Projet d`établissement - CH Saint-Lô
publicité
PROJET D’ETABLISSEMENT DES CENTRES HOSPITALIERS DE SAINT-LO ET COUTANCES 2014-2018 2 SOMMAIRE POSITIONNEMENT DES ETABLISSEMENTS DE SAINT-LO ET COUTANCES – ELEMENTS DE DIAGNOSTIC ET VISION STRATEGIQUE ........................... 3 PROJET MEDICAL ........................................................................................................................................................................................................ 33 PROJET DE SOINS ........................................................................................................................................................................................................ 43 PROJET DE GESTION ................................................................................................................................................................................................... 48 PROJET SOCIAL ........................................................................................................................................................................................................... 56 LE PLAN DIRECTEUR IMMOBILIER .............................................................................................................................................................................. 62 LE PLAN DIRECTEUR BIOMEDICAL .............................................................................................................................................................................. 64 PROJET DU SYSTEME D’INFORMATION...................................................................................................................................................................... 65 POLITIQUE QUALITE ET SECURITE DES SOINS ............................................................................................................................................................ 70 POLITIQUE D’AMELIORATION DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE (DES MEDICAMENTS, PRODUITS ET PRESTATIONS) DU CH MEMORIAL DE SAINT-LO ............................................................................................................................................................................ 78 POLITIQUE D’AMELIORATION DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE DU CH DE COUTANCES ......................................... 94 POLITIQUE ET ORGANISATION DES EVALUATIONS DE PRATIQUES PROFESSIONNELLES .................................................................................... 102 POLITIQUE D’AMELIORATION DES PRATIQUES EN MATIERE D’IDENTITOVIGILANCE ......................................................................................... 107 POLITIQUE D’AMELIORATION DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR .................................................................................. 112 POLITIQUE D’AMELIORATION DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE DES SOINS PALLIATIFS ........................................................................ 116 TABLEAU DES AUTORISATIONS ET RECONNAISSANCES CONTRACTUELLES ............................................................................................................ 119 3 POSITIONNEMENT DES ETABLISSEMENTS DE SAINT-LO ET COUTANCES – ELEMENTS DE DIAGNOSTIC ET VISION STRATEGIQUE I. La situation démographique des territoires du Centre Manche : A. Données contextuelles démographiques Données générales : Population, en milliers d’habitants Part des 75 ans et plus Taux de bénéficiaires de la CMU-C Densité des médecins généralistes et spécialistes libéraux pour 100 000 habitants Basse-Normandie 1 470,8 10,1% 4,9% France Entière 64 304,5 8,7% 6,6% 154,3 193,1 Manche Taux de 65 ans et + 20,6 % Taux de 75 ans et + 11,3% Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique 4 Population par tranche d’âge : Territoire saint-Lois Territoire coutançais Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique 5 Caractérisation des villes disposant d’une structure hospitalière : Manche Avranches Granville Coutances Saint-Lô Cherbourg Valognes 8 669hab. 13 723hab. 10 660hab. 19 944hab. 39 779hab. 13 922hab. Source INSEE 2011 B. Données relatives à l’état de santé de la population du Centre Manche (source Atlas de la santé de Basse-Normandie) Etat de santé: Territoire coutançais Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique Territoire saint-lois 6 Mortalité : Territoire saint-Lois Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique Territoire coutançais 7 Démographie médicale : Basse-Normandie Dont Manche Généralistes Spécialistes Libéraux 2 094 32% 2 028 27,2% 2 275 30,5% Salariés hospitaliers 1 415 28,5% Salariés non hospitaliers 432 28,5% Total 4 122 29,6% Des territoires en de nombreux points similaires à la situation régionale Points favorables du territoire saint-lois Dépistage mammographie Obésité des jeunes Mortalité féminine par tumeurs Variables critiques du territoire saint-lois Mortalité par maladies cérébrovasculaires Points favorables du territoire coutançais Variables critiques du territoire coutançais Surpoids des enfants Mortalité par cardiopathies ischémiques, consommation de tabac chez la femme, accidents de la circulation chez la femme • • • Une population vieillissante Une densité médicale inférieure à la moyenne nationale (tant en secteur libéral, qu’en secteur hospitalier) Quelques pathologies significatives identifiées et devant guider la structuration des réponses hospitalières Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique 8 II. L’environnement sanitaire : attractivité, performance et positionnements des établissements La carte sanitaire hospitalière : Un territoire : la Manche 3 principales zones géographiques : - Le Cotentin Le Centre Manche Le Sud-Manche Un secteur privé présent sur les 3 zones Une offre en établissements psychiatriques présente sur Picauville et Saint-Lô (et annexes territoriales) 3 zones sanitaires publiques : - Le Centre Hospitalier Public du Cotentin Les CH de Saint-Lô et Coutances Le Centre Hospitalier d’Avranches-Granville L’attractivité globale des hôpitaux du Centre Manche : Une zone d’attractivité centrée sur le Coutançais et gagnant la côte CHC (toutes activités) Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique Une zone d’attractivité centrée sur le saint-lois mais également étendue sur tout le Centre Manche CHM (toutes activités) 9 Centre Hospitalier Saint-Lô Part de marché globale en médecine sur la zone d’attractivité Part de marché globale en médecine sur la région Part de marché globale en chirurgie HC sur la zone d’attractivité Part de marché globale en chirurgie HC sur la région Part de marché globale en obstétrique sur la zone d’attractivité Part de marché globale en obstétrique sur la région Part de marché globale en chirurgie ambulatoire sur la zone d’attractivité Part de marché globale en chirurgie ambulatoire sur la région Part de marché globale en hospitalisation en cancérologie sur la zone d’attractivité Part de marché globale en hospitalisation en cancérologie sur la région Part de marché globale en hospitalisation séances de chimiothérapie sur la zone d’attractivité 2010 2011 2012 2013 49,2 48,4 47,7 47,4 5,3 5,2 4,9 5 29,1 27,8 27,3 27,9 3,9 3,8 3,7 3,6 61,2 59,9 62,2 65,9 6,8 6,8 7,3 7,6 13,6 13,4 11,5 11,7 1,6 1,5 1,4 1,5 - 32,1 31,6 29,9 - 3,6 3,4 3,2 19,4 17,6 23,3 26,5 Source Hospidiag Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique 10 Centre Hospitalier de Coutances Part de marché globale en médecine sur la zone d’attractivité Part de marché globale en médecine sur la région Part de marché globale en chirurgie HC sur la zone d’attractivité Part de marché globale en chirurgie HC sur la région Part de marché globale en hospitalisation en cancérologie sur la zone d’attractivité Part de marché globale en hospitalisation en cancérologie sur la région 2010 2011 2012 2013 36,8 35,7 35,7 35 1,9 1,8 1,8 1,8 4,9 4,5 4,8 5 0,3 0,3 0,3 0,3 - - - - - 18,8 17,7 17,8 Source Hospidiag Basse-Normandie France entière 257,2 268,2 7,1% 7,7% 5,8% 5,8% Taux de recours MCO à l’hôpital hors séances, standardisés pour 1 000 habitants Taux de fuite MCO Taux d’attractivité MCO La cartographie détaillée de l’activité des 2 CH : La cartographie présentée ci-dessous utilise les données sur les séjours hospitaliers soumis au Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information. Cette base contient tous les résumés de sortie anonymes (RSA) de séjours des patients ayant fréquenté un établissement de soins public ou privé du secteur Médecine-Chirurgie-Obstétrique (MCO). Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique 11 Pour la représentation de l’activité, il a été retenu, parmi les différents regroupements proposés par l'ATIH, le regroupement des GHM par domaines d’activité ; ce regroupement est croisé avec le troisième caractère du GHM pour distinguer la médecine de la chirurgie et de l’obstétrique. Deux modes de représentation sont utilisés : • • Des « oursins » reliant chaque zone postale à la zone de soins qu’elle fréquente en priorité, pour une discipline donnée. Des ronds proportionnels au nombre de séjours, localisés au lieu de résidence du patient (code postal PMSI de résidence du patient), figurant l’aire d’attraction d’un établissement, pour un pôle d’activité donné. Quand la zone postale comporte moins de 1000 habitants, elle est agrégée avec l’une de ses voisines. L’indicateur « Taux de fuite » correspond au rapport entre le nombre de séjours de la zone géographique sélectionnée pris en charge en dehors de cette zone sur le nombre total de séjours issus de la zone sélectionnée (une zone géographique qui ne contient aucun établissement hospitalier présente un taux de fuite de 100 %). La définition de la zone d’attractivité retenue est la suivante : la zone d’attractivité d’un établissement est le territoire défini par la liste des codes postaux dans lesquels l’établissement réalise les taux d’hospitalisation (Nb séjours médicaux/ Nb habitants) les plus élevés. Ces codes postaux sont classés de manière décroissante. Sont retenues dans la zone d’attractivité de médecine, les localités dont le cumul des séjours représente 80% de l’activité de l’établissement. Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique 12 VUE GLOBALE DES PÔLES D’ATTRACTION DES ETABLISSEMENTS DE LA REGION Aire d’attraction pour l’ensemble de l’activité 2013 MCO hors séances Aire d’attraction de l’activité Médecine 2013 Aire d’attraction de l’activité Chirurgie 2013 Aire d’attraction de l’activité Obstétrique 2013 Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique 13 MEDECINE – REPARTITION DES SEJOURS DE NOTRE ZONE D’ATTRACTIVITE Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique 14 Part de marché en Médecine sur la zone d’attractivité : Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique Part de marché en Médecine sur la région : 15 CHIRURGIE (AVEC CHIR AMBULATOIRE) – REPARTITION DES SEJOURS DE NOTRE ZONE D’ATTRACTIVITE Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique 16 Part de marché en chirurgie (hors CA) sur notre zone d’attractivité Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique Part de marché en chirurgie(hors CA) sur la région 17 Part de marché en chirurgie ambulatoire sur notre zone d’attractivité Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique Part de marché en chirurgie ambulatoire sur la région 18 OBSTETRIQUE – REPARTITION DES SEJOURS DE NOTRE ZONE D’ATTRACTIVITE Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique 19 Part de marché en obstétrique sur notre zone d’attractivité Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique Part de marché en obstétrique sur la région 20 CANCEROLOGIE Part de marché en cancérologie (séjours hors séances) sur notre zone d’attractivité Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique Part de marché en séances de chimiothérapie sur notre zone d’attractivité 21 Urgences et SMUR : Etablissement Passage aux urgences Sorties SMUR Dont primaires CHM 38 445 894 770 Soit en % de l’activité de la Manche 26,38% 16,31% 19,07% CHC 15 035 663 630 Soit en % de l’activité de la Manche 10,32% 12,10% 15,60% Source SAE ème ème CHM : 5 plus grand nombre de sorties SMUR de la région et 4 plus grand service d’accueil d’urgences de la région CHC : Une moyenne inférieure à 2 sorties SMUR par 24h, constituées très majoritairement de sorties primaires Les segments médicaux phares des hôpitaux du Centre Manche : CHM – Groupes d’activité les plus fréquents dans l’établissement - Médecine Affections médicales du nouveau-né Infections respiratoires Cardiopathies, valvulopathies Autres gastro-entérites et maladies diverses du tube digestif AVC 2009 2010 2011 2012 2013 1 005 1 120 1 110 1 216 1 198 578 554 633 629 562 545 516 512 543 519 295 332 371 395 463 384 438 502 488 Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique 426 Source Hospidiag 22 CHM – Groupes d’activité les plus fréquents dans l’établissement - Chirurgie Chirurgies majeurs orthopédiques (dont hanche et fémur) Actes ORL et stomato divers Autres chirurgies vasculaires Traumatismes du bassin et des membres Stimulateurs/défibrillateurs cardiaques 2009 2010 2011 2012 2013 241 259 239 265 228 173 142 207 202 191 196 221 202 224 214 324 297 213 202 205 193 172 220 213 184 Source Hospidiag CHC - Groupes d’activité les plus fréquents dans l’établissement - Médecine Infections respiratoires Cardiopathies, valvulopathies Toxicomanies et alcoolisme Cardiologies autres Troubles mentaux d’origine organique et retards mentaux 2010 331 2011 368 2012 429 2013 374 376 298 295 367 237 211 218 283 276 225 216 247 163 178 144 174 Source Hospidiag Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique 23 Retour sur quelques indicateurs de performance connus : CHM IPDMS Médecine IPDMS Chirurgie IPDMS Obstétrique 2010 0,951 1,024 1,065 2011 0,935 0,946 1,076 2012 0,957 0,966 1,082 2013 0,948 0,93 1,059 Source Hospidiag 2010 2011 2012 2013 0,941 1 0,947 0,91 0,975 1,022 0,968 1,008 Source Hospidiag CHC IPDMS Médecine IPDMS Chirurgie Pourcentage de séjours de sévérité 3 et 4 15,85 % 33,8 % Source Hospidiag CHM CHC Coûts de personnel rapportés aux recettes et poids des dépenses hors soins CHM CHC Moyenne CH Public Coût PNM/Recettes Coût PM/Recettes 27,1 29,9 27,1 9,7 7 9,4 Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique Coût du personnel MT/Recettes 16,5 15,3 16,5 Part des dépenses adm-lotech 14,5 29,4 20,9 Source Hospidiag 24 Indicateurs de production biologie (2011) et bloc opératoire (2012) CHM CHC Moyenne CH Public Nombre de B/technicien 800 870 NC 613 930 Nombre d’ICR par salle 193 103 NC 179 123 Nombre d’ICR par chirurgien 95 780 NC 81 834 Source Hospidiag Focus sur l’évolution de l’activité CHM CHM Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique CHC CHC 25 CHM Focus sur la situation financière des 2 établissements Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique 26 Le CHM et le CHC réalisent respectivement environ 4,9% et 1,8% de la production de soins sur la région. Le recrutement en dehors du département reste très marginal et les taux de fuite sont très marqués dans certains domaines (oncologie par exemple) L’exercice de la chirurgie se fait dans un contexte concurrentiel fort, avec un bon potentiel de développement de la chirurgie ambulatoire à confirmer. L’activité de médecine reste relativement stable sur la zone d’attractivité des 2 CH. En obstétrique, l’activité est consolidée sur le territoire mais devra tenir compte des interrogations relatives à l’avenir de la clinique Henry Guillard Les segments d’activité phares demeurent stables sur les derniers exercices sur les 2 sites Les efforts sur les IPDMS doivent être poursuivis. L’évolution de l’activité est soutenue sur les 2 sites mais avec un impact valorisation particulièrement défavorable sur le CHC On note une diminution des suppléments d’activité surtout en secteurs intensifs pour le CHM devant conduire à les consolider Les indices de performance sont encourageants Les résultats financiers des 2 établissements incitent à une grande vigilance pour la période du projet d’établissement et guideront les réflexions internes en termes de réorganisation et optimisation des ressources (humaines, matérielles, d’investissement) III. Une vision et des orientations stratégiques pour 2018 A. Les orientations stratégiques du CPOM des 2 CH Orientation stratégique n°1 : Structurer une offre de santé graduée en adéquation avec les compétences de professionnels disponibles CHC CHM Structurer différemment l’établissement selon la notion de filière de soins : en interrogeant les capacités d’hospitalisation complète, les modalités de recours à l’hospitalisation partielle, l’utilisation des alternatives à l’hospitalisation, l’intervention des compétences transversales (pré, péri et post-hospitalisation) Optimiser le parcours du patient au sein de la CHT du Centre Manche (sous Repenser les modes de prise en charge hospitaliers en fonction des besoins de santé du territoire et notamment : l’angle du développement de la filière gériatrique) • L’organisation des consultations • Le recours aux services d’urgence • Déploiement des hospitalisations programmées et des admissions directes Consolider les prises en charge spécialisées et de recours de l’établissement Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique 27 : réanimation, USIC, UNV, cancérologie, infectiologie, chirurgie bariatrique, etc.. Renforcer les liens avec le secteur MS (personnes âgées, handicap, enfance) dans son ensemble en favorisant l’accès au plateau technique hospitalier et en mettant à disposition les compétences hospitalières spécialisées Orientation stratégique n°2 : Conforter une organisation des soins territorialisée et mutualisée avec les autres établissements de santé CHC CHM Approfondir la structuration des filières de prise en charge avec le CHM de Optimiser le parcours du patient au sein de la CHT : développement de la Saint-Lô, la clinique de Coutances et le cabinet de radiologie de Coutances filière gériatrique et autres modes de prise en charge Développer et contractualiser les échanges inter-établissements au sein du Renforcer les coopérations avec les ES du territoire : utiliser les territoire en biologie médicale et imagerie médicale compétences spécialisées et de recours de chaque structure publique ou privée Consolider les coopérations avec les SSR spécialisés de la région Structurer les collaborations avec les établissements de santé du territoire et améliorer l’orientation des patients au sein des filières de soins Consolider les coopérations avec les SSR spécialisés de la région spécialisées (gériatrie, psychiatrie, cancérologie) Mutualiser les compétences territoriales (recrutements conjoints, organisation de cs et d’activités croisées, etc..) Orientation stratégique n° 3 : Inscrire le service rendu dans le parcours de santé de l’individu en décloisonnant les prises en charge CHC CHM Positionner le médecin traitant au cœur du parcours de soins du patient dans la structure hospitalière : amélioration de l’information, de l’accès, et Privilégier l’information du MT dans le parcours de soins du patient (et du de la place du MT au sein des programmes d’ETP résident) lors de son séjour hospitalier Consolider le rôle de recours et de référence des équipes hospitalières : avis et compétences spécialisés : douleur, soins palliatifs, nutrition, etc.. Coopérations territoriales CHC CHM Améliorer le parcours du patient/résident au sein de la CHT : faciliter Améliorer le parcours du patient/résident au sein de la CHT du CM l’organisation et la sortie des patients des structures de la CHT Optimisation du recours aux compétences de chaque membre de la CHT Poursuivre la structuration des filières de soins entre les hôpitaux de SaintPoursuivre la structuration des filières de soins entre les hôpitaux de SaintProjet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique 28 Lô et Coutances en renforçant le pôle gériatrique de référence de Coutances Renforcer les liens Ville-Hôpital dans une optique d’amélioration de la PEC des patients notamment au niveau de l’addictologie et du diabète Développer la coopération avec le secteur du handicap Mener une réflexion commune avec la Clinique Guillard quant à la fourniture de produits préparés dans les nouvelles cuisines du CH de Coutances Lô et Coutances : définir le rôle de chaque établissement dans chaque filière de soins identifiée Etudier l’opportunité de la mise en place d’un centre de cardiologie interventionnelle dans la Manche : identifier les compétences médicales et ressources des partenaires du projet et structurer la filière postinterventionnelle Renforcer les liens Ville-Hôpital dans une optique d’amélioration de la PEC des patients : partenariat dans le cadre de la télémédecine, structuration de l’information médicale partagée, ETP, etc.. B. Les priorités du PRS Handicap et vieillissement, Risques sanitaires, Périnatalité et petite enfance, Maladies chroniques, Santé mentale et bien-être C. Des objectifs et une vision pour les 5 années à venir Fort de ces éléments de diagnostic et fruit d’une réflexion collective, des priorités régionales et des orientations stratégiques des CPOM, le projet d’établissement du Centre Hospitalier Mémorial France/Etats- Unis de Saint-Lô et CH Coutances définit la stratégie de l’établissement pour la période 20142018. Autour du projet médical sont articulés les projets qui concourent à la bonne prise en charge des patients et résidents. Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique 29 Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique 30 LE PROJET D’ETABLISSEMENT 2014-2018 s’articule autour d’une mission, d’une vision, de valeurs communes et d’objectifs clairement compris par tous. Notre mission est de répondre aux besoins de santé des patients que nous prenons en charge (prévention, traitement et accompagnement) en veillant à leur confort et en délivrant des soins de qualité dans un environnement hôtelier d’excellence Le Management des Hôpitaux de Saint-Lô et Coutances est la résultante d’une politique d’établissement centrée sur le bien-être de l’usager, grâce à une politique médicale dynamique et à la recherche d’un équilibre financier durable permettant des investissements d’avenir. Les 5 Axes qui définissent notre politique d’établissement pour les 5 années à venir sont : 1. 2. 3. 4. 