Chimio-embolisation hépatique pour le traitement des CHC par voie

Chimio-embolisation hépatique pour le traitement des
CHC par voie radiale : fin de la voie fémorale ?
C.PROUST, AF MANICHON, A RODE, JC JOUVET, JF BERGEROT, LOIC BOUSSEL- LYON France.
PLAN
INTRODUCTION
TECHNIQUE DE LA VOIE RADIALE
OBJECTIFS DE L’ETUDE
POSITIONNEMENT DE L’ETUDE
MATERIEL ET METHODE
RESULTATS
DISCUSSION
LIMITES
CONCLUSIONS
BIOBLIOGRAPHIE
Introduction
①
La voie radiale est en constante augmentation depuis de nombreuses années en raison des
modifications des pratiques en cardiologie pour la réalisation des coronarographies. Cependant, malgré
cette croissance constante, elle ne représente encore que 10 % des procédures (coronarographies) dans
le monde.
②
L’utilisation de la voie radiale est largement absente des communautés de radiologie interventionnelle et
chirurgie vasculaire.
③
L’artère brachiale (humérale) continue d’être l’artère du membre supérieure la plus utilisée pour les
procédures de radiologie interventionnelle non coronarienne.
④
Les raisons de cette sous utilisation de cette voie d’abord sont le plus souvent un manque de formation,
une inadéquation de longueur de cathéter ou un manque de forme appropriée des matériaux utilisés.
⑤
Il y a plusieurs avantages évident de la voie radiale à la voie fémorale. L’artère radiale est plus
superficielle que la fémorale et il n’y a pas les structures environnantes qui sont vulnérables aux
blessures. L’artère est facilement compressible et les patients préfèrent souvent cette voie d’abord.
⑥
La chimio-embolisation hépatique pour le traitement des CHC est une procédure courante en radiologie
interventionnelle. Il s’agit de l’un des gestes les plus réalisés en dehors des drainages.
⑦
La population traitée présente le plus souvent des troubles de la crase du fait de l’atteinte hépatique ce
qui accroit le risque de complications vasculaires de la voie d’abord. Ce sont tous ces facteurs qui nous
ont inciter à tester la voie radiale.
Technique voie radiale
Matériel en plus à prévoir pour une voie radiale :
 Une aguille hypodermique orange de 25 G pour anesthésie locale.
 Une ampoule d’héparine pour injecter IVD une fois le désilet posé 50 UI/kg avec max de 5000 unités.
 Une cupule avec une ampoule de Risordan © (ampoule de 10 ml : 10 mg/10 ml).
 Un guide Terumo © standard 0.035 mm de 180 cm et non 150 cm.
 Un guide Medtronic © 0.035 mm de 175 cm.
 Un désilet spécial voie radial (coronarographie) court 5F avec aiguille poncteur jupe.
 Une Sonde vertébrale 4F de 125 cm Merit Medical ©.
 Un bracelet compressif spécial voie radial Terumo © de 18 ml.
 Prévoir si besoin à portée de main :
 Une sonde JR4 5F de 125 cm (sonde de coronarographie = coronaire droite diagnostique).
 Un microcathéter Merit Medical ©.de 150 cm + micro guide Terumo © de 0,018 mm de 183 cm.
Guide Medtronic
Sonde vertébrale 4F 125 cm
Bracelet compressif voie radiale
Micro cathéter de 150 cm
Désilet voie radiale 5F
Technique voie radiale pour chimio-embolisation hépatique :
Début de procédure :
① Réaliser un test d’Allen : vérifier la perméabilité des artères radiales et ulnaires.
Ce test peut se faire selon deux techniques :
 Soit de manière classique, on comprime les deux artères radiales et ulnaires, puis
on fait réaliser des contractions de la main. On relâche la compression de l’ulnaire,
si la main se recolore dans les 10 secondes cela signifie que l’artère ulnaire est
parfaitement perméable et peux prendre le relais en cas de complication de la
radiale. Le test est alors positif.
 Soit plus rapidement en plaçant un saturomètre à l’index de la main droite. On
comprime les deux artères pour faire chuter la courbe de saturation puis on relâche
la compression de l’ulnaire et l’on regarde si la courbe de saturation reprend.
②
Mise en hyper-extension de la main droite le long du corps avec strap (la voie
droite a été choisie par souci de facilité de procédure pour le médecin versus voie
radiale gauche, même si théoriquement la voie gauche est plus courte).
