Médicaments administrables par voie sous cutanée
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Guide des médicaments administrables par voie Sous Cutanée Directe ou par Perfusion Sous Cutanée Directe ou Discontinue -Hypodermoclyse- Edition 2013 1 Rédaction - Relecture Rédaction Olivier Gerbouin - Pharmacien – Pharmacie du Groupe Hospitalier Pellegrin Bernard Paternostre – Médecin Praticien Hospitalier Service des Soins Palliatifs et d’accompagnement – Hôpital St André Relecture Jean Grellet – Pharmacien Chef – Pharmacie du Groupe Hospitalier Pellegrin Avertissement Malgré les soins apportés à la rédaction de ce guide, il est possible qu’une erreur ou coquille ait pu s’y glisser. Merci aux lecteurs de bien vouloir signaler une éventuelle inexactitude ou imprécision. Les références bibliographiques sont annexées en fin de document. Dans ce dernier, nous présentons de manière non exhaustive différents médicaments qui peuvent, à priori, être utilisés, sous forme de bolus ou de manière continue à l’aide d’un pousse seringue électrique ou d’une ligne de perfusion. Ils sont présentés avec le niveau de preuve retrouvé dans la littérature : grade A = preuve scientifique établie, grade B = présomption scientifique, grade C : faible niveau de preuve, * accord professionnel retenu en l’absence d’études. Le panneau « sens interdit signifie » qu’une majorité des auteurs déconseille cette voie d’administration. 2 Médicaments dont l'administration est possible par voie sous cutanée : perfusion continue (PSCC), discontinue (PSCD) ou directe (SCD) Dénomination commune internationale (DCI) Spécialité commerciale Classe thérapeutique Voie d'administration Indications/posologie Amikacine sulfate Amiklin® ou génériques inj Antibiotique SCD 15 mg/kg/j répartis en 1 à 3 injections Atropine sulfate Atropine sulfate Renaudin® inj Antispasmodique SCD - PSCD Buprénorphine Temgesic® inj Antalgique SCD et PSCC Traitement symptomatique des manifestations douloureuses aigues liées aux troubles fonctionnels du tube digestif et des voies biliaires ainsi que des manifestations spasmodiques et douloureuses des voies urinaires. Adulte ; posologie 0,25 à 1 mg toutes les 6h. (Maxi 2mg/24h) Enfant entre 2 et 6ans : 0.25mg en dose unique au dessus de 6ans : 0.5mg en dose unique. En cas de douleurs aiguës intenses nécessitant une sédation rapide et efficace, la posologie habituelle, pour un adulte de 70 kg, est d'une ampoule, soit 0,3 mg toutes les 6 à 8 heures. Elle peut être portée à 2 ampoules si nécessaire. Chez les malades âgés ou fragiles, il est préférable de conserver une posologie d'une ampoule toutes les 8 heures. Dans les douleurs chroniques, la posologie peut être d'une ampoule toutes les 12 heures. Grade A Remarques Bibliographie Hors AMM. Mauvaise tolérance : quelques cas de nécrose cutanée ou de vascularite cutanée. B. Leng et al. Pharmacocinétique comparée de l’amikacine après administration intraveineuse, intramusculaire et sous-cutanée Nouv. Presse Med., 8 (1979), pp. 3421–3425 A Moins sédatif que la scopolamine A AMM O . Gerbouin et al.- Aspects pratiques de reconstitution et d’administration des antiinfectieux parentéraux à l’usage des personnels paramédicaux. Ed 2011- 1ere éditionDocument CHU Bordeaux Vidal HOPTIMAL 2012 A Hirschauer. L’hypodermoclyse : perfusion sous cutanée continue ou discontinue. FMC du 8 février 2005. AMEM (Association des Médecins de l’Est du Morbihan) G. Laval et al. Les principales thérapeutiques en soins palliatifs chez l’adulte et la personne âgée ; 2eme édition ;Sauramps médical 2004 : 299 pages 3 Calcitonine Calcitonine® et similaires Hormonothérapie SCD Ceftriaxone Rocephine® ou générique Antibiotique SCD/PSCD La dose de départ recommandée est de 100 UI toutes les 6 à 8 heures, par injection sous-cutanée Adulte : 1 à 2 g/j en une injection SC directe après reconstitution, ou bien dilué dans 100cc de G 5% en 30 minutes Enfant 50 à 100mg/kg/j en une injection A AMM VIDAL HOPTIMAL A AMM VIDAL HOPTIMAL 2012 Borner K et al. Comparative pharmacokinetics of ceftriaxone after subcutaneous and intravenous administration. Chemother 1985;31:237–45. Bricaire Fet al. Étude de la pharmacocinétique et de la tolérance de la ceftriaxone administrée par voie sous-cutanée. Path Biol 1988;36:702–5. Melin-Coviaux F et al. Étude pharmacoclinique comparative de la ceftriaxone par voie souscutanée et intraveineuse chez la personne âgée. Rev Geriatr 2000;25: 337–47. O . Gerbouin et al.