5. La recherche d’excellence, de sécurité et de performance dans toutes nos activités Des soins personnalisés au sein d’un parcours de prise en charge structuré du patient Des hôpitaux dont les professionnels sont fiers et qui attirent les talents Une ambition numérique au service des patients et des professionnels Une communauté hospitalière responsable et engagée pour l’équilibre financier durable de l’établissement Pour cela, les ambitions de cette politique d’établissement sont de : • • • • • • • Responsabiliser les personnels et les cadres Encourager les projets novateurs au service du patient Privilégier la qualité et la sécurité des soins Insuffler une nouvelle dynamique de modernisation sociale attractive pour nos personnels Rechercher les complémentarités avec les hôpitaux voisins Favoriser le dialogue et les échanges avec les médecins libéraux Avoir toujours une approche éthique et personnalisée des soins Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique 31 • • • • • • • • Fonctionner en mode projet Faire partager par tous le souci du développement durable Modifier les organisations quand elles peuvent apporter un plus pour le malade Moderniser nos outils de gestion avec des tableaux de bord décentralisés Avoir un budget structurellement équilibré pour pouvoir investir et se moderniser Avoir un système d’information performant, avec un dossier de soin unique, global et partagé Développer les outils numériques de proximité au service des patients et de leur famille Une politique de communication externe et interne très active Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique 32 Professionnalisme et compétence Respect et humanisme Projet d’établissement 2014-2018/Eléments de diagnostic et vision stratégique Disponibilité, écoute et esprit d’équipe Adaptabilité, engagement et esprit d’innovation 33 PROJET MEDICAL Centres Hospitaliers de Coutances et Saint-Lô L’hôpital est un maillon de la chaîne de soins des patients au sein d’un territoire de santé. Il doit constamment s’adapter à la démographie locale, aux progrès de la médecine aux attentes de la société tant du point de vue du mode de prise en charge des patients que du coût global de la santé. Après de nombreuses années de découpage de l’activité médicale en spécialités, voire d’hyper spécialités qui ont parfaitement répondu aux progrès de la médecine, les hôpitaux français se trouvent confrontés à une population qui ne correspond plus à ce découpage et une économie qui ne peut plus supporter le coût global de la médecine. Les hôpitaux ont commencé leur mutation en raccourcissant les durées de séjour, en développant des alternatives à l’hospitalisation classique en créant les hôpitaux de jours et de semaine et en développant la chirurgie ambulatoire. Pour autant, le changement de la patientèle n’a pas encore trouvé sa réponse idéale. En effet la moyenne d ‘âge des patients pris en charge aujourd’hui à l’hôpital avoisine les 80 ans avec tout ce que cela comporte de fragilité et de polypathologie. Ces nouveaux patients nécessitent à la fois une durée d’hospitalisation la plus courte possible et une prise en charge globale. C’est un véritable défi pour l’hôpital et les médecins. Pour le premier car il doit se projeter comme une simple étape dans un parcours de soin global dont la plus grande partie se déroule hors de ses murs. Cela impose une grande technicité et une efficience accrue, mais également des liens collaboratifs organisés tant avec l’amont qu’avec l’aval. Pour les seconds car la formation médicale d’aujourd’hui reste centrée sur la formation de spécialistes hospitaliers et que vu les progrès de la médecine, l’omniscience est devenue illusoire, imposant un travail collaboratif entre spécialistes pour la prise en charge d’un patient aujourd’hui pluridisciplinaire. Reste à définir qui doit être le coordonnateur de cette prise en charge. Le présent projet médical n’a pas vocation à être la succession des projets d’unités. Il donne les orientations institutionnelles qui guideront les projets de pôle. Le projet médical des Centres Hospitaliers de Saint-Lô et Coutances se veut commun car orienté sur les filières de prise en charge des patients du Centre Manche. Volontairement ouvert vers les partenariats extérieurs, il tend à promouvoir le dépassement des organisations fragmentaires internes et externes. Projet d’établissement 2014-2018/Projet médical 34 Le projet médical commun ainsi s’articule autour de 5 grands axes stratégiques : De façon synthétique, ce projet est soutenu par trois grands principes qui tiennent à : Approfondir la complémentarité des activités entre CHM et CHC (en vue de favoriser la prise en charge adaptée des patients en développant des relations étroites entre les praticiens du CHC et du CHM et ainsi faciliter le parcours du patient au sein du Centre Manche) : o Garantir l’offre de soins dans le Coutançais en confortant le rôle gériatrique et de médecine polyvalente du CHC et en renforçant la collaboration avec la clinique de Coutances. o Renforcer le rôle de recours du CHM en complétant son plateau technique (deuxième scanner, mammographie, coronarographie) o Consolider les structures de prises en charge des urgences en adaptant la réponse aux besoins du territoire Situer l’hôpital comme un maillon du parcours de soins en favorisant les collaborations avec les partenaires du territoire : o Favoriser le travail collaboratif avec le médecin traitant o Partager les filières de soins en fonction des compétences de chaque structure o Conforter la CHT actuelle en une future GHT du Centre Manche tout en développant les coopérations avec les établissements d’autres territoires : CHU, CAC Baclesse, CH du Cotentin. Optimiser l’hospitalisation en la rendant plus efficiente o Développer et conforter les alternatives à l’hospitalisation classique : chirurgie ambulatoire, hôpital de jour, hôpital de semaine, HAD. o Eviter les hospitalisations inutiles par l’augmentation des consultations de spécialistes, la création d’une consultation non programmée en lien avec le SAU, la télémédecine. Projet d’établissement 2014-2018/Projet médical 35 ORIENTATIONS STRATEGIQUES ET AXES OPERATIONNELS OBJECTIFS ORIENTATION STRATEGIQUE N°1 Revoir l’organisation interne de l’activité des Centres Hospitaliers du Centre Manche Approfondir la complémentarité des activités entre CHM et CHC Reconfigurer l’ensemble des activités existantes de médecine au CHC en un nouveau service de médecine polyvalente, pour un total d’une cinquantaine de lits (nombre à préciser) ; Favoriser des consultations spécialisées à Coutances avec des praticiens de Saint-Lô selon diverses modalités : téléassistance, téléconsultations, DPI, consultations sur place). Conforter le rôle du pôle d’excellence de la gériatrie du Centre-Manche : • Un seul court-séjour gériatrique positionné à Coutances avec une capacité élargie à une quarantaine de lits (à préciser) • Mettre en place une activité d’hôpital de jour et des primo-consultations gériatriques développées à Saint-Lô Maintenir une structure des urgences de qualité à Coutances dans le cadre d’un pôle unique d’urgence Centre Manche, assurant l’orientation des patients vers les bonnes filières de prises en charge tout en veillant au juste dimensionnement des structures d’urgence du Centre-Manche selon l’activité ; Réaliser dans ce cadre une analyse des flux d’activité Favoriser les recrutements conjoints avec la clinique de Coutances pour préserver l’offre de soins de proximité sur le Coutançais et lutter contre la démographie médicale défavorable ; Fusionner les pôles bi-site CHM et CHC (avec 1 trinôme de pôle unique) et réinterroger la composition des pôles (modalités à préciser). 2. Eviter le recours aux urgences et les hospitalisations inutiles Favoriser l’accès aux avis spécialisés par le développement de consultations délocalisées et/ou de téléconsultations Développer l’EMEG et l’EMSP ainsi que les consultations spécialisées douleur pour favoriser leurs actions dans les établissements de la CHT, voire au domicile ; Augmenter les entrées directes ; Développer les actions de prévention et d’éducation thérapeutique. Améliorer la fluidité au sein du SAU par une activité de consultations non programmées, ouverte aux médecins libéraux volontaires (selon des modalités de fonctionnement à définir). 3. Etudier les modalités d’une fusion à l’horizon 2018 Réaliser une étude des avantages et inconvénients d’une fusion entre le CHM et le CHC à horizon 2018. 1. Approfondir la complémentarité des 2 sites Projet d’établissement 2014-2018/Projet médical 36 ORIENTATION STRATEGIQUE N°2 4. 5. Développer les coopérations à l’intérieur et hors de la CHT-GHT Favoriser le travail collaboratif avec le médecin traitant Développer les partenariats croisés avec les PSLA et autres maisons médicales (fluidité de l’information, développement de consultations spécialisées) en vue de toujours plus renforcer les liens Ville-Hôpital ; Rendre « l’outil hôpital » plus compréhensible et simple d’emploi pour le médecin traitant : • en améliorant l’information sur les types de recours possibles qu’offrent les établissements • en donnant le mode d’emploi des différentes alternatives à l’hospitalisation classique • en permettant les hospitalisations directes sans passer par les urgences ; • en donnant un accès facile vers les médecins hospitaliers : annuaire téléphonique, agendas électroniques. Faire du médecin traitant un véritable collaborateur : • en favorisant la disponibilité des médecins hospitaliers pour les demandes d’avis spécialisés par téléphone des médecins de ville • en lui donnant accès au dossier médical informatisé (incluant la messagerie) de ses patients ; • en l’invitant systématiquement (in situ ou par visio-conférence) aux staffs concernant ses patients ; • en le faisant participer aux programmes d’éducation thérapeutique engagés pour ses patients ; • en élaborant avec lui, dès l’hospitalisation, le projet de sortie de ses patients ; • en lui proposant des actions de Développement Professionnel Continu en l’invitant aux CREX ou RMM concernant ses patients, ainsi qu’aux réunions éthiques (à développer). Partager les filières de soins en fonction des compétences de chaque structure Décliner le projet médical de territoire de la CHT du Centre Manche et plus précisément : • Permettre des hospitalisations directes depuis les trois établissements sanitaires de la CHT (SaintLô/Coutances/Carentan), en favorisant les échanges de données patients par l’accès au dossier informatisé partagé ; • Favoriser les accueils en EHPAD pour les patients du Centre Manche et les patients sortant de l’hôpital ; • Renforcer les partenariats autour de la prise en charge oncologique, dans un objectif de parcours coordonné du patient et en optimisant les liens avec le niveau de recours régional (CHU et Centre Baclesse) et les 3 C ; • Recourir aux compétences des SSR spécialisés (selon le SROS) ; • Approfondir les collaborations existantes avec les établissements du GCS Bon Sauveur de Saint-Lô / Picauville en identifiant notamment des axes de travail communs autour de la gérontopsychiatrie, de la pédopsychiatrie et de l’addictologie Projet d’établissement 2014-2018/Projet médical 37 6. 7. Poursuivre les coopérations avec le CHU de Caen Réfléchir en commun avec le CHU sur l’organisation des activités sur le territoire ; Développer la recherche clinique partagée ; Dans le cadre du SROS biologie 2015-2017, coopération avec les labos extérieurs (CHU et autres structures) ; Favoriser l’installation de jeunes médecins en provenance du CHU (cf. projet social) ; Approfondir le dialogue avec le doyen de la faculté de médecine pour les agréments d’internes et d’ASR. Développer les coopérations avec les autres établissements/structures Rendre le plateau technique accessible aux acteurs libéraux Identifier des points de convergence dans la prise en charge des patients entre la polyclinique de la Manche et le CHM Développer la coopération avec le secteur du handicap pour une meilleure prise en charge par les structures hospitalières ; Mener une réflexion commune avec la Clinique Guillard sur l’offre de santé dans le coutançais Renforcer l’activité de l’HAD dans les EHPAD, MAS et foyers d’accueil Poursuivre la collaboration avec les structures impliquées dans la prise en charge de l’enfance (y compris handicap) ; Favoriser l’accès aux dossiers de radiologie privée de la clinique de Coutances Décliner les collaborations inscrites dans la convention cadre avec le CH public du Cotentin Développer le dialogue et les collaborations avec les intervenants au domicile du patient (type SSIAD, ADMR, cabinets libéraux) S’ouvrir à la médecine de ville et poursuivre les collaborations territoriales ORIENTATION STRATEGIQUE N°3 8. Offrir des solutions alternatives à l’hospitalisation classique Projet d’établissement 2014-2018/Projet médical Repenser l’activité autour des parcours de soins Optimiser le recours à l’HAD (en tant qu’autre forme d’hospitalisation) pour favoriser le maintien à domicile et/ou faciliter la sortie de l’hôpital Poursuivre la mutation vers la chirurgie ambulatoire (cf. objectif CPOM : 30% à échéance de 2018) tout en diminuant le capacitaire de chirurgie (hospitalisation complète) Augmenter les capacités de l’hospitalisation de jour et de semaine de médecine ; Etudier la possibilité de création d’un hôpital de jour en SSR. 38 Conforter le secteur des soins intensifs – réanimation Conforter l’activité de soins continus par la redéfinition des filières de patients aigus ; Poursuivre le conventionnement avec les établissements partenaires pour l’accueil des patients en réanimation (suites opératoires par exemple) ; Evaluer l’opportunité d’un passage à 8 lits d’USIC en fonction de l’évolution de la situation départementale ; Mettre en place une coronarographie sur le CHM en collaboration avec le CHP du Cotentin (en fonction des modifications du SROS) 10. Asseoir les activités de médecine et de chirurgie dans le territoire Promouvoir les activités de chirurgie et de médecine de recours sur le territoire Garantir des filières de soins spécialisées et structurées pour la population du Centre Manche (pour les AVC et l’IDM, l’addictologie, la personne âgée) 11. Organiser le plateau technique pour une meilleure efficacité des prises en charge Evaluer l’opportunité de l’acquisition d’un deuxième scanner en 2018 sur le CHM afin : • D’offrir une réponse à la demande croissante d’examens internes (activité des urgences) • De développer deux flux distincts de prise en charge (urgences/hospitalisés et ambulatoire) pour réduire les délais d’accès à l’imagerie en coupes Poursuivre les évolutions de pratiques visant à la substitution des actes de scanner par des actes d’IRM Développer une activité de mammographie (dépistage cancer et diagnostic), suite à l’arrêt d’une activité privée sur SaintLô ; Evaluer l’opportunité du rapprochement des laboratoires de biologie hospitalier et d’immunohématologie de l’EFS ; Développer un projet commun des pharmacies à usage intérieur (PUI) CHM et CHC ; Créer un plateau technique d’endoscopies pluridisciplinaire, regroupant les structures actuellement dispersées (notamment en gastro-entérologie et en pneumologie) ; Adapter le capacitaire du bloc à l’évolution de son activité et poursuivre les mises en conformité techniques engagées. 12. Réfléchir de façon prospective à l’organisation du CH Mémorial en niveaux de soin et non plus en services (à l’horizon 2018) Recentrer les spécialistes au cœur de leur métier en les déchargeant du suivi ne relevant pas de leur stricte spécialité. On peut ainsi définir trois types d’unités dans le secteur sanitaire : • Unités identifiées pour pathologies identifiées à durée courte (de médecine et de chirurgie) ; • Unités de médecine polyvalente, soins palliatifs ; • Unités de soins de suite avec possibilité d’orientations (type : cardiologie, neurologie, rééducation, alternatives à l’hospitalisation) Revoir la distribution du capacitaire : augmentation du capacitaire des lits de médecine polyvalente et diminution de celui des lits de spécialités (y compris de chirurgie), afin de redonner du temps aux spécialistes pour les avis externes, les actes techniques et les consultations intra-hospitalières et hors les murs des hôpitaux (seuls recours en Centre Manche). 9. Projet d’établissement 2014-2018/Projet médical 39 13. Optimiser l’hospitalisation en la rendant plus efficiente Anticiper la sortie dès l’entrée, grâce à un projet de vie partagé avec le médecin traitant et la famille, ainsi que par un renforcement de la coopération avec les structures sociales du département pour faciliter les sorties ; Favoriser les sorties le matin ; Favoriser des hospitalisations courtes dans des unités identifiées pour des pathologies identifiées et « passer la main » pour les suites de soins à des unités polyvalentes : HAD, SSR ; Réduire le délai d’accès aux plateaux techniques. Hospitaliser autrement ORIENTATION STRATEGIQUE N°4 Favoriser la qualité et la sécurité des soins 14. Appréhender systématiquement la connaissance et l’environnement du patient Optimiser l’évaluation initiale et continue de l’état de santé du patient (et notamment évaluer la vulnérabilité, la dépendance et l’autonomie et les comorbidités de ce dernier) Mettre en œuvre et réévaluer le projet de soins personnalisé de chaque patient (PAP en USLD) Connaître et identifier la personne de confiance et/ou le mandataire judiciaire ; Préparer la sortie du patient dès l’admission du patient (en faire un vrai projet en collaboration avec les acteurs du domicile ou services de suites de soins) 15. Assurer la continuité des soins et une prise en charge coordonnée du patient Garantir une permanence et une continuité des soins 24h/24 dans tous les secteurs d’activité concernés ; Assurer une prise en charge multidisciplinaire coordonnée (médecin référent, recours à des avis spécialisés et aux compétences des équipes transversales) ; Structurer la transmission de l’information au sein du dossier du patient ; S’appuyer sur la procédure de prise en charge des urgences vitales au sein des 2 CH. 16. Développer des projets de prise en charge spécifiques à certaines populations Personnes âgées fragiles : recourir aux compétences spécifiques pour diminuer la iatrogénie (action sur la polymédication), identifier les polypathologies, les risques propres aux personnes âgées fragiles (décompensation, risque suicidaire, risque de dénutrition, etc.) Patients atteints de maladies chroniques : développer des actions de dépistage et d’éducation thérapeutique (au sein des Projet d’établissement 2014-2018/Projet médical 40 17. Adapter la prise en charge au public pénitentiaire en fonction de l’évolution du contexte programmes labellisés et en lien avec les réseaux du territoire), Enfants et adolescents : mises en place de projets spécifiques au secteur de la pédiatrie (et notamment les adolescents en difficulté) Personnes démunies : favoriser l’accès à la PASS Personnes atteintes d’un handicap : favoriser l’accès au plateau technique spécialisé (projet soins bucco-dentaires à poursuivre ; mettre en œuvre des consultations adaptées aux personnes en situation de handicap pour un meilleur accès aux soins) et assurer l’intervention des compétences spécialisées dans les structures où un besoin est identifié Patients souffrant d’obésité : poursuite du développement de l’activité de chirurgie bariatrique et de la prise en charge transversale des patients Conforter la coordination de la prise en charge des addictions à l’unité sanitaire (ex-UCSA) Formaliser et mettre un œuvre un programme pluriannuel d’éducation et de promotion de la santé avec constitution d’un comité de pilotage Informatiser la production de soins au niveau du circuit du médicament et du dossier de soins dans des conditions permettant une prise en charge mutualisée des intervenants somatiques et psychiatriques Etudier l’opportunité de développer la télémédecine 18. Poursuivre les travaux engagés pour l’amélioration de la pertinence des prescriptions et des pratiques D’actes d’imagerie médicale D’actes de biologie De médicaments (cf. iatrogénie chez le sujet âgé) S’interroger sur la pertinence de certains actes (selon les études HAS) 19. Sécuriser les prises à charge dans les secteurs à risque Bloc opératoire : pérenniser la sécurité anesthésique et les actions de réduction des risques opératoires (check-list notamment) Secteur de naissance : identifier et maîtriser les risques associés à ce secteur Endoscopie : réaliser les cartographies des risques a priori et mettre en œuvre des actions d’amélioration arrêtées Projet d’établissement 2014-2018/Projet médical 41 20. Renforcer la qualité du service rendu par les services support Imagerie médicale : amélioration de la qualité des prescriptions et de l’interprétation des clichés d’imagerie médicale (améliorer l’organisation interne de l’interprétation des clichés (y compris les délais)) Rendu d’examens de biologie : mise en œuvre des contrats de service et fiabilisation de la biologie délocalisée Pharmacie : se référer à la politique de la prise en charge médicamenteuse 21. Favoriser le don d’organes et de tissus Soutenir le recensement des morts encéphaliques Encourager le développement du travail en réseau Développer l’activité de prélèvements de cornées auprès des patients du CHC 22. Etendre les actions d’éducation thérapeutique du patient Conforter le rôle de l’IDE coordonnatrice Faire vivre les programmes labellisés Encourager le développement d’actions locales d’ETP en lien avec les programmes autorisés de l’ERET Etudier l’opportunité de développer d’autres programmes sur des thématiques de santé publiques prioritaires. 23. Encourager les actions de prévention à la santé dans les prises en charge pluridisciplinaires Systématiser le contrôle du statut vaccinal des patients hospitalisés Développer les conseils en matière de prévention (tabac, conseils diététiques, etc…) 24. Encourager les démarches visant à améliorer l’état nutritionnel des patients Poursuivre les travaux de recommandations émis par les CLAN des 2 établissements Améliorer la traçabilité de la dénutrition dans le dossier du patient Encourager les prises en charge spécifiques et pluridisciplinaires Projet d’établissement 2014-2018/Projet médical 42 ORIENTATION STRATEGIQUE N°5 Contribuer à l’efficience médico-économique 25. Approfondir des modes de gouvernance interne Elargir la composition du directoire et développer des instances communes aux deux établissements Approfondir la logique de contractualisation interne (contrats de pôle et délégation de gestion) 26. Retrouver un équilibre financier durable Par la production, la diffusion et l’analyse partagée des indicateurs financiers-cible Par l’amélioration de la qualité de l’information médicale et du codage Par une optimisation des ressources humaines et des pratiques médicales 27. Améliorer l’efficience des organisations Par la synchronisation des temps médicaux et non médicaux Par l’amélioration de la performance des organisations hospitalières et médicosociales Par la mesure d’indicateurs de performance de l’activité et de tableaux de bord Par le développement de la coordination entre les services 28. S’approprier les outils de pilotage médico-économique Partager les outils d’analyse de gestion et de comptabilité analytique avec les médecins et organiser des temps d’analyse en commun au niveau des pôles ou des services Produire des notes d’analyse financière à destination des médecins et des cadres de santé 29. Développer la communication vers la médecine libérale Valoriser les hôpitaux auprès des médecins traitants et toutes les structures libérales pour favoriser l’adressage et la retroinformation Valoriser et partager une information médicale de qualité Par convention, la maîtrise du risque infectieux, composante à la fois du projet médical et de de la maîtrise des risques associés aux soins, est intégrée à la politique qualité et sécurité des soins. Projet d’établissement 2014-2018/Projet médical 43 PROJET DE SOINS Centres Hospitaliers de Coutances et Saint-Lô Le parcours de prise en charge des patients comme fil conducteur, La valorisation des compétences comme moteur de la performance Le projet de soins est indissociable des autres volets du projet d’établissement, avec lequel il a de nombreuses interactions. Le projet de soins 2014-2018 se veut être un projet réaliste, qui prend appui sur la situation et le positionnement des établissements sur leur territoire de santé. Il tient compte des enjeux pour l’avenir. Il ambitionne de proposer aux usagers une prise en charge de qualité grâce à des professionnels ouverts aux évolutions à venir. Il est attaché aux valeurs qui guident les professionnels de santé. Les ambitions du nouveau projet de soins sont de : - Proposer des soins personnalisés, respectant les critères de sécurité et l’autonomie des patients Conforter, soutenir le professionnalisme et l’autonomie des équipes Optimiser les ressources dans un contexte économique contraint Orienter le management vers la valorisation des compétences, la concertation et la responsabilisation des professionnels Le projet de soins se veut être un guide qui donne du sens à l’action. Il a vocation à être décliné à l’échelle des pôles et des unités afin que chacun se l’approprie et en fasse sa feuille de route au quotidien. Projet d’établissement 2014-2018/Projet de soins 44 1. ORIENTATIONS STRATEGIQUESAXES OPERATIONNELS OBJECTIFS ORIENTATION STRATEGIQUE N° 1 Organiser la prise en charge des patients et des résidents autour de leur parcours de soin et de vie Faire du dossier informatisé du patient le fil conducteur de la prise en charge 2. Ouvrir l’hôpital à la ville Développer la coopération avec les professionnels extérieurs 3. Considérer l’entourage comme un partenaire de soins Projet d’établissement 2014-2018/Projet de soins Produire des transmissions écrites ciblées exhaustives et pertinentes Déployer la méthodologie des chemins cliniques en décrivant à chaque étape du parcours le processus de prise en charge Formaliser des synthèses pluridisciplinaires paramédicales pour les séjours longs et pour les transferts ou les sorties Disposer d’un outil informatique adapté aux différentes spécificités et prises en charge et se l’approprier Améliorer la qualité de façon continue par le suivi d’indicateurs Organiser l’accueil et le retour à domicile en considérant la prise en charge hospitalière comme une étape dans la prise en charge. Développer le dispositif PRADO Développer les liens avec les professionnels libéraux, les réseaux de soins, les milieux associatifs, le secteur médico-social Orienter la personne soignée vers le mode de prise en charge le mieux adapté à son état de santé et sa situation. S’appuyer sur les équipes mobiles (Equipe mobile d’évaluation gériatrique, Equipe mobile soins palliatifs) Garantir une continuité des soins et partager l’information entre les différents acteurs ville – hôpital grâce à la mise en place de la lettre de liaison Organiser le parcours du patient âgé dépendant, poly pathologique en collaboration avec les structures médicalisées type soins de suite et EHPAD mais aussi les professionnels du maintien à domicile. Faciliter la présence des proches, promouvoir leur accompagnement et permettre l’implication des aidants à tout moment de la prise en charge et plus particulièrement aux moments extrêmes de la vie Mettre en place une politique institutionnelle en direction des familles, afin de les responsabiliser quant aux prises en charges à la sortie d’hôpital Concilier visites des proches et organisation des soins Aménager des espaces d’accueil pour l’entourage Entretenir un climat de confiance et favoriser l’authenticité des échanges Développer et faciliter les liens avec la personne de confiance et impliquer l’entourage dans le parcours de soins 45 4. Personnaliser les prises en charge ORIENTATION STRATEGIQUE N° 2 5. 