Protocole de sédation: réflexions et mise en œuvre dans le service

Protocole de sédation: réflexions et
mise en œuvre dans le service de
pneumologie du CH Le Mans
Dr François GOUPIL
Marion LE NUEFF
L service
Le
i
• 60 lits dont 8 LISP
• 10 médecins,
éd i
5 iinternes
t
• 2014
– 308 iinterventions
t
ti
EMASP
– 241 séjours LISP
– 201 décès en 2014
autres
11%
I cardiaque
3%
AVC
3%
mésothéliome
é héli
2%
cancer secondaire
7%
Insuffisance respiratoire
39%
cancer primitif
35%
A
Avant
t 2004
• Langage imprécis
– « tu le mets déjà sous hypnovel© ! »
• Intervention dans l’urgence
– « le
e pat
patient
e t n’en
e peut p
plus
us »
– « faudrait faire quelque chose, l’équipe est épuisée »
• Réticences médicales
– « la morphine et l’hypnovel sont dépresseurs respiratoires »
• Pratiques médicales décidées individuellement variables
selon l’expérience et le ressenti
– Bolus Midazolam par analogie a une pratique de sédation-anesthesie en
reanimation
– Double Bolus morphine/midazolam
A
Axes
d
de travail
t
il
• Dialogue d’équipe
• Utiliser le bon vocabulaire et les bonnes indications
– « Hypnovel à visée d’anxiolyse »
– « Hypnovel à visée de sédation »
• T
Travailil sur lles représentations
é
t ti
ett réticences
éti
à une
sédation
Principe du double effet
• Anticiper la nuit et le WE
Formalisation sous la forme d’une
Formalisation sous la forme d
une procédure du service procédure du service
« Aide à la prise de décision pour une sédation pour détresse en phase terminale
h
t
i l »
• aide à la prise de décision sédation 2013(1).pdf
date
nom de fichier/emplacement
5
F
Formation
ti semestrielle
t i ll
• Pour tous, basée sur le
volontariat
• 1 mois après chaque
changement d’interne
d interne
• Tour de table des
représentations
personnelles des mots
– Hypnovel
– Sedation
• Rappel des propriétés
multiples de l’hypnovel
l hypnovel
• La sédation n’est pas :
–
–
–
–
Une anxiolyse
Une analgésie
Un somnifère
Une pratique alternative à
l’euthanasie
• Définition de la sédation
phase terminale p
pour
en p
détresse (SFAP)
P i de
Prise
d décision
dé i i
• Fait suite à une procédure collégiale
multidisciplinaire, intégrant le consentement du
patient si possible (sinon : directives anticipées >
avis de la personne de confiance > avis des proches)
– Les arguments de cette concertation
pluridisciplinaire sont notés dans le dossier
• Décision prise par le pneumologue senior en
charge du patient,
patient après avis si possible d’un
d un
médecin compétent en soins palliatifs
• Anticiper autant que possible les situations
pouvantt amener à la
l mise
i en œuvre d’
d’une sédation
éd ti
7
Ré li ti de
Réalisation
d la
l prescription
i ti
• L’infirmière applique la prescription
anticipée de sédation :
– Dans les situations à risque vital immédiat :
applique la prescription puis appelle le
pneumologue d’astreinte
d astreinte qui est tenu de se
déplacer
– Dans les autres situations : elle appelle
pp
le
pneumologue d’astreinte qui vérifie l’indication
pp q
la p
prescription
p
avec elle avant d’appliquer
8
Tit ti du
Titration
d midazolam
id
l
• Induction IV ou SC : dilution 1mg/mL
– 1mg soit 1mL toutes les 2 à3 min jusqu’à
jusqu à Rudkin = 4
– Chez le sujet très âgé ou fragilisé : titration de 1 mg
toutes les 5 à 6 min
– Noter la dose nécessaire
– (Obtenir la baisse de vigilance la plus faible possible pour
soulager suffisamment un symptôme)
• Et si nécessité de poursuivre :
– Soit laisser se réveiller et nouvelle induction si nécessaire
– Soit entretien par dose horaire = 50% de dose d’induction
9
E l ti ett surveillance
Evaluation
ill
• Evaluation toutes les 15min pendant 1ère heure
puis au minimum 2 fois/jour
• Surveiller le degré de soulagement (hétéroévaluation),
), profondeur
p
de la sédation (Rudkin),
(
),
signes de surdosage et effets secondaires
• Réévaluer le bien fondé de la poursuite de la
sédation si celle-ci est prolongée
10
Ressenti soignant
Pas de recette ni de phrase toute faite
À adapter
p au cas p
par cas
D
Deux
situations
it ti
:
Situation cataclysmique :
hémoptysie massive sur
tumeur qui saigne par
exemple
Symptômes réfractaires :
dyspnée terminale,
angoisse majeure,…
- Anticipation médicale
- Plus
Pl diffi
difficile
il à aborder
b d
car les patients sont
souvent surpris
- Les patients se sentent
« en sursis »
- Anticipation soignante ou
médicale en fonction des
symptômes et des dires
du patients
- « jj’ai
ai peur de mourir
étouffer », « qu’est ce qui
passera q
quand on
se p
sera au maximum de
l’O2 »
Réfl i
Réflexions
• En équipe dans le meilleur des cas :
médecin,
éd i iinterne,
t
é
équipe
i soignante
i
t
• Parfois avec l’aide
l aide de l’EMASP
l EMASP pour avoir un
regard extérieur
• Parfois signé rapidement sans réflexion
d’équipe
d
équipe, en fonction du médecin et de
l’urgence de la situation
• Protocole évoqué avec le patient et sa
f ill
famille:
- expliqué par le médecin dans un 1er
temps
- repris par les soignants ensuite
A
Aspects
t satisfaisants
ti f i
t
• Sentiment de sécurité d’avoir le protocole
signé dans le dossier : réponse possible en
cas de grande détresse
• Sentiment de satisfaction et de soulagement :
réponse possible à des symptômes qui n’ont
n ont
pas d’autre solution
• Sentiment
S ti
t d’apaisement
d’
i
t pour
patient/famille/soignant
p
g
d’une situation
souvent tendue et inconfortable
A
Aspects
t iinsatisfaisants
ti f i
t
• Geste pas anodin : issue connue, geste de
pousser » la seringue
g
«p
• Sentiment de frustration : communication coupée
avec famille et soignants
• Implication affective : attachement au patient, prise en
charge parfois longue et éprouvante
• Sentiment de solitude : médecin pas toujours présent
ou pas toujours à l’aise, charge de travail importante,
sédation
éd ti lla nuit…
it
- difficile d’évaluer seul le seuil de sédation
approprié
ié
- difficile de porter seul cette responsabilité
S i très
Soin
t è particulier
ti li
• Equipe informée pour ne pas interrompre le soignant
concerné
• Ambiance particulière dans le service
• Besoin d
d’un
un «temps de pause» avant de reprendre en
charge le reste du service
Perception des pneumologues
date
nom de fichier/emplacement
19
En lien avec la pathologie
pulmonaire chronique
En lien avec l’organisation du
service
En lien avec le patient
En lien
li avec la
l famille
f ill
Sentiment d’échec / d’impuissance
Patients « perdus de vue » pendant les
traitements spécifiques
Annonce d’un pronostic vital engagé
Sédation
d i
i
interprétée
par les
l
f ill
familles
comme alternative euthanasiante
En lien avec eux-mêmes
Deuil de la relation médecin-malade,
forme de contrat moral
En lien avec leurs confrères Traçabilité, astreintes
En lien avec la durée de la Entretien ou non de la sédation
sédation
Cas Clinique
date
nom de fichier/emplacement
21
M
Monsieur
i
X
• Insuffisance Respiratoire liée à une BPCO tabagique
terminale (VEMS 17 %)
• Dyspnée permanente
• Oxygène au long cours 4 L/min
• Patient hypercapnique (PCO2= 64 mmHg)
• Décompensations répétées sans facteur favorisant
• Hospitalisations fréquentes
• Limitation de soins en accord avec le patient et son
épouse : pas de réanimation si décompensation
H
Hospitalisation
it li ti novembre
b 2012
• Etat très précaire,
• 85 % sous 5 ll,
• Dyspnée permanente
malgré Tt médical maximal
• Pas de facteur favorisant
retrouvé
t
é
• Absence d’amélioration,
2 avril 2015
• J5 discussion de la
sédation avec le patient et
épouse
• Accord pour une
prescription anticipée
• Protocole signé
• J7 amélioration,
• sortie à J9
• Patient revu en consultation
régulièrement
Sédation/Régionale de soins palliatifs 2015
23
N
Nouvelle
ll h
hospitalisation
it li ti jjanvier
i 2014
• Même tableau
• Même prise en charge
médicale
• La sédation n’est pas
réabordée par l’équipe
• À J7 dans la nuit appelle
« ça va pas », 67 % /4L
• Interne de garde appelé:
pas de facteur favorisant
retrouvé à l’aggravation
2 avril 2015
• Spontanément le patient
demande une sédation, car
« n’en peut plus »
• Appel du médecin référent:
le patient redemande une
sédation « n
n’en