- Aspects pratiques de reconstitution et d’administration des antiinfectieux parentéraux à l’usage des personnels paramédicaux. Ed 2011- 1ere éditionDocument CHU Bordeaux Chlorpromazine Largactil® Antipsychotique PSCD Nausées, vomissements, hoquet, douleurs anales, ténesme, tremblements, clonies en phase terminale : 25 à 100 mg, 1 à 3 fois/j. Agitation en phase terminale : chlorpromazine 12.5 à 25mg + morphine 10 à 20mg +/- midazolam 5mg C Hors AMM. pH irritant pour les tissus : douleur, irritation locale et induration. Trop irritant pour une utilisation SC continue. A Hirschauer. L’hypodermoclyse : perfusion sous cutanée continue ou discontinue. FMC du 8 février 2005. AMEM 5Association des Médecins de l’Est du Morbihan) G. Laval et al. Les principales thérapeutiques en soins palliatifs chez l’adulte et la personne âgée ; 2eme édition ;Sauramps medical 2004 : 299 pages B. Burucoa. Symptômes d’inconfort autres que la douleur en fin de vie. La Revue du Praticien 1999 ;49 :1051-6. 4 Clodronate Clastoban® inj Biphosphonate PSCC - PSCD 1500 mg au départ puis tous les 15 jours ou réhydratation initiale puis 300 mg/jour (2 à 7 jours max) ou 300 mg/jour Accord professionnel Hors AMM. D'autant moins irritant que la concentration est faible. A Hirschauer. L’hypodermoclyse : perfusion sous cutanée continue ou discontinue. FMC du 8 février 2005. AMEM 5Association des Médecins de l’Est du Morbihan) ANAES 2002 Recommandations : Soins Palliatifs : Spécificité d’utilisation des médicaments courants hors antalgiques 19p Vidal 2012 Clonazépam Rivotril® Anti epiletique SCD Anxiété, convulsions, troubles du sommeil, douleurs neuropathiques : 0,25 à 0,30 mg/ injection SC à renouveler 4 à 6 fois par 24h, toujours par paliers et en réajustant en fonction de la douleur et de la tolérance. Agitation terminale : on peut aller jusqu'à 1 à 4 mg/j voire 8 mg/j Accord professionnel Hors AMM Irritant pour les tissus. La longue demi-vie permet de faire une injection SC directe plutôt qu'une administration continue. Problème d'interaction avec les plastiques, si PSCC, changer tubulures toutes les 4h. A Hirschauer. L’hypodermoclyse : perfusion sous cutanée continue ou discontinue. FMC du 8 février 2005. AMEM (Association des Médecins de l’Est du Morbihan) B. Burucoa. Symptômes d’inconfort autres que la douleur en fin de vie. La Revue du Praticien 1999 ;49 :1051-6. Dickman A. et al. The syringe driver: continuous subcutaneous infusions in palliative care. Oxford University press 2004 :327p ANAES 2002 Recommandations : Soins Palliatifs : Spécificité d’utilisation des médicaments courants hors antalgiques 19p 5 Cyamémazine Tercian® Accord professionnel SCD uniquement Hors AMM C Hoskovec-Lenoble. Les médicaments utilisables par voie sous cutanée : revue de la bibliographie. Revue de l’ADPHSO 2004 ; 29 (1) :55-61 S. Morisson et al. Médicaments administrables par voie sous cutanée en soins palliatifs : revue de la littérature et recommandations, Médecine Palliative, 2011 Dexaméthasone Dexaméthasone Mylan® inj Corticoïde SCD - PSCC Action anti-œdémateuse, métastases cérébrales avec Hypertension intracrânienne (HTIC), obstruction tumorale bronchique ou ORL : 20 à 40mg/j Accord Professionnel Hors AMM en France. AMM en Suisse pour la voie SC. Irritation locale possible. Les fortes doses sont souvent bien supportées dans les néoplasies ORL. Action anti émétique Obstruction intestinale : 8 à 16mg en SC 1 fois/j pendant 3 jours consécutifs. Puis réévaluer. Anorexie, asthénie, compression médullaire, compressions abdominopelviennes, douleurs neuropathiques, dyspnée, 40 à 60 mg/j, pas plus de 80 mg/site. Dexchlorpheniramine Polaramine® Anti-histaminique SCD Urticaire aiguë : 5 mg à renouveler en cas de besoin J Marie d’Avigneau et al. Les médicaments injectables par voie sous cutanée chez les patients en fin de vie. La Revue du Gériatre 1994 ; 19 (3) : 167172 A. Dickman et al. The syringe driver: continuous subcutaneous infusions in palliative care. Oxford University press 2004 :327p I Maddocks. Subcutaneous administration of fluid and drugs in palliative care. Aust J Hosp Pharm 1992 ; 22 : 181-184. A AMM S. Morisson et al. Médicaments administrables par voie sous cutanée en soins palliatifs : revue de la littérature et recommandations, Médecine Palliative, 2011 VIDAL HOPTIMAL 2012 G. Laval et al. Les principales thérapeutiques en soins palliatifs chez l’adulte et la personne âgée ; 2eme édition ;Sauramps médical 2004 : 299 pages 6 Ertapénem Invanz® Antibiotique SCD - Hors AMM O . Gerbouin et al.- Aspects pratiques de reconstitution et d’administration des antiinfectieux parentéraux à l’usage des personnels paramédicaux. Ed 2011- 1ere éditionDocument CHU Bordeaux Fentanyl Fentanyl® Antalgique SCD C Hors AMM Gentamicine Gentalline® ou générique Antibiotique SCD C Hors AMM. Mauvaise tolérance par risque de nécrose cutanée ou de vascularite cutanée. S. Morisson et al. Médicaments administrables par voie sous cutanée en soins palliatifs : revue de la littérature et recommandations, Médecine Palliative, 2011 O . Gerbouin et al.- Aspects pratiques de reconstitution et d’administration des antiinfectieux parentéraux à l’usage des personnels paramédicaux. Ed 2011- 1ere éditionDocument CHU Bordeaux S. Morisson et al. Médicaments administrables par voie sous cutanée en soins palliatifs : revue de la littérature et recommandations, Médecine Palliative, 2011 Granisetron Kytril® Antiémétique SCD C Hors AMM Halopéridol Haldol Antipsychotique SCD/PSCC C Hors AMM*. Utiliser du glucose 5 % : possibilité de précipitation dans du NaCl 0,9 %; Bonne tolérance locale. 3 mg/kg/jour en 2-3 injections Nausées, vomissements, hoquet, hallucinations avec angoisse : 2,5 à 5 mg / j ou 3 fois par semaine peut suffire chez le sujet âgé jusqu’à 3 ou 4 fois/j si besoin. A Hirschauer. L’hypodermoclyse : perfusion sous cutanée continue ou discontinue. FMC du 8 février 2005. AMEM 5Association des Médecins de l’Est du Morbihan) Anxiété : 5 à 10 mg le soir ou 2 fois/j. Agitation : 5 mg/h jusqu'à stabilisation En cas de hoquet persistant, test thérapeutique avec halopéridol : 5mg/j SC G. Laval et al. Les principales thérapeutiques en soins palliatifs chez l’adulte et la personne âgée ; 2eme édition ;Sauramps medical 2004 : 299 pages 7 B. Burucoa. Symptômes d’inconfort autres que la douleur en fin de vie. La Revue du Praticien 1999 ;49 :1051-6. A. Dickman et al. The syringe driver: continuous subcutaneous infusions in palliative care. Oxford University press 2004 :327p 3 à 30mg SC/j en 2 ou 3 fois ou en continu au pousse seringue électrique (PSCC) Obstruction intestinale : associé à de la morphine. ANAES 2002 Recommandations : Soins Palliatifs : Spécificité d’utilisation des médicaments courants hors antalgiques 19p Hydroxyzine Atarax® inj Anxiolytique SCD Asphyxie, suffocation, anxiété, manifestations allergiques diverses. 50 à 100 mg SC Immunoglobuline humaine normale Gammanorm® Ig Humaines polyvalentes PSCC Perfusion par voie sous-cutanée par pompe : La posologie habituelle est de 0,6 ml (100 mg) de Gammanorm par kg de poids corporel une fois par semaine, pouvant être administrée en plusieurs sites de perfusion. Vitesse de perfusion initiale : 10 ml/heure/pompe. La vitesse de perfusion peut être augmentée progressivement, à raison de 1 ml/heure/pompe toutes les trois à quatre semaines. La dose maximale pouvant être administrée est 40 ml/heure en utilisant deux pompes simultanément. Accord professionnel A Hors AMM AMM A. Hirschauer. L’hypodermoclyse : perfusion sous cutanée continue ou discontinue. FMC du 8 février 2005. AMEM 5Association des Médecins de l’Est du Morbihan) VIDAL HOPTIMAL 2012 Lors de la prescription de doses élevées, il est recommandé de les fractionner en plusieurs doses et de les administrer en différents sites. 8 Immunoglobuline humaine normale Vivaglobin® Ig Humaines polyvalentes PSCD kétamine chlorhydrate Ketamine Panpharma® Anesthésique forte dose Antalgique faible dose PSCC/PSCD Une dose de charge d'au moins 0,2 à 0,5 g/kg (1,3 à 3,1 ml/kg) de poids corporel - à répartir sur plusieurs jours avec une dose maximale journalière de 0,1 à 0,15 g/kg de poids corporel en fonction des indications - peut être nécessaire. Une fois que le taux d'IgG est à l'état d'équilibre, des doses d'entretien sont administrées à intervalles réguliers, idéalement toutes les semaines, pour atteindre une dose mensuelle cumulée d'environ 0,4 à 0,8 g/kg (2,5 à 5 ml/kg) de poids corporel. Le débit de perfusion recommandé est de 22 ml/heure. Dans l'étude clinique où 53 patients ont été évalués, le débit de perfusion de VIVAGLOBIN, pendant la phase de formation sous la surveillance d'un médecin, a été augmenté d'une valeur de base de 10 ml à 22 ml/heure. 0,15 à 0,20mg/kg/h à augmenter par palier de 50mg/j diminuer les doses de morphine de 30 à 50% A AMM Vivaglobin® doit être administré de préférence dans la paroi abdominale, dans la cuisse et/ou dans la fesse. Il ne faut pas injecter plus de 15 ml au même endroit. Des doses de plus de 15 ml doivent être fractionnées et injectées en 2 endroits ou plus. VIDAL HOPTIMAL 2012 C Risque d’effets neuropsychiques (hallucinations, délires, agitation) : prévenus par l'association à une benzodiazépine S. Morisson et al. Médicaments administrables par voie sous cutanée en soins palliatifs : revue de la littérature et recommandations, Médecine Palliative, 2011 Lanréotide Somatuline LP Anti hormone de croissance SCD La solution doit être injectée par voie sous-cutanée profonde dans le quadrant supéro-externe de la fesse. A Levomépromazine Nozinan® Antipsychotique PSCC/PSCD Nausées, vomissements, action