6. Renforcer la coopération médicale et paramédicale Proposer de nouveaux modes organisationnels Projet d’établissement 2014-2018/Projet de soins Développer les compétences des soignants en matière d’accueil et de communication Favoriser l’autonomie du patient et du résident tant dans les gestes de la vie quotidienne que dans les décisions le concernant (décliner un projet de soin et un projet de vie) Cultiver la bientraitance à toutes les étapes de la prise en charge du patient ou résident et dans les organisations des soins Respecter les rythmes, habitudes de vie et les choix, notamment les directives anticipées Intégrer la notion de « bon sens » dans l’adaptation de la prise en charge des patients/résidents Poursuivre l’engagement de l’établissement dans l’éducation thérapeutique (notamment diabète, asthme, addictions) Développer la réflexion éthique au sein des 2 établissements Proposer des modes d’hospitalisation différents au regard de l’autonomie des personnes et ou de leur dépendance (chirurgie ambulatoire, Hospitalisation à domicile, Hospitalisation de jour,…) Faire de l’accueil et de la sortie des patients des temps de « soins » forts en formalisant les démarches au sein du « parcours patient » Améliorer l’efficience des organisations et promouvoir l’évaluation des pratiques professionnelles Engager l’établissement dans la démarche de synchronisation des temps paramédicaux et médicaux de l’ANAP Mettre en œuvre des protocoles de coopération entre professionnels de santé au sens de la loi HPST Asseoir et valoriser l’expertise paramédicale Mettre à disposition des médecins et des équipes un répertoire des compétences : • Plaies – cicatrisation • Obésité Assurer une veille sur les nouvelles modalités de prise en charge des usagers Intégrer les recommandations des bonnes pratiques professionnelles Favoriser la mobilité du personnel Exploiter les compétences des personnels et favoriser leur transfert Revisiter périodiquement les organisations afin qu’elles soient en permanence adaptées aux besoins et attentes des usagers et au contexte de l’établissement Mettre en place de nouveaux métiers (gestionnaires de parcours…) Favoriser la qualité de vie des soignants au travail - Organiser le travail avec équité 46 7. Promouvoir l’évaluation des pratiques professionnelles 8. Accompagner les étudiants dans leurs apprentissages ORIENTATION STRATEGIQUE N° 3 9. Accompagner l’évolution de la fonction cadre Projet d’établissement 2014-2018/Projet de soins Mettre en place des actions de Développement Professionnel Continu (DPC) Développer l’analyse et l’évaluation des pratiques professionnelles chez les paramédicaux (Audits, CREX, EPP, RMM) et les faire vivre S’engager dans l’analyse de la pertinence des actes de soins paramédicaux et favoriser la participation des personnels concernés Favoriser la formation continue de réseau en proposant des formations aux professionnels extérieurs à l’établissement afin de construire une culture commune de la prise en charge Garantir une cohérence entre les apprentissages dispensés dans les instituts de formation et le terrain Rédiger des livrets d’accueil et d’offre d’apprentissage par unité, sur la base d’une trame commune à travailler avec l’IFSIIFAS- Impliquer les professionnels dans la construction des parcours de stage Intégrer les étudiants aux travaux menés dans l’établissement Développer et optimiser le tutorat en renforçant la compétence des professionnels paramédicaux à former des personnes en formation Rendre les cadres de santé facilitateurs de l’exercice professionnel Apporter une attention particulière à chaque membre de l’équipe dans le respect de règles communes d’équité afin que chacun puisse exercer son métier, le développer pour prendre soin des personnes qui lui sont confiées Accompagner la prise de poste Renforcer la formation continue des cadres afin de les positionner comme véritables animateurs d’équipe Proposer un programme d’accompagnement au management pour tout nouveau professionnel positionné sur des fonctions d’encadrement Renforcer la formation continue des cadres dans le plan de formation et favoriser la participation aux congrès, la lecture d’ouvrages et revues et les rencontres inter-établissements (sensibilisation aux évolutions de notre politique de santé, réactualisation des connaissances) Permettre aux cadres de se réunir régulièrement pour échanger sur leurs pratiques professionnelles et les problématiques rencontrées (CREX) et favoriser ainsi une culture et un langage commun au sein de l’établissement Organiser des séminaires annuels pour l’encadrement pour renforcer le travail d’équipe, harmoniser les pratiques et favoriser les innovations managériales Développer le coaching des cadres, notamment en début de prise de fonction Développer les formations des cadres à l’utilisation des outils et tableaux de bord médico-économique 47 10. Renforcer l’accueil et l’intégration des nouveaux arrivants S’inscrire dans la démarche institutionnelle en mettant en place un tutorat des nouveaux arrivants Organiser la formation spécifique aux nouveaux arrivants Elaborer un livret d’accueil spécifique par unité à l’usage des nouveaux professionnels et des membres de l’équipe de suppléance Mettre en place les outils facilitant l’entraide entre les unités 11. Valoriser les agents dans leur exercice quotidien et permettre des temps de réflexion en équipe Redéfinir le rôle des référents – Dimensionner et organiser des temps dédiés pour les référents dans les réunions de service afin de leur faciliter la transmission des informations Promouvoir les actions originales au profit des usagers et inciter ensuite les agents à réaliser eux-mêmes la communication autour de ces actions 12. Promouvoir la recherche et l’innovation Organiser des présentations des travaux de recherche engagés dans les formations diplômantes Inciter à la publication dans les revues professionnelles et l’exposé de travaux réalisés Référencer les travaux à la bibliothèque de l’IFSI, communiquer en interne autour de ces travaux. Projet d’établissement 2014-2018/Projet de soins 48 PROJET DE GESTION Centres Hospitaliers de Coutances et Saint-Lô Le projet de gestion des Centres Hospitaliers de Saint-Lô et Coutances s’oriente autour de plusieurs grands axes stratégiques, et notamment : LA GOUVERNANCE INTERNE Les Centres Hospitaliers de Saint-Lô et Coutances sont inscrits dans une dynamique de pôle qu’il convient d’approfondir, notamment sous l’angle de la délégation de gestion. L’EQUILIBRE FINANCIER Objectif prioritaire, la recherche de l’équilibre financier met en jeu plusieurs leviers qui touchent à tous les segments d’activité. LES OUTILS DE PILOTAGE MEDICO-ECONOMIQUE Au service du pilotage interne, les outils de pilotage médico-économiques se sont enrichis. L’ensemble des acteurs hospitaliers doit à présent se les approprier. LA FIABILISATION DES COMPTES Etape incontournable de la future certification des comptes, ce chantier implique la mobilisation de nombreuses ressources institutionnelles et constitue à ce titre un projet transversal. LA FONCTION ACHAT,UNE FONCTION STRATEGIQUE POUR L’ETABLISSEMENT EN TERMES DE POSITIONNEMENT ET D’ENJEU ECONOMIQUE Les centres hospitaliers de Saint-Lô et de Coutances ont lancé en 2012 leur plan d’actions Achat, démarche issue du programme national PHARE. Fonction économique stratégique car il représente le 2ème poste de dépense à l’hôpital, l’Achat contribue également à la qualité de la prise en charge des patients et au positionnement de l’établissement. Les achats peuvent représenter un vecteur d’image auprès du public et contribuer à l’attractivité de l’établissement : pour son activité mais aussi pour le recrutement des personnels par la qualité des moyens mis à disposition. Le plan d’actions Achat pourra être étendu aux autres établissements du Groupement Hospitalier de Territoire. LA FONCTION LOGISTIQUE, LEVIER DU RAPPROCHEMENT INTER-HOSPITALIER Depuis 2012, les mutualisations logistiques se sont accélérées : magasin unique pour les dispositifs médicaux non stériles (DMNS), reprographie centralisée, mise en place d’une navette pour le transport des DMNS, du matériel biomédical, des prélèvements biologiques, du personnel. L’enjeu sera de poursuivre l’adaptation et la modernisation de ces fonctions supports dans une logique de mutualisation et de performance économique. Projet d’établissement 2014-2018/Projet de gestion 49 L’HOPITAL ECO-RESPONSABLE L’hôpital a, par sa vocation, ses missions et ses activités, une grande responsabilité et un devoir d’exemplarité dans la mise en œuvre d’une stratégie de développement durable. Acteurs majeurs dans leur territoire par le nombre d’emplois et par leur poids économique, les hôpitaux de Saint-Lô et de Coutances doivent poursuivre les efforts déjà engagés et mettre en œuvre un certain nombre de priorités répondant aux principes du développement durable dans les trois dimensions environnementales, sociales et économiques. LA POLITIQUE COMMUNICATION Au service des actions internes mais aussi de la promotion des 2 établissements vers l’extérieur, la politique de communication se veut avant tout au service des patients et résidents. ORIENTATIONS STRATEGIQUES ET AXES OPERATIONNELS OBJECTIFS ORIENTATION STRATEGIQUE N°1 Approfondir les modes de gouvernance interne 1. Elargir la composition du directoire Systématiser la concertation avec les chefs de pôle et acteurs médicaux du directoire Réunir des directoires communs entre les 2 CH sur des enjeux structurants pour les 2 établissements 2. Approfondir la logique de contractualisation interne Généraliser la délégation de gestion (investissements, ressources humaines -crédits de remplacement, enveloppes de formation. Finaliser la signature des contrats de pôle (avec objectifs fixés) Mettre à la disposition des pôles des outils et tableaux de bord de suivi médico-économique Organiser des revues annuelles de contrat de pôle 3. Redéfinir les pôles d’activité Définir un règlement intérieur/charte de fonctionnement des pôles (fixant notamment les modalités d’organisation de la gouvernance interne) Mettre en œuvre l’organisation en pôles miroirs entre les 2 CH Projet d’établissement 2014-2018/Projet de gestion 50 ORIENTATION STRATEGIQUE N°2 Retrouver l’équilibre financier 4. Par l’optimisation des produits Maintenir l’activité pour sécuriser les recettes Asseoir le positionnement des 2 établissements dans leur territoire et sur leurs segments d’activité de référence Diminuer les taux de fuite sur certains secteurs Améliorer le recouvrement (cf. ci-dessous) 5. Par la maîtrise des charges Titre 1 : à décliner selon les fiches actions du PRE, mener à bien le plan de redimensionnement des effectifs T2 et T3 : en conduisant une politique d’achat efficiente, en optimisant les fonctions logistiques Saint-Lô – Coutances et en développant une politique de performance énergétique (Cf. axe stratégique 5 infra) Titre 4 : diminution des charges financières et des dotations aux amortissements liée à la politique de désendettement (cf. ci-dessous) 6. Par la mise en place d’une stratégie de désendettement 7. Par l’amélioration de la performance des organisations hospitalières 8. Par le recouvrement/l’amélioration de la chaîne de facturation Projet d’établissement 2014-2018/Projet de gestion Par le choix prioritaire d’investissements productifs et de sécurité, assurant la continuité des activités hospitalières Pour retrouver des marges de manœuvre dans le cycle d’exploitation Pour l’amélioration des indicateurs financiers cibles : Durée apparente de la dette Ratio d’indépendance financière Ratio encours de la dette Retour à une CAF nette positive Développer l’efficience des plateaux techniques (densifier l’utilisation des équipements) Agir sur les processus et les organisations pour améliorer la fluidité du parcours du patient (cf. projet médical) Eviter les ré-hospitalisations (cf. projet médical) Développer les alternatives à l’hospitalisation (chirurgie ambulatoire, hospitalisation de jour,…) (cf. projet médical) Déployer FIDES sur le CH de Coutances Préparer l’éventuelle généralisation de FIDES Séjours Améliorer l’accueil médico-administratif du patient et la saisie des informations Promouvoir les paiements en régie et par paiement dématérialisé (Carte bleue, internet-Portail DGFiP TIPI), notamment pour les montants de faible valeur Continuer la mise en place de la norme NOE auprès de nouvelles mutuelles Evaluer les actions menées par l’observation de différents indicateurs de suivi : Taux de rejet par la CPAM et les autres organismes sociaux ou privés 51 Nombre d’admissions en non-valeur global, et décliné par erreur d’adresse ou d’identification Taux de restes à recouvrer sur exercices antérieurs global, et décliné par montant de faible valeur Taux de recouvrement par régie et paiement dématérialisé 9. Par l’amélioration de la qualité de l’information médicale Poursuivre les travaux d’amélioration de la qualité du codage Améliorer par service et praticien du nombre de RUM codés le 15 de M+1, etc… Enjeux DPI dans l’exhaustivité de l’information médicale ; programmation de la saisie d’actes en lien avec les typologies d’actes (consultations externes) Conforter l’organisation interne autour des TIM Développer les contrôles de cohérence Réunir un collège de l’information médicale (partage de l’information) ORIENTATION STRATEGIQUE N°3 Poursuivre le déploiement des outils de pilotage médico-économique Activité : part de marché sur zone d’attractivité et sur région, typologie des séjours Organisation : IP-DMS par spécialité, coût des personnels rapportés aux recettes, indicateurs de productivité (B, ICR,…), taux de chirurgie ambulatoire (Tableau de bord spécifique de suivi) Ressources humaines (médicales et non médicales) : productivité Indicateurs financiers (taux de marge brute, CAF, dette, …) 10. Par le développement et la diffusion de nouveaux indicateurs de performance de l’activité et des ressources 11. Systématiser l’analyse de gestion dans une logique de pôle CREA Tableaux de bord de gestion EPRD par pôle 12. Développer les études médicoéconomiques et les évaluations d’activité ORIENTATION STRATEGIQUE N°4 Développer les études d’opportunité en lien avec de nouvelles activités Evaluer les résultats financiers des nouveaux projets/segments d’activité Mettre en place la fiabilisation des comptes en vue de la certification des comptes 13. Fiabiliser les comptes des 2 CH Projet d’établissement 2014-2018/Projet de gestion Continuer l’assainissement des comptes de bilan ainsi que l’ajustement de l’actif en lien avec le comptable Organiser et planifier le projet de fiabilisation avec tous les acteurs concernés (DRH-DAM-DALT-Pharmacie…) Définir les cartographies des risques Rédiger les protocoles et outils de contrôle à mettre en place Rédiger des guides d’imputation comptable et des guides d’écritures comptables afin de diffuser les normes comptables de 52 l’instruction budgétaire et comptable M21 Préparer la certification des comptes du CH Mémorial qui interviendra en 2016 ou 2017 ORIENTATION STRATEGIQUE N°5 Assurer l’efficience économique grâce à un management ambitieux des achats et de la fonction logistique Affirmer le positionnement Interne de la fonction Achat aux CH de Saint-Lô et de Coutances et aux autres établissements de la GHT : • Institutionnel : l’achat au service de la stratégie et de la performance de l’hôpital • La relation DALT – Clients : la DALT, un interlocuteur à l’écoute qui sait répondre aux attentes (qualité-coût-délai) • Recherche d’efficience dans les organisations de travail : par la simplification des circuits de décision : accélération des délégations de gestion envers les pôles • Projet Achats-approvisionnements : une nouvelle organisation au service du soin Affirmer le positionnement externe de la fonction Achat aux CH de Saint-Lô et de Coutances • Institutionnel : acteur de la démarche régionale et de territoire (GHT) • Fournisseurs : l’hôpital, partenaire reconnu pour son professionnalisme et sa rigueur, stimuler la concurrence et la démarche de progrès continu • Le public (futur personnel, patients…) : les achats vecteur d’image et de positionnement de l’hôpital Rechercher des solutions innovantes et d’opportunités bénéficiant aux hôpitaux (ex : marchés groupés UNIHA, …) Professionnaliser la fonction achat : du fait de sa vocation transversale (multiplicité des acteurs de l’achat), il s’agit d’harmoniser les pratiques, de fédérer une culture Achat, de fiabiliser le management Achat (process, système d’information Achat, risque, RH, communication) grâce aux nouveaux outils de système d’information de pilotage global des achats Développer la dématérialisation des processus Achat (commandes – facturation) Développer l’achat éco-responsable 14. La fonction achat au service de l’efficience économique 15. La logistique hospitalière au service de l’efficience économique Optimiser et moderniser la gestion des flux internes de commandes, de livraison et de stocks des produits hôteliers et pharmaceutiques En lien avec la direction des soins, conduire la réflexion sur la création de nouveau métier de référent logistique de pôle Poursuivre les mutualisations inter-hospitalières Saint-Lô – Coutances : • Fonction Restauration : mettre en œuvre le projet de cuisine partagée CH Coutances – GIP • Fonction Approvisionnement/Magasin : Rationaliser, centraliser et adapter les lieux de stockage sur un même site (CHM) Adapter les lieux de stockage temporaire au CHC Projet d’établissement 2014-2018/Projet de gestion 53 Conduire la réflexion sur la mutualisation des magasins et des PUI • Fonction Blanchisserie : Centraliser la fonction dotation des armoires (pour services Coutances et Saint-Lô) sur le même site Mettre en place un stock commun de linge sur un même site et prévoir la surface disponible à la blanchisserie centrale • Fonction Transports logistiques : poursuivre l’adaptation des transports inter établissements aux projets de mutualisation (magasin, blanchisserie) et intégrer les besoins liés aux ressources humaines (effectifs, formation des personnels pour véhicules PL) En intégrant la dimension de développement durable (transports électriques) Adapter l’organisation des transports inter établissements aux besoins de la GHT (ex : Carentan) A Coutances, redéfinir les transports logistiques intra établissements (prise en compte du projet cuisine, circuits de livraison de linge propre et de collecte de linge sale, circuit de collecte des déchets) en intégrant les objectifs du développement durable (transports électriques). ORIENTATION STRATEGIQUE N°6 Confirmer et développer nos démarches éco-responsables 16. Amplifier une politique d’efficacité énergétique Nécessité de maîtrise des consommations et de réduction de la facture énergétique Intégrer le développement durable dans la modernisation du patrimoine Conjuguer la rénovation des équipements techniques et l’efficacité énergétique (CPPE) Associer les personnels techniques hospitaliers dans cette démarche (formation, certification,…) 17. Maîtriser l’impact environnemental des activités hospitalières Intégration du volet environnemental sur les appels d’offres (recherche de solutions innovantes, matériaux à faibles impacts environnementaux, qualité de l’air,…) Achats éco-responsables : clauses environnementales et sociales Déchets : filières de tri et recyclage, audits Sensibiliser les acteurs hospitaliers aux pratiques éco-responsables (développer les actions de communication et de sensibilisation) 18. Intégrer la composante humaine du DD dans les orientations sociales des CH Enquête « qualité de vie au travail » (groupe GPMC et DD) intégrant la dimension sociale et environnementale (oct. 2011) Démarche en faveur de l’insertion et du maintien dans l’emploi des personnels en situation de handicap ou de difficulté professionnelle (CAPS, FIPHFP) Transports et déplacements (co-voiturage, transports en commun, vélo,…) Projet d’établissement 2014-2018/Projet de gestion 54 19. Développer un pilotage du DD à l’hôpital Poursuivre l’intégration du DD dans les pratiques professionnelles : achat, travaux, logistique, RH,… Installer les dispositifs permettant la mesure des consommations Améliorer le pilotage et le management du projet : tableau de bord,… ORIENTATION STRATEGIQUE N°7 20. Fédérer les professionnels, renforcer leur sentiment d’appartenance et les faire adhérer à la politique d’établissement Garantir une politique de communication performante Mettre en valeur l’importance de chacun en tant que maillon de la chaine qui permet d’offrir une prise en charge de qualité au patient. Mettre en avant les différents métiers de l’hôpital dans les revues internes Créer une campagne d’affichage décrivant les différents métiers de l’hôpital qui sera installée dans les lieux de passage des usagers Refondre les livrets d’accueil des nouveaux agents en créant une partie commune aux deux établissements et identifiée comme telle grâce à la charte graphique commune, et une partie spécifique à chaque établissement. 21. Développer les relations interétablissements et encourager les échanges et la collaboration entre les deux centres hospitaliers Harmoniser et unifier les supports de communication dans les deux établissements en créant une charte graphique commune utilisée systématiquement Refondre les journaux internes et newsletters des deux établissements pour en créer un journal interne commun et des newsletters communes Systématiser la diffusion aux deux hôpitaux des informations spécifiques à chacun d’eux Solliciter les associations partenaires pour que les évènements qui sont organisés dans l’un des établissements puissent être transposés dans le second Solliciter les professionnels des deux établissements pour animer les opérations de prévention organisées par l’un ou l’autre. 22. Faire connaître l’ensemble des activités de soins des deux établissements aux usagers Renforcer la confiance des usagers en mettant en avant les services de pointe Elaborer, en collaboration avec la direction des affaires médicales et la direction des soins, un plan de communication ciblant annuellement la mise en avant de certaines spécialités ou activités particulières. 