étude permettant de confirmer la réalité de cette évolution. En revanche, l'étude de suivi de cas de P.H. Thomsen et al. en 1994 a montré que 13 % des sujets présentant une POC ont évolué vers un trouble bipolaire [17]. Diagnostic différentiel Avec le TOC C'est évidemment l'absence d'obsessions et de compulsions qui permet de distinguer les POC des TOC. La thésaurisation excessive, lorsqu'elle comporte des risques (incendie, contamination, etc.), dépasse de loin le collectionnisme, et constitue un argument clinique en faveur du TOC. s'agit d'un trouble de personnalité résultant d'une affection médicale. L'absence de personnalité pathologique est certainement un des diagnostics différentiels les plus difficiles à aborder. De façon pragmatique, la sévérité des traits et leurs retentissements sur le fonctionnement interpersonnel et social permettent de définir les limites entre normal et pathologique. Épidémiologie La prévalence en population générale du trouble POC avait été estimée de 1 à 2 % au cours de l'étude ECA [10] avec une surreprésentation masculine. Cependant les grandes études épidémiologiques menées plus récemment comme la NESARC donne un chiffre de prévalence pour la POC de 7,9 % en population générale [7] et 8,7 % parmi les consultants en psychiatrie [20], sans différence entre les hommes et les femmes. Selon ces chiffres, revus à la hausse, la POC serait le trouble de personnalité le plus fréquent tout en étant celui qui retentit le moins sur le fonctionnement général. Les sociétés qui privilégient les valeurs du travail et de la productivité peuvent susciter des comportements partagés avec certaines manifestations de la POC. Il s'agit de traits favorisés par les normes culturelles, autorisant un bon niveau d'adaptation sociale des sujets présentant ce trouble de personnalité. Considérations théoriques : Avec d'autres troubles de la personnalité les modèles psychopathologiques Les sujets présentant une personnalité narcissique peuvent parfois être perfectionnistes mais ils sont beaucoup moins critiques vis-à-vis d'eux-mêmes que ne le sont ceux présentant une POC. Dans la personnalité schizoïde, le détachement social provient d'une inaptitude fondamentale à l'intimité alors que dans la POC, il s'agit d'un malaise et d'une gêne provoqués par les émotions. L'apparition ou l'évolution d'une maladie ou d'une addiction peut modifier la personnalité avec en particulier des traits obsessionnels compulsifs. Le DSM-IV comme la CIM-10 considèrent alors qu'il Dans leur approche théorique, P. Janet et S. Freud ont tenté d'identifier l'organisation pathologique sous-jacente aux obsessions et aux compulsions. Janet a proposé une approche tournée vers le déficit, reposant sur la faiblesse de la tension psychologique (psychasthénie) alors que Freud a mis en avant la pression excessive des pulsions inconscientes (caractère anal). Tous deux envisagent des liens directs et privilégiés entre la personnalité et les symptômes obsessionnels et compulsifs. Les travaux de psychopathologie quantitative remettront plus tard en question l'aspect systématique de ces liens. 430 0001344752.INDD 430 2/7/2012 3:29:17 PM Chapitre 16. Troubles de la personnalité Psychasthénie l'autoritarisme rigide. Les traits indirects, conséquences de la formation réactionnelle, sont la prodigalité compensatrice, la résignation et la soumission. Quant à l'agressivité sadique, elle est animée par une réaction à l'interdiction des plaisirs excrémentiels. Elle s'exprime aussi par des traits directs comme la saleté, la propension aux injures scatologiques, l'ironie, le sarcasme, la volonté de puissance et la cruauté contre les faibles. Inversement, les traits indirects sont la propreté, la politesse, l'obséquiosité et le respect inconditionnel de l'autorité. Pierre Janet a décrit la psychasthénie comme une caractéristique fondamentale et permanente commune aux obsessions et aux phobies. Il l'a définie comme une baisse de la tension psychologique qui contraint le sujet à fournir au quotidien un effort excessif. Celui-ci est incapable de parvenir à un niveau suffisamment élevé des fonctions du réel pour formuler des pensées efficaces et des actes volontaires capables de transformer le milieu. Le sujet psychasthénique est aboulique, dérouté et fatigué. Il ne peut effectuer que des actes bien réglés de transposition ou de répétition. Sa pensée peut se réduire aux ruminations ou au raisonnement sans fin. Il éprouve en permanence un sentiment d'incomplétude lié à la perception douloureuse et gênante d'être imparfait et en décalage avec la situation présente. Le doute et l'effort excessif à fournir pour prendre des décisions diminuent les capacités du sujet à agir ainsi que sa confiance en soi. La psychasthénie est donc un trouble déficitaire de l'effort. Le déficit énergétique peut, dans certains cas, provoquer la libération des activités de bas niveau, véritable gaspillage énergétique, sous forme d'agitations psychomotrices (phobies et compulsions) et idéoverbales (obsessions). Personnalité psychopathique anankastique Schneider se réfère à l'Anancasmus de la psychiatrie allemande de la fin du xixe siècle. L'Anancasmus, du grec ananké qui signifie fatalité, regroupait les troubles liés à la contrainte mentale (zwang) parmi lesquels les obsessions et des compulsions. Schneider insiste sur la place de la contrainte qui caractérise l'image des anankastes à travers un aspect soigneux, minutieux, guindé, parfois pédant mais toujours légèrement exagéré. Traitement Il n'y a, à ce jour, aucune étude contrôlée publiée portant sur des sujets présentant un trouble POC sans complication. Un traitement pharmacologique et une prise en charge psychothérapique pourront être indiqués en cas d'apparition d'un trouble clinique associé, (dépression, trouble anxieux ou autre trouble de l'axe I du DSM) ou encore au décours d'un événement de vie remettant en question les valeurs du sujet (ex : incendie du matériel amassé ou contamination). En d'autres circonstances, le sujet peut à sa demande être orienté vers une psychanalyse ou une thérapie cognitive pour les troubles de personnalité. Caractère anal Freud a insisté sur les forces inconscientes et répressives du Surmoi qui animent la personnalité obsessionnelle. Ces forces sont assimilées à un mécanisme de défense, la formation réactionnelle, qui s'oppose systématiquement à toute pulsion anale chargée d'agressivité et de haine. Ainsi le caractère anal, ou sadique-anal pour K. Abraham, est organisé autour de la dialectique : érotisme anal (tendance au plaisir) et agressivité sadique (lutte contre les tendances au plaisir). Cette dualité permet d'expliquer les apparentes contradictions observées chez l'obsessionnel pouvant être tantôt économe, ponctuel et entêté, tantôt parcimonieux, en retard ou soumis. Selon la théorie psychanalytique, l'érotisme anal traduit la fixation excessive au plaisir excrémentiel. Celui-ci s'exprime par des traits directs comme la difficulté à abandonner les objets, le collectionnisme, l'obstination, l'entêtement et Références [1] Cassin S, Von Ranson K. Personality and eating disorders a decade in review. Clin Psychol Rev 2005 ; 25 : 895 –916. [2] Coles M, Pinto A, Mancebo M, et al. 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