③
Mettre la table d’examen le plus haut possible pour diminuer au maximum
l’irradiation. Mettre la vitre plombée en hauteur.
④
A 4-5 cm de la tabatière anatomique, en regard du dôme de l’artère radiale, on
réalise l’anesthésie locale : 0,5 ml de Risordan © + 2,5 ml de Xylocaïne. (le
Risordan est une astuce pour dilatée l’artère localement et la rendre mieux
perceptible).
⑤
Ponction de l’artère avec poncteur jupe par technique de Seldinger, avec angle de
ponction à 30-45 °, et mise en place d’un désilet radial 5F.
⑥
On rince le désilet avec 1 ml de Risordan © couplé à 9 ml de serum physiologique
hépariné afin de limiter le vasospame des artères du bras.
⑦
Injection IVD d’héparine : 50 UI/Kg (max de 5000 unités). Cette injection, en
accord avec les protocoles de coronarographie, limite significativement le risque
de thrombose de l’artère radiale per et post procédure.
Début de procédure :
Ponction de l’artère avec poncteur jupe par technique de Seldinger, avec angle de
ponction à 30-45 °, et mise en place d’un désilet radial 5F.
Technique voie radiale pour chimio-embolisation hépatique :
Procédure de cathétérisme de A-Z :
① On utilise dès le début la sonde vertébrale 4F 125 cm Merit Medical ©. Le
cathétérisme du bras jusqu’à la crosse se fait avec un guide Medtronic selon le
protocole de cardiologie pour les coronarographies. Si le guide ne progresse pas,
on change immédiatement pour un guide Cook Térumo de 180 cm.
②
Le passage du bouton aortique se fait avec le guide Medtronic s’il passe
directement dans l’aorte descendante. Dans le cas contraire, on change et l’on
utilise directement le guide Terumo. Si le guide boucle, c’est qu’il butte contre la
valve aortique et qu’il est dans l’aorte ascendante. Il faut orienter la sonde vers le
haut en se reculant pour franchir le bouton aortique. Si le franchissement n’est
pas possible, il ne faut pas hésiter à changer rapidement de sonde et prendre
une sonde JR4 5F 125 cm (coronaire droite diagnostique) qui est plus rigide et
qui permettra un franchissement plus facile du bouton.
③
Une fois dans l’aorte descendante, on progresse de face à l’aide du guide
Medtronic ou Terumo (fonction du franchissement du bouton aortique) jusqu’au
plateau inférieur de T12.
④
Pour cathétériser le tronc coeliaque, on essaye de face à l’aide du Terumo 180
cm pendant 2-3 minutes. On envoie le guide à l’aveugle doucement en regard de
l’origine du tronc coeliaque. On n’essaye pas « d’harponner » le tronc comme par
voie fémorale (la longueur de la sonde ainsi que la souplesse rend difficile cette
manoeuvre). En cas d’échec de face, très rapidement on positionne l’arceau en
profil ou ¾ afin de bien visualiser l’orientation antérieure ou postérieure de
l’extrémité distale de la sonde. Avec cette technique, le cathétérisme est le plus
souvent rapide.
⑤
En cas d’échec avec la sonde vertébrale 4F 125 cm pour cathétériser le tronc, y
compris de profil, on change (avec guide échange Terumo 260 cm) pour utiliser la
sonde JR4 5F 125 cm. Cette sonde est plus rigide, elle permet une meilleure
accroche au tronc mais elle manque de souplesse pour aller loin dans foie.
Procédure de cathétérisme de A-Z :
1
2
3
4
5
6
7
8
Cathétérisme tronc coeliaque avec inclinaison du tube de ¾ et / ou profil strict :
Technique voie radiale pour chimio-embolisation hépatique :
Procédure de cathétérisme intra-hépatique :
① Une fois le tronc coeliaque passé, les sensations et la technique de progression du
geste en intra-hépatique ne changent pas de la voie fémorale.
②
Dans près de 90 % des cas, la sonde vertébrale 4F 125 cm, du fait de sa
souplesse, a permis le cathétérisme intra-hépatique y compris pour les lésions
nécessitant un cathétérisme hyper-séléctif.
③
Pour le cathétérisme hyper-selectif des lésions, si la sonde vertébrale ne
progresse pas assez loin, on utilise un micro-cathéter Merit Medical 150 cm avec
un guide Terumo 0.018 de 183 cm.
