La surveillance de la douleur

La surveillance de la douleur
FICHE
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L’Association internationale pour
l’Étude de la douleur définit ainsi
le processus douloureux comme :
« une expérience sensorielle et
émotionnelle désagréable liée à
des lésions tissulaires, réelles ou
potentielles, ou décrites en termes
de telles lésions ».
Ainsi, la composante émotionnelle
participe à l’origine de la douleur. La
douleur ne se limite donc pas à la
perception d’une simple sensation.
Cela souligne le caractère subjectif
de toute perception douloureuse, qui
est modulée par le contexte dans
lequel elle intervient, sa signification,
les expériences antérieures, la
culture et l’état psychologique du
sujet (anxiété, dépression, etc.).
But du soin
Mettre en évidence l’existence d’une
douleur.
■ Reconnaître les différentes expressions
de la douleur.
■ Évaluer de manière objective la nature,
la localisation, la fréquence, l’intensité
de la douleur.
■ Participer à la prévention, à la prise en
charge et au suivi de la douleur.
L’évaluation de la douleur doit être
effectuée à différents moments de la
journée en fonction des objectifs de prise
en charge du malade dans le service :
■ à l’arrivée du patient dans le service
(point de référence) ;
■ au retour du bloc opératoire (ou de la
SSPI19) ;
■ à heure fixe afin de vérifier l’efficacité
d’un traitement antalgique ;
■
19. Service de soins et de surveillances postinterventionnelles (ex. : salle de réveil).
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■
■
avant et après les soins douloureux ;
après chaque modification d’un
traitement antalgique.
Préparation du matériel
L’évaluation de la douleur dépend
impérativement du degré de
participation du patient. Lorsque celui-ci
est en mesure d’évaluer objectivement sa
douleur, on emploie plusieurs outils.
Les outils d’auto-évaluation
■
■
■
Échelle visuelle analogique : EVA
Échelle numérique : EN
Échelle verbale simple : EVS
Les outils d’hétéro-évaluation
Les échelles comportementales : elles
permettent d’évaluer les répercutions de
la douleur sur les activités du malade.
Elles sont plutôt utilisées pour des
patients moins coopérants ou moins
conscients qui ne seraient pas en mesure
d’utiliser les outils d’auto-évaluation.
Ces échelles ont l’avantage commun de
rendre possible des mesures rapides,
répétées qui permettent d’étudier
l’évolution de la douleur dans le temps.
L’échelle visuelle analogique (EVA) est
souvent préférée du fait de sa plus
grande sensibilité liée au plus grand
nombre de réponses possibles. Elle se
présente sous forme de réglette qui
concrétise auprès du malade une sorte
de « thermomètre » de la douleur.
Description des outils
L’échelle visuelle analogique (EVA)
L’EVA se présente sous la forme d’une
réglette en plastique de 10 cm graduée en
millimètres, qui peut être présentée au
patient horizontalement ou verticalement.
Sur la face présentée au patient se trouve
un curseur qu’il mobilise le long d’une
ligne droite dont l’une des extrémités
correspond à « Pas de douleur », et l’autre
extrémité à « Douleur maximale ».
Le patient doit, le long de cette ligne,
positionner le curseur à l’endroit qui
correspond le mieux à sa douleur.
Sur l’autre face se trouvent des
graduations millimétrées vues seulement
par le soignant. La position du curseur
mobilisé par le patient permet de lire
l’intensité de la douleur, qui est mesurée
en millimètres.
Fig.22 Réglette EVA.
L’échelle verbale simple (EVS)
C’est une échelle catégorielle constituée
d’une liste de 4 ou 5 qualificatifs classés
dans un ordre croissant d’intensité (par
exemple : douleur absente, modérée,
moyenne, forte, insoutenable).
Ses inconvénients sont un manque de
sensibilité (nombre limité de réponses)
et des réponses suggestives du patient
pouvant orienter les réponses de
l’évaluateur.
des notes de 0 à 10, 0 étant l’absence de
douleur et 10 une douleur insupportable20.