23. Mettre en avant la complémentarité des deux établissements auprès des usagers Mutualiser et personnaliser : établir une charte graphique commune pour la communication vers les médias et le grand public, celle-ci devra également permettre de mettre en relief l’établissement concerné par l’information diffusée Donner l’image d’une entité couvrant une grande partie des spécialités médicales et paramédicales indispensables au bassin de santé Projet d’établissement 2014-2018/Projet de gestion 55 24. Culture/santé Promouvoir le « patient citoyen » en favorisant l’accès à la culture des personnes empêchées (patients et résidents de l’EHPAD) Concevoir annuellement des projets culturels et artistiques autour d’une thématique Favoriser le déploiement de ces projets en constituant des dossiers de demande de subvention (culture/santé et mécénat privé) Permettre aux patients et aux résidents de rester en lien avec l’actualité nationale en intégrant la dynamique de grands événements (ex. : les Jeux Equestres Mondiaux) Permettre aux patients et aux résidents de rester en lien avec l’actualité locale en montant des partenariats avec les acteurs culturels locaux comme les médiathèques, les salles de spectacle et les associations Pérenniser les opérations de partenariats avec des artistes pour mettre en place régulièrement des expositions au sein de l’hôpital. Projet d’établissement 2014-2018/Projet de gestion 56 PROJET SOCIAL Centres Hospitaliers de Coutances et Saint-Lô Une modernisation de nos pratiques RH au service d’une performance collective durable Le Projet Social 2014-2018, commun aux CH de Coutances et de Saint-Lô, ambitionne d’insuffler une nouvelle dynamique de modernisation sociale. C’est une opportunité de fédérer les professionnels de l’établissement, médicaux et non médicaux, autour d’objectifs communs dans une culture d’établissement partagée et de valeurs communes. Les axes du nouveau projet social ont été choisis eu égard à plusieurs préoccupations majeures de nos établissements : - rechercher un haut niveau de qualité de nos activités ; favoriser la recherche de qualité de vie au travail et d’équilibre entre vie professionnelle et vie personnelle ; donner du sens à l’action collective ; faire de la confiance et de l’équité des moteurs de l’action ; développer le potentiel humain, avec une forte exigence en matière de comportement professionnel et de compétences techniques ; agir pour une efficience économique et une performance sociale durables, en cherchant à concilier ces deux objectifs et non les opposer ; moderniser et améliorer les pratiques managériales dans une optique de montée en responsabilité et en autonomie de l’encadrement ; s’appuyer sur la démarche qualité pour structurer la réflexion sur les organisations ; responsabiliser les professionnels et encourager la vigilance et le signalement des dysfonctionnements ; améliorer le dialogue social en associant l’ensemble des acteurs, y compris les praticiens et les cadres ; renforcer l’attractivité de l’établissement, en faire un lieu de haute qualité d’exercice pour les professionnels (un « magnet hospital », hôpital-aimant). Le Projet Social propose un cadre souple afin de laisser aux professionnels des marges d’initiative, de créativité et de progression. Il vise en effet à instaurer un processus de modernisation permanente, propice au développement d’actions innovantes. Projet d’établissement 2014-2018/Projet social 57 ORIENTATIONS STRATEGIQUES ET AXES OPERATIONNELS ORIENTATION STRATEGIQUE N°1 OBJECTIFS Développer l’attractivité et la fidélisation des professionnels 1. Favoriser et accompagner les parcours professionnels Etablir un calendrier pluriannuel de mises en stage et en CDI, reposant sur une évaluation approfondie et protocolisée des professionnels en contrat ; Favoriser la mobilité interne en dehors des opportunités de postes à pourvoir ; Développer l’accompagnement social des agents en difficulté ; Elargir les missions de la Cellule d’Accompagnement Professionnel et Social : mieux utiliser les entretiens professionnels pour repérer les hauts potentiels et leur proposer des évolutions de métier adaptées. 2. Renforcer l’accueil et l’intégration des nouveaux arrivants Redéfinir le contenu des journées d’accueil collectives des nouveaux arrivants pour communiquer sur la vision, les valeurs et la situation de l’établissement, tout en optimisant le temps dédié ; Organiser les parcours d’intégration du nouvel arrivant avant la prise de poste (connaissance des logiciels, connaissance organisationnelle…) et rédiger des processus clairs. 3. Mettre en œuvre le projet de qualité de vie au travail dans une optique de développement durable des ressources humaines Mettre en place un baromètre social annuel; Améliorer la connaissance et développer l’analyse des risques professionnels ; Développer une approche participative des équipes à la vie de l’établissement en instituant des réunions de service ou de pôle pluri-professionnelles pour développer la compréhension des enjeux ; Renforcer la collaboration avec la santé au travail et les CHSCT pour améliorer les conditions de travail ; Aménagement de salles de pause et lieux de repos et d’activité internes pour les professionnels. 4. Mettre en œuvre une politique Handicap en faveur des personnels Signer une convention avec le Fonds pour l’Insertion des Personnes Handicapées dans la Fonction Publique (FIPHFP) pour financer des actions en faveur des handicapés et de l’accessibilité des établissements ; Augmenter l’emploi des travailleurs handicapés investis dans l’établissement ; Poursuivre la recherche de reclassement et d’adaptation de postes des agents en inaptitude partielle, dans la limite des possibilités de l’institution et en concertation avec les cadres de proximité. Projet d’établissement 2014-2018/Projet social 58 5. Conduire une démarche ambitieuse de prévention de l’absentéisme 6. Améliorer la performance de la fonction RH ORIENTATION STRATEGIQUE N°2 7. 8. Etablir et partager des indicateurs de suivi de l’absentéisme ; Identifier les activités à forts risques psychosociaux (RPS) et mettre en œuvre des plans d’accompagnement sur le plan managérial ; Mettre en place un accompagnement des professionnelles enceintes ; Déployer des formations à la Prévention des Risques liés à l’Activité Physique (PRAP) auprès des professionnels les plus exposés ; Travailler sur la mobilité des professionnels dans une optique de préservation de la santé au travail ; Réinterroger les rythmes de travail, dans une optique de santé Faire du document unique un outil opérationnel. Mener une évaluation continue de la performance RH afin d’améliorer la qualité et l’efficience de la « prestation interne » auprès des agents et des cadres ; Compléter et améliorer les procédures de recrutement et de mobilité interne ; Faciliter la gestion RH des cadres de santé en formalisant des outils adaptés et efficients ; Le cas échéant, envisager de certifier la DRH. Renforcer le niveau d’exigence dans les compétences de nos professionnels Moderniser la gestion de la formation continue Mettre en place des programmes de Développement Professionnel Continu (DPC) ambitieux, en décloisonnement avec les personnels médicaux ; Préparer un plan de formation unique pour les deux établissements pour renforcer la mutualisation ; Favoriser des formations alliant les différents savoirs (connaissances, pratique, savoir être, savoir agir) ; Faciliter les formatons visant au développement personnel ; Limiter les crédits consacrés aux études promotionnelles en fonction des possibilités du plan de formation et des besoins de l’établissement et sélectionner les candidats à la promotion interne sur la base d’une évaluation approfondie du projet professionnel, pour laisser des marges de manœuvre pour des actions de formation visant à développer les compétences. Développer une culture d’évaluation de la performance individuelle et collective Préciser les procédures d’évaluation dans le cadre des entretiens professionnels pour une meilleure harmonisation des pratiques et une meilleure adaptation de la notation aux évaluations ; Poser des limites claires en cas de comportements déviants et faire preuve de fermeté en cas de fautes professionnelles ; Mettre en œuvre des indicateurs de performance collective (notamment dans le cadre de la démarche de prévention de l’absentéisme). Projet d’établissement 2014-2018/Projet social 59 9. Mettre en œuvre une Gestion Prévisionnelle des Métiers et des Compétences (GPMC) 10. Définir une politique de mobilité interne ORIENTATION STRATEGIQUE N°3 Réaliser la cartographie des métiers des deux établissements ; Construire une base de données des compétences, en lien avec l’évaluation des professionnels ; Elaborer des outils de pilotage et d’aide à la décision permettant d’identifier de manière anticipée les compétences à acquérir, par la formation et le recrutement. Définir une politique de mobilité intersectorielle dans une logique de polyvalence, d’enrichissement des parcours professionnels et de développement des compétences. Améliorer les pratiques managériales au service de la performance collective 11. Développer la formation des cadres au profit du bien-être des agents Proposer un programme d’accompagnement au management pour tout nouveau professionnel positionné sur des fonctions d’encadrement ; Renforcer la formation continue des cadres dans le plan de formation et favoriser la participation aux congrès, la lecture d’ouvrages et revues et les rencontres inter-établissements Permettre aux cadres de se réunir régulièrement pour échanger sur leurs pratiques professionnelles, y compris à l’occasion de séminaires annuels pour l’encadrement pour améliorer le travail d’équipe, harmoniser les pratiques et favoriser les innovations managériales; Proposer aux cadres qui le souhaitent de s’inscrire dans une démarche de coaching, dans une optique de développement personnel et afin de les aider à mieux appréhender leurs fonctions managériales. 12. Déployer des outils de système d’information au service du management Développer un Intranet collaboratif pour favoriser la gestion de projet et la participation du personnel à la vie institutionnelle ; Déployer un outil informatique de gestion des compétences au service de la GPMC ; Généraliser l’usage de la visioconférence pour optimiser les déplacements liés aux réunions ; Déployer une gestion du temps informatisée pour optimiser et sécuriser la production des plannings. 13. Accompagner l’évolution de la fonction cadre Préciser les rôles attendus des cadres de proximité et de pôle dans les fiches de poste ; Communiquer des tableaux de bord avec des indicateurs de contrôle de gestion (RH, activité, qualité) pour permettre de partager le suivi et favoriser la détermination d’objectifs aux équipes ; Favoriser l’organisation de réunions de service pluri-professionnelles en présence de la DRH pour travailler autour de ces indicateurs, développer la connaissance et la compréhension des enjeux et la participation à la vie de l’établissement ; Développer progressivement le champ de la délégation de gestion RH aux pôles. Projet d’établissement 2014-2018/Projet social 60 ORIENTATION STRATEGIQUE N°4 Mettre en œuvre une politique performante de gestion des ressources humaines médicales 14. Pérenniser une politique de recrutement active Promouvoir auprès des futurs médecins l’attractivité des 2 CH (développement d’outils et d’actions de communication ciblées) Donner envie aux praticiens en poste de faire carrière dans les 2 CH : • Assurer la visibilité des postes vacants auprès des cibles appropriées • Garantir un accès aux programmes de recherche clinique régionaux et nationaux 15. Améliorer le processus d’accueil des praticiens Améliorer les conditions d’accueil et d’intégration des personnels médicaux dans les 2 CH (personnalisation de l’accueil, anticipation de la préparation administrative des dossiers, accompagnement individualisé, gestion optimisée des conditions matérielles d’accueil) Rédiger un livret d’accueil des nouveaux arrivants médicaux et actualiser la procédure d’accueil d’un nouveau personnel médical Structurer les formations offertes aux nouveaux arrivants 16. Assurer un accompagnement permanent dans la carrière des praticiens Accompagner les praticiens dans l’évolution de leur carrière : • Par des actions de formation financées par les établissements au titre du DPC • Par un suivi personnalisé des situations individuelles • Par l’ouverture de postes de PH titulaires et d’assistants • Par la diffusion d’informations sur les évolutions statutaires du personnel médical Structurer des entretiens tous les 2 ans avec chaque praticien 17. Développer une gestion optimisée des emplois et des compétences médicales Piloter de façon prospective la gestion des postes médicaux (en fonction de la pyramide des âges, des vacances de postes prolongées) Etudier les potentielles reconversions des emplois à forte pénibilité Projet d’établissement 2014-2018/Projet social 61 18. Maîtriser la gestion de la masse salariale en conformité avec les exigences réglementaires Maîtriser les dépenses d’intérim Suivre les tableaux de bord et projections de dépenses de Titre 1 Déployer la gestion informatisée du temps de travail médical en intégrant les enjeux liés à la réglementation en la matière 19. Promouvoir une approche territoriale des emplois médicaux Afficher les postes médicaux en temps partagés sur la CHT – GHT (recrutements conjoints entre établissements) Développer les activités partagées de territoire : externalisation des compétences hospitalières (encourager les consultations avancées dans les établissements de la CHT – GHT ou les structures de type PSLA) Pérenniser le recours aux postes d’Assistants Spécialistes Régionaux Projet d’établissement 2014-2018/Projet social 62 LE PLAN DIRECTEUR IMMOBILIER CH Mémorial Saint-Lô - Repères, chiffres-clés sur l’immobilier Surfaces Totale DO : 65 953m2 dont 9 666 m2 résidence Haut Candol Nombre de lits court séjour : 306 (172 ch. à 1 lit et 67 ch. à 2 lits) Nombre de lits SSR : 30 (30 ch. à 1 lit) Nombre de lits EHPAD : 60 (58 ch. à 1 lit et 1 ch. à 2 lits) Nombre de lits USLD : 35 (31 ch. à 1 lit et 2 ch. à 2 lits) Nombre de places Alternative et divers : 87 CH Coutances - Repères, chiffres-clés sur l’immobilier Surfaces utilisées : 26 715 m2 Nombre de lits Médecine et CSG : 99 + 1 (24 ch. à 1 lit et 38 ch. à 2 lits) : 45 (17 ch. à 1 lit et 14 ch. à 2 lits) Nombre de lits SSR Nombre de lits EHPAD : 269 (221 ch. à 1 lit et 24 ch. à 2 lits) Nombre de places Alternative et divers : 5 ORIENTATIONS STRATEGIQUES ET AXES OPERATIONNELS ORIENTATION STRATEGIQUE N° 1 a 1. Les mutations et adaptations permanentes du bâtiment Rappel des réaménagements récents : • Urgences – Réanimation : 1995 / 2006 • Pavillon Paul Nelson (PME + Dialyse) : 2008 • Humanisation 7è – 8è étages : 2008 – 2009, Humanisation 4è Est : 2010 • Humanisation 1er et 2ème étages : 2013 – 2014 • Nouvelle Pharmacie à Usage Intérieur : 2013 – 2014 Rappel des réaménagements récents : • Construction EHPAD Coisel : 2005 • Humanisation Manoir et Moulin : 2006 – 2007 • Humanisation Lilas : 2011 OBJECTIFS L’adaptation du patrimoine et des infrastructures au service du projet médical : le plan directeur immobilier du CH de Saint-Lô La poursuite de l’humanisation des services de soins : la finalisation du projet 126 (neurologie) Les rationalisations et regroupements indispensables : Le plateau technique d’endoscopie pluridisciplinaire, le rapprochement laboratoire de biologie hospitalier – EFS L’adaptation des locaux du service des urgences à l’évolution forte de l’activité L’adaptation et la mise en sécurité du bloc opératoire La suppression des structures vétustes et énergivores (ex : bâtiment HAD) L’adaptation des locaux de la blanchisserie aux nouvelles organisations et aux nouveaux besoins (coopération territoire) Exploitation des locaux de l’IFSI dans l’hypothèse de son déménagement Projet d’établissement 2014-2018/Plans directeurs 63 2. Les réponses au projet médical (cf projet médical) La restructuration des locaux permettant l’installation de nouveaux équipements (hypothèses : 2ème scanner, coronarographie, …) L’adaptation du capacitaire (développement des prises en charge ambulatoires) L’adaptation éventuelle du service de maternité aux éventuelles modifications structurelles au sein du territoire L’adaptation des locaux du service des urgences 3. La maintenance et la sécurité des infrastructures hospitalières La rénovation des installations techniques de production et de distribution dans le cadre du contrat de partenariat de performance énergétique (CPPE) Le développement d’une stratégie de performance énergétique et la montée en compétences des équipes techniques hospitalières pour accompagner cette mutation La mise en conformité des installations de sécurité (SSI) La mise en conformité des bâtiments et voiries liée à la prise en compte de la règlementation sur l’accessibilité des handicapés ORIENTATION STRATEGIQUE N° 1 b 4. Les mutations et adaptations permanentes du bâtiment 5. 6. L’adaptation du patrimoine et des infrastructures au service du projet médical : le plan directeur immobilier du CH de Coutances L’humanisation et la rénovation des services de soins de Médecine La mise en œuvre du projet Cuisine/Restauration (création de nouveaux ateliers de production et d’un nouveau restaurant du personnel) La suppression des structures vétustes et énergivores (ex : ancienne cuisine,…) La mise en place d’un nouveau plan de circulation, de stationnement et d’accessibilité du site hospitalier Adaptation des locaux aux projets de mutualisation logistiques avec Saint-Lô La réponse au projet médical Le regroupement des activités de SSR au bâtiment Le Moulin La rénovation et l’humanisation du service de médecine interne (bât 4) La rénovation et l’humanisation du service de court séjour gériatrique (bât 34) Le rapprochement du service des admissions des activités de médecine La sécurité des résidents des EHPAD La maintenance et la sécurité des infrastructures hospitalières Le développement d’une stratégie de performance énergétique (mutualisation production thermique) Une montée en compétences des équipes techniques hospitalières pour accompagner cette mutation La mise en place d’une GTC (gestion technique centralisée) performante La mise en sécurité et la réfection des ascenseurs du site L’entretien des bâtiments (terrasse bâtiment 34 – etc…) La mise en conformité des bâtiments et voiries liée à la prise en compte de la règlementation sur l’accessibilité des personnes handicapées Projet d’établissement 2014-2018/Plans directeurs 64 LE PLAN DIRECTEUR BIOMEDICAL Les CH de Coutances et Saint-Lô dispose d’un parc biomédical de 3500 dispositifs médicaux. Ces dispositifs représentent une valeur d’environ 11 Millions d’euros. L’investissement biomédical a connu une inflexion dans le montant de ses allocations depuis 2011. Les équipements d’âge supérieur à 15 ans représentent 13% du parc. Aussi, l’axe majeur du projet d’établissement sera de maintenir, par l’investissement et le renouvellement, un bon niveau de performance du parc biomédical hospitalier qui garantira : - Un fonctionnement sécurisé et sans interruption des activités médicales - Le bénéfice des nouvelles technologies de diagnostic et de traitement - Une maîtrise des dépenses de maintenance - Une attractivité pour les équipes médicales et soignantes (utilisation de technologies up-to-date) ORIENTATIONS STRATEGIQUES ET AXES OPERATIONNELS ORIENTATION STRATEGIQUE N° 2 7. Une nouvelle démarche orientée « gestion des risques » 8. Accompagner le projet médical par l’équipement médical OBJECTIFS L’adaptation continue du parc biomédical au service du projet médical : le plan directeur biomédical Saint-Lô - Coutances Assurer la sécurité des soins grâce à : • Un renouvellement régulier du parc biomédical • Aux respects des obligations de maintenance • Une organisation de la maintenance privilégiant la prévention et le contrôle de sécurité des équipements • Une nouvelle approche orientée « utilisateurs » : formation à la bonne utilisation des DM, élaboration conjointe de procédures dégradées en cas de panne,… • Maîtriser les coûts des soins : recherche de solutions techniques efficientes dans le cadre du dialogue médico-économique et du Plan d’action Achat, densifier l’utilisation des équipements (ex : imagerie, revue du nombre de salles RX) Accompagnement des prises en charge ambulatoires Développement de l’attractivité de l’établissement par le développement d’offre de soins nouvelle, par le développement de techniques (ex : coronarographie) Affirmation des disciplines prioritaires du territoire Evolution du parc d’imagerie en coupes Modernisation des salles d’opération et de leurs équipements Agrandissement du service des urgences et impact sur les équipements Développement de la sécurité pharmaceutique (automate de dispensation, approche mutualisée Coutances- Saint-Lô ?) Projet d’établissement 2014-2018/Plans directeurs 65 PROJET DU SYSTEME D’INFORMATION Centres Hospitaliers de Coutances et Saint-Lô Une ambition numérique au service des patients et des professionnels Dans le cadre du projet d’établissement des CH de Saint-Lô et de Coutances, un volet Système d’information (SI) est défini, posant les orientations stratégiques en matière de SI, orientations qui seront déclinées dans le cadre d’un Schéma Directeur du Système d’Information. Le Schéma Directeur a pour objectif de définir une cible en matière de système d’information qui permette de soutenir les objectifs stratégiques des deux établissements et qui tienne compte des besoins exprimés dans les projets des pôles et par les groupes transversaux. Les premiers besoins ont été recensés dans le schéma directeur 20112015 constitué de 70 projets dominé par des projets métiers et lancés dans plus de 70% des cas. Un second schéma directeur 2016-2020 à venir visera à faire émerger les besoins de nature à contribuer à l’atteinte des objectifs stratégiques du projet d’établissement et du projet du système d’information 2014-2018. Ce Projet des systèmes d’information 2014-2018 est commun aux CH de Coutances et de Saint-Lô. Les axes du nouveau projet du système d’information ont été choisis eu égard à plusieurs actions majeures de nos établissements : - Poursuivre l’informatisation du dossier patient engagée depuis 2011, - Ouvrir le système d’information vers l’extérieur afin de faciliter les échanges, tant en interne qu’en externe (communication des données médicales avec nos établissements partenaires et la médecine de ville, télémédecine…), - Optimiser l’utilisation des ressources et contribuer à la performance médico-économique, - Assurer la sécurité et la confidentialité des informations tout en en facilitant l’accès, - Développer une politique de communication servant un dialogue managérial et un gain en lisibilité pour renforcer notre attractivité, - Faciliter les communications au niveau du Territoire Centre Manche, - Optimiser nos recettes par l’amélioration du codage des séjours et l’amélioration du processus de facturation. La finalité du Projet du système d’information est le positionnement du patient au cœur de la gestion de sa propre santé. Pour cela, le système d’information doit être agile, évolutif, convivial, ergonomique, créer de la valeur, et ainsi faciliter la gestion de l’activité de soins pour nos patients. La poursuite de la construction du SI doit être centrée sur le patient, s’appuyer sur les trajectoires et les circuits des patients et permettre une prise en charge coordonnée et sécurisée des soins. Le SI doit apporter une réelle valeur ajoutée aux professionnels. Il doit également être ouvert et au service du partage, ce qui nécessite de renforcer Projet d’établissement 2014-2018/Projet du système d’information 66 l’interopérabilité des systèmes d’information du territoire. Le SI doit enfin prendre en compte les évolutions techniques futures, couplées à une politique de sécurité renforcée. Il doit aussi s’inscrire dans le programme « Hôpital numérique ». Ce programme, soutenu par la DGOS, constitue une feuille de route pour les systèmes d’information hospitaliers 2012-2016 : - Combler les manques de gouvernance du système d’information et favoriser l’implication des professionnels de santé et cadres dirigeants Renforcer les