Organisation de la prise en charge des traumatisés graves

ARRET CARDIAQUE:
QUI CORONAROGRAPHIER ? QUI ASSISTER ?
Professeur François KERBAUL
SAMU 13 - POLE RÉANIMATION URGENCES SAMU HYPERBARIE
ASSISTANCE PUBLIQUE - HOPITAUX DE MARSEILLE
UMR MD 2 - AIX MARSEILLE UNIVERSITÉ
70 % des survivants après arrêt cardiaque ont une coronaropathie.
50 % ont une occlusion coronaire.
25 % des patients réanimés sans SCA ST + ont une lésion coronaire
(sténosante ou occlusive).
Etude PROCAT:
96 % des patients avec AC et SCA ST+ ont une lésion.
58 % des patients avec AC et SCA non ST+ ont une lésion.
Bénéfice en termes de survie à une coronarographie précoce.
Dumas F et al. Circ Cardiovasc Intern 2010; 3: 200-7
Noc M et al. EuroIntervention 2014; 10: 31-7
LESIONS ANGIOGRAPHIQUES et SCA non ST+
Rab T et al. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 62-72
RECOMMANDATIONS
Conférence de Consensus Internationale 2015
International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)
- Analyse « Evidence Based Medicine »
- Experts internationaux – 30 pays
- Réalisation de plusieurs documents
. Consensus scientifique commun
. Règles de bonne pratique
- Dernier : Novembre 2014 (Chicago)
Consensus international en
février 2015
Publication en octobre 2015
Guidelines
ERC
Guidelines
AHA
Pas de stratification sur les recommandations ILCOR en 2010.
SCA ST +
15 études – 3800 patients
Bénéfice à une coronarographie dans les 24 H
- sur la réduction de la mortalité hospitalière.
- sur le devenir neurologique.
SCA non ST
2 études
Bénéfice à une coronarographie précoce
- sur la réduction de la mortalité hospitalière.
- sur le devenir neurologique.
Facteurs décisionnels +++
Hollenbeck RD F et al. Resuscitation 2014; 85: 88-95.
Waldo S et al. Am J Cardiol 2013; 111: 1253-8.
ALGORYTHME
Rab T et al. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 62-72
Pas de
recommandation en
post arrêt cardiaque
RECHERCHER l’ETIOLOGIE DE l’AC
•Un SCA ST+ inf est peut être un IDM, mais aussi une dissection aortique
englobant l’ACD.
•S’aider de l’échographie cardiaque, de la biologie, voire du TDM crâne et
thorax pour rechercher la cause d’un AC dont l’ECG évoque un SCA non
ST+.
Eliminer les Causes non cardiaques de l’AC
Toxiques
Noyade
AVC
Insuffisance respiratoire
Néoplasie, hémopathies
Traumatismes
Rab T et al. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 62-72
QUELQUES ECG post-AC….
L’assistance circulatoire
percutanée
Dispositif non implantable destiné à pallier à
l’incompétence myocardique et ses conséquences
Assistance circulatoire
• Objectifs:
• Restaurer une perfusion viscérale
• Permettre au myocarde de récupérer
• Délai pour la mise en place d’une autre thérapeutique
• Prise en charge d’une défaillance respiratoire associée
Ne pas attendre la multi défaillance d’organes
Modalités d’assistances circulatoires
Techniques
d’assistances
respiratoire
ECMO
ECCO2R
circulatoire
Ventricule ou cœur implantable
(sternotomie)
Assistance externe
(abord périphérique)
CPBIA
Pompe centrifuge
Ventricule pneumatique
définitif
temporaire
ECLS
Assistance veino-artérielle ou veinoveineuse ??
V.A
Pas d’éjection cardiaque
V.V
Ejection de sang veineux
 Support cardiaque et respiratoire
 Support respiratoire
 Baisse Précharge VD
 Effets cardiaques mineurs
 Hausse post-charge VG
Contre Indications de l’assistance
ABSOLUES
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•
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•
•
Choc hémorragique
Troubles de la crase sanguine
Allergie à l’héparine
TC sévère
Polytraumatisme
No flow > 5 min ou non connu
Arrêt cardiaque sans témoin
Low flow > 100 min
Affection néoplasique évolutive
RELATIVES
• Choc septique
• Qualité de vie < 1 an
• Gabarit
Assistances centrifuges
Assistance D/G
Oxygénation (ECMO)
Non occlusive (« Vortex »)
Débit linéaire (4-5 L/min)
Courte durée, récupération
Longévité réduite
Risque hémorragique, hémolytique
Thrombose faible (3-12 %)
Biomedicus
Medtronic
Oxygénateur/échangeur thermique
Pompe
Canules
Pompe centrifuge
Canules : artérielle, veineuse
Circuit: pré-hépariné
Pompe: centrifuge, non occlusive
Oxygénateur à membrane
Echangeur thermique
Débit pompe: 70 % débit théorique
Objectif PAM : 75 – 90 mmHg
Oxygénateur
Pompe
Arrêt cardiaque
Relationship between Time-to-ROSC and Survival in Out-ofhospital Cardiac Arrest ECPR Candidates: When is the Best Time
to Consider Transport to Hospital?
Grunau B, Reynolds J, Scheuermeyer F, Stenstom R, Stub D, Pennington S, Cheskes S, Ramanathan K,
Christenson J.
CONCLUSION:
Transport for ECPR should be considered between 8 to 24 minutes of
professional on-scene resuscitation, with 16 minutes balancing the
risks and benefits of early and later transport. Earlier transport within
this window may be preferred if high quality CPR can be maintained
during transport and for those with initial non-shockable rhythms.
REGULATION ET PROTOCOLISATION PREALABLE
Prehosp Emerg Care. 2016 Mar 28:1-8.
AC réfractaire et Assistance de Sauvetage
Recommandation SFAR/SRLF
Indication dans le traitement des AC réfractaires
Riou et al. AFAR 2009; 28:187-90
AC réfractaire et prélèvement d’organe (DDAC)
• Autorisé depuis 2005 pour rein et foie
(décret 2/08/2005)
La Pitié, Bicêtre, Saint Louis, Lyon, Nancy, Strasbourg, Marseille, Nantes et Bordeaux
• Classification de MAASTRICHT
Maastricht I : AC sans réanimation de qualité initiale.
avec réanimation de qualité moins de 30 minutes après l’ACR
Maastricht II : ACR réfractaire
Maastricht III : Les patients hospitalisés, avec un arrêt des soins de réanimation
Maastricht IV : ACR au cours d’ une ME
PAS EN FRANCE
Koostra et coll., Transplant Proc 1995.
• Sélection des donneurs (pré-hospitalier)
. 18 < âge < 55 ans
. Absence d’HTA
diabète
artériopathie
cancer ou sepsis
. Pas mort d’un AVC ischémique
. Critères usuels du donneur en ME
Pas d’hypothermie ou intoxication
• Diagnostic de la mort (hospitalier)
Arrêt de la RCP devenue vaine pdt 5 min sans RSC avec ECG plat ou agonique
AC réfractaire et prélèvement d’organe (DDAC)
L’heure ACR doit être connue
No Flow < 30 min
Low Flow > 30 min < 150 min avant perfusion
Perfusion < 180 min avec Canule de Gillot
< 240 min avec CEC
Information de la famille (gravité +++)
Transfert en SMUR-SAMU
Admettre en REA
Constater la mort et Déclaration de DC
Mise en conservation des organes
Entretien avec la famille
Appel registre des refus
Organiser le prélèvement
Vers une plus grande mobilité de
l’assistance circulatoire ??
A 22-year experience in global transport extracorporeal
membrane oxygenation
Coppola et al
• Etude clinique rétrospective sur 22 ans
• 68 enfants (causes respiratoires et cardiogéniques)
• Distance de transport (13-12070 km)
• Aucun décès durant transport
• Sevrage effectif dans 65 %
• Coût du transport de 70 à 160000 $
Journal of Pediatric Surgery 2008; 43: 46-52
UMAC: Organisation sans faille…
Matériel et vecteurs prêts
Equipe mobilisable
rapidement
Unité Mobile d’Assistance Circulatoire (UMAC)
Abord fémoral mini-invasif
Mise en place d’une durée de 30’
après débullage du circuit de 15’
Après stabilisation, le retour est
désormais possible
Transport rapide mais sécurisé
Transport héliporté (météo)
Retour héliporté possible mais la
route est plus sûre….
CONCLUSIONS
Indication de coronarographie URGENTE dans le SCA ST + post AC
récupéré (études observationnelles).
Coronarographie pouvant être indiquée dans le SCA non ST + post AC
récupéré (< 2H).
Nécessité d’écarter les autres hypothèses diagnostiques et de peser le
rapport bénéfices-risques.
Savoir initier l’hypothermie contrôlée de façon concomitante.
ECLS: temps de récupération ou "pont" vers assistance lourde ou
transplantation
•Résultats médiocres si arrêt circulatoire prolongé
•Résultats satisfaisants si cause réversible.