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FICHE
La surveillance de la douleur
L’échelle comportementale
Les échelles comportementales sont des
outils d’hétéro-évaluation (réalisés par
un tiers).
Elles évaluent indirectement l’existence
et l’intensité douloureuse d’un patient
ayant des troubles de la communication
verbale ou présentant des troubles
sévères des fonctions supérieures.
Elles reposent sur l’observation par les
soignants des modifications des attitudes
corporelles, du comportement ou des
attitudes du patient susceptibles d’être
présentées par un patient douloureux.
Il existe de nombreuses échelles
comportementales, mais peu sont
validées à cause de leur fréquente
complexité (ex. : Doloplus).
On propose plutôt des échelles
comportementales dites simplifiées (ECS)
dont il existe plusieurs variantes.
L’ECS se présente sous la forme d’un
tableau comportant plusieurs items
observés par les soignants et qui
permettent d’apprécier le retentissement
de la douleur sur le comportement
du patient. Elle est moins sensible et
moins précise que l’EVA et suppose la
connaissance préalable de l’état du
patient.
Fig.23 L’EVS.
L’échelle numérique (EN)
Cette méthode permet d’évaluer
l’intensité de la douleur par affectation
d’un pourcentage.
Sa présentation peut être verbale ou
écrite. Elle est facile à comprendre et bien
adaptée à la personne âgée. On demande
au patient de quantifier sa douleur avec
Fig.24 L’échelle HEDEN.
20. Certains utilisent des échelles numérotées de 0 à 100.
MODULE 2 Les paramètres vitaux
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FICHE
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LLa surveillance de la douleur
Informations données
au patient
Mettre le patient en confiance, lui dire
qu’il n’est pas normal de souffrir et que
sa douleur va être prise en compte.
Expliquer l’importance des différents
outils de validation de la douleur et leur
impact dans la prise en du processus
douloureux.
Déroulement du soin
Avant d’effectuer une évaluation de la
douleur, le soignant doit :
■ s’informer du degré de participation du
patient ;
■ connaître les chiffres des évaluations
antérieures et le type d’outil utilisé ;
■ s’informer sur les traitements
antalgiques du patient et sur la
modification de ceux-ci ;
■ accepter l’idée que seul le patient peut
être juge de sa propre douleur et que
toute douleur verbalisée doit être prise
en compte ;
■ se montrer disponible et à l’écoute des
demandes du patient ;
■ questionner le patient pour connaître
la localisation de la douleur, l’heure
approximative de début…
■ lui proposer ensuite d’évaluer
sa douleur en utilisant l’échelle
d’évaluation retenue par le service21 ;
■ selon l’outil utilisé, soit on lui demande
de déplacer le curseur de l’EVA jusqu’à
l’endroit représentant au mieux la
douleur ressentie, soit on lui demande
de quantifier sa douleur de 0 à 10. Si
le service emploi l’EVS, demander au
malade de choisir parmi les items
proposés ;
■ noter la date, l’heure et le chiffre ou
l’item obtenu ;
■ prendre les paramètres vitaux à la
recherche d’une tachycardie, d’une
polypnée ou d’une élévation de la
pression artérielle qui peuvent être
21. La douleur doit être cotée avec les mêmes outils et à
peu près dans les mêmes conditions pour que les résultats
soient fiables.
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des éléments renforçant les outils
d’évaluation de la douleur22 ;
■ noter sur la feuille de suivi de la
douleur : les soins, les positions ou les
gestes qui augmentent ou diminuent la
douleur, les positions antalgiques prises
par le patient ;
■ noter tout changement de
comportement du patient (repli sur soi,
apathie, agitation, agressivité) ;
■ dire au patient que vous avez noté sa
douleur et que vous allez en référer à
l’infirmier ;
■ réinstaller le patient confortablement
(coussins, mousses, arceaux) et mettre
ses affaires personnelles et la sonnette
à portée de mains avant de quitter la
chambre.