compétences des professionnels relatives au SIH (inclure un volet SIH dans le chantier DPC, module SIH dans la formation initiale des professionnels de santé...) Stimuler et structurer l’offre de solutions ; socle commun à atteindre o o o o Mise en place du Dossier Médical Personnel Poursuite du déploiement de la messagerie sécurisée Développement de la télémédecine Travail sur l’interopérabilité des SIH Au regard des orientations stratégiques et des besoins exprimés dans le projet d'établissement et compte tenu de la couverture fonctionnelle actuelle du système d’information, de nouveaux axes de développement seront inscrits au Schéma Directeur du Système d’Information 2016-2020 : - La prise en charge personnalisée des patients y compris le volet éducatif du patient (accès au SI, outils collaboratifs, ETP ...), La télémédecine et l’ouverture du système d’information vers l’extérieur en soutien aux coopérations, à la relation avec la médecine de ville, à la permanence de soins, au continuum d’accès et développement de l’hôpital « hors les murs », Un système permettant de valoriser les données du SIH, afin d’apporter notamment des éléments d’aide aux processus de soins, de et au contrôle de gestion et de facturation, Une informatique attractive, communicante, sécurisée et intégrée aux pratiques professionnelles (espaces collaboratifs, e-learning, télésanté…). Projet d’établissement 2014-2018/Projet du système d’information 67 ORIENTATIONS STRATEGIQUES AXES OPERATIONNELS ORIENTATION STRATEGIQUE N°1 OBJECTIFS Etendre le système d’information au GHT et aux acteurs du parcours de soins 1. Poursuivre la collaboration avec la médecine de ville et les structures de santé Déployer le portail Ville – Hôpital Déployer le DMP Poursuivre l’usage de la messagerie sécurisée Mettre en place la Webvisite du patient par le médecin de ville Connecter le DP au SIH 2. Développer les outils liés à l’ETP Déployer les outils d’éducation sur le TSP Evaluer et mesurer l’intérêt de ces outils auprès des professionnels de santé et des patients Etendre la télésurveillance au suivi d’autres pathologies : diabète, obésité, insuffisance cardiaque, HAD, AVC… 3. Développer les projets de télésanté et de télémédecine Déployer le projet de Télé-AVC Poursuivre notre collaboration avec le GCS TELESANTE BASSE NORMANDIE dans la mise en œuvre de son schéma directeur Mettre en œuvre la téléconsultation intra et inter établissements du GHT (ex : Téléconsultations au sein de l’UCSA de Coutances) Mettre en œuvre la téléconsultation d’urgence pour les structures sanitaires concernées (structures à déterminer) 4. Mettre en œuvre un dossier médical de GHT Unifier le système d’information du GHT Saint-Lô / Coutances / Carentan Mettre en place les passerelles entre les établissements médico sociaux du GHT et les CH de recours Permettre aux établissements de bénéficier de l’infrastructure Saint-Lô Coutançaise. ORIENTATION STRATEGIQUE N°2 5. Accompagner les professionnels dans l’appropriation des nouveaux outils du SI Poursuivre l’informatisation des processus métiers Mettre en place une démarche de formation associée aux formations métiers Mettre en place les moyens de détecter les freins Mettre en place une stratégie d’adhésion Projet d’établissement 2014-2018/Projet du système d’information 68 6. Poursuivre la médicalisation du SIH Etendre le SIH au domicile du patient dans le cadre de la prise en charge du patient en HAD Déployer les outils favorisant un SI de qualité à Saint-Lô et Coutances Tendre vers le sans film à l’imagerie Etendre la couverture du SI du laboratoire (interface EFS, interface laboratoires extérieurs…) Augmenter la traçabilité des données de nos patients (DM, solutés…) 7. Engager la dématérialisation des processus administratifs Permettre la préadmission sur internet Mettre en place un dossier administratif du patient dématérialisé Mettre en place un dossier administratif de l’agent dématérialisé Mettre en place les télé-services aux patients (paiement en ligne, gestion des RDV, SMS, …) 8. Renforcer la communication et l’information Refondre le site Internet en synergie avec le site Intranet du GHT et en favorisant la mise en place des téléservices intégrés Développer les services sur le TSP afin de favoriser l’information du patient sur les services du GHT Se doter d’un système de réunion en ligne 9. Accompagner l’usage des outils déjà en place Accompagner la DRH dans le déploiement des outils de système d’information au service du management (Intranet collaboratif, e-learning, GMPC, GTT, visioconférence) Développer l’utilisation des processus ENNOV (en dehors des processus Qualité) ORIENTATION STRATEGIQUE N°3 Valoriser les données du SIH 10. Mettre en place un système de pilotage Modéliser l’entrepôt de données du GHT Déployer un outil de BI 11. Exploiter le système de pilotage afin de produire de la donnée consolidée en interne au GHT Mettre en place un suivi d’indicateurs de processus métiers Fournir les indicateurs permettant l’ajustement des ressources Piloter la gestion des lits Projet d’établissement 2014-2018/Projet du système d’information 69 12. Exploiter le système de pilotage afin de produire de la donnée consolidée pour la médecine de ville et les structures de santé Fournir les indicateurs permettant de valoriser et renforcer les échanges avec les partenaires extérieurs ORIENTATION STRATEGIQUE N°4 Sécuriser le SIH 13. Faire évoluer l’infrastructure du SIH Mettre en place les outils d’archivage légal Augmenter la capacité de stockage Augmenter la puissance de notre cluster de virtualisation Augmenter la capacité de sauvegarde 14. Faire évoluer le poste de travail Virtualisation du poste de travail Migration du parc en Windows 8 Permettre l’accès extranet sécurisé au poste de travail pour les usagers du SIH 15. Téléphonie Procéder à la mutualisation des autocommutateurs Poursuivre le déploiement de la téléphonie sur IP 16. Méthodologie et bonnes pratiques Auditabilité du SIH Conformité ITIL Révision PCA/PRA/PSSI Externalisation du support 1er niveau Projet d’établissement 2014-2018/Projet du système d’information 70 POLITIQUE QUALITE ET SECURITE DES SOINS Une qualité et une sécurité des soins renforcée au bénéfice des patients Préambule : dès 2012, les Centres Hospitaliers de Saint-Lô et Coutances ont affirmé la mission qui les unissait : celle de répondre aux besoins de santé des patients en veillant à leur confort et en leur délivrant des soins de qualité dans un environnement d’excellence. Pour assurer ce rôle auprès de la population du Centre Manche, les deux établissements ont pris chacun des engagements, en amont de la rédaction du nouveau projet d’établissement. Déjà dans ce contexte, la qualité et la sécurité des soins s’est avérée un des leviers fondamentaux de cette dynamique. Aussi, la présente politique de qualité et de sécurité des soins s’inscrit dans la continuité des ambitions portées par les instances et professionnels hospitaliers des deux entités, en : • • Déclinant dans ses nouveaux axes prioritaires les objectifs relatifs à la mesure de la confiance des patients dans les établissements et l’amélioration des actions de lutte contre les infections nosocomiales Supportant les engagements de renforcement de la qualité et de la sécurité des soins au bénéfice des patients Fondée sur un bilan des réalisations de la politique aujourd’hui échue, elle est aussi guidée par l’analyse des résultats antérieurs de la certification et les objectifs de l’annexe qualité et sécurité des contrats d’objectifs et de moyens. Elle s’ancre enfin sur l’évolution réglementaire du champ de la gestion des risques et des dynamiques d’amélioration continue de la qualité dans ses différentes dimensions. Logiquement, elle s’appuie sur un engagement de la direction et des CME visant à intégrer la démarche qualité et sécurité des soins dans les pratiques quotidiennes des agents hospitaliers. Après l’apparition des premiers outils d’amélioration des pratiques, les établissements se sont appropriés le langage de la qualité et ont progressé au rythme de l’accréditation puis de la certification. Au-delà des évolutions sémantiques, la qualité s’est adjoint un partenaire via la gestion des risques faisant émerger petit à petit le concept de qualité et de sécurité des soins. Les établissements de Saint-Lô et Coutances souhaitent faire de la présente politique un guide structuré donnant du sens et faisant cohérence avec les activités des professionnels de terrain. Le directeur et les deux présidents de CME s’engagent, en s’appuyant sur l’implication de tous dans la promotion d’une véritable culture de sécurité, à : Promouvoir une démarche qualité et sécurité des soins pérenne, fondée sur une amélioration quotidienne des pratiques visant à la sécurisation des soins prodigués aux usagers. Toutes les actions mises en œuvre, en déclinaison de la présente politique, seront menées au bénéfice de l’usager - au sens de personne prise en charge qu’il soit un patient hospitalisé, un consultant externe ou encore un résident. Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins 71 ORIENTATIONS STRATEGIQUES ET AXES OPERATIONNELS OBJECTIFS ORIENTATION STRATEGIQUE n°1 Renforcement du management de la qualité et de la sécurité des soins AXES OPERATIONNELS DESCRIPTIF 1. Repenser le mode de gouvernance interne de la qualité et de la sécurité des soins Formalisation des responsabilités respectives des acteurs (personnes, instances) en vue d’une gestion continue, fluide et pérenne de la qualité et des risques Evolution du rôle du COPIL qualité et risque et mise en place d’un comité opérationnel de la qualité et de la sécurité des soins 2. Redynamiser le programme d’amélioration de qualité et de la sécurité des soins Identification d’un outil simple d’utilisation Responsabilisation et formation des pilotes d’action à l’usage de l’outil Priorisation des actions selon des règles communes partagées Articulation avec le compte qualité de la HAS pôle Amélioration de la diffusion et de la circulation de l’information (ascendante et descendante) : suivi d’indicateurs et de tableaux de bord Structuration de la mise en œuvre opérationnelle du PAQSS Garantir un appui méthodologique aux professionnels Intervention de l’équipe qualité et risque au sein des unités Soutien à la création de documents Appui méthodologique aux démarches qualité et d’évaluation Mise en place d’un groupe d’auditeurs internes 3. S’appuyer sur la logique de 4. ORIENTATION STRATEGIQUE n°2 Déploiement d’une culture et d’une gestion des risques intégrée aux pratiques quotidiennes AXES S OPERATIONNELS 5. Développer les outils internes d’analyse des risques DESCRIPTIF Mise en place d’analystes au niveau des unités et évolution de la méthodologie d’analyse des CREX Encouragement des analyses de pratique en équipe Consolidation des RMM et staff qualité Poursuite de la réalisation des cartographies a priori dans les secteurs à risque Déploiement des audits de processus Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins 72 6. Améliorer la qualité du signalement et de la déclaration des évènements indésirables Suivi des actions correctives mises en œuvre Sensibilisation du personnel à l’importance de la déclaration dans un contexte non punitif Déploiement de nouvelles fiches de signalement thématiques (précision et adéquation du signalement) 7. Approfondir la culture de sécurité des professionnels et des équipes Mise en place d’un plan de communication de la gestion des risques Développement de la rétro-information aux services Pérennisation des actions internes de sensibilisation à la qualité et à la gestion des risques Encouragement des approches pédagogiques d’apprentissage 8. Conforter l’organisation interne relative aux vigilances réglementaires et risques spécifiques Mise en place d’un manuel détaillé relatif à l’organisation interne des vigilances Révision régulière des plans blancs des 2 établissements et actualisation de leurs annexes NRBC (y compris réalisation d’exercices) Identification des situations de crise propres à chaque établissement afin de définir les fiches réflexes adaptées à chaque gestion de risque (électrique, informatique, etc..) 9. ORIENTATION STRATEGIQUE N°3 Poursuite et accompagnement des démarches de certification, labellisation et de contrôles externes AXES OPERATIONNELS DESCRIPTIF Inscrire les établissements dans la démarche de certification V2014 Structuration et remplissage du compte qualité Systématisation des audits de processus sur les secteurs obligatoires Simulation à blanc d’audits dits « patient traceur » 10. Accompagner les démarches de certification ou d’accréditation des secteurs spécialisés Poursuite de l’accréditation COFRAC du laboratoire d’analyses Suivi de l’évaluation interne et externe du secteur médico-social et pérennisation de la démarche qualité et risque en EHPAD/USLD Finalisation du projet RABC en blanchisserie Suivi de la certification de l’Unité de Coordination Hospitalière des prélèvements d’organes et de tissus Etude de toute nouvelle démarche de labellisation qualité 11. Centraliser et suivre les résultats des contrôles et inspections réglementaires Intégration des conclusions des contrôles et inspections dans le PAQSS Définition d’un niveau de priorisation des actions à engager Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins 73 ORIENTATION STRATEGIQUE N°4 Structuration du management de la prise en charge médicamenteuse dans un double objectif de sécurité et de bon usage des médicaments Se référer à la politique de la prise en charge médicamenteuse 2014-2018 des 2 établissements ORIENTATION STRATEGIQUE N°5 Pérennisation des démarches d’évaluation des pratiques professionnelles Se référer à la politique et à l’organisation des EPP 2014-2018 des 2 établissements ORIENTATION STRATEGIQUE N°6 Promotion des droits et de la place des usagers AXES OPERATIONNELS 12. Assurer le recueil de l’expression des droits individuels DESCRIPTIF Garantir le droit de se faire entendre : • Améliorer le taux de retour des questionnaires de sortie • Déployer des enquêtes de satisfaction thématiques • Assurer une expression plus régulière de la satisfaction des résidents • Exploiter les résultats de l’enquête I-Satis • Recenser les expressions libres de la satisfaction Assurer le droit à la réclamation : • Pérenniser une gestion optimisée des plaintes et réclamations • Promouvoir le droit à la médiation • Accompagner les usagers dans leurs démarches de recours Informer l’usager : • Sur les indicateurs • Sur ses droits Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins 74 13. Organiser l’exercice des droits collectifs 14. Promouvoir le respect des droits de l’usager du système de santé 15. Création d’un label interne «Haute Qualité Service» fondé sur le développement d’un ensemble d’actions au profit de la satisfaction des besoins de l’usager ORIENTATION STRATEGIQUE N°7 Maintenir les instances représentatives des usagers (CRU, CVS, CS) Garantir la participation des usagers à la vie institutionnelle (intégration de groupes de travail, CLIN, Copil qualité et risque, COVIRI ou toute réunion institutionnelle en lien avec le champ des droits des usagers) Mettre en place une maison des usagers virtuelle dans le cadre du déploiement des Terminaux Santé Patients Encourager le partenariat avec les associations d’usagers (présentes sur le secteur du CM et en lien avec les spécialités des 2 CH) Promouvoir la bientraitance et lutter contre la maltraitance dans tous les secteurs d’activité (établir un diagnostic, une analyse des risques et un plan d’actions sur les champs sanitaires et médico-social) Intégrer l’éthique dans les pratiques professionnelles (s’appuyer sur les recommandations du groupe éthique du CHC et structurer le groupe du CHM) Améliorer le dispositif d’accueil et de sortie des patients (notamment au niveau de l’information) Faire du patient un co-acteur de sa santé (en l’associant à la préparation de sa sortie ; en négociant avec lui son projet et son parcours de soins associé, en déclinant le processus interne d’annonce d’un dommage lié aux soins) Agir en faveur de la dignité, de l’intimité, de la liberté d’aller et venir (expérimenter des systèmes de géolocalisation pour garantir la sécurité des résidents) Décliner les objectifs de la politique de prise en charge de la douleur et de la prise en charge palliative (orientation stratégique n°9) Objectif : en partant de la qualité attendue par les usagers, définir des actions d’amélioration portées par l’institution hospitalière Réfléchir à l’adaptation des organisations aux rythmes du patient (heures de réveil, des repas)et contribuer à son développement personnel (arthérapie, terminaux santé patients) Promouvoir la personnalisation des soins en s’appuyant sur des actions innovantes : tendre vers un parcours de soins sur mesure (envoi de SMS de rappel de RDV, visite virtuelle des services, développer une approche hôtelière de l’hospitalisation, etc.) Amélioration des pratiques en matière d’identitovigilance Se référer à la politique d’amélioration des pratiques en matière d’identitovigilance 2014-2018 des 2 établissements Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins 75 ORIENTATION STRATEGIQUE N°8 Maîtrise du risque infectieux AXES OPERATIONNELS DESCRIPTIF 16. Développer l’information du patient Communication sur les IAS et leur prévention auprès des patients Affichage des indicateurs de la lutte contre les infections associées aux soins Intégration de cette information, ainsi que le programme du CLIN dans le livret d’accueil Participation à la journée mondiale annuelle sur l’hygiène des mains Participation des représentants des usagers au CLIN Renforcement de la communication sur les IAS, les BMR auprès des patients en s’aidant de plaquettes validées par le CLIN 17. Améliorer la déclaration et la prise en compte des évènements indésirables associés aux soins Amélioration du signalement des IAS par les praticiens et développement des outils d’analyse type CREX, RMM… Retour d’information sur les surveillances effectuées dans le cadre du CLIN (IAS, BMR, AES, ISO, Bactériémies, surveillances environnementales, etc.) Participation aux surveillances en réseau le plus souvent possible dans un but comparatif entre établissements similaires Formation sur les IAS dans le cadre du DPC, personnel médical et paramédical, étudiants Développement de la culture de la gestion des risques en coordination avec le gestionnaire des risques dans les sujets en lien avec le CLIN : gestion des risques liés à l’endoscopie, le linge, l’air, l’eau etc. 18. Soutenir la formation et l’appui aux professionnels (en lien avec le développement d’une culture de sécurité déjà citée) Promotion de la pédagogie réflexive (« retour sur expérience», « erreur apprenante ») pour améliorer les pratiques Incitation à la réalisation de RMM, CREX Pérennisation des correspondants en hygiène (revoir leur implication, redéfinir leurs missions comme interlocuteurs privilégiés au sein de leur service) Evaluation de la culture de sécurité et prise en compte des résultats dans la construction du programme du CLIN Formation du personnel nouvellement recruté Généralisation des contrats de pôles comprenant une partie relative au risque infectieux Conception de scénarii de gestion des risques associés aux soins (jeux de rôles, simulation, vidéo, serious games, etc.) à partir d’évènements indésirables ciblés ou d’EIG Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins 76 19. Développer des actions en faveur de l’innovation et de la recherche ORIENTATION STRATEGIQUE N°9 Réalisation d’audits, EPP, évaluations qui pourront faire l’objet de publications, retours d’expérience, d’axes d’amélioration ; mettre en avant les « bons élèves », partager les expériences lors d’autoévaluations Les thèmes retenus sont en priorité ceux émanant du score agrégé du fait du risque d’IAS : hygiène des mains, cathétérisme, préparation de l’opéré, antibiothérapie, endoscopie, sondage vésical, précautions complémentaires. D’autres thèmes pourront être retenus : démarche HACCP, circuit des déchets, entretien des dispositifs médicaux, entretien des locaux à risque, utilisation des collecteurs d’OPCT, autoévaluation de l’EOH Participation au développement durable Poursuite et pérennisation de l’amélioration des pratiques liées à la prise en charge de la douleur et conforter l’approche palliative dans l’offre de soins des 2 CH Se référer aux politiques douleur et soins palliatifs 2014-2018 des 2 établissements ORIENTATION STRATEGIQUE N°10 Garantie d’un dossier du patient informatisé, unique, structuré, complet et accessible 24/24 AXES OPERATIONNELS 20. Identifier les règles de tenue du dossier du patient DESCRIPTIF Rédaction d’un guide de tenue du dossier du patient informatisé fixant : • Composition et classement des éléments constitutifs du dossier • Règles d’utilisation du dossier dans sa globalité et des différents formulaires • Rôle et responsabilités dans l’élaboration et la tenue : Préciser où doivent être consignés les écrits de chaque intervenant : Définir les obligations liées à chaque profil métier (assurant la fiabilité des informations renseignées par l’identification des acteurs concernés) • Règles d’accessibilité par les professionnels et les patients et ayants droits • Règles de circulation du dossier dans l’établissement et hors de l’établissement • Règles d’archivage et de destruction • Modalités de transmission à la fin du séjour, vers le patient • Classement des documents avant archivage • Dispositif d’évaluation et d’amélioration Systématiser la formation des personnels nouveaux arrivants au DPI (procédure nouveaux arrivants, création des droits et habilitations, acquisition des compétences Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins 77 21. Garantir la continuité de la prise en charge des usagers par la transmission d’une information structurée Standardisation des informations contenues dans le CRH Généralisation de la transmission automatisée des CRH aux médecins traitants Intégration des items du parcours du patient dans le dossier informatisé 22. Assurer la mise en place de procédures dégradées Définition des procédures dégradées à mettre en œuvre Mise en œuvre d’un portail dédié aux procédures dégradées des différentes applications Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins 78 POLITIQUE D’AMELIORATION DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE DES MEDICAMENTS, PRODUITS ET PRESTATIONS DU CH MEMORIAL DE SAINT-LO Préambule : La présente politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient fait partie intégrante de la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins du Centre Hospitalier Mémorial de Saint-Lô dont elle est une annexe. Dans ce cadre, elle définit les orientations de la politique du médicament et les axes d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse au CH Mémorial de Saint-Lô. Elle s’intègre aux objectifs généraux de la politique qualité et sécurité des soins de l’établissement et elle vise notamment : à la mise en place des actions de formation et de communication auprès des professionnels de santé et des usagers permettant de développer une culture de sécurité dans l’établissement, à disposer d’une méthodologie de gestion des risques associés aux soins, en particulier l’analyse des événements indésirables, à assurer la cohérence de l’action des personnels qui participent à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins, à permettre à la CME de disposer des éléments nécessaires : o pour proposer un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi en vue de lutter contre les événements indésirables associés aux soins en matière de bon usage des médicaments o pour réaliser un bilan annuel des actions mises en œuvre La politique se fonde sur un état des lieux s’appuyant notamment sur : les exigences réglementaires et notamment l’arrêté du 6 avril 2011 et les différents plans nationaux (AVK, antibiotiques, sécurité des patients, PHARE, …) ayant un impact sur la prise en charge médicamenteuse du patient les résultats des différentes visites de certification et les exigences du manuel de la HAS les comptes rendus des visites d’inspection l’avis de l’ARS sur le respect des engagements pris dans