④
Les sérigraphies initiales sont réalisées avec la sonde vertébrale 4F 125 cm selon
le protocole habituelle de la voie fémorale : sérigraphie à la pompe (25 à 30 cc à
5 cc/sec avec 2 images/ sec pdt 15 secondes).
⑤
Il n’y a pas de modification pour la procédure de chimio-embolisation que ce soit
pour l’injection de la chimio ou du Curaspon © .
Technique voie radiale pour chimio-embolisation hépatique :
Fin de procédure : mise en place d’un bracelet compressif
sur le poignet
① Mise en place du bracelet compressif pour abord radial (bracelet de
coronarographie transparent). Le repère vert est placé en regard du point d’entrée
dans l’artère
②
Bracelet gonflé à 15 ml avec seringue dédiée (ou plus si saignement). Vérifier
après avoir gonflé le bracelet que les doigts ne sont pas en ischémie.
③



Protocole pour management du bracelet compressif :
3H00 après la mise en place : dégonfler de moitié sous contrôle visuel ml / ml
6h00 après la mise en place : dégonfler complètement sous contrôle visuel ml/ml
Si persistance de saignement : laisser gonflé encore 1h00 au maximum.
④
Une fois le compressif retiré, si pas d’autre contre indication, le patient peut se
lever.
Objectifs de l’étude
Objectif principal de l’étude =
Etudier la faisabilité et l’efficacité de l’abord radial droit pour le traitement par chimio-embolisation hépatiques
des lésions de CHC
Objectifs secondaires de l’étude =
Réaliser une enquête de satisfaction auprès des patients ayant déjà eu le même traitement par voie fémorale
Réaliser une enquête auprès des équipes infirmières sur le management des patients et des pansements
compressifs après chimio-embolisation réalisée par voie radiale.
Positionnement de l’étude : revue de la littérature
•
A notre connaissance, seule deux études asiatiques (1-2) ont évalués la faisabilité et l’efficacité de l’abord radial
pour le traitement par chimio-embolisation hépatiques des lésions de CHC.
•
Les résultats de ces deux études montre que la réalisation d’une chimio-embolisation par voie radiale est
techniquement possible avec moins de complications aux points de ponctions que la voie fémorale et une
préférence par les patients pour la voie radiale.
Matériel et méthode
Patients
•
De septembre 2012 à mai 2013, 30 patients atteints d’un CHC le plus souvent multifocal ont été traités par
chimio-embolisation par voie radiale.
•
Afin de réaliser un groupe témoin, 20 patients sur la même période ont également été étudiés selon la
procédure habituelle réalisée par voie fémorale.
Critères d’inclusion
•
Les patients sont inclus après décisions pour les deux groupe d’une RCP. Aucun critère d’exclusion n’a été
retenu en dehors de ceux habituels. Les patients été ventilés de façon totalement aléatoire entre les deux
groupes.
Déroulement de l’étude générale
•
•
•
•
Il s’agit d’une étude prospective, non randomisée, réalisée dans le service d’imagerie médicale et
interventionnelle du Pr Loïc Boussel de l’hôpital de la Croix Rousse à Lyon.
Tous les patients sont adressés après avis du comité multi-disciplinaire.
Toutes les procédures réalisées par voie radiale sont réalisées par un seul opérateur confirmé.
Les procédures réalisées par voie fémorales sont réalisées par différents opérateurs confirmés du service
habitués à la pratique de ce traitement.
Matériel et méthode
Analyse de la faisabilité de la voie radiale
Pour étudier la faisabilité de la voie radiale, la durée globale du traitement, le temps de cathétérisme du tronc
coeliaque, la possibilité de traiter les lésions de façon hyper sélective et les complications ont été évalués.
Les variantes anatomiques (trifurcation du tronc, hépatique droite naissant de l’AMS, hépatique gauche
naissant de la gastrique gauche …) sont également notées avec là encore une étude de faisabilité.
•
•
Analyse de l’efficacité de la voie radiale
•
•
Afin d’évaluer l’efficacité de la voie radiale, la réponse au traitement (fixation complète ou non du Lipiodol et / ou
persistance de lésions typiques de CHC) a été évaluée sur l’imagerie (scanner et/ ou IRM) réalisée 4 à 6
semaines après le geste. Cette évaluation a également été effectuée pour le groupe témoin.