antalgique propre (20 mg = 10 mg de morphine) : dose de 25mg à 200mg/j C Angoisse : 12,5 à 50 mg en 1 à 3 fois/j. 25 à 100mg SC/j en continu ou en 3 fois (moins irritant en administration lente) Agitation terminale : levomépromazine 12.5 à 25mg + morphine 10 à 20mg +/- midazolam 5mg Hors AMM** mais voie de recours utilisable. Attention : Ne concerne pas le dosage à 30mg !!! VIDAL HOPTIMAL 2012 Hors AMM. Douleur, irritation locale possible surtout à forte concentration, sédation. Inflammation au site d’injection A Hirschauer. L’hypodermoclyse : perfusion sous cutanée continue ou discontinue. FMC du 8 février 2005. AMEM (Association des Médecins de l’Est du Morbihan) AMM en Grande Bretagne G. Laval et al. Les principales thérapeutiques en soins palliatifs chez l’adulte et la personne âgée ; 2eme édition ;Sauramps medical 2004 : 299 pages B. Burucoa. Symptômes d’inconfort autres que la douleur 9 en fin de vie. La Revue du Praticien 1999 ;49 :1051-6. D. Doyle et al. The principles of drug use in palliative medicine : In Oxford textbook of palliative medicine 2eme Edition 1998 ; Oxford medical publications : 1283 pages. Loxapine Loxapac® Methylprednisolone Solumedrol ® ou générique C SCD uniquement Corticoïde SCD/PSCD Obstruction lymphatique, lymphangite carcinomateuse, douleurs par compression nerveuse : 40 à 60mg/j parfois jusqu’à 120 à 150mg/j ou plus. Ne pas injecter plus de 80mg par site. Accord professionnel Hors AMM Réactions locales possibles. Changement de site impératif dans ce cas. Hors AMM Dyspnée terminale : SC 20 à 80mg/j Autres « indications » : Anorexie, asthénie, œdème tumoral. Relistor® Antagoniste des récepteurs aux opioïdes SCD Constipation liée aux opioïdes Recommandations ANSM A Hirschauer. L’hypodermoclyse : perfusion sous cutanée continue ou discontinue. FMC du 8 février 2005. AMEM (Association des Médecins de l’Est du Morbihan) G. Laval et al. Les principales thérapeutiques en soins palliatifs chez l’adulte et la personne âgée ; 2eme édition ;Sauramps médical 2004 : 299 pages Les injections SC peuvent être réalisées en bolus ou par mini-perfusions de 15 minutes, diluées dans 50 ml de sérum physiologique à la posologie de 20 à 40 mg/j. Methylnatrexone bromure C Fonzo-Christe et al. Subcutaneous adminsitration of drugs in the elderly : survey of practice and systematic literature review. Palliative Medicine 2005 ; 19 : 208-219. C. Sauderet al. Subcutaneous administration of loxapine. Am J Health Syst Pharm. 1999 ; 56 : 1259-1261. B. Burucoa. Symptômes d’inconfort autres que la douleur en fin de vie. La Revue du Praticien 1999 ;49 :1051-6. A Il est recommandé d'alterner les sites d'injection et de ne pas injecter dans les zones où la peau est amincie, ecchymotique, rouge ou indurée. Les zones de cicatrices ou de vergetures doivent être évitées. Les trois zones du corps recommandées pour VIDAL HOPTIMAL 2012 10 Metoclopramide Primperan® Anti émétique PSCC/PSCD Nausées, vomissements (par retard de vidange gastrique) : 10 à 60 mg/j (jusqu'à 5 à 10 mg/kg/j), Hoquet : 10 mg C l'injection de Relistor sont les cuisses, l'abdomen et le haut des bras. Hors AMM CI : obstruction intestinale car augmente les douleurs coliques. Irritation locale possible. A Hirschauer. L’hypodermoclyse : perfusion sous cutanée continue ou discontinue. FMC du 8 février 2005. AMEM (Association des Médecins de l’Est du Morbihan) G. Laval et al. Les principales thérapeutiques en soins palliatifs chez l’adulte et la personne âgée ; 2eme édition ;Sauramps médical 2004 : 299 pages B. Burucoa. Symptômes d’inconfort autres que la douleur en fin de vie. La Revue du Praticien 1999 ;49 :1051-6. Dickman A. et al. The syringe driver: continuous subcutaneous infusions in palliative care. Oxford University press 2004 :327p Midazolam Chlorhydrate Hypnovel® ou générique Hypnoptique SCD/PSCC Anxiété : 2 à 10 voire 30 mg/j, Contractures musculaires : 20 à 40 mg/j Convulsions, myoclonies : 30 à 60 mg/j .Asphyxie terminale, situation critique ou urgente (rupture vasculaire), agonies difficiles : 0,05 à 0,1 voir 0,5 mg/kg en une injection puis 15 à 30mg/j Recommandé par voie SC en prémédication d’actes médicaux douloureux ou dans les situations associées à un stress chez le sujet en phase avancée ou terminale d’une maladie chronique grave : bolus initial de 0.05mg/kg en moyenne à adapter en fonction de l’état de dénutrition, de l’effet recherché et de l’état de gravité. Le B Hors AMM. Très bonne tolérance locale. A dose suffisante, entraîne une inconscience qui peut être le but recherché dans les agonies difficiles. A utiliser avec précaution surtout en cas d'urgence, si la voie IV est impossible ou si les autres sédatifs ne sont pas utilisables. B. Burucoa. Symptômes d’inconfort autres que la douleur en fin de vie. La Revue du Praticien 1999 ;49 :1051-6. ANAES 2002 Recommandations : Soins Palliatifs : Spécificité d’utilisation des médicaments courants hors antalgiques 19p Antidote = flumazénil. En cas de dépression respiratoire profonde ou d’une apnée, le flunazénil peut être utilisé en administration IV, IM, ou SC avec une excellente tolérance locale, sachant qu’il peut toutefois 11 bolus peut être éventuellement répété en cas de besoin ; Perfusion continue de 0.5mg/h avec adaptation éventuelle en fonction du résultat. favoriser l’apparition de troubles neurologiques (convulsions) Dans ce cas, l’ajustement posologique (titration) est recommandé avant de mettre en place la perfusion, faire 1 ou 2 bolus pour adapter la dose en fonction de f’effet recherché et durésultat obtenu. Agitation terminale : lévomépromazine ou chlorpromazine 12.5 à 25mg + morphine 10 à 20mg +/- midazolam 5mg Situation d’urgence en fin de vie nécessitant une sédation : 0.05 à 0.2mg/kg en SC. Morphine Chlorhydrate inj Morphine Aguettant® Antalgique SCD/PSCD PSCC Posologie initiale de 0,5 mg/kg/j (classiquement 30 mg/j chez l'adulte) de préférence en perfusion continue plutôt qu’en injection itérative à 5 ou 10mg toutes les 4 à 6h. Chez la personne âgée, commencer à 0,25 mg/kg/24 h. Chez les patients recevant auparavant de la morphine par voie orale, la posologie initiale quotidienne sera la moitié de la dose orale administrée A AMM Prévenir constipation systématiquement. Somnolence, confus Bolus = 1/10ème de la dose totale des 24h A. Dickman et al. The syringe driver: continuous subcutaneous infusions in palliative care. Oxford University press 2004 :327p Vidal 2012 Antidote : Naloxone pouvant être administrée en IV, IM ou SC. Agitation en phase terminale : chlorpromazine 12.5 à 25mg + morphine 10 à 20mg +/- midazolam 5mg Obstruction intestinale : associée à l’halopéridol Nalbuphine Nalbuphine Renaudin® ou autre générique Antalgique PSCC/PSCD SCD Douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible. Adulte: 10 à 20mg toutes les 3 à 6 heures. Ne pas dépasser 160mg/jour Enfant (18 mois à 15 ans) : 0,2 mg/kg toutes les 4 à 6 heures. A Utilisation si intolérance à la morphine Injection parfois douloureuse Précaution d'emploi avec les agonistes-antagonistes A Hirschauer. L’hypodermoclyse : perfusion sous cutanée continue ou discontinue. FMC du 8 février 2005. AMEM (Association des Médecins de l’Est du Morbihan) Vidal 2012 G. Laval et al. Les principales 12 thérapeutiques en soins palliatifs chez l’adulte et la personne âgée ; 2eme édition ;Sauramps medical 2004 : 299 pages J Marie d’Avigneau et al. Les médicaments injectables par voie sous cutanée chez les patients en fin de vie. La Revue du Gériatre 1994 ; 19 (3) : 167172 VIDAL HOPTIMAL 2012 A Naloxone Narcan® Antagoniste des morphiniques SCD /PSCC Néfopam Acupan® inj Antibiotique SCD et PSCC 20 mg/injection/4 h ou en continu en pousse seringue électrique (max : 120mg/24h) Indiquée dans les douleurs aigues. C Hors AMM. Pas de réelle indication en soins palliatifs sur de courtes périodes. Néostigmine Prostigmine® Anti-myasthénique PSCD Adulte : Constipation sans occlusion 2 à 5 ampoules par jour, réparties en 4 à 6 administrations. Asthme, parkinson, occlusion Enfant : 0,04 mg/kg/injection A AMM G. Laval et al. Les principales thérapeutiques en soins palliatifs chez l’adulte et la personne âgée ; 2eme édition ;Sauramps medical 2004 : 299 pages VIDAL HOPTIMAL 2012 Oméprazole Mopral® Inhibiteur de la pompe à protons PSCC Octréotide Sandostatine® Anti sécrétoire SCD/PSCC AMM S. Morisson et al. Médicaments administrables par voie sous cutanée en soins palliatifs : revue de la littérature et recommandations, Médecine Palliative, 2011 VIDAL HOPTIMAL 2012 Ondansetron Zophren® ou générique Anti émétique SCD et PSCC C Occlusion intestinale : dose initiale recommandée en SC = 300µg/j et peut être augmentée à 600 µg/j. Des doses plus élevées ont été utilisées sans apporter de bénéfices supplémentaires. Chimiothérapies hautement émétisantes. Utilisation pour des vomissements ne répondant pas aux autres antiémétiques : 1 mg/h sur 24h A La tolérance locale peut être améliorée en laissant réchauffer l'ampoule quelques heures à température ambiante, juste avant l'emploi, en injectant le produit en plus de 20 secondes Hors AMM. Tolérance et efficacité bonnes. Bien toléré malgré un pH acide en SC continue. A Hirschauer. L’hypodermoclyse : perfusion sous cutanée continue ou discontinue. FMC du 8 février 2005. AMEM (Association des Médecins de l’Est du Morbihan) 13 Alternative : forme suppositoire ou lyoc G. Laval et al. Les principales thérapeutiques en soins palliatifs chez l’adulte et la personne âgée ; 2eme édition ;Sauramps médical 2004 : 299 pages Dickman A. et al. The syringe driver: continuous subcutaneous infusions in palliative care. Oxford University press 2004 :327p Oxycodone Papavérine Chlorhydrate Péthidine Chlorhydrate Oxynorm® Papaverine SERB® Pethidine Renaudin® inj Antalgique SCD/PSCC Antispasmodique PSCC Antalgique SCD Relation dose-efficacité-tolérance très variable selon les patients : A AMM VIDAL HOPTIMAL 2012 Diminuer progressivement les doses afin de limiter le risque d'apparition d'un syndrome de sevrage Patients recevant des opioïdes forts pour la première fois : La dose initiale est de 0,125 mg/kg/jour (environ 7,5 mg/jour), de préférence en perfusion continue plutôt qu'en injections itératives toutes les quatre à six heures. Adulte: 0,25 à 0,50 g par 24 heures A Injection SC de 25 à 100mg pouvant être répétée après 4h (max 400mg/j) Accord professionnel AMM VIDAL HOPTIMAL 2012 Hors AMM AMM en Grande Bretagne, en Allemagne et en Suisse pour voie SC Mauvaise tolérance : risque de nécrose des tissus et d’abcès en cas d’administration SC. J Marie d’Avigneau et al. Les médicaments injectables par voie sous cutanée chez les patients en fin de vie. La Revue du Gériatre 1994 ; 19 (3) : 167172 C Fonzo-Christe et al. Subcutaneous adminsitration of drugs in the elderly : survey of practice and systematic literature review. Palliative Medicine 2005 ; 19 : 208-219. Hôpitaux Universitaires de Genève CAPP – INFO. Constipation et obstruction intestinale chez le patient en soins palliatifs. Mai 2004 ; n°29. 14 Phénobarbital Gardenal® Antiépileptique PSCD- PSCC Convulsions (sauf si hypertension intracrânienne) : 60 mg, 2 fois/j. 130 à 260 mg/j en SC continue (après dose de charge de 65 à 130 mg) C Longue demi-vie. Irritation au point d'injection. Risque de Nécrose. Résorption irrégulière. Action plus lente par voie SC et IM que IV. A Hirschauer. L’hypodermoclyse : perfusion sous cutanée continue ou discontinue. FMC du 8 février 2005. AMEM 5Association des Médecins de l’Est du Morbihan) G. Laval et al. Les principales thérapeutiques en soins palliatifs chez l’adulte et la personne âgée ; 2eme édition ;Sauramps medical 2004 : 299 pages Potassium Chlorure Potassium Lavoisier® Electrolyte PSCC Ajout possible aux solutés jusqu’à 2g/l Accord professionne l Hors AMM. Bonne tolérance jusqu’à 2.5g de KCl par litre de soluté. Risque de nécrose cutanée à surveiller lors d’administration de KCl et d’épinéphrine. Ne permet pas de traiter une hypokaliémie. A. Dickman et al. The syringe driver: continuous subcutaneous infusions in palliative care. Oxford University press 2004 :327p R.J. Schen. Subcutaneous infusion in the elderly. J. Am. Geriatr. Soc., 39 (1991), pp. 1044–1045 M. Lamandé, et al. Utilisation de l’hypodermoclyse en gériatrie : étude prospective sur six mois L’Année Gérontologique, 18 (2004), pp. 121–130 E. Bruera, et al. Hypodermoclysis for the administration of fluids and narcotic analgesics in patients with advanced cancer J. Pain Symptom Manage., 5 (1990), pp. 218–220 Prostigmine Prostigmine Ranitidine Azantac® inj Parasympatho mimétique Antisécrétoire SCD Traitement de la constipation PSCC 150 à 300 mg/j A Accord professionnel AMM VIDAL HOPTIMAL 2012 Hors AMM G. Laval et al. Les principales thérapeutiques en soins palliatifs chez l’adulte et la personne âgée ; 2eme édition ;Sauramps medical 2004 : 299 pages S. Morisson et al. Médicaments administrables par voie sous cutanée en soins palliatifs : revue de la littérature et recommandations, Médecine Palliative, 2011 15 Scopolamine butylbromure Scopolamine bromhydrate SCOBUREN® SCOPOLAMINE® Cooper ou Renaudin Anti sécrétoire Anti sécrétoire SCD/PSCC SCD/PSCC Râles et secrétions: 20 à 40 mg/j La posologie sera ajustée en fonction de l'effet clinique recherché Traitement en soins palliatifs de l'occlusion intestinale : La posologie usuelle est comprise entre 40 et 80 mg/jour de butylbromure de scopolamine pendant 3 jours en perfusion continue souscutanée ; soit 2 à 4 ampoules réparties sur 24 heures pendant 3 jours. La posologie sera ajustée en fonction de l'effet clinique recherché et de la tolérance du patient Effets anticholinergiques ; il convient de s'assurer après la première utilisation que le patient ne présente pas d'altération des fonctions cognitives, d'agitation ou d'hallucinations avant de poursuivre l'administration Traitement en soins palliatifs des râles agoniques liés à l'encombrement des voies aériennes supérieures par excès de sécrétions salivaires. A AMM Dickman A. et al. The syringe driver: continuous subcutaneous infusions in palliative care. Oxford University press 2004 :327p ANAES 2002 Recommandations : Soins Palliatifs : Spécificité d’utilisation des médicaments courants hors antalgiques 19p VIDAL HOPTIMAL 2012 A AMM Alternative possible : utilisation de patch : Scopoderm® Vomissements rebelles de l'HTIC. Spasmes digestifs dans l'occlusion La posologie préconisée est individuelle et ajustée en fonction de l’effet clinique recherché et de la tolérance du patient. Dickman A. et al. The syringe driver: continuous subcutaneous infusions in palliative care. Oxford University press 2004 :327p ANAES 2002 Recommandations : Soins Palliatifs : Spécificité d’utilisation des médicaments courants hors antalgiques 19p A titre indicatif ; la posologie habituellement préconisée chez l’adulte est une injection SC de 0.2 à 0.6mg de scopolamine base soit ½ à 2 ampoules toutes les 4 heures et en perfusion SC de 0.8 à 2.4mg de scopolamine base soit 2 à 7 ampoules par 24h. La dose initiale est en fonction de l’importance de l’encombrement. Il est préférable de débuter par une dose faible et de la renouveler si besoin en cas d’inefficacité. Sufentanyl Sufenta® Antalgique SCD Teicoplanine TARGOCID Antibiotique SCD S. Morisson et al. Médicaments administrables par voie sous cutanée en soins palliatifs : revue de la littérature et recommandations, Médecine Palliative, 2011 C 6 mg/kg/12 h pendant 48 h puis 6 mg/kg/24 h B Hors AMM Bonne tolérance. mais voie de recours utilisable. C Hoskovec-Lenoble. Les médicaments utilisables par voie sous cutanée : revue de la bibliographie. Revue de 16 l’ADPHSO 2004 ; 29 (1) :55-61 A Hirschauer. L’hypodermoclyse : perfusion sous cutanée continue ou discontinue. FMC du 8 février 2005. AMEM (Association des Médecins de l’Est du Morbihan) S. Morisson et al. Médicaments administrables par voie sous cutanée en soins palliatifs : revue de la littérature et recommandations, Médecine Palliative, 2011 Tiapride Tiapridal® ou générique Antipsychotique SCD Tobramycine Nebcine® ou générique Antibiotique SCD Algies intenses et rebelles : En général : 200 à 400 mg/jour, soit 2 à 4 ampoules par jour. Accord professionnel Hors AMM Accord professionnel Hors AMM G. Chatap et al. http://www.antalvite.fr/pdf/LES_ MEDICAMENTS_UTILISABLES _PAR_VOIE_SOUS_CUTANEE .pdf consulté (août 2011) O . Gerbouin et al.- Aspects pratiques de reconstitution et d’administration des antiinfectieux parentéraux à l’usage des personnels paramédicaux. Ed 2011- 1ere éditionDocument CHU Bordeaux S. Morisson et al. Médicaments administrables par voie sous cutanée en soins palliatifs : revue de la littérature et recommandations, Médecine Palliative, 2011 Tramadol Topalgic® ou générique inj Contramal® Zamudol® Antalgique PSCC/PSCD 100 à 600 mg en SC par 24h Notamment en PCA ou Perfusion Controlled Analgesia C Hors AMM en France AMM en Allemagne et en Suisse par voie SC. Passage du tramadol per os à SC : dosage identique. G. Laval et al. Les principales thérapeutiques en soins palliatifs chez l’adulte et la personne âgée ; 2eme édition ;Sauramps medical 2004 : 299 pages A. Dickman et al. The syringe driver: continuous subcutaneous infusions in palliative care. Oxford University press 2004 :327p 17 Solutés dont l’administration est possible par voie sous cutanée Solutés administrés devant contenir des électrolytes et être isotoniques Chlorure de sodium 0,9 % sérum physiologique Glucosé 5% ou 2,5% hydratation hydratation PSCC sur 24h ou nocturne sur 8h PSCC sur 24h ou nocturne sur 8h A Hors AMM A Hors AMM 500 ml à 1000 ml maximum par 24h 500 ml à 1500 ml maximum par 24h Utilisation avec du NaCl 0.9% : Ajouter 2 ampoules de 10ml Na Cl 20% (soit 4g de NaCl) dans un litre de Glucose 5% ou 2.5%. Ajout du NaCl 0.9% (1/3) La réhydratation par du glucosé seule est déconseillée en raison du risque d’œdèmes et de choc. Ne pas dépasser 1500ml/24h sur le même site d’administration. Un consensus exclut l’utilisation de solutés hyperosmolaires ou sans électrolytes qui pourraient entrainer des œdèmes locaux, une hypo volémie réactionnelle ou un choc vasculaire. Possibilité d’administrer 500 à 1000ml sur 8h en perfusion nocturne. Il est formellement déconseillé d’utiliser du KCl car il existe un risque de nécrose cutanée Pour une administration de 500 à 1000ml/24h en continu, le débit est de 0.3 à 0.7ml/min. Sur une courte période, il est possible d’augmenter le débit pour passer 500ml sur 8h la nuit. L’utilisation d’un volume réduit de 750 à 1000ml peut permettre d’assurer la meilleure diffusion possible. Solutions d’acides aminés Totamine® Nutrition artificielle PSCC Apport azoté (sous forme d’acides aminés) par voie SC chez la personne âgée présentant des signes cliniques et biologiques de dénutrition, et lorsque la voie veineuse est impossible, 500ml de Totamine® perfusé sur un débit inférieur à 1ml/min tous les jours à 3 fois par semaine A .Brouard et al. L’hypodermoclyse (perfusion sous cutanée) en gériatrie. Bulletin d’inforamtion du Médicament et de Pharmacovigilance 1995 ; 58 (marsavril) V. Dardaine- Giraud et al. L’hypodermoclyse : intérêts et indications en gériatrie. La Revue de Médecine Interne 2005 ; 26 : 643-650. Hôpitaux Universitaires de Genève CAPP – INFO. Constipation et obstruction intestinale chez le patient en soins palliatifs. Mai 2004 ; n°29. A Hirschauer. L’hypodermoclyse : perfusion sous cutanée continue ou discontinue. FMC du 8 février 2005. AMEM (Association des Médecins de l’Est du Morbihan) Prescrire Rédaction. La perfusion sous cutanée : efficace pour réhydrater des patients âgés modérément déshydratés. La Revue Prescrire 2004 ; 24 (250) : 372-376. A Hors AMM 10 à 15 jours de perfusion maximum. V. Dardaine Et Al. La Perfusion Sous Cutanée Ou Hypodermoclyse : Une Technique De Réhydratation Utile En Gériatrie. La Presse Médicale 1999 ; 28 (40) : 2246-2250. V. Charbonel-Affolter ET AL ; Perfusion d’acides aminés par hypodermoclyse : étude de faisabilité. Age et Nutrition 1999 ; 10 (1) : 19-23. 18 Médicaments dont l’administration est impossible ou fortement déconseillée par voie sous cutanée Dénomination commune internationale (DCI) Spécialité commerciale Classe thérapeutique Voie d'administ ration Amoxicilline-acide clavulanique ou CoAmoxiclav Augmentin® ou générique Antibiotique Biphosphonates inj Pamidronate de sodium® inj Ceftazidime Fortum® et générique Antibiotique Bulletin d’information du Médicament et de Pharmacovigilance. N°128 Nov –dec 2006 ISSN 1169-8772 Ciprofloxacine Ciflox® Antibiotique Bulletin d’information du Médicament et de Pharmacovigilance. N°128 Nov –dec 2006 ISSN 1169-8772 Clorazépate dipotassique Tranxène® inj Anxiolytique Valium® inj Grade Remarques Sauf clodronate (possible en SC) car moins irritant Anxiolytique Bibliographie Bulletin d’information du Médicament et de Pharmacovigilance. N°128 Nov –dec 2006 ISSN 1169-8772 Si utilisation : SCD uniquement Diazépam Indications/posologie Si utilisation : SCD uniquement Bulletin d’information du Médicament et de Pharmacovigilance. N°128 Nov –dec 2006 ISSN 1169-8772 L’administration en perfusion (PSCC) n’est pas recommandée compte tenu de son effet sédatif cumulatif lié à sa longue demivie. Hors AMM ANAES 2002 Recommandations : Soins Palliatifs : Spécificité d’utilisation des médicaments courants hors antalgiques 19p Convulsions, clonies, anxiété, manifestations allergiques diverses : 10mg en bolus : 5 à 15mg/j Hors AMM pH irritant pour les tissus induisant des réactions cutanées fréquentes : irritations et dommages tissulaires. Ne pas injecter en PSCC J Marie d’Avigneau et al. Les médicaments injectables par voie sous cutanée chez les patients en fin de vie. La Revue du Gériatre 1994 ; 19 (3) : 167172 Douloureux +++ Diclofénac Voltarene® ou générique Anti-inflammatoire Non Stéroïdien Si utilisation SCD uniquement 150mg/j Alternative : forme injectable administrée en intra rectal voire utilistion de midazolam à la place Hors AMM Alternative : forme suppositoire Douloureux +++ Dickman A. et al. The syringe driver: continuous subcutaneous infusions in palliative care. Oxford University press 2004 :327p 19 Dénomination commune internationale (DCI) Spécialité commerciale Classe thérapeutique Voie d'administ ration Indications/posologie Furosémide Lasilix® ou générique DIURETIQUE Si utilisation : Inj SCD de 20 mg (2 mL) SCD uniquement Grade Remarques Bibliographie Hors AMM AK Verma et al. Diuretics effect of subcutaneous furosemide in human volunteers : a randomised pilot study. The Annals of Pharmacotherapy 2004 ; 38 : 544-549. Ph très alcalin, risque de précipitation Subcutaneous furosemide in advanced heart failure: has clinical practice run ahead of the evidence base? BMJ Support Palliat Care March 1, 2012 2:5-6 S. Morisson et al. Médicaments administrables par voie sous cutanée en soins palliatifs : revue de la littérature et recommandations, Médecine Palliative, 2011 Kétoprofène Profenid® ANTIINFLAMMATOIR E NON STEROIDIEN Si utilisation SCD uniquement Méloxicam Mobic® inj AINS Paracétamol Perfalgan® ou générique Antalgique Hors AMM Alternative : forme suppositoire Douloureux +++ G. Laval et al. Les principales thérapeutiques en soins palliatifs chez l’adulte et la personne âgée ; 2eme édition ;Sauramps médical 2004 : 299 pages Bulletin d’information du Médicament et de Pharmacovigilance. N°128 Nov –dec 2006 ISSN 1169-8772 Hors AMM Douloureux +++ Alternative : forme suppositoire ou orodispersible 20