le cadre du Contrat de Bon Usage et du CPOM la cartographie des risques, le bilan des CREX et RMM liés à la prise charge médicamenteuse Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins/Politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse CHM 79 Elle se décline ensuite en un programme d’actions qui contribue au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient tel que défini par l’arrêté du 6 avril 2011. Il est intégré au programme d'actions d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins mentionné aux articles L. 6144-1 et L. 6161-2 du Code de la santé publique. Etabli selon les orientations arrêtées dans la présente politique, il priorise les actions à mener, fixe des échéances et intègre des indicateurs de suivi. Ainsi, les intentions et orientations de l’établissement se déclinent en plusieurs thématiques : - Principes généraux relatifs à l’amélioration de la qualité et de la gestion des risques liés aux médicaments, produits et prestations Le circuit de la prise en charge médicamenteuse à toutes les étapes du processus L’éducation thérapeutique L’efficience de la prise en charge du patient Les vigilances sanitaires La lutte contre l’iatrogénie médicamenteuse évitable chez le sujet âgé Le bon usage des anti-infectieux Les objectifs opérationnels sont déclinés en objectifs à consolider (au sens d’actions initiées et devant être poursuivies) et en objectifs à atteindre (au sens d’actions à engager) CONTEXTE REGLEMENTAIRE Bonnes Pratiques de Pharmacie Hospitalière, juin 2001. Loi 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, Décret n° 2008-1121 du 31 octobre 2008 relatif au contrat de bon usage des médicaments et produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 du CSS (en cours de révision), Manuel de certification HAS V2010 (révisé 2011), chapitre 2, référence 20, critères 20.a et 20.b, Loi HPST et ses décrets d’application, Décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé, Décret n°2010-1029 du 30 août 2010 relatif à la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles dans les établissements de santé, Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé, Circulaire N° DGOS/PF2/2012/72 du 14 février 2012 relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé, Instruction n°DGOS/PF2/2012/352 du 28 septembre 2012 relative à l’organisation de retours d’expérience dans le cadre de la gestion des risques associés aux soins et de la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse en établissement de santé, Décret n° 2013-870 du 27 septembre 2013 relatif au contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations mentionné à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins/Politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse CHM 80 Instruction n° DGOS/PF2/2013/103 du 15 mars 2013 relative au bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé pour l’année 2012, Instruction du 31 juillet 2014 relative aux indicateurs précisés dans l'arrêté du 18 novembre 2013 fixant le modèle de rapport d'étape annuel, Circulaire du 9 avril 2014 relative à la mise en œuvre en 2014 des nouvelles dispositions rapprochant la maîtrise des dépenses au titre des produits de santé des listes en sus et le contrat de bon usage, Instruction du 10 décembre 2013 relative à la mise en œuvre du décret du 27 septembre 2013 relatif au contrat de bon usage des médicaments et produits et prestations, ABROGEE par l'instruction du 31 juillet 2014 Arrêté du 18 novembre 2013 fixant le contrat type de bon usage des médicaments et des produits et prestations, Arrêté du 18 novembre 2013 fixant le modèle du rapport d'étape du contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations. Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins/Politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse CHM 81 ORIENTATIONS STRATEGIQUES ET AXES OPERATIONNELS OBJECTIFS ORIENTATION STRATEGIQUE n°1 Renforcement du management de la qualité et de la sécurité de la prise en charge médicamenteuse AXES OPERATIONNELS DESCRIPTIF Objectifs à consolider : o Communiquer sur la politique de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient au sein de l’établissement o Conduire et mettre en œuvre la cartographie des risques liés à la PEM avec programmation et suivi d’un plan d’action associé o Développer les actions de communication dans l’établissement : diffusion de recommandations et formalisation du plan de communication relatif au management de la qualité de la PECM et/ou à la qualité et sécurité des produits de santé au CHM Indicateurs en place : Formation du personnel sur la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse (thèmes, nombres de 1. Répondre aux exigences de l’arrêté RETEX participants), Nombre d’actions suivies, Nombre de CREX tenus, Nombre d’analyses menées, Nombre d’actions correctives mises en œuvre, Actions de communication dans l’établissement : diffusion de recommandations type Iatroflash, Doloflash, Hygiflash… Objectifs à atteindre : o Formaliser l’organigramme et les fiches de poste de tous les professionnels impliqués dans la PECM, o Actualiser le système documentaire et son lien de gestion obligée, fonctionnelle et intégrée à la gestion documentaire institutionnelle, o Actualiser le plan d’actions en lien avec la cartographie des risques associés à la PECM. Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins/Politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse CHM 82 Objectif à consolider : o Utiliser les spécialités remboursées en sus conformément aux recommandations de bonnes pratiques et référentiels opposables. 2. Répondre aux objectifs du CBUMPP3 Objectifs à atteindre : o Piloter, coordonner et planifier la mise en œuvre des audits MEDIEVAL : évaluation des pratiques professionnelles relatives à la PECM du patient, o Promouvoir l’informatisation complète du circuit du médicament, o Organiser la mise en œuvre d’un audit sur la réévaluation du traitement personnel à l’entrée et à la sortie d’hospitalisation du patient, transfert inclus. Objectifs à consolider : 3. Répondre aux exigences de la certification V2014 o Inciter à la déclaration interne et organiser la gestion au sein de l’établissement de santé des évènements indésirables, des erreurs médicamenteuses ou des dysfonctionnements liés à la PECM : nombre d’erreurs concernant le circuit du médicament, o Former et sensibiliser les professionnels de santé à la déclaration des erreurs médicamenteuses. Indicateurs en cours d’élaboration : Nombre de CSEM (Comité de suivi des erreurs médicamenteuses), Nombre de CREX par an, Suivi du taux d’erreurs en lien avec le circuit du médicament, Suivi du nombre de professionnels de santé sensibilisés à la déclaration des erreurs médicamenteuses. Objectif à consolider : 4. Répondre aux exigences fixées par l’ARS suite à la visite d’inspection Formaliser l’organigramme de la pharmacie, Promouvoir l’organisation de CREX sur décision du CSEM (Comité de suivi des erreurs médicamenteuses), Promouvoir les actions d’amélioration relatives à l’identitovigilance, Formaliser les actions de formation et d’information réalisées auprès des professionnels de santé et les intégrer dans le DPC, o Revoir et améliorer le processus d’accueil des nouveaux arrivants dans l’établissement, o Améliorer les conditions de stockage des médicaments hors dotation, o o o o Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins/Politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse CHM 83 o Formaliser, tracer et informer le prescripteur et le pharmacien des absences d’administration des médicaments prescrits. Objectifs à atteindre : o o o o o o o o Rédiger le Manuel Qualité de la pharmacie, Elaborer un tableau de délégation des responsabilités, Identifier les médicaments à risque et les patients à risque notamment les personnes âgées, Assurer le suivi de l’évolution du nombre d’événements indésirables en lien avec les never events (révision de la fiche de déclaration ENNOV), Préciser les modalités de suivi et de réévaluation de la thérapeutique du patient lors d’un transfert inter-établissement, Développer l’analyse des causes de survenue d’un événement indésirable au plus près du terrain par des analystes formés, Identifier le responsable du transport des médicaments hors dotation et en dotation, Formaliser et sécuriser la réception des médicaments en unité de soins (confrontation du bon de commande, du bon de livraison et examen physique de la livraison). Objectifs à consolider : o Participer aux enquêtes de l’OMéDIT (audit de la prescription chez la personne âgée), o Inciter à la déclaration interne et organiser la gestion au sein de l’établissement de santé des évènements indésirables, 5. Développer la culture de la qualité et sécurité de la prise en charge médicamenteuse des erreurs médicamenteuses ou des dysfonctionnements liés à la PECM : nombre d’erreurs concernant le circuit du médicament. Objectifs à atteindre : o Identifier les médicaments à risque et les patients à risque notamment les personnes âgées, o Assurer le suivi de l’évolution du nombre d’événements indésirables en lien avec les never events, (révision de la fiche de déclaration ENNOV). Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins/Politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse CHM 84 6. Développer un plan de formation spécifique à la prise en charge médicamenteuse ORIENTATION STRATEGIQUE n°2 Objectif à consolider : o Former le personnel sur la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse (thèmes, nombres de participants) : systématiser les formations aux nouveaux arrivants et proposer une action annuelle sur cette thématique au sein du plan de formation. Objectif à atteindre : o Intégrer la formation des professionnels de santé sur la qualité de la PECM dans le programme annuel de DPC. Développement de la gestion des risques associée au circuit du médicament AXES OPERATIONNELS DESCRIPTIF Objectifs à consolider : o Promouvoir les EPP sur les prescriptions chez les personnes âgées, o Actualiser le livret thérapeutique adapté à la personne âgée. 7. Lutter contre la iatrogénie médicamenteuse Objectifs à atteindre : o Assurer une surveillance particulière des patients et médicaments à risque pour lesquels les IDE seront particulièrement sensibilisés, o Sensibiliser les prescripteurs à la réévaluation des prescriptions les plus à risques : neuroleptiques, médicaments cardiovasculaires (anticoagulants et diurétiques), médicaments inappropriés chez la personne âgée (liste Laroche). Objectifs à consolider : o Inciter à la déclaration interne et organiser la gestion au sein de l’établissement de santé des évènements indésirables, 8. Améliorer la déclaration des erreurs médicamenteuses des erreurs médicamenteuses ou des dysfonctionnements liés à la PECM : nombre d’erreurs concernant le circuit du médicament, o Former et sensibiliser les professionnels de santé à la déclaration des erreurs médicamenteuses, o Développer une culture de sécurité, un climat de confiance favorable à la communication des erreurs médicamenteuses au sein de chaque service de soins. Objectifs à atteindre : o Former et sensibiliser des nouveaux arrivants à la déclaration des erreurs médicamenteuses, o Adapter le support de déclaration afin de faciliter la déclaration. Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins/Politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse CHM 85 Objectif à consolider : 9. Assurer la pharmacovigilance o Accompagner les praticiens hospitaliers pour la déclaration des effets indésirables liés aux médicaments. Objectif à atteindre : o Actualiser la procédure de gestion des alertes sanitaires descendantes et ascendantes. Objectifs à atteindre : 10. Intégrer à la prise en charge médicamenteuse les notions de médicaments et patients à risque o Assurer une surveillance particulière des patients et médicaments à risque pour lesquels les IDE seront particulièrement sensibilisés, o Définir, actualiser et communiquer à l’ensemble des professionnels de santé la liste des médicaments à risque, o Définir, actualiser et communiquer sur les critères de définition des patients à risque, o Compléter le livret thérapeutique avec l’identification des médicaments à risque et les spécificités des patients à risque (pédiatrie, gériatrie, antibiotiques, produits de la liste en sus,…). Objectif à consolider : o Disposer de la totalité de la prescription informatisée ou papier des patients en HAD. 11. Assurer la conformité et le suivi des circuits à risque (EHPAD, USLD, HAD) Objectifs à atteindre : o Etendre la DHIN aux Soins de suite et de Réadaptation (SSR), o Développer un support unique de prescription, de dispensation et d’administration des médicaments au patient en HAD. Objectifs à atteindre : 12. Assurer la traçabilité des médicaments dérivés du sang o Harmoniser l’informatisation du circuit des médicaments dérivés du sang de la prescription à l’administration en passant par la dispensation pharmaceutique. o Tracer sur le logiciel de prescription le numéro de lot des dispensations et administrations des médicaments dérivés du sang (GENOIS). Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins/Politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse CHM 86 ORIENTATION STRATEGIQUE n°3 Bon usage des anti-infectieux AXES OPERATIONNELS DESCRIPTIF Objectif à consolider : 13. Management de la qualité de la prise en charge de l’antibiothérapie du patient o Pérenniser le fonctionnement de la commission anti-infectieux (CAI). Objectifs à atteindre : o Formaliser la collaboration entre référent en antibiothérapie, pharmacien, microbiologiste, hygiéniste et infectiologue. Objectifs à consolider : o Rendre obligatoire la dispensation nominative des prescriptions des antibiotiques de cette liste et leur réévaluation à 4872h, o Argumenter toute prescription d’antibiothérapie de plus de 7 jours dans le dossier patient, o Evaluer les pratiques de prescription et restituer annuellement les résultats aux participants et à la CAI. 14. Maîtriser les pratiques de prescriptions et de dispensation des antiinfectieux Indicateurs en place: ICATB2 Tableaux de suivi des consommations Objectifs à atteindre : o Formaliser, valider (CAI) et diffuser un protocole sur l’antibiothérapie de première intention sur les principaux sites d’infection, actualisés tous les 3 ans et précisant les durées de traitement pour chaque indication (accès à la base de données « Antibiogarde »), o Formaliser une procédure d’alerte pour réévaluation de l’antibiothérapie, définie en fonction d’une priorisation des risques (molécules, micro-organismes, site infectieux), o Formaliser un plan de formation sur le bon usage des anti-infectieux pour les nouveaux prescripteurs. Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins/Politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse CHM 87 Objectifs à consolider : 15. Suivre les évolutions parallèles des consommations d’antibiotiques et des résistances bactériennes o Assurer le suivi des consommations de ces antibiotiques (en DDJ, rapportées à l’activité) et présenter périodiquement un bilan aux prescripteurs et à la CME, o Confronter les données de consommation en antibiotiques et les données sur la résistance des bactéries aux antibiotiques. ORIENTATION STRATEGIQUE N°4 Le patient, acteur de sa prise en charge médicamenteuse AXES OPERATIONNELS DESCRIPTIF Objectifs à consolider : 16. Développer les programmes d’ETP o Promouvoir l’application de programmes d’éducation thérapeutique : insuffisance cardiaque, diabète, BPCO, Post- AVC… o Organiser des journées d’information sur les traitements médicamenteux au grand public : journée BPCO… Objectifs à consolider : o Définir les rôles et responsabilités entre les prescripteurs et l’équipe soignante relatifs au partage de l’activité d’information au patient, o Consigner l’information faîte au patient par tous les intervenants dans le dossier du patient ainsi que la traçabilité de la 17. Développer l’information du patient réflexion bénéfice/risque, o Fournir au patient des éléments d’information sur son traitement Objectif à atteindre : o Présenter un état des lieux de l’ensemble des informations transmises au patient sur le bon usage du médicament. Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins/Politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse CHM 88 ORIENTATION STRATEGIQUE N°5 Garantir une informatisation efficiente du circuit du médicament OBJECTIFS OPERATIONNELS DESCRIPTIF Objectif à atteindre : 18. Assurer la transition entre Génois et Médication o Déployer un logiciel de prescription unique (« Medication ») dans l’ensemble des services de soins, o Assurer l’interface entre les deux logiciels GENOIS et MEDICATION. ORIENTATION STRATEGIQUE N°6 Bonnes pratiques relatives au circuit du médicament AXES OPERATIONNELS DESCRIPTIF Objectifs à consolider : o o 19. Veiller au respect des bonnes pratiques de Prescription Communiquer et promouvoir des outils d’aide aux bonnes pratiques de prescription : - accès à une base de données sur les médicaments prescrits, - mise à disposition du livret thérapeutique, - prescription de protocoles pré établis et validés, - accès aux référentiels de bon usage, recommandations HAS, ANSM, informations de pharmacovigilance. Identifier les prescripteurs par leur numéro RPPS et établir les prescriptions en DCI pour les prescriptions hospitalières exécutées en ville (prescriptions de sortie ou de consultations externes). Indicateurs en place : Indicateurs IPAQSS : - tenue dossier patient, - prise en charge médicamenteuse de l’infarctus du myocarde (IDM) après la phase aigüe. Objectifs à atteindre : o Evaluer la conformité des prescriptions médicales, o Compléter le livret thérapeutique avec l’identification des médicaments à risque et les spécificités des patients à risque (pédiatrie, gériatrie…). Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins/Politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse CHM 89 Objectifs à consolider : o Disposer de la totalité de la prescription informatisée ou papier, o Développer la délivrance individuelle nominative après analyse pharmaceutique. 20. Veiller au respect des bonnes pratiques de Dispensation Indicateurs en place : Nombre de prescriptions complètes analysées par an, Nombre d’avis pharmaceutiques émis, Nombre de lits bénéficiant d'une délivrance individuelle nominative de la totalité du traitement médicamenteux / nombre de lits en secteur médico-social, Nombre de lits MCO à délivrance individuelle nominative reglobalisée / nombre total de lits MCO. Objectifs à atteindre : Développer l’analyse pharmaceutique de la prescription complète du patient en lien avec le dossier médical, Etendre la délivrance individuelle nominative dans le service : Soins de Suite et de Réadaptation (SSR), Etendre la délivrance nominative individuelle reglobalisée après analyse pharmaceutique pour les services MCO, Réviser à périodicité définie les dotations de service, Etendre le reconditionnement unitaire au service : Soins de suite et de Réadaptation (SSR). Objectifs à consolider : o o o o o o Réceptionner et ranger les médicaments dans des locaux ou armoires fermés, o Réceptionner et ranger les substances et préparations classées comme stupéfiants dans des locaux ou armoires fermées à clef et ne contenant rien d’autre, o Tracer la température des réfrigérateurs des unités de soins. 21. Veiller au respect des bonnes pratiques de Détention et stockage Objectifs à atteindre : o Harmoniser et optimiser les étiquetages des casiers, o Améliorer la gestion et les conditions du stockage des médicaments hors dotation dans les unités de soins, o Evaluer le respect de la procédure de gestion des dates de péremption des médicaments stockés dans les services de soins et à la pharmacie, o Prendre en compte les risques de confusion liés à la ressemblance des noms et des emballages, o Réviser à périodicité définie les dotations de service. Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins/Politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse CHM 90 Indicateurs en place : Nombre d’armoires sécurisées / nombre de services de soins. Objectif à consolider : o Conserver le médicament dans son conditionnement identifiant jusqu’à l’administration. 22. Veiller au respect des bonnes pratiques d’Administration Objectif à atteindre : o Etendre aux services non informatisés un support unique de la prescription à l’administration. Indicateurs en cours d’élaboration : Nombre de lits et places bénéficiant d'un enregistrement informatisé des administrations / nombre total de lits et places. Résultats des audits MEDIEVAL. Objectif à consolider : 23. Veiller au respect des bonnes pratiques de Suivi et d’évaluation o Assurer une surveillance clinique et biologique conformément aux référentiels de bonnes pratiques en vigueur pour les médicaments identifiés à risque dans l’établissement. Indicateurs en place : Nombre d’événements indésirables liés à une surveillance inadaptée. Objectifs à consolider : o Rapprocher le bon de commande, le bon de livraison et l’examen physique de la livraison lors de la réception des médicaments à la pharmacie à usage intérieur et dans l’unité de soins, 24. Veiller au respect des bonnes pratiques d’Approvisionnement o Optimiser la gestion de stock en pharmacie (préconisation de commande), o Présenter régulièrement à la CME ou à sa sous-commission (1/an en COMEDIMS) un bilan de l’évolution des dépenses, o Mutualiser les achats au sein du groupement Basse-Normandie. Objectif à atteindre : o Dématérialiser le processus de commande. Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins/Politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse CHM 91 Objectifs à consolider : 25. Veiller au respect des bonnes pratiques de Transport o o Mettre à disposition des bacs identifiés et scellé, des armoires fermant à clef, Formaliser le transport rapide pour les besoins urgents et les produits thermosensibles. Objectifs à atteindre : o Formaliser, valider et diffuser la procédure du transport de produits pharmaceutiques (Besoins urgents, produits thermosensibles,…). ORIENTATION STRATEGIQUE N°7 Bon usage des anti-cancéreux AXES OPERATIONNELS DESCRIPTIF Objectif à consolider : o Evaluer la conformité aux exigences des Bonnes Pratiques de Préparation, (2007) et Bonnes Pratiques de Pharmacie Hospitalière (juin 2001) 26. Maintenir la conformité des locaux de préparation des chimiothérapies Objectifs à atteindre : o Sécuriser le circuit des déchets cytotoxiques (achat d’un contenant adapté à la Cytobox) o Mettre en place un contrôle gravimétrique de chaque préparation réalisée Indicateurs en place : Nombre de contrôles microbiologiques (Media fill test) non conformes/ nombre total de contrôles microbiologiques Nombre de contrôles particulaires non conformes/ nombre total de contrôles particulaires Nombres de contrôles des pressions non conformes (SAS, ZAC, CYTOBOX)/ nombre total de contrôles des pressions Objectifs à consolider : 27. Sécuriser les étapes de la prescription à l’administration des anticancéreux o Améliorer la transmission du compte-rendu de Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) au pharmacien référent de l’Unité de Reconstitution des Chimiothérapies o Evaluer la conformité aux critères d’agrément de l’INCa pour l’activité de préparation des chimiothérapies anticancéreuses o Formaliser et mettre à disposition en continu les thésaurus actualisés des protocoles de chimiothérapies Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins/Politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse CHM 92 o Vérifier la cohérence entre le protocole prescrit, le protocole décidé en RCP et la préparation réalisée lors de la dispensation pharmaceutique Objectifs à atteindre : o Sensibiliser à la déclaration des effets indésirables liés aux traitements anti-cancéreux o Développer le lien ville-hôpital o Réaliser des audits externes inter-établissements de santé Indicateurs en cours d’élaboration : Nombre de déclarations d’effets indésirables liés à un traitement anti-cancéreux 28. Formaliser le système documentaire associé au circuit des anti-cancéreux ORIENTATION STRATEGIQUE N°8 Objectif à atteindre : o Mettre à jour le Manuel Qualité (procédures, instructions…) Bonnes pratiques relatives au circuit des dispositifs médicaux restérilisables AXES OPERATIONNELS 29. Veiller au respect des bonnes pratiques de Prédésinfection DESCRIPTIF Objectif à atteindre : o Evaluer la prédésinfection mécanisée Objectif à atteindre : 30. Veiller au respect des bonnes pratiques de stérilisation du prestataire externe o Evaluer les bonnes pratiques de stérilisation chez le prestataire externe Indicateur en place : indicateur de dysfonctionnement à 0.5% Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins/Politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse CHM 93 Objectifs à consolider : o Informatiser la prédésinfection 31. Efficience de l’informatisation Objectifs à atteindre : o Etendre le développement du logiciel SPMI en collaboration avec le prestataire pour l’ensemble du process : de la prédésinfection au retour du matériel stérile avec libération pharmaceutique o Interfacer le logiciel de stérilisation SPMI/logiciel de bloc ORBIS ORIENTATION STRATEGIQUE N°9 Dispositifs médicaux AXES OPERATIONNELS DESCRIPTIF Objectifs à consolider : o Utiliser les produits et prestations remboursés en sus conformément aux recommandations de bonnes pratiques et 32. Répondre aux objectifs du CBUMPP 33. Gestion des risques du circuit des DM référentiels opposables Indicateurs en place : Nb d’implants posés dans l’indication / Nb d’implants posés Indicateurs CLADIMED Objectif à atteindre : o Elaborer la cartographie des risques des DM Indicateurs en place : Nb d’erreurs de l’entrée en stock informatique Génois Nb d’erreurs dans la traçabilité de pose Objectif à consolider : o Accompagner les praticiens hospitaliers pour la déclaration des effets indésirables liés aux DM 34. Assurer la matériovigilance Objectif à atteindre : o Actualiser la procédure de gestion des alertes sanitaires descendantes et ascendantes. 