en peut plus,
plus
étouffe »
• Appel épouse : « au clair »,
»
donne son accord pour
débuter avant son arrivée
Sédation/Régionale de soins palliatifs 2015
24
Mi en place
Mise
l
de
d la
l sédation
éd ti
• 4H Titration Hypnovel
• 12h : appel de sa fille
• Patient réveillé et inconfortable
• Dose reçue 2 mg
• Relai 1 mg /H
• Nouvelle titration
• Dose reçue 2 mg, relai 2mg/H
• 5 H Réveil
• se plaint du bas ventre :
bladder 750 cc , sondage
• Se rendort spontanément
p
• Patient ressenti calme et
détendu par l’équipe
l équipe et sa
famille
• Après-midi calme
• Augmentation progressive de
l’O2 pour saturation > 90 %,
• Encombrement débutant , patch
de scopolamine
• 22H30 dé
décès
è
2 avril 2015
Sédation/Régionale de soins palliatifs 2015
25
Conclusion
2 avril 2015
Sédation/Régionale de soins palliatifs 2015
26
• L
La mise
i en place
l
d’
d’un protocole
l d
de sédation
éd i a
amélioré la prise en charge de nos patients en fin
de vie
–
–
–
–
Meilleure représentation
Vocabulaire plus précis
Anticipation des nuits et WE
Formation régulière
• Soins très particulier jamais banalisé
• Dont il faut connaitre les limites
– il reste des réticences dans le service
– Soins
S i par « défaut
déf t » en situation
it ti réfractaire
éf t i faute
f t de
d ne
pas pouvoir mieux faire
R
Remerciements
i
t
•
•
•
•
Dr Joelle Jouanneau,
Dr Anne Lise Grijol
Grijol-Cariou,
Cariou,
Dr Graziella Chantepie-Lhopiteau
et à toute l’Equipe Mobile d’Accompagnement et
de Soins Palliatifs du CH Le Mans
Aide à la prise de décision pour une sédation pour
détresse en phase terminale et dans des situations
spécifiques et complexes*, chez l’adulte
Etiquette
patient
- Mise à jour 02/2013 – selon recommandations 2009 de la SFAP (*NB : la sédation doit rester un acte exceptionnel, car le maintien des facultés de communication
du patient doit rester une priorité absolue en soins palliatifs)
Définition de la sédation en soins palliatifs
La sédation dans ce contexte est : « la recherche, par des moyens médicamenteux, d’une diminution de la
vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience. Son but est de diminuer ou de faire disparaître la
perception d’une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et
adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en œuvre sans permettre d’obtenir le soulagement
escompté. La sédation (…) peut être appliquée de façon intermittente, transitoire ou continue. »
Le principe même de la sédation est différent en fonction du contexte (soins palliatifs, réanimation, endoscopie…)
La sédation n’est pas :
-
un traitement pour de l’angoisse, de la douleur ou une insomnie ;
une alternative euthanasiante.
Indications
En phase
palliative :
-
Un symptôme réfractaire en phase palliative peut être une indication de sédation
intermittente ou transitoire.
 Est défini comme réfractaire tout symptôme dont la perception est insupportable et
qui ne peut être soulagé en dépit des efforts obstinés pour trouver un protocole
thérapeutique adapté sans compromettre la conscience du patient
En phase
terminale :
-
Complications aigues à risque vital immédiat : hémorragies cataclysmiques
(sphères ORL, pulmonaire et digestive), détresses respiratoires asphyxiques
 Nécessité d’évaluer préalablement la probabilité de survenue d’une telle
complication (et de rédiger une prescription anticipée de sédation si celle-ci est
élevée)
-
Symptômes réfractaires : pas de liste exhaustive de symptômes car c’est le
caractère réfractaire et la pénibilité du symptôme pour le patient qui posent
l’indication de sédation
Modalités d’une décision de sédation
Prise de décision
Fait suite à une procédure collégiale
multidisciplinaire, intégrant le consentement du
patient dans la mesure du possible (qui peut être
oral)
La décision de sédation est prise par le médecin
référent du patient (si procédure anticipée), qui
signe le présent protocole ;
Les arguments développés lors de cette discussion
et la décision qui en résulte sont inscrits dans le
dossier du patient.
Information
Du patient : information (adaptée à ses capacités de
compréhension et handicaps sensoriels éventuels) sur
les objectifs, les conséquences et les risques de la
sédation ; consultations des directives anticipées le cas
échéant ;
De la personne de confiance, de la famille et/ou des
proches : dans les conditions prévues par la Loi du 4
mars 2002 ;
De l’ensemble de l’équipe : objectifs visés par la
sédation et distinction explicite avec une pratique
d’euthanasie.
Rédigé par : Dr AL. CARIOU (Août-Sept 2012) / Relu par : Dr F. GOUPIL, Dr J. JOUANNEAU (Nov 2012)
Validé en réunion médecins/cadres – Service de Pneumologie – le 11/02/2013
Page 1/3
Dans tous les cas, l’équipe doit avoir une compétence en soins palliatifs (expérience, formations)
pour pratiquer une sédation.
 Possibilité de faire appel à l’EMASP pour avis.
Modalités de la prescription
Choix du
médicament
Le midazolam (HYPNOVEL®) est le médicament de choix au vu de ses propriétés
pharmacologiques :
1/2 vie courte (2 à 4h) donc administration « sécurisée »
Effet sédatif dose dépendant
Caractère hydrosoluble (IV = SC)
Caractéristiques communes aux benzodiazépines : anxiolytique, hypnotique,
amnésiant, myorelaxant
(NB : le midazolam peut donc être utilisé pour une anxiolyse, selon des modalités qui
ne correspondent pas à ces recommandations)
Protocole de soin
L’administration doit débuter par une titration IV ou SC :
Préparation d’une seringue de 10 mL avec une concentration
d’HYPNOVEL® de 1mg/mL (soit 2 ampoules de 5mg/5mL) ;
Injecter 1mg (soit 1 mL) toutes les 2 à 3 minutes (ou 5 à 6 min chez le
patient très âgé ou fragilisé) jusqu’à obtention d’un score de 4 sur l’échelle
de Rudkin (cf page 3).
Noter la dose totale d’induction dans le dossier du patient.
Si la poursuite de la sédation est indiquée : l’entretien se fait en injectant une dose
horaire, en perfusion continue, égale à 50% de la dose d’induction (= dose qui a été
nécessaire pour obtenir un score de Rudkin à 4), à la seringue électrique.
(NB : la seringue peut être préparée à l’avance, et se conserve 30 jours dans un endroit
connu et sécurisé de la salle de soins)
En cas de surdosage : utilisation de Flumazénil (= ANEXATE®) : cf Vidal.
Evaluation et
réévaluations
 L’évaluation de la profondeur de la sédation se fait toutes les 15 min pendant
ère
la 1 heure, puis au minimum 2 fois/ jour (cf page 3)
 Les soins de confort et l’accompagnent du patient et de ses proches sont
poursuivis pendant toute la durée de la sédation, et tous les autres
traitements sont réévalués au regard de leur futilité.
 En cas de sédation prolongée, le bien-fondé de son maintien au cours du
temps doit être régulièrement questionné.
Il est convenu que lors des périodes d’astreintes (nuits/week-ends), le médecin d’astreinte (et non
l’interne de garde) soit consulté avant toute induction de sédation par l’IDE, et ceci même en cas de
signature anticipée de ce protocole. La seule exception (appel du médecin après induction) concerne
les hémorragies cataclysmiques (risque vital certain et immédiat).
Date : ………………….
NOM du médecin senior : ……………………
SIGNATURE du médecin senior : …………………
Rédigé par : Dr AL. CARIOU (Août-Sept 2012) / Relu par : Dr F. GOUPIL, Dr J. JOUANNEAU (Nov 2012)
Validé en réunion médecins/cadres – Service de Pneumologie – le 11/02/2013
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Feuille de surveillance d’un patient
sédaté
Echelle de Rudkin
1
2
3
4
5
Date
Heure
Etiquette patient
Patient complètement éveillé et orienté
Patient somnolent
Patient avec yeux fermés, mais répondant à l’appel
Patient avec yeux fermés, mais répondant à stimulation tactile légère (traction
sur lobe de l’oreille)
Patient avec yeux fermés et ne répondant pas à une stimulation tactile légère
Paraphe/nom
Score
de
Rudkin
Remarques
Pour plus de renseignements : cf site de la Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs:
www.sfap.org
Rédigé par : Dr AL. CARIOU (Août-Sept 2012) / Relu par : Dr F. GOUPIL, Dr J. JOUANNEAU (Nov 2012)
Validé en réunion médecins/cadres – Service de Pneumologie – le 11/02/2013
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