Éditorial Coordination et continuité des soins : encore et toujours… Articles publiés sous la direction de MARTINE LOUIS SIMONET Médecin-chef Service de médecine interne générale HUG, Genève Pr MARTINE LOUIS SIMONET Les soins de transition (Transitional Care) sont définis comme un ensemble d’actions visant à assurer la coordination et la continuité des soins lorsqu’un patient est transféré entre différents lieux, par exemple de l’hôpital à son domicile, ou différents niveaux de soins dans le même lieu.1 Pendant cette période, la prise en charge du patient va nécessiter non seulement une communication efficace mais aussi une collaboration active entre les différents prestataires de soins. Pourquoi en reparler alors que ce sujet a fait l’objet de plusieurs articles et éditoriaux dans cette même revue ? Cette période de transition, et plus particulièrement le retour à domicile après un séjour hospitalier, est bien reconnue aujourd’hui comme un moment particulièrement vulnérable. Cinq semaines après sa sortie d’un service de médecine interne générale, un patient sur cinq va rencontrer des effets indésirables dont 70 % sont liés au traitement médicamenteux. Non seulement ces effets indésirables, dont la majorité aurait pu être évitée, menacent la santé des patients, mais ils augmentent aussi les coûts puisqu’ils vont les amener une fois sur cinq à con­ sulter leur médecin, une fois sur la préparation dix à venir aux urgences, et seront de la sortie est Premièrement (outre l’intérêt et la cause d’une réhospitalisation un processus l’engagement personnels de l’audans 20-30 % des cas.4 Con­sé­quen­ qui débute dès teure de ces lignes pour ce sujet) ces d’une mauvaise con­nais­sance le jour de tout le monde s’accorde à dire et compréhension par le patient l’admission qu’il s’agit d’un véritable enjeu du plan thérapeutique à suivre, crucial pour nos patients dont la ils témoignent de l’importance polymorbidité est devenue la règle et non d’une communication efficace (verbale et l’exception.2 Récemment, le plan stratégique écrite) avec le patient à sa sortie, mais aussi 2015-2020 des Hôpitaux universitaires de de communiquer rapidement et efficacement Genève (HUG) intitulé Vision 20 / 20 a défini ce même plan thérapeutique au médecin traitant et à tout le réseau de soins. A cet égard, neuf projets stratégiques dont l’un s’appelle lors de sa sortie, la remise au patient d’une Itinéraires des patients dans le réseau de santé. part d’une carte détaillant le plan de traiteFaisant suite à une précédente démarche institutionnelle dont l’objectif était de mieux ment et d’autre part de l’avis de sortie reprenant les éléments clés du séjour hospitalier, anticiper et organiser la sortie du patient, ce le traitement prescrit et les recommandations projet réaffirme avec force l’importance de la de suivi, ainsi que la communication dans les continuité des soins. En effet, définies « comme 24 heures de ces mêmes documents au mé­decin la cohérence et l’utilité de l’ensemble des traitant, sont des stratégies d’amélio­ration de ­services et traitements que reçoit le patient la communication qu’il s’agit d’encourager et au cours de son parcours de soins, avant, pendant et après son passage à l’hôpital »,3 la contide maintenir. nuité et la coordination des soins sont des priorités absolues dans notre système de Troisièmement, la préparation de la sortie ­santé. Cela nécessite un engagement de tous est un processus qui débute dès le jour de les professionnels et les institutions de santé, l’admission. Les défaillances en sont bien si nous voulons améliorer la qualité, la sécuidentifiées à chaque étape : le manque d’antirité et l’efficacité des soins. cipation et de planification de la sortie, et l’absence de préparation et coordination du Deuxièmement, le passage du patient d’une plan de soins en sont les principales, sources structure de soins à une autre entraîne de facto de journées inappropriées d’hospitalisation une discontinuité dans sa prise en charge. et de risques pour la sécurité et la qualité de www.revmed.ch 19 octobre 2016 1739 Bibliographie 1 Coleman E, Boult C. Improving the quality of tranistional care for persons with complex care needs. J Am Geriatr Soc 2003;51:556-7. 2 Perrier A, Cornuz J, Gaspoz JM, Waeber G. Quelle organisation de soins pour le patient polymorbide ? Rev Med Suisse 2013;9:174-81. 3 Vision 20 / 20 ; Plan stratégique 2015-2020. Hôpitaux Universitaires Genève. 4 Forster A, et al. The incidence and severity of adverse events affecting patients after discharge from the hospital. Ann Intern Med 2003;138:161-7. REVUE MÉDICALE SUISSE la prise en charge du patient. J’ai à cœur de mentionner le travail récent réalisé par un groupe multidisciplinaire dans le cadre du projet institutionnel HUG Meilleure préparation et anticipation de la sortie des patients, qui s’est attaché à standardiser le processus de sortie en identifiant à chaque étape les rôles et responsabilités de chaque acteur concerné et les documents nécessaires au bon dérou­ lement du processus. Le protocole multi­ disciplinaire qu’il a permis de développer est aujourd’hui intégré dans le dossier informatisé du patient et démarre dès l’admission. Ceci est un véritable changement de culture. En effet, pour les équipes hospitalières focalisées sur la prise en charge immédiate du patient, il s’agit de réaliser que la planification et l’organisation efficaces de la sortie doivent être intégrées à la prise en charge quotidienne du patient hospitalisé au même titre que les soins aigus et ceci, on ne le répétera jamais assez, dès l’admission du patient. Finalement, la mise en œuvre d’une plateforme comme MonDossierMedical.ch et son intégration dans notre pratique quotidienne seront d’un apport incontestable dans la transmission d’informations entre professionnels de la santé. 1740 Cela permettra de pallier de nombreux problèmes liés aux déficits ou aux retards d’informations dans ces périodes de transition. L’accès facilité et immédiat au dossier médical pour tous les professionnels de la santé résoudra rapidement des problèmes tels que la réconciliation médicamenteuse ou la transmission d’informaLe grand risque tions pertinentes et nécessaires est celui de ne au suivi du patient. Cette mesure plus intégrer sera-t-elle suffisante pour à elle activement le seule améliorer la continuité et patient et ses la coordination des soins ? La proches dans ­réponse est clairement non. Le sa prise en grand risque, et non des moin­ charge dres, est celui de ne plus intégrer activement le patient et ses proches dans sa prise en charge, cette dernière étant décidée entre soignants devant un écran d’ordinateur (ou plusieurs !). Le renforcement et le développement des compétences et des outils, qui permettront une meilleure coordination et continuité de la prise en charge du patient, sont donc bien une priorité, tout en n’oubliant pas de mettre le patient au centre de cette démarche. WWW.REVMED.CH 19 octobre 2016