35. Traçabilité patient Objectif à atteindre : o Mettre en place et formaliser la carte d’implant patient Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins/Politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse CHM 94 POLITIQUE D’AMELIORATION DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE DU CH DE COUTANCES Préambule : La présente politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient fait partie intégrante de la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins du Centre Hospitalier de Coutances dont elle est une annexe. Dans ce cadre, elle définit les orientations de la politique du médicament et les axes d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse au CH de Coutances. Elle s’intègre aux objectifs généraux de la politique qualité et sécurité des soins de l’établissement et elle vise notamment : à la mise en place des actions de formation et de communication auprès des professionnels de santé et des usagers permettant de développer une culture de sécurité dans l’établissement, à disposer d’une méthodologie de gestion des risques associés aux soins, en particulier l’analyse des événements indésirables, à assurer la cohérence de l’action des personnels qui participent à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins, à permettre à la CME de disposer des éléments nécessaires : o pour proposer un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi, en vue de lutter contre les événements indésirables associés aux soins en matière de bon usage des médicaments o pour réaliser un bilan annuel des actions mises en œuvre, La politique se fonde sur un état des lieux s’appuyant notamment sur : les exigences réglementaires et notamment l’arrêté du 6 avril 2011 et les différents plans nationaux (AVK, antibiotiques, sécurité des patients, PHARE, …) ayant un impact sur la prise en charge médicamenteuse du patient les résultats des différentes visites de certification et les exigences du manuel de la HAS les comptes rendus des visites d’inspection l’avis de l’ARS sur le respect des engagements pris dans le cadre du Contrat de Bon Usage et du CPOM la cartographie des risques, le bilan des CREX et RMM liés à la prise charge médicamenteuse Elle se décline ensuite en un programme d’actions qui contribue au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient tel que défini par l’arrêté du 6 avril 2011. Il est intégré au programme d'actions d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins mentionné aux articles L. 6144-1 et L. 6161-2 du Code de la santé publique. Etabli selon les orientations arrêtées dans la présente politique, il priorise les actions à mener, fixe des échéances et intègre des indicateurs de suivi. Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins 2014-2018/Politique d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse CHC 95 Ainsi, les intentions et orientations de l’établissement se déclinent en plusieurs thématiques : - Renforcement management qualité PECM Développement de la gestion des risques relatifs au circuit du médicament Sécurisation du circuit du médicament en EHPAD Promotion du bon usage des anti-infectieux Le patient, acteur de sa prise en charge médicamenteuse Garantie d’une informatisation efficiente du circuit du médicament Poursuite des bonnes pratiques du circuit du médicament Assurance d’un bon usage des médicaments à statut particulier Les objectifs opérationnels sont déclinés en objectifs à consolider (au sens d’actions initiées et devant être poursuivies) et en objectifs à atteindre (au sens d’actions à engager). CONTEXTE REGLEMENTAIRE Loi 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, Décret n° 2008-1121 du 31 octobre 2008 relatif au contrat de bon usage des médicaments et produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 du CSS (en cours de révision), Manuel de certification HAS V2014, chapitre 2, référence 20, critères 20.a et 20.b, Loi HPST et ses décrets d’application Décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé Décret n°2010-1029 du 30 août 2010 relatif à la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles dans les établissements de santé Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé Circulaire n° DGOS/PF2/2012/72 du 14 février 2012 relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé Instruction n° DGOS/PF2/2012/352 du 28 septembre 2012 relative à l’organisation de retours d’expérience dans le cadre de la gestion des risques associés aux soins et de la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse en établissement de santé Décret n° 2013-870 du 27 septembre 2013 relatif au contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations Instruction du 31 juillet 2014 relative aux indicateurs précisés dans l'arrêté du 18 novembre 2013 fixant le modèle de rapport d'étape annuel Circulaire du 9 avril 2014 relative à la mise en œuvre en 2014 des nouvelles dispositions rapprochant la maîtrise des dépenses au titre des produits de santé des listes en sus et le contrat de bon usage Instruction du 10 décembre 2013 relative à la mise en œuvre du décret du 27 septembre 2013 relatif au contrat de bon usage des médicaments et produits et prestations, ABROGEE par l'instruction du 31 juillet 2014 Arrêté du 18 novembre 2013 fixant le contrat type de bon usage des médicaments et des produits et prestations Arrêté du 18 novembre 2013 fixant le modèle du rapport d'étape du contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations Instruction n° DGOS/PF2/2013/103 du 15 mars 2013 relative au bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé pour l’année 2012 Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins 2014-2018/Politique d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse CHC 96 ORIENTATIONS STRATEGIQUES ET AXES OPERATIONNELS OBJECTIFS ORIENTATION STRATEGIQUE n°1 Renforcement du management de la qualité et de la sécurité de la prise en charge médicamenteuse AXES OPERATIONNELS DESCRIPTIF Objectifs à consolider : Poursuivre les démarches d’analyse a priori et posteriori (CREX, actualisation cartographie des risques et programme d’actions) Finaliser le manuel qualité PECM 1. Réponse aux exigences légales et réglementaires Objectifs à atteindre : Formaliser les autorités et responsabilités de tout le personnel impliqué dans PECM Atteindre les objectifs régionaux du CBUMPP3 2014-2018 (notamment audits Médieval) Répondre aux remarques de l’inspection sur la prise en charge médicamenteuse de 2013 2. Développer la culture de la qualité et sécurité de la prise en charge médicamenteuse Objectifs à atteindre : Promouvoir la communication interne sur SMQPECM (cf. plan de communication relatif au SMQPECM) Objectifs à consolider : Poursuivre la sensibilisation aux risques d’erreurs médicamenteuses 3. Développer un plan de formation spécifique à la prise en charge médicamenteuse Objectifs à atteindre : Intégrer au plan de DPC annuel une formation sur la qualité et sécurité PECM de tout le personnel impliqué dans la PECM Déployer une action de formation spécifique aux nouveaux arrivants Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins 2014-2018/Politique d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse CHC 97 ORIENTATION STRATEGIQUE n°2 Développement de la gestion des risques associée au circuit du médicament AXES OPERATIONNELS DESCRIPTIF Objectif à consolider : Réévaluation des prescriptions chez le sujet âgé (audit régional, PIRG) 4. Lutter contre la iatrogénie médicamenteuse Objectifs à atteindre : Acquisition du dossier pharmaceutique pour favoriser une démarche de conciliation médicamenteuse Mise en place d’un livret thérapeutique spécifique à la personne âgée Objectifs à consolider : 5. Améliorer la déclaration des erreurs médicamenteuses Pérennisation de la sensibilisation aux risques d’erreurs médicamenteuses Organisation des CREX par périmètre (analystes) Objectifs à atteindre : Mise en place d’un support dédié sur Ennov pour la déclaration (fiche de déclaration des erreurs médicamenteuses) 6. 7. Intégrer à la prise en charge médicamenteuse les notions de médicaments et patients à risque Objectifs à consolider : Diffusion de la liste des médicaments à risque et proposer un plan d’action à mettre en œuvre ORIENTATION STRATEGIQUE n°3 Sécurisation du circuit du médicament en EHPAD AXES OPERATIONNELS DESCRIPTIF Sécuriser le circuit du médicament au Manoir et aux Pommiers Objectif à atteindre : Informatisation du circuit dans ces deux structures Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins 2014-2018/Politique d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse CHC 98 Objectif à atteindre : 8. 9. Revoir les organisations paramédicales en lien avec le circuit du médicament Réflexion sur la mise en place de gilets « jaunes » pour éviter les ruptures de tâche pendant la phase de préparation (en lien avec les services de court séjour) Mise à jour régulière des trombinoscopes des résidents ORIENTATION STRATEGIQUE n°4 Promotion du bon usage des anti-infectieux AXES OPERATIONNELS DESCRIPTIF Management de la qualité de la prise en charge de l’antibiothérapie du patient (organisation et moyens) Objectif à consolider : Confirmer les procédures d’alerte déjà validées par la CME pour la réévaluation de l’antibiothérapie Améliorer le plan de formation sur le bon usage des anti-infectieux pour les nouveaux prescripteurs dès leur arrivée Formaliser la collaboration entre référent en antibiothérapie, pharmacien, microbiologiste, hygiéniste et infectiologue Poursuivre la collaboration avec le réseau régional d’antibiothérapie Objectifs à atteindre : Envisager un comité des anti-infectieux commun avec le CH Mémorial Objectifs à consolider : 10. Maîtriser les pratiques de prescription et de dispensation des antiinfectieux (actions de prévention) Actualiser régulièrement les protocoles d’antibiothérapie de première intention au moins tous les 3 ans Actualiser la liste des antibiotiques ciblés à dispensation nominative ; améliorer leur prescription et rendre obligatoire leur réévaluation à 48-72h Objectifs à atteindre : Argumenter toute prescription d’antibiothérapie de plus de 7 jours dans le dossier patient Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins 2014-2018/Politique d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse CHC 99 Objectifs à consolider : 11. Maîtriser la surveillance et l’évaluation du bon usage des antibiotiques Assurer le suivi de la consommation des antibiotiques (en DDJ, rapportées à l’activité) et présenter périodiquement un bilan aux prescripteurs et à la CME Confronter les données de cette consommation et les données de la résistance des bactéries aux antibiotiques Evaluer régulièrement les pratiques de prescription par EPP et audits, restituer les résultats aux prescripteurs ORIENTATION STRATEGIQUE N°5 Le patient, acteur de sa prise en charge médicamenteuse AXES OPERATIONNELS DESCRIPTIF Objectif à consolider : 12. Développer les programmes d’ETP Valoriser les actions d’éducation thérapeutique en lien avec la prise en charge médicamenteuse dans les programmes autorisés (insuffisance cardiaque, diabète et addictologie) Objectif à atteindre : 13. Développer l’information du patient Informer le patient sur son traitement à la sortie Prévoir la traçabilité de l’information dans le dossier Recenser les supports d’information remis aux patients dans les services (en vue d’un partage et d’une harmonisation des pratiques d’information) ORIENTATION STRATEGIQUE N°6 Garantie d’une informatisation efficiente du circuit du médicament AXES OPERATIONNELS DESCRIPTIF Objectif à atteindre : 14. Assurer la transition entre Génois et Médication Assurer le déploiement de Medication Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins 2014-2018/Politique d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse CHC 100 Objectif à atteindre : 15. Assurer la continuité de la prise en charge médicamenteuse Adapter la procédure dégradée en fonction du déploiement de Medication Rédiger une annexe plan blanc spécifique aux risques informatiques ORIENTATION STRATEGIQUE N°7 Poursuite des bonnes pratiques du circuit du médicament AXES OPERATIONNELS DESCRIPTIF Objectifs à atteindre : 16. Prescription Informatiser la prescription en EHPAD Mettre en conformité l’ordonnance de sortie Systématiser la prescription informatisée aux urgences Améliorer la reprise du traitement personnel (utilisation DP) Objectifs à atteindre : 17. Dispensation Etendre la dispensation nominative avec acquisition d’un automate de dispensation nominative Objectifs à atteindre : 18. Détention et stockage Identifier les médicaments à risque Objectifs à consolider : Améliorer la traçabilité de l’administration/non administration 19. Administration Objectifs à atteindre : Spécifier le rôle des AS dans l’administration des médicaments en EHPAD Thesaurus protocole thérapeutique d’utilisation des médicaments à risques Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins 2014-2018/Politique d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse CHC 101 Objectif à consolider : 20. Suivi et d’évaluation Poursuivre les EPP et IPC en cours sur cette thématique Objectifs à atteindre : 21. Approvisionnement Diminuer le nombre de commandes et dématérialisation Objectifs à atteindre : 22. Transport ORIENTATION STRATEGIQUE N°8 Revoir le circuit logistique et acquérir des équipements sécurisés pour tous les services Améliorer les conditions de transport des produits thermo-labiles Assurance d’un bon usage des médicaments à statut particulier AXES OPERATIONNELS DESCRIPTIF Objectifs à atteindre : 23. Veiller au bon usage des morphiniques Diffuser des règles de bon usage Objectifs à atteindre : 24. Veiller au bon usage des produits T2A 25. Veiller au bon usage des médicaments dérivés du sang Communiquer de façon régulière des tableaux de suivi aux services Objectifs à atteindre : Diffuser des règles de bon usage Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins 2014-2018/Politique d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse CHC 102 POLITIQUE ET ORGANISATION DES EVALUATIONS DE PRATIQUES PROFESSIONNELLES Des évaluations de pratiques professionnelles, au cœur de la démarche qualité et sécurité des soins, en vue d’une amélioration continue des organisations en place. Contexte réglementaire : Vu les projets d’établissement 2014-2019 des CH de Saint-Lô et Coutances Vu la loi n°2004-806 du 13 août 2004 relative à la politique de santé publique Vu le décret °2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l’évaluation des pratiques professionnelles Vu le décret n°2006-653 du 2 juin 2006 relatif à l’évaluation des pratiques professionnelles Vu la décision du 7 mai 2007 de la HAS relative aux modalités pratiques d’organisation et de validation de l’EPP en établissement de santé Vu l’article 59 de la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux Patients à la Santé et aux Territoires Décret n° 2011-2114 du 30 décembre 2011 relatif au développement professionnel continu des professionnels de santé paramédicaux Décret n° 2011-2116 du 30 décembre 2011 relatif au développement professionnel continu des médecins Décret n° 2011-2118 du 30 décembre 2011 relatif au développement professionnel continu des pharmaciens Décret n° 2011-2117 du 30 décembre 2011 relatif au développement professionnel continu des sages-femmes Vu le manuel de certification V2014 des établissements de santé de la HAS Il est adopté une politique d’évaluation des pratiques professionnelles au sein des Centres Hospitaliers de Saint-Lô et de Coutances pour la période 2014-2019 selon les principaux axes décrits dans les articles suivants. Préambule : Historique de la démarche d’évaluation des pratiques professionnelles au sein des Centres Hospitaliers de Saint-Lô et Coutances La réflexion autour de l’évaluation des pratiques professionnelles au sein des Centres Hospitaliers de Saint-Lô et Coutances a été initiée dès l’année 2006, dans le cadre de la préparation de la visite de certification V2 des établissements. Démarche dès l’origine collégiale et intégrant des professionnels médicaux et non médicaux, elle s’est structurée autour des grands axes du manuel de certification dans l’objectif de répondre aux exigences fixées en termes de pertinence, évaluation des pratiques à risque, prise en charge de certaines pathologies. Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins/Politique et organisation des évaluations des pratiques professionnelles 103 Elle s’est ensuite traduite par une acculturation progressive des professionnels aux outils et méthodes d’évaluation, plusieurs actions d’EPP étant déployées au sein des deux établissements. S’inscrivant dans la continuité de la précédente politique, elle intègre également les nouveaux enjeux auxquels les CH sont confrontés. Elle tient également compte des modifications des organisations internes et notamment, la mise en place du Développement Professionnel Continu. Face aux nouveaux enjeux de la certification V2010 et aux nouvelles prescriptions réglementaires notamment dans le cadre de la loi HPST, la démarche d’EPP prend un nouvel essor en 2010 par le biais de la rédaction d’une politique fixant le cadre et les objectifs de la démarche pour la période 2010-2013 (pour le CH de Saint-Lô). Dans le cadre du nouveau projet d’établissement et de la nouvelle politique qualité et sécurité des soins des deux établissements, une nouvelle politique EPP est déclinée selon plusieurs objectifs stratégiques. ORIENTATIONS STRATEGIQUES ET AXES OPERATIONNELS OBJECTIFS ORIENTATION STRATEGIQUE n°1 Objectifs de la politique d’évaluation des pratiques professionnelles AXES OPERATIONNELS 1. 2. DESCRIPTIF Définitions L'EPP est une démarche organisée d'amélioration des pratiques consistant à comparer régulièrement les pratiques effectuées et les résultats obtenus, avec les recommandations professionnelles L'évaluation des pratiques se traduit par un double engagement des médecins et équipes soignantes : premièrement, ils s'engagent à fonder leur exercice clinique sur des recommandations et deuxièmement ils mesurent et analysent leurs pratiques en référence à celles-ci Objectifs généraux de la démarche L’EPP a pour but l’amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de la santé. Elle vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficacité et l’efficience des soins dans le respect des règles déontologiques L’EPP au même titre que la gestion des risques, des vigilances sanitaires et la certification est au cœur de la politique qualité et sécurité des soins des deux établissements. Cette politique est d’ailleurs inscrite dans le projet d’établissement 2014-2019 Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins/Politique et organisation des évaluations des pratiques professionnelles 104 3. Objectifs réglementaires 4. Objectifs institutionnels ORIENTATION STRATEGIQUE n°2 AXES OPERATIONNELS L’article 59 de la loi HPST introduit la notion de développement professionnel continu et en fait une obligation réglementaire pour tous les professionnels de santé Le DPC a pour objectifs l'évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé Il s’adresse aux professionnels médicaux, paramédicaux et médico-techniques La politique d’EPP des CH de Saint-Lô et Coutances donne donc un fondement institutionnel à cette démarche. Cependant, la présente politique ne se substitue pas aux orientations institutionnelles prises en matière de gouvernance du DPC. Elle est en fait partie. En affirmant pour la seconde fois (pour Saint-Lô et la 1ère fois pour Coutances) leurs orientations en matière de politique d’EPP, les deux CH entendent : Maintenir la démarche EPP comme un enjeu de la gouvernance hospitalière : L’EPP fait partie intégrante du fonctionnement des pôles et est inscrite dans les objectifs de la contractualisation interne L’EPP est une composante à part entière de la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins Utiliser l’EPP comme dynamique de changement Faire de l’EPP non pas une figure imposée mais une opportunité d’analyse de pratique ou de réponse à une situation à risque donnée Organisation interne des démarches d’évaluation des pratiques professionnelles : différentes instances ont un rôle à jouer en matière d’EPP au sein des 2 CH. DESCRIPTIF 5. La CME La CME contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et notamment au plan de développement professionnel continu. A ce titre, elle impulse la politique d’EPP des deux CH en : Promouvant toute action d’information ou d’incitation à la démarche EPP Ayant autorité pour déterminer les actions EPP prioritaires au niveau institutionnel Faisant le lien entre les actions EPP et les actions de formation à destination du personnel médical Elle donne délégation à la sous-commission EPP (qui en est une émanation) pour piloter, organiser et faire vivre la politique EPP qu’elle a adoptée 6. La CSIRMT La CSIRMT est représentée au sein de la commission EPP : elle est tenue informée des actions EPP impliquant des professionnels paramédicaux 7. La sous-commission EPP La sous-commission EPP a pour mission principale de : Promouvoir la démarche EPP au sein des 2 CH : en ce sens, elle est chargée de recenser et coordonner tous les Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins/Politique et organisation des évaluations des pratiques professionnelles 105 programmes d’EPP menés dans la structure, d’assister le cas échéant les professionnels pour la conception et la mise en œuvre de leurs projets (support pédagogique) et de communiquer aux instances concernées le suivi du programme d’EPP Assurer le lien avec les institutions (le réseau régional Santé Qualité Bas-Normand notamment) La sous-commission EPP est également chargée de coordonner les travaux menés dans le cadre de la référence 28 du manuel de certification V2014, à savoir : La pertinence des soins Les indicateurs de pratique clinique : définition et validation des indicateurs avec les praticiens concernés, suivi des actions d’amélioration Dans tous les cas, la sous-commission EPP travaille sous l’autorité de la CME 8. L’articulation avec le DPC Les organes de la gouvernance du DPC n’étant pas encore définis au sein des deux établissements, la commission EPP de chacun des 2 CH transmet à la DRH et à la DAM les éléments relatifs aux EPP 9. Les pôles et référents EPP Dans le cadre de la gestion par pôle d’activité, la sous-commission EPP peut avoir défini avec le cadre et le chef de pôle les modalités de communication et de suivi des différentes EPP menées ORIENTATION STRATEGIQUE n°3 AXES OPERATIONNELS Définition des priorités du programme des évaluations des pratiques professionnelles : un programme annuel des EPP est arrêté par la sous-commission EPP selon le principe de priorisation décliné ci-dessous DESCRIPTIF 10. Le suivi des EPP initiées lors de Dans un souci de cohérence et afin de maintenir les dynamiques de travail déjà engagées, il est donné une priorité aux actions EPP la procédure de certification inscrites au tableau de bord des EPP et qui justifient la réalisation d’un nouveau tour d’évaluation V2010 Toute nouvelle démarche EPP sera priorisée en fonction des éléments suivants : 11. L’intégration de nouvelles démarches Démarches d’amélioration des pratiques liées aux dynamiques de réseaux : les CH de Saint-Lô et Coutances adhèrent à plusieurs réseaux de santé, susceptibles d’être porteurs d’actions EPP, au niveau régional ou national (Réseau Régional BasNormand Santé Qualité, Réseau Régional d’Hygiène Bas-Normand, GREPHH, Réseau Régional Douleur) Dans la mesure où les deux établissements ont un intérêt dans une des thématiques d’évaluation proposées, cette dernière sera retenue de façon privilégiée Ce choix est essentiellement motivé par la mutualisation d’outils méthodologiques, la recherche de points de repères et de comparaison avec des établissements de la même sphère géographique, le partage et le retour d’expériences Chaque année, les sujets traités par ces réseaux font l’objet d’une discussion et d’un arbitrage en sous-commission EPP Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins/Politique et organisation des évaluations des pratiques professionnelles 106 Les priorités institutionnelles : les CH de Saint-Lô et de Coutances déterminent d’autres priorités institutionnelles en fonction : De l’analyse des actes, processus et pratiques à risques (et notamment des situations mettant en jeu la pertinence de certains soins) De la criticité de certains évènements indésirables ou dysfonctionnements et de la nécessité de définir des actions de prévention ou d’amélioration De la volonté d’optimiser une pratique ou une prise en charge déterminée EPP communes aux 2 CH : les démarches d’évaluation pouvant d’appliquer aux activités des 2 établissements sont privilégiées dans le cadre d’un partage d’expérience. Dans ce cas, l’EPP peut être adaptée aux problématiques d’une structure particulière Les nouvelles méthodes d’analyse des pratiques dans le cadre de la V2014 : les CH de Saint-Lô et Coutances, engagés dans la procédure de certification V2014, ont décidé de promouvoir le recours à deux types d’analyse de pratique : L’audit de processus Le patient traceur Ils s’engagent à sensibiliser les professionnels à ces nouvelles méthodes et à déployer ces deux outils en amont de leurs visites de certification. Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins/Politique et organisation des évaluations des pratiques professionnelles 107 POLITIQUE D’AMELIORATION DES PRATIQUES EN MATIERE D’IDENTITOVIGILANCE Préambule : La présente politique d’amélioration des pratiques en matière d’identitovigilance fait partie intégrante de la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins des Centres Hospitaliers de Saint-Lô et Coutances dont elle est une annexe. Dans ce cadre, elle définit les orientations de la politique d’identification et les axes d’amélioration de la qualité du processus identitaire des CH de Saint-Lô et Coutances. Elle s’intègre aux objectifs généraux de la politique qualité et sécurité des soins de l’établissement et elle vise notamment : à la mise en place des actions de formation et de communication auprès des professionnels de santé et des usagers permettant de développer une culture de sécurité dans l’établissement, à disposer d’une méthodologie de gestion des risques associés aux soins, en particulier l’analyse des événements indésirables, à assurer la cohérence de l’action des personnels qui participent à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins, à permettre à la CME de disposer des éléments nécessaires : o pour proposer un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi, en vue de lutter contre les événements indésirables associés aux soins, en matière d’identification des patients. o pour réaliser un bilan annuel des actions mises en œuvre, à permettre de répondre aux exigences Hôpital Numérique La politique se fonde sur un état des lieux s’appuyant notamment sur : les exigences réglementaires (Organisation mondiale de la santé en 2007, Travail Réseau Bas Normand Santé Qualité Code V3-05/03/2012, Manuel de certification V2010 réf 15, critère 15a Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (Pratique Exigible Prioritaire), DGOS programme hôpital numérique Fiche pratique 1 : Exemple de méthode de mise en œuvre de l’identitovigilance au sein d’un établissement de santé, compte qualité, les résultats des différentes visites de certification et les exigences du manuel de la HAS, les comptes rendus des visites d’inspection, le bilan des CREX et RMM liés aux problèmes d’identitovigilance. Depuis 2014, l’identitovigilance a vu son organisation complétée avec la formalisation d’une autorité de gestion administrative, le COVIRI. La cellule d’identitovigilance participe à l’analyse et la cotation des erreurs d’identité. Ainsi, les intentions et orientations de l’établissement se déclinent en cinq axes stratégiques décrits ci-dessous. Les objectifs opérationnels sont déclinés en objectifs à consolider (au sens d’actions initiées et devant être poursuivies) et en objectifs à atteindre (au sens d’actions à engager). Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité de soins 2014-2018/Politique d’amélioration des pratiques en matière d’identitovigilance 108 ORIENTATIONS STRATEGIQUES ET AXES OPERATIONNELS OBJECTIFS ORIENTATION STRATEGIQUE n°1 Satisfaction aux exigences réglementaires et recommandations AXES OPERATIONNELS 1. Répondre aux exigences de la certification V2014 2. Répondre aux prérequis Hôpital numérique 3. Répondre aux exigences réglementaires ORIENTATION STRATEGIQUE n°2 AXES OPERATIONNELS 4. Améliorer l’inscription des différentes commissions (COVIRI, cellule identitovigilance, cellule restreinte) dans la démarche d’identitovigilance DESCRIPTIF Objectifs à consolider : • Présenter le rapport d’activités au COVIRI • Lever la recommandation 15a en MCO et SSR sur le CH de Coutances Objectifs à atteindre : • Alimenter le compte qualité Objectifs à consolider : • Intégrer le résultat de l’état des lieux au plan d’actions institutionnel • Maintenir le rythme des réunions de la cellule d’identitovigilance • Consolider le rapport d’activités Objectifs à atteindre : • Elaborer, harmoniser et suivre les indicateurs ciblés Objectifs à consolider : • Assurer la conformité et le suivi des procédures en lien avec la veille réglementaire • Poursuivre l’intégration des logiciels données patient et déclaration CNIL Objectifs à atteindre : • Diffuser la veille réglementaire aux membres de la cellule d’identitovigilance • Intégrer les changements réglementaires au rapport d’activité Renforcement du management de la qualité de l’identification patient DESCRIPTIF Objectifs à consolider : • Promouvoir le rôle des référents identitovigilance primaire et secondaire • Veiller à la compréhension et au respect des missions de chacun Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité de soins 2014-2018/Politique d’amélioration des pratiques en matière d’identitovigilance 109 5. Coordonner les différentes applications du système d’information en lien avec le processus d’identification patient 6. Evaluer la qualité et la sécurité du processus identitaire 7. Participer à des actions de promotion de la sécurisation du processus identitaire ORIENTATION STRATEGIQUE n°3 AXES OPERATIONNELS 8. Fiabiliser le système d’identification patient Objectifs à consolider : • Maintenir le référentiel unique d’identité des patients au sein des centres hospitaliers • Intégrer une vérification des données d’identitovigilance au sein du dossier patient informatisé Objectifs à atteindre : • Mettre en place des interfaces bidirectionnelles entre le système d’identité administrative (Pastel) et les logiciels métier • Améliorer la retro information des besoins de modifications administratives d’identité des unités vers le bureau des admissions Objectifs à consolider : • Assurer le recueil des indicateurs arrêtés par la cellule d’identitovigilance • Réaliser des EPP et/ou audits sur le processus identitaire • Evaluer l’utilisation d’outils concourant à la sécurisation de l’identification (Check List) Objectifs à atteindre : • Intégrer le plan d’actions au PAQSS institutionnel Objectifs à consolider : • Intégrer les travaux et/ou actions du Réseau Bas Normand Santé Qualité • Participer régulièrement à la Semaine de la sécurité patient Sécurisation du processus identitaire DESCRIPTIF Objectifs à consolider : • Standardiser les pratiques de vérification de l’identification primaire du patient • Gagner en exhaustivité sur le port du bracelet d’identification et le respect de sa procédure • Améliorer le processus de remontée des modifications d’identité sur les différents secteurs (soins, plateau technique, hémovigilance,…) Objectifs à atteindre : • Fiabiliser le passage du statut provisoire en statut définitif • Veiller à l’application des bonnes pratiques en matière d’identitovigilance • Faire des bonnes pratiques d’identitovigilance secondaire une culture d’établissement • Sécuriser l’identification patient par l’impression directe de l’identité sur le bracelet d’identification et cela dès l’entrée • Améliorer la détection et l’évaluation des erreurs d’identité via l’acquisition d’un logiciel d’identitovigilance, couplé au référentiel unique d’identité des patients des deux centres hospitaliers Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité de soins 2014-2018/Politique d’amélioration des pratiques en matière d’identitovigilance 110 9. Poursuivre l’actualisation et la formalisation de la gestion documentaire 10. Faire du patient un acteur clé de la qualité et sécurité de l’identification Objectifs à consolider : • Actualiser les documents en lien avec l’identitovigilance primaire • Actualiser les documents en lien avec l’identitovigilance secondaire • Actualiser la gestion documentaire avec les prises en charge spécifiques (inconnu, plan blanc, ...) • Evaluer l’exhaustivité du système documentaire Objectifs à atteindre : • Rédiger une charte d’identification patient • Formaliser les documents identifiés comme manquants à l’état des lieux • Intégrer l’identitovigilance au manuel relatif à l’organisation interne des vigilances Objectifs à consolider : • Poursuivre le rôle pédagogique auprès des usagers sur la nécessité de présenter des documents d’identité à l’accueil administratif • Encourager les patients à participer au processus d’identification • Encourager les patients au port du bracelet d’identification Objectifs à atteindre : • Eduquer le patient sur l’importance et la pertinence de leur bonne identification ORIENTATION STRATEGIQUE n°4 Développement de la culture de la gestion des risques associée au processus identitaire AXES OPERATIONNELS DESCRIPTIF 11. Améliorer la déclaration des erreurs d’identité 12. Développer l’approche à posteriori des erreurs d’identité Objectifs à consolider : • Développer l’intégration du côté non punitif de la déclaration des erreurs • Développer la communication et la retro information sur les erreurs d’identité • Développer les approches pédagogiques ludiques de l’apprentissage Objectifs à atteindre : • Mettre en place un système de recueil des erreurs d’identité en lien avec le port du bracelet sur le secteur de l’imagerie médicale Objectifs à consolider : • Analyser systématiquement les erreurs au sein de la cellule d’identitovigilance • Développer les CREX en lien avec les problèmes d’identité Objectifs à atteindre : • Mettre en place des indicateurs sentinelles • Mettre en place des séances d’analyse au plus près des unités Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité de soins 2014-2018/Politique d’amélioration des pratiques en matière d’identitovigilance 111 13. Mettre en place l’analyse a priori des risques liés à l’identification Objectifs à consolider : • Identifier les processus de prise en charge patient en rapport avec l’identification Objectifs à atteindre : • Réaliser un audit du processus identitaire ORIENTATION STRATEGIQUE N°5 Information/Communication/Formation AXES OPERATIONNELS DESCRIPTIF 14. Développer la communication auprès des usagers 15. Accentuer les actions en lien avec le plan de communication et d’information de la gestion des erreurs d’identité 16. Former le personnel à l’identitovigilance et ses risques Objectifs à consolider : • Poursuivre la campagne d’affichage auprès des usagers • Intégrer la notion de pièce attestant de l’identité dans toutes les demandes de consultation ou d’hospitalisation programmée • Développer les notions d’identitovigilance au livret d’accueil Objectifs à atteindre : • Intégrer la notion sur le site internet des centres hospitaliers et sur le Terminal Santé Patient Objectifs à consolider : • Diffuser des recommandations de bonnes pratiques • Utiliser les outils institutionnels comme supports d’information (Mémoflash, Qualiflash, Coutan’soins…) Objectifs à atteindre : • Intégrer la diffusion d’informations par l’intranet • Mettre en ligne sur l’intranet les comptes rendus de la cellule d’identitovigilance Objectifs à consolider : • Former les membres de la cellule d’identitovigilance et des personnes ciblées en lien avec un type de prise en charge • Intégrer l’équipe qualité et gestion des risques au programme DPC Réseau Bas Normand Santé Qualité • Formaliser la procédure d’intégration au service accueil et admissions Objectifs à atteindre : • Intégrer un module de formation aux journées de formation des nouveaux arrivants • Intégrer l’identitovigilance dans le dispositif DPC des centres hospitaliers • Former les agents selon un programme pluri annuel à l’identitovigilance • Sensibiliser les agents aux enjeux de l’identitovigilance Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité de soins 2014-2018/Politique d’amélioration des pratiques en matière d’identitovigilance 112 POLITIQUE D’AMELIORATION DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR Contexte : • La traçabilité de l’évaluation de la douleur s’est améliorée ces dernières années d’un point de vue quantitatif mais insuffisamment et il reste à améliorer la qualité de l’évaluation. • Des protocoles institutionnels concernant la douleur aigue, la douleur post-opératoire, la douleur des soins sont disponibles. Il est nécessaire de les réviser et dévaluer leur appropriation par les soignants. • La prévention et la prise en charge de la douleur des soins s’est développée mais elle reste insuffisante. Il est indispensable de sensibiliser le personnel soignant à l’importance de la prise en compte, de l’évaluation, de la prévention et du traitement de la douleur des soins. • La prise en charge des douleurs rebelles, notamment dans le cadre du cancer, nécessite des thérapeutiques spécifiques insuffisamment utilisées. • En consultation externe, du fait des délais de consultation, l’accès à la consultation « évaluation et traitement de la douleur »reste difficile. • Un projet régional en éducation thérapeutique dans le cadre de la douleur du cancer est en cours et devrait être finalisé courant 2015. L’éducation thérapeutique devient incontournable mais c’est une activité chronophage qui exige un investissement important et de la rigueur. • Le plan de formation continue concerne les agents des CH de Saint-Lô et Coutances, mais les médecins et les soignants extérieurs au CH ne sont pas concernés. Le nombre de soignants formés reste insuffisant. Ressources internes : • Equipe « douleur » : Dr Feuillet/ Dr MAYARD/ Dr Croquevieille/ Dr Dubuc/ S. Géhanne IDE/ Muriel Alexandre psychologue/ Elodie Brillant secrétaire, basée sur le centre hospitalier de Saint-Lô assurant : - des consultations externes : douleur chronique/ douleur du cancer/ céphalées-migraines - des consultations internes (sur le centre hospitalier de Saint-Lô) - des avis téléphoniques. - des hospitalisations programmées (HDJ/HDS) pour évaluation et thérapeutiques spécifiques - de la formation continue - accueil et formation des étudiants (IFSI/ internes en médecine) • 4 praticiens hospitaliers titulaires de diplômes dans le domaine de l’évaluation et du traitement de la douleur : Dr Feuillet/ Dr Mayard/ Dr Savary/ Dr Vaubourg • IDE titulaires de DU Douleur • Dr Feuillet et S. Géhanne formées en éducation thérapeutique • CLUD commun entre Saint-Lô et Coutances représentatif des établissements • Référents douleur à Saint-Lô et à Coutances • Adhésion des centres hospitaliers de Saint-Lô et Coutances au réseau régional douleur Basse Normandie Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins 2014-2018/Politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge de la douleur 113 ORIENTATIONS STRATEGIQUES ET AXES OPERATIONNELS OBJECTIFS ORIENTATION STRATEGIQUE n°1 Démarches d’évaluations des pratiques professionnelles et rédaction de protocoles AXES OPERATIONNELS DESCRIPTIF Identifier les freins à l’évaluation de la douleur Former les soignants à l’utilisation des outils d’évaluation de la douleur chez les patients non communicants et/ou en situation de handicap Favoriser la collaboration entre le groupe OPER et les acteurs de la prise en charge de la douleur pour optimiser la traçabilité de l’évaluation de la douleur sur le DPI Accompagner les équipes soignantes lors de la mise en place de la traçabilité de la douleur sur le DPI 1. Tracer l’évaluation de la douleur Indicateurs : IPAQSS de l’évaluation de la douleur / Audit sur dossiers EPP sur l’appropriation des outils d’évaluation de la douleur Plan de formation Dossier Patient Informatisé Relire et réactualiser les protocoles S’assurer de l’appropriation par les soignants 2. Développer la rédaction de protocoles internes Indicateurs : Nombre de protocoles rédigés ou actualisés Nombre d’évaluations de pratiques ORIENTATION STRATEGIQUE n°2 AXES OPERATIONNELS 3. Douleur des soins Soins du patient DESCRIPTIF Sensibiliser le personnel à l’importance de la prise en compte, de la prévention, de l’évaluation et de la prise en charge de la douleur des soins S’assurer de la mise en œuvre de thérapeutiques adaptées Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins 2014-2018/Politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge de la douleur 114 Indicateurs : Plan de formation Nombre d’agents formés à la mise en œuvre du traitement par MEOPA Evaluation des pratiques Consommation de MEOPA Développer l’utilisation des techniques d’Anesthésie Loco régionales (ALR) dans les douleurs chroniques rebelles Participer au développement régional des techniques antalgiques intrathécales 4. 5. 6. Douleurs rebelles évoluant dans un contexte d’une pathologie évolutive Accès aux consultations externes d’évaluation et de traitement de la douleur Education thérapeutique Indicateurs : Projets régionaux Traçabilité et comptabilisation de l’utilisation de thérapeutiques spécifiques dans les douleurs rebelles Optimiser les délais de consultation en réorganisant les plages horaires à condition de disposer de locaux exclusivement dédiés à la consultation douleur Mettre à disposition de la consultation d’évaluation et de traitement de la douleur des locaux regroupés, fonctionnels et accueillants Développer la consultation externe douleur sur le CH de Coutances Indicateurs : Nombre de consultations Délais de consultation Nombre d’hospitalisations programmées Enquête de satisfaction des patients sur l’accueil à la consultation d’évaluation et de traitement de la douleur Finaliser et mettre en œuvre le projet régional à l’hôpital mémorial Financer la formation des autres membres de l’équipe douleur et des membres de l’équipe mobile de soins palliatifs à l’éducation thérapeutique Elaborer un projet d’ETP à destination des patients souffrant de douleurs chroniques non cancéreuses Indicateurs : Projet régional Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins 2014-2018/Politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge de la douleur 115 7. Formation continue Projet institutionnel Programmes d’ETP Nombre de sessions Nombre de participants Poursuivre la formation continue Finaliser les projets en cours Augmenter le nombre d’agents formés Ouvrir la formation à l’extérieur (sous condition de mettre à disposition de l’équipe « douleur » plus de moyens humains) Rendre accessible la formation continue aux médecins Indicateurs : Plan de formation Nombre de soignants formés Projet d’établissement 2014-2018/Politique qualité et sécurité des soins 2014-2018/Politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge de la douleur 116 POLITIQUE D’AMELIORATION DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE DES SOINS PALLIATIFS Préambule : En région Basse-Normandie, différents SROS se sont succédés et ont décliné, sur un plan régional, les objectifs nationaux. Cela a conduit à l’offre de soins palliatifs que nous connaissons aujourd’hui : - Une USP : 12 lits (+ 1 lit pour accueil des urgences) 120 LISP (dont 3 LISP en SSR,) répartis dans 21 établissements 16 EMSP Une équipe régionale ressource en soins palliatifs pédiatriques créée en 2011 2 réseaux de santé et une coordination régionale Une Hospitalisation à domicile développée sur le territoire permettant une couverture régionale et dont les soins palliatifs représentent 25 à 30 % de l’activité Un des points forts est le nombre élevé d’EMSP avec cependant une articulation entre le sanitaire, le médicosocial et l’ambulatoire qui n’est pas suffisamment développée. Un des points faibles est la répartition inégale de l’offre de soins palliatifs sur le territoire. Concernant la démographie de la population, les statistiques montrent que le pourcentage de la population âgée de plus de 75 ans en Basse Normandie est supérieure à la moyenne nationale (9.6% de la population en Basse Normandie contre 8.5% en France) et que 25% des décès surviennent en EHPAD. Il y a donc là un enjeu important. Il faut noter que les HAD interviennent dans les EHPAD évitant ainsi des hospitalisations inutiles. Contexte territorial : Les centres hospitaliers de Saint-Lô et de Coutances disposent respectivement d’un service d’hospitalisation à domicile et d’une équipe mobile de soins palliatifs intervenant dans les centres hospitaliers, à domicile dans le cadre de l’HAD et dans les EHPAD. Ces équipes assurent régulièrement des sessions de formation continue pour le personnel soignant des 2 centres. Des actions d’évaluation des pratiques sont menées. Le centre hospitalier de Saint-Lô dispose de 5 lits identifiés en soins palliatifs. Projet d’établissement 2014-2018/Tableau des autorisations et reconnaissances contractuelles 117 ORIENTATIONS STRATEGIQUES ET AXES OPERATIONNELS ORIENTATION STRATEGIQUE n°1 OBJECTIFS Poursuite et développement des actions de formation AXES OPERATIONNELS DESCRIPTIF Poursuivre les formations internes communes Saint-Lô/Coutances avec pour objectif d’augmenter le nombre d’agents susceptibles de participer à ces dernières Ouvrir les formations aux personnels extérieurs au CHM et au CHC (infirmières, médecins libéraux…) contre rémunération dans le cadre du DPC Améliorer l’accès du personnel interne au CHM et au CHC aux formations externes : diplôme universitaire en soins palliatifs, journées régionales, congrès… 1. Développer la formation en interne et en externe Indicateurs : Nombre de sessions de formation, nombre de participants Nombre de personnel détenant un DU ou DIU, nombre de participants à des congrès ou journée régionale ORIENTATION STRATEGIQUE n°2 D’une équipe mobile hospitalière vers une Equipe territoriale de soins palliatifs AXES OPERATIONNELS DESCRIPTIF Ouvrir les interventions des équipes mobiles de soins palliatifs aux autres établissements de santé et établissements médico-sociaux Participer à la coordination régