Prévenir la douleur chronique… Est-ce possible?

Prévenir la douleur chronique…
Est-ce possible?
Grisell Vargas-Schaffer, MD
Département d’Anesthésiologie
Clinique antidouleur du CHUM
Université de Montréal
Déclaration des conflits d’intérêt
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Allergan
Astra Zeneca
Aventis
Biovail
Janssen-Ortho
Medtronic
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Merck Frosst
Novartis
Pfizer
Purdue Pharma
Valeant
Wyeth
Engagement moral
Si, dans ma présentation, je suggère une
indication non approuvée pour un médicament,
je m’engage à en informer l’auditorium
Je m’engage à utiliser, le plus possible, les
termes génériques plutôt que les noms
commerciaux.
Objectifs de la présentation
• Connaître les facteurs de risques pour
développer une douleur chronique
• Connaître les types de douleurs que nous
pouvons prévenir
• Traitement préventif de la douleur chronique
Définitions…..
• La prévention est une attitude ou l'ensemble de
mesures à prendre pour éviter qu'une situation
(sociale, environnementale, économique..) ne se
dégrade, ou qu'un accident, une épidémie ou une
maladie ne survienne.
• La prévention est une attitude à prendre pour
limiter le risque.
L'Organisation Mondiale de la Santé
(OMS) définit trois niveaux de prévention
•
La prévention primaire:
Ensemble des actes destinés à diminuer l'incidence d'une maladie, donc à
réduire l'apparition de nouveaux cas. Elle utilise l'éducation et l'information
auprès de la population.
•
La prévention secondaire:
Ensemble des actes destinés à diminuer la prévalence d'une maladie, donc à
réduire sa durée d'évolution. Intervient dans le dépistage de toutes les
maladies et comprend le début des traitements de la maladie.
L'Organisation Mondiale de la Santé
(OMS) définit trois niveaux de prévention
La prévention tertiaire:
Ensemble des actes destinés à diminuer la prévalence des incapacités
chroniques ou des récidives dans la population, donc à réduire les invalidités
fonctionnelles dues à la maladie. Agit en aval de la maladie afin de limiter ou de
diminuer les conséquences de la maladie et d'éviter les rechutes. Dans ce stade
de prévention, les professionnels s'occupent de la rééducation de la personne et
de sa réinsertion professionnelle et sociale.
• La prévention quaternaire:
Est l'ensemble des actions menées pour identifier un patient ou une population
à risque de surmédicalisation, le protéger d'interventions médicales invasives, et
•
lui proposer des procédures de soins éthiquement et médicalement
acceptables.
La Douleur
“La douleur est une expérience sensorielle et
émotionnelle désagréable liée à une lésion
tissulaire existante ou potentielle ou décrite en
termes d’une telle lésion”
IASSP 1994
Merskey H. Pain. 1979;6:249
Prévention
Prévenir la douleur chronique…
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Premières études 1998
Douleur aiguë postopératoire
Douleur de membre fantôme
SRDC
Névralgie postherpétique
Névralgie post-chimiothérapie
Douleur chronique lombaire
Douleur persistante postopératoire
• «Une douleur qui se développe après une
intervention chirurgicale et qui dure
au moins deux mois»
Petite ou grande chirurgie?
Douleur chronique postopératoire
Table 1 Incidence of Chronic Pain (%) of chronic pain
Incidence of CP (%)
Severe Pain (>5 out
of 10) after surgery
Amputation
30–85
5–10
Thoracotomy
5–65
10
Mastectomy
11–57
5–10
Inguinal hernia
5–63
2–4
Coronary bypass 30–50
5–10
Cesarian section 6–55
4
Cholecystectomy 3–50
Not estimated
Vasectomy
Not estimated
Dental surgery
0–37
5–13
Not estimated
Source: Macintyre et al.
Rev Bras Anestesiol. 2009 May-Jun;59(3):358-65.
News letter IASP January 2011
Recherche des facteurs de risques et
diagnostic précoce de la chronicisation
• L’évaluation préopératoire de la douleur.
• L’évaluation devrait être systématique, et être associée à une
évaluation des traitements antalgiques pris par le patient.
• L’évaluation de la nociception par des tests sensoriels
(statique ou dynamique) pourrait être utile.
• Des tests utilisant la pression et la chaleur pourraient être
proposés, car ils sont prédictifs de la douleur postopératoire.
• DN4 postopératoire (prédictif)
• Test de catastrophisation
Facteurs de risques
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•
Facteurs préopératoires
Facteurs peropératoires
Facteurs postopératoires
Facteurs génétiques
51e congrès national d'anesthésie et de réanimation. Évaluation et
traitement de la douleur © 2009 Elsevier Masson SAS. H. Keïta et al.
News letter IASP January 2011
Facteurs de risques préopératoires
• L’existence d’une douleur préopératoire
(intensité, durée ≥ 1 mois) apparaît comme un
facteur majeur, favorisant non seulement la
douleur postopératoire, mais également la
chronicisation de cette douleur
• La vulnérabilité psychologique (par exemple,
catastrophisme)
• Jeune âge (adultes)
• Indemnisation des travailleurs
Facteurs de risques préopératoires
• Le sexe féminin est également décrit comme
un facteur aggravant. L’explication reposerait
sur des arguments d’ordre génétique,
pharmacocinétique et pharmacodynamique
• Les sujets âgés seraient moins à risque de
développer une DCPO
• Les éléments psychosociaux sont importants,
mais trop souvent non recherchés ou mal
évalués.
Facteurs de risques préopératoires
• Les attentes du patient semblent être un
élément majeur de stress et de chronicisation
de la douleur
• Pour l’anxiété préopératoire, son rôle dans la
chronicisation de la douleur postopératoire
reste controversé
• Le pessimisme et l’absence de soutien social
sont des facteurs de mauvais pronostic pour la
DCPO
Facteurs de risques peropératoires
• Les chirurgies majeures et le caractère invasif
de la procédure chirurgicale
• La durée d’intervention
• La technique chirurgicale
• Les données sur le rôle de la technique
d’anesthésie font l’objet de controverses
Facteurs de risques
postopératoires
• La sévérité de la douleur aiguë postopératoire
et la DCPO pour des chirurgies diverses
• La douleur postopératoire précoce était le seul
facteur significativement prédictif de la
douleur à long terme
• Une douleur intense et mal contrôlée
s’accompagne d’une mauvaise récupération
fonctionnelle
Facteurs de risques
postopératoires
• L’angoisse postopératoire est aggravante
• Les troubles du sommeil
• Le caractère neuropathique de la douleur
postopératoire
• La vulnérabilité psychologique (par exemple,
catastrophisme)
• Dépression/anxiété
Prévention de la douleur
chronique postopératoire
• Une bonne connaissance des patients et
des situations à risques
• L’utilisation de techniques chirurgicales moins
invasives
• Le contrôle de la douleur aiguë pré, per et
postopératoire (services d’APO, analgésie
multimodale)
Prévention de la douleur
postopératoire…
Conclusions:
• Une meilleure identification des patients à
risques lors de l’évaluation préopératoire
• Information et éducation des patients
• Prise en charge des facteurs de vulnérabilité
psychosociale
• Traitement préventif multimodal pré-per-postopératoire
Pain 138 (2008) 255–266.
Eur J Anaesthesiol. 2006 Feb;23(2):136-41.
Anesth Analg 2002;95:985–91.
European Journal of Pain, Volume 9, Issue 2, Pages 153-156
Acta Anaesthesiol Scand. 2010 Feb;54(2):246-51. Epub 2009 Oct 15.
Prévention de la douleur
postopératoire…
Conclusions:
• Développements futurs de la génétique
devraient permettre de mieux cibler les
patients à risques, étant donné le rôle des
polymorphismes génétiques individuels dans
la perception de la douleur et dans la
pharmacocinétique des analgésiques
• Actuellement, la prévention se révèle difficile
par la complexité des facteurs en cause
Douleur du membre fantôme
Douleur du membre fantôme
 L’hallucinose
 Douleur dans le membre fantôme
(Algohallucinose)
 Douleur du moignon
 Douleur du névrome
 Causalgie du moignon
 Adaptation du moignon à la prothèse
 Douleur musculosquelettique dans le membre
affecté et ailleurs
Prévention de la
douleur du membre fantôme
• Une amputation programmée se prépare
• Un soutien psychologique
• Une prise en charge efficace des douleurs
périopératoires.
• Suivi en physiothérapie, ergothérapie
Syndrome Régional Douloureux
Complexe (SRDC)
Syndrome Régional Douloureux
Complexe (SRDC)
• SRDC type I et type II
Clinique:
• Altérations neurologiques:
• Signes de dysfonction autonomique
• Signes d’altérations musculosquelettiques
• Signes cutanés
Prévention de la douleur
chronique postopératoire (SRDC)
• Blocs stellaires préventifs
• La vitamine C a été montrée pour réduire l'incidence de
cette fracture du poignet après, par deux fois -3 si elle
est prise pendant plusieurs mois après la chirurgie à 5001000 mg deux fois par jour. Elle a également été montrée
pour aider à prévenir le zona après de fortes douleurs
aussi. Ces effets sont discutés
•
Je suggère vitamine C 500 - 1500 mg deux fois par jour Vit C une demi-vie très
courte dans l'organisme.
Acta Orthop Belg. 2008 Jun;74(3):317-22.
Orthop J. 2010 Feb 17;4:62-6. Clinical Results of 40 Consecutive Basal Thumb
Prostheses and No CRPS Type I. Zollinger PE, Unal H, Ellis ML, Tuinebreijer WE
Facteurs des risques de la névralgie
postherpétique
• L’âge
• Fièvre
• Intensité de la douleur
aiguë
• Caractère neuropathique
• Taille des vésicules
• Des maladies associées
Prévention de la douleur
chronique associée à la
chimiothérapie
•
•
•
•
•
•
Utilisation d’acétyl-L-carnitine
Vitamine C
Utilisation d’un régime préopératoire de soya
Mynocicline, doxicicline
Gabapentinoïdes….
à suivre…
Neuroscience Letters Volume 397, Issue 3, 24 April 2006, Pages
219-223. Acetyl-l-carnitine prevents and reduces paclitaxelinduced painful peripheral neuropathy.Sarah J.L. Flattersa,WenHua Xiaoa, Gary J. Bennetta, et al.
Neuroscience. 2010 Feb 17;165(4):1420-8.
Le mal de dos chronique
Le mal de dos chronique
• Les douleurs lombaires sont l'une des sources
les plus fréquentes de douleur chronique.
• Le mal de dos affecte 8 personnes sur 10
• Modèles de douleur au dos:
– Le modèle de dysfonctionnement des organes
cibles (The End-Organ Dysfunction Model (EODM))
– Modèle d’altération du système nerveux (Altered
Nervous System Processing Models (ANSPM))
IASP. Pain Clinical updateVol. XVIII, Issue 6. 2010
Le modèle de dysfonctionnement
des organes
• Les symptômes des patients
atteints de lombalgie reflètent
des anomalies structurelles de la
colonne lombaire dues à une
combinaison de blessures et de
changements dégénératifs.
• La prémisse fondamentale de ce
modèle est que
les patients ont mal au dos à
cause d'un foyer nociceptif dans
la colonne vertébrale.
IASP. Pain Clinical updateVol. XVIII, Issue 6. 2010
Modèle d’altération du système
nerveux
• Les patients atteints de lombalgie souffrent
d'altérations du système nerveux en fonction
ou le traitement de l'information sensorielle,
plutôt que d'une blessure permanente ou d’un
dysfonctionnement dans une certaine
structure de la colonne lombaire.