Dans la pratique, les outils d’autoévaluation :
■ ne donnent pas d’information sur la
nature de la plainte douloureuse ;
■ ne permettent que des comparaisons
intra-individuelles uniquement ;
■ aident à identifier le malade exigeant un
traitement de la douleur ;
■ ont une implication limitée pour la
décision thérapeutique ;
■ facilitent le suivi du patient23.
Complément d’informations
Selon l’ANAES24, les échelles numériques
cotées de 0 à 10 doivent être interprétées
de la manière suivante :
■ de 0 à 1 : simple inconfort ;
■ de 1 à 3 : douleur légère ;
■ de 3 à 5 : douleur modérée ;
■ de 5 à 7 : douleur intense ;
■ de 7 à 10 : douleur très intense.
22. Il est extrêmement rare qu’un patient décrive sur un
outil auto-évaluation une douleur intense alors que les
résultats de sa fréquence cardiaque et respiratoire sont
normaux.
23. Sources : Direction générale de la santé.
24. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en
santé.
Le patient entoure sur le schéma les
zones douloureuses. Ce document est
ensuite inclus dans le dossier de soins.
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FICHE
La surveillance de la douleur
Fig.25 L’échelle des visages.
Cette échelle des visages est surtout
utilisée en pédiatrie où l’on demande
aux enfants en âge de l’utiliser (de
4 ans à 10 ans) de montrer qu’elle est le
visage qui correspond le mieux à leur
douleur : « Montre-moi le visage qui a
mal comme toi ».
On peut également utiliser cette échelle
dans des services où les patients
sont conscients, mais ont du mal à
communiquer (réanimation, soins
intensifs, neurologie, etc.).
Fig.26 Schéma topographique des zones
douloureuses.
TRANSMISSIONS
– Signaler à l’infirmier toute douleur verbalisée par le patient.
– Retranscrire les mots exacts cités par le patient pour exprimer sa douleur.
– Localiser précisément la douleur et son mode d’apparition.
– Transmettre l’évaluation de la douleur en fonction de l’outil choisi.
– Transmettre les signes cliniques associés : visage crispé et douloureux, positions
antalgiques prises par le malade, tachycardie, sueurs, changement de comportement
ou d’humeur, etc.
– Remplir la feuille d’évaluation de la douleur dans le dossier de soins.
– Transmettre toutes les informations lors des transmissions interéquipes.
Fig.27 Fiche d’évaluation comportementale de la
douleur chez la personne non-communicante.
MODULE 2 Les paramètres vitaux
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ÉTAPE
La surveillance de la douleur
PAR
ÉTAPE
2
1
3
4
Le patient peut exprimer sa douleur grâce à un geste (par exemple, en fronçant les
sourcils, en mettant la main devant sa bouche ou sur sa poitrine, ou encore sur sa tête).
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6
… Ou encore grâce à différents outils comme l’échelle visuelle analogique.
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FICHE
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Les surveillances postopératoires
de l’opéré
Après l’intervention, le patient
passe obligatoirement quelques
heures en salle de surveillance
post-interventionnelle (SSPI). Il
remonte dans sa chambre quand il
a récupéré une bonne conscience
et une autonomie respiratoire, cardiaque et motrice correcte.
En postopératoire immédiat, le patient
nécessite une surveillance permanente
car l’anesthésie a modifié les principales
fonctions vitales (neurologique,
respiratoire, cardiovasculaire, digestive
et urinaire). Il sera pris en charge par
un binôme infirmier/aide-soignant ou
chacun participe, selon ses compétences,
à la surveillance. Celle-ci porte sur les
points suivants.
La conscience
Si le patient a subit une anesthésie
générale, il revient dans sa chambre
endormi ou somnolent. Il faut surveiller
la reprise de la conscience, vérifier
qu’il est orienté dans le temps et dans
l’espace (Où se trouve-t-il ? Quel âge
a-t-il ? Quel est son nom ?) et que ses
propos sont cohérents. Si ce n’est pas
le cas, et si les troubles persistent, il
faut prévenir rapidement l’infirmier car
il pourrait s’agir des premiers signes
d’une complication anesthésique ou
chirurgicale.