Les scanners et/ ou IRM hépatiques été analysés par les différents médecins du service de façon totalement
aléatoire sans précision particulière sur la voie d’abord. Les protocoles n’étaient pas différents de nos
protocoles habituels de suivi de CHC post chimio-embolisation. Tous les médecins du service, y compris ceux
ne possédant pas de compétence en radiologie interventionnelle, ont analysés ces scanner et IRM dans le
cadre de l’activité habituelle du service.
Enquête de satisfaction de la voie radiale auprès des patients et des équipes soignantes :
•
Tous les patients ont été interrogés en fin de procédure sur la douleur et la gêne de la voie d’abord. Toutes les
infirmières ayant managé les patients après voie radiale ont été directement interrogées.
Analyse statistique
•
Les résultats sont présentés sous forme de moyenne +/- écart type sauf si autrement précisé.
Résultats
Résultats globaux
Période
d’inclusion
Nombre
de patient
Hommes
Femmes
Age
moyen
Patient le
plus âgé
Voie radiale
Sept 2012 à
mai 2013
30
29
1
61
93 ans
Voie fémorale
Sept 2012 à
mai 2013
20
19
1
65
83 ans
Différentes
voies d’abord
Type de population traitée
Voie radiale
Voie fémorale
CHC multifocal diffus
17
15
CHC unique
4
4
CHC peu étendu foie droit ou gauche (< de 5
lésions)
8
1
Protocole DC Beads
1/29
1/20
Il manque 1 patient dans le groupe « voie radiale » en raison d’un échec.
Cette échec était lié à une sténose du TABC non diagnostiquée lors du bilan pré-thérapeutique.
Pour ce patient, il a été nécessaire de convertir pour une voie fémorale.
Nb de chimio embol
1ère cure
2ème cure
3ème cure
4ème cure
Voie radiale / 30
17 patients
9 patients
2 patients
1 patients
Voie fémorale / 20
11 patients
7 patients
1 patients
1 patients
Résultats
Faisabilité de la voie radiale :
Voie radiale
Temps global de la
procédure
Temps de cathétérisme
du tronc coeliaque et
hépatique propre
Temps de cathétérisme
d’une variante
anatomique
Cathétérisme
hypersélectif
Echec
voie
d’abord
Complications
lors de la
procédure
45 minutes (moyenne)
25 minutes au minimum
80 minutes au maximum
3,7 minutes (moyenne)
< à 1 min au minimum
20 minutes au maximum
2,3 minutes (moyenne)
< à 1 min au minimum
4 minutes au maximum
Possible dans
tous les cas
1/30
0/29
Utilisation d’un micro-cathéter 150 cm en plus de la sonde vertébrale 4F 125 cm :
9/29 procédures
Le seul échec est
lié à une sténose
infranchissable du
TABC
Efficacité de la voie radiale sur les contrôles d’imagerie en coupe :
Au 1er contrôle
d’imagerie
Fixation incomplète du
Lipiodol et/ou récidive avec
lésion typique de CHC
Fixation complète sans
récidive
Voie radiale / 29 cas
68 % des cas
32 % des cas
Voie fémorale / 20 cas
69 % des cas
31% des cas
NB: certains patients sont passés
dans les deux groupes avec les
mêmes résultats au contrôle
scannographique notamment pour
les fixations incomplètes…
Aucune incidence de la voie d’abord sur l’efficacité de la procédure +++
Dans plus de 90 % des cas des réponses complètes au traitement, il s’agissait du traitement d’une lésion unique
ou d’un CHC peu étendu (< de 5 lésions)
Résultats
Enquête de satisfaction et tolérance de la voie radiale :
Voie radiale
Douleur ponction
anesthésie locale
Douleur liée à la voie
d’abord
Gêne liée à la voie
d’abord
Complications
au point de
ponction
0,5 / 10 (moyenne)
Échelle EVA
0/10 (moyenne)
Echelle EVA
0,26/10 (moyenne)
0/29
Sur 29 procédures, 12 patients avaient déjà eu une ou plusieurs cures de chimio-embolisation par voie fémorale.
84 % de ces patients ont préférés la voie radiale à la voie fémorale.
16 % sont sans avis.
Enquête de satisfaction auprès des équipes soignantes pour la prise en charge
des chimio-embolisations réalisées par voie radiale :
Sur les 29 procédures, aucune complication au point de ponction n’a été signalée.
Dans 1 cas, il a été nécessaire de laisser le pansement compressif 1h00 de plus (soit 7h00 au total)
chez un patient sous Plavix ©.
Dans 90 % des cas, l’équipe soignante préfère la gestion des pansements par voie radiale à la voie fémorale.