• Certains se concentrent sur ​les modèles des
changements physiologiques dans le système
nerveux provoqués par stimulus nociceptif,
d'autres soulignent la sensibilité accrue à la
douleur, soit en raison de facteurs génétiques,
la dépression ou l'anxiété significative, ou une
variété de traits psychologiques
• Plasticité du SNC
IASP. Pain Clinical updateVol. XVIII, Issue 6. 2010
Meilleures façons de prévenir le
mal de dos
• Rester en forme
• Maintenir les muscles de l'abdomen forts est
le plus important
• Étirer au quotidien
• Perdre du poids
• Ne pas demeurer assis pendant de longues
périodes de temps
• Dormir dans une position saine
Prévention douleur au dos
• European guidelines
– Recommandations pour la population en général
– Recommandations pour les travailleurs
– Recommandations pour les enfants d'âge scolaire
• Alberta Guideline TOP
Eur Spine J (2006) 15 (Suppl. 2): S136–S168
2009 Alberta Guideline www.topalbertadoctors.org
Prévention douleur au dos
EUROPEAN GUIDELINES (1)
Recommandation pour le prévention de la douleur au dos
pour la population en général
Niveau
• L'exercice physique est recommandé pour la prévention
• Insuffisantes preuves pour recommander ou déconseiller un type spécifique ou l'intensité
de l'exercice
(Niveau A)
• Information et éducation sur les problèmes de dos, si fondées sur les principes
biopsychosociaux, devraient être considérées
• Retour écoles basé sur biomédical traditionnel / biomécanique informations, conseils et
d'instruction ne sont pas recommandés pour la prévention de la lombalgie
d’évidence
(Niveau C)
(Niveau C)
(Niveau A)
• Programmes à haute intensité qui comprennent à la fois un programme éducatif /
compétences et des exercices, peuvent être recommandés pour les patients souffrant de
douleurs dorsales récurrentes et persistantes
(Niveau B)
• Supports lombaires ou ceintures lombaires ne sont pas recommandés
(Niveau A)
• Il n'y a pas de preuves solides pour ou contre n'importe quelle chaise recommandée
spécifique ou matelas pour la prévention de la lombalgie
(Niveau C)
• Si les symptômes persistent, peut être réduite avec un moyen entreprises plutôt que d'un
matelas dur
(Niveau C)
Prévention douleur au dos
EUROPEAN GUIDELINES (2)
Recommandation pour la prévention de la douleur au dos
pour la population en général
Niveau
d’évidence
• Il n'ya pas de preuves pour recommander un traitement préventif qui appuie la
(Niveau D)
• Les semelles à l’intérieur des chaussures ne sont pas recommandées pour la
(Niveau A)
• Les preuves sont insuffisantes pour recommander ou déconseiller la correction
(Niveau D)
manipulation de la colonne vertébrale lombaire basse
prévention des problèmes de douleur au dos
de la longueur des jambes
Prévention de la douleur au dos
EUROPEAN GUIDELINES (3)
Recommandation pour la prévention de la douleur au dos pour les travailleurs
Niveau
• L'exercice physique est recommandé dans la prévention des lombalgies
(Niveau A)
• L'exercice physique est recommandé pour la prévention des récidives de la
lombalgie
(Niveau A)
• Les preuves sont insuffisantes pour recommander ou contre tout type
d’évidence
spécifique ou intensité de l'exercice
(Niveau C)
• Retour écoles basé sur biomédical traditionnel / biomécanique informations, conseils et
d'instruction ne sont pas recommandés pour la prévention de la lombalgie
(Niveau A)
• Il existe des preuves insuffisantes pour recommander ou déconseiller
(Niveau C)
l'information psychosociale livrée sur le chantier
• Mais l'information orientée vers la promotion de l'activité et l'amélioration de la (Niveau C)
survie peut promouvoir un changement positif dans les croyances
Prévention de la douleur au dos
EUROPEAN GUIDELINES (4)
Recommandation pour la prévention de la douleur au dos pour les travailleurs
Niveau
• Supports lombaires ou ceintures lombaires ne sont pas recommandés
(Niveau A)
• Garnitures intérieures de chaussures / orthèses ne sont pas recommandées
(Niveau A)
• L’évidence est insuffisante pour recommander ou déconseiller dans les
(Niveau D)
• Le travail temporaire modifié et adaptations au travail ergonomique peuvent
(Niveau B)
• Il n'ya pas suffisamment de preuves cohérentes d'interventions ergonomiques
(Niveau C)
• Il n’y a pas suffisamment d’évidence pour recommander la cohérence et la façon
indépendante d’interventions de travail organisationnelles, mais de telles interventions
pourraient, en principe, améliorer l'efficacité des programmes d'ergonomie physique.
(Niveau C)
semelles, chaussures souples, revêtements de sol souples ou tapis antifatigue
être recommandés pour faciliter le retour au travail plus tôt pour les travailleurs
malades à cause de lombalgies
recommandées pour la prévention
d’évidence
Prévention de la douleur au dos
EUROPEAN GUIDELINES (4)
Recommandation pour la prévention de la douleur au dos pour les travailleurs
Niveau
• Il existe certaines preuves que, pour être un succès, un programme physique
(Niveau B)
• Les preuves sont insuffisantes pour préciser le contenu utile de telles
interventions
(Niveau C)
• Les interventions multidimensionnelles au travail peuvent être recommandées, mais il
n'est pas possible de recommander dont les dimensions de ces interventions
(Niveau A)
d'ergonomie aurait besoin d'une dimension organisationnelle et de l'implication
des travailleurs
d’évidence
Prévention de la douleur au dos
EUROPEAN GUIDELINES (5)
Recommandation pour la prévention de la douleur au dos pour l'âge scolaire
Niveau
• Il n'y a pas suffisamment de preuves pour recommander ou déconseiller une
éducation généralisée d'intervention pour la prévention des lombalgies ou de ses
conséquences chez les écoliers
(Niveau C)
• Malgré l'attrait intuitif de l'idée, il n'y a aucune preuve que les tentatives pour
(Niveau D)
empêcher la douleur au dos chez les écoliers auront un impact sur la lombalgie
chez les adultes
d’évidence
Quel traitement choisir…
En prévention de la douleur chronique ?
Procédures
Neurochirurgicales
Blocs nerveux
NIVEAU III
Douleur Aiguë
NIVEAU II
NIVEAU I
NIVEAU IV
Épidurales
PCA
Stimulateur
Opioïdes Puissants
Méthadone
Voie Orale Patch
Opioïdes Faibles
AINS
Analgésiques
Non Opioïdes
Douleur
Chronique
AINS +/- adjuvants
à chaque niveau
Vargas-Schaffer G Canadian Family Physician • Le Médecin de famille canadien Vol 56: june • juin 2010
Vargas-Schaffer G. Manejo y Tratamiento del Dolor Oncológico. En: Dolor y Cuidados Paliativos en Oncologia. Pp 79-93. 1999
ANALGÉSIE BALANCÉE
MULTIMODALE
 Association de différents médicaments:
Mécanismes d’action différents
 Diminution du temps de latence

 Diminution des doses
 Diminution d’effets collatéraux
 Synergie
L’éducation
thérapeutique
L’éducation thérapeutique
du patient :
Définition de l’OMS (1998)
• Doit permettre au patient d’acquérir et de
conserver des compétences qui l’aident à vivre
de manière optimale avec sa maladie
• Est un processus permanent, intégré aux soins
et centré sur le patient
• Comporte des activités organisées
d’information, d’apprentissage et de soutien
psychologique
Pourquoi l’éducation
thérapeutique du patient ?
Éduquer pour mieux soigner
la douleur chronique…
Prévention de la douleur chronique
Douleur aiguë
(Accidentelle)
Facteurs de risques:
• Intensité de la douleur aiguë
• Facteurs biomédicaux associés
• Génétique
• Anxiété / dépression / stress /colère
• Problème psychosocial
• Prise en charge:
• Globale et précoce de la douleur aiguë
Douleur chronique/maladie
Décision Thérapeutique
TRAVAIL EN EQUIPE
INTERDISCIPLINAIRE
QUALITÉ DE VIE
EFFETS
SECONDAIRES
RÉCUPÉRATION
FONCTIONNELLE