La respiration
On surveillera la fréquence, le rythme
ventilatoire et les extrémités à la
recherche d’une cyanose ou de marbrure
(hypoxie). Le plus souvent les patients
« fragiles » sont monitorés (cardioscope et
saturomètre) et mis sous oxygène.
152
Le système cardiovasculaire
Pendant l’intervention, le patient a peutêtre perdu un peu de sang (chirurgie
orthopédique, par exemple) ce qui aura
une incidence sur sa pression artérielle.
De plus, les produits anesthésiques
ont souvent un effet hypotenseur et
bradycardisant. Il convient donc de
surveiller les constantes toutes les demiheures pendant les 3 premières heures.
Puis toutes les heures jusqu’à la reprise
de l’autonomie. Les patients sont de plus
en plus souvent placés sous un appareil
automatique qui contrôle ces différents
paramètres (Dynamap®).
On recherche les signes d’un état de
choc :
■ pâleur ;
■ moiteur de la peau, sueurs ;
■ hypotension ;
■ tachycardie, pouls filant ;
■ agitation, propos confus ou prostration
anormale ;
■ dyspnée ;
■ anurie.
Si le patient présente un seul de ces
signes dans la période postopératoire, il
faut immédiatement prévenir l’infirmier,
l’anesthésiste ou le médecin.
La douleur
C’est souvent un élément qui
accompagne la période postopératoire.
Elle peut être majorée par l’angoisse,
par une mauvaise manipulation
du personnel lors du passage du
brancard vers le lit, par une mauvaise
installation du patient ou par une literie
inconfortable. Pour les patients sous
morphinique (antalgiques à base de
morphine), il convient de surveiller la
fréquence respiratoire et les téguments
(la morphine provoque des bradypnées,
voire des apnées qui entraînent des
hypoxies). La morphine et ses dérivés
provoquent également des vomissements
et favorisent la constipation. Il faudra
donc prévenir ces inconvénients en
mettant le patient en position latérale de
sécurité avec une protection sous la tête
et surveiller la reprise du transit.
la température corporelle. Les malades
ayant une température basse ont des
besoins en oxygène augmentés. Une
hausse de la température au-dessus de
la normale signe souvent un problème
infectieux.
Les vomissements
La rétention urinaire
Ils sont maintenant plus rares avec
les nouveaux produits d’anesthésie.
Cependant ils sont toujours d’actualité
pour les patients sensibles et restent
dangereux (risques de fausse route). Pour
éviter cela, il est nécessaire, en tenant
compte de l’intervention et de l’état de
conscience du malade, de le mettre en
position latérale de sécurité (PLS) ou
bien la tête tournée sur le côté, avec une
protection de lit (changer la literie peut
être douloureux chez un opéré récent).
La rétention d’urine est un phénomène
réflexe dans la période opératoire et
postopératoire immédiate. Elle résulte
de l’injection des produits anesthésiants
qui inhibent l’envie d’uriner au niveau
du cerveau et qui sont hypotenseurs.
Pour les anesthésies locorégionales
(péridurale et rachianesthésie),
l’anesthésie de la région basse du
corps à souvent pour conséquence de
provoquer un globe vésical. Un opéré
doit reprendre une diurèse normale
au plus tard dès la sixième heure
postopératoire. Il faut être à l’écoute
des plaintes du malade : difficulté
ou impossibilité d’uriner, douleur au
niveau abdominal. Sous anesthésie
locorégionale, une agitation ou une
hypotension peut être le signe de la
présence d’un globe vésical.
Les malades porteurs d’une sonde
urinaire à demeure bénéficient d’une
surveillance précise de la diurèse à la
recherche d’une oligurie, d’une anurie ou
d’une hématurie.
L’encombrement pulmonaire
Les patients douloureux ayant subi
une anesthésie générale ont souvent
une amplitude respiratoire réduite (ils
respirent à minima). Le risque principal
est l’encombrement bronchique. Cela
peut avoir des conséquences graves
sur les suites opératoires. Pour prévenir
ce risque, et quand l’intervention le
permet, le patient est installé en position
demi assise et sa fréquence respiratoire
surveillée régulièrement. Sur prescription
médicale, un humidificateur est installé
afin de fluidifier les mucosités.