Discussion
• La voie radiale est reconnue pour être moins iatrogène au point de ponction que la voie fémorale (3).
• L’abord par le bras gauche est théoriquement la voie la plus courte et la moins risquée (AVC), mais par souci de
confort pour l’opérateur, il a été décidé sciemment de réaliser les procédures par le bras droit, tout comme en
coronarographie.
• Si l’on se réfère aux bonnes pratiques cardiologiques lors des coronarographies, nous devrions exclure plus
souvent les personnes dont l’âge dépasse 80-85 ans ainsi que les femmes jeunes en raison du risques d’AVC lors du
passage du TABC et du vasospasme de l’artère pour la femme. Mais la encore, nous ne traitons pas les mêmes
populations.
• Aucune différence n’a été mise en évidence avec la voie fémorale pour réaliser les procédures. Toutes les lésions
ont pu être traitées, y compris de façon hypersélective, ainsi qu’en cas de variation anatomique.
• Avec l’expérience, le cathétérisme semble même plus aisée que par voie fémorale, vraisemblablement en raison du
sens physiologique du cathétérisme. 1 seul échec a été constaté en raison d’une sténose infranchissable du TABC.
• Aucune incidence de la voie d’abord sur l’efficacité du traitement n’a été mise en évidence sur les différents
contrôles en imagerie.
• Par ailleurs, l’installation du patient lors d’une procédure réalisée par voie radiale amène à positionner plus haut le
patient en surélevant la table, ce qui diminue théoriquement l’irradiation. De la même façon, cette voie d’abord
permet une utilisation plus facile et efficace de la vitre plombée.
• La voie radiale permet un temps d’alitement plus court (6 à 7h00 au max) ce qui réduit théoriquement toutes les
complications liées au décubitus. De la même façon, on pourrait envisager une procédure en ambulatoire, si le
patient était bien managé à domicile.
Discussion : perspectives d’avenir :
• Dans la même période de notre étude, nous avons également réalisé une angioplastie d’une sténose significative
anastomotique de l’artère hépatique chez un jeune greffé hépatique. Après échec de cathétérisme par voie fémorale,
le geste a été réalisé avec succès par voie radiale avec de bon résultat. Ceci offre de nouvelles perspectives sur la
possibilité d’utiliser la voie radiale dans d’autres situations thérapeutiques.
Limites
• Un seul opérateur a été évalué pour la voie radiale.
• Les temps de procédures (temps global, temps de cathétérisme du tronc coeliaque…) n’ont pas été précisément
évalués dans le groupe voie fémorale.
• Le positionnement du patient rend difficile la réalisation d’une série en 3D lors de la procédure (le bras droit restant
le long du corps ) ce qui peut être utile pour le cathétérisme hypersélectif.
• Nous n’avons pas évalués les complications loco-régionnales vasculaires des points de ponctions par doppler.
Mais, il ne nous semblait pas indispensable d’évaluer à nouveau ces complications au vu des données récentes de la
littérature déjà publiées en cardiologie pour les coronarographies par voie radiale versus voie fémorale.
• Les enquêtes de satisfactions réalisées auprès des patients et des équipes infirmières comportent toujours un
caractère subjectif que nous intégrons dans notre réflexion.
Conclusion
La voie radiale est techniquement possible pour la réalisation d’une chimio-embolisation pour le traitement des
CHC, sans aucune différence avec la voie fémorale.
Dans notre étude, les procédures par voie radiale ne sont pas plus longues et on ne dénombre pas de
complications majeurs ni mineurs.
Il n’existe aucun impact de la voie d’abord sur l’efficacité du traitement.
Les enquêtes de satisfactions réalisées auprès des patients et équipes infirmières donne une nette préférence
pour la réalisation du geste par voie radiale.
Bibliographie
1- Shiozawa S, Tsuchiya A, Endo S, et al. Transradial approach for transcatheter arterial chemoembolization in
patients with hepatocellular carcinoma: comparison with conventional transfemoral approach. J Clin
Gastroenterol. 2003;37:412-417.
2- Ryu SH, Shim HJ, Kwak BKet al. Radial Artery Approach for Transcatheter Arterial Chemoembolization in
Patients with Hepatocellular Carcinoma. J Korean Radiol Soc. 2002 ;46:229-233.
3- Sanjit S Jolly, Salim Yusuf, John Cairns,et al. Radial versus femoral access for coronary angiography and
intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial.
Lancet 2011; 377: 1409–20.