La température
Les malades en postopératoire
immédiat ont plutôt une température
basse. Elle résulte à la fois de la
période opératoire plus ou moins
longue dans un environnement frais
où le malade est entièrement dévêtu,
et de l’administration des produits
de l’anesthésie qui réduisent le
métabolisme basal et diminuent donc
39
FICHE
Les surveillances postopératoires de l’opéré
La constipation
L’anesthésie provoque un ralentissement
du péristaltisme intestinal (majoré par
les interventions au niveau abdominal et
par l’injection de morphinomimétiques).
Celui-ci reprend un fonctionnement
normal au bout de 24 à 48 heures et est
objectivé par l’apparition de gaz, puis de
selles. Tant que le malade n’a pas repris
son transit, il reste à jeun (les boissons
en petites quantités sont autorisées dès
que le patient a récupéré un réflexe de
déglutition normal et que le risque de
fausse route est écarté).
MODULE 3 Les soins 153
FICHE
39
LLes surveillances postopératoires de l’opéré
La surveillance des téguments
L’opéré récent est un sujet à risque
pour la survenue d’escarre. Celle-ci
peut s’installer dès la salle d’opération
(compression de longue durée sur un
plan dur). En postopératoire immédiat,
le malade est somnolent et douloureux,
il se mobilise peu. Il convient donc de
surveiller l’intégrité de la peau le plus
rapidement possible et de mettre en place
des préventions d’escarres : matelas
anti-escarres, changements de positions,
etc. La surveillance du pansement est
importante car elle permet de prévenir
d’éventuelles complications : hémorragie,
infection, etc. Le premier pansement est
effectué par le chirurgien et l’infirmier
vers le 2e jour postopératoire (avant si
problème ou souillures), l’aide-soignant
participe à sa surveillance et transmet
toute anomalie observée durant la
réalisation des soins.
L’aide-soignant participe à la surveillance
des matériels : drain de Redon, lame,
aspirations, sonde nasogastrique et
urinaire. Il doit signaler immédiatement
tout dysfonctionnement ou anomalie à
l’infirmier.
Les jours suivants
L’aide-soignant participe avec l’infirmier
au recueil des informations concernant
l’état du malade (prévention des
complications liées à l’intervention et au
décubitus) :
154
■
■
■
■
■
■
■
■
surveillance des paramètres vitaux
(pression artérielle, fréquence cardiaque,
fréquence respiratoire, saturation, EVA9) ;
diurèse (bilan des entrées et des
sorties) ;
complications vasculaires (thrombophlébite) ;
complications motrices (rétraction
musculaire, compression, luxation,
équinisme, etc.) ;
complications digestives (constipation,
vomissement, diarrhée) ;
complications urinaires (infection,
rétention) ;
complications respiratoires (encombrements bronchiques, dyspnée,
hypoxie) ;
complications locales : cyanose, marbrures, inflammation, hématome,
abcès de paroi, escarres.
La reprise du transit entraîne une reprise
progressive de l’alimentation : tout
d’abord BYC10 (bouillon, yaourt, compote),
puis alimentation normale si tout va bien.
L’hydratation joue un rôle important en
postopératoire car elle permet d’éliminer
les toxines, d’éviter la stase urinaire et
l’infection et de prévenir la constipation.
Au bout de 72 heures sans problème, on
estime que le risque de complications
postopératoires liées à l’anesthésie et à
l’intervention est quasi nul.
9. Échelle visuelle analogique.
10. Cette alimentation s’appelle désormais Réal 1.
La surveillance postopératoire de l’opéré
ÉTAPE
PAR
ÉTAPE
1
Surveillance de la diurèse.
2
Surveillance des paramètres vitaux et de
la conscience.
3
5
4
6
MODULE 3 Les soins 155
ÉTAPE
La surveillance postopératoire de l’opéré
PAR
ÉTAPE
7
8
Elle surveille le matériel médical (perfusion, sonde…).
9
Elle surveille le pansement et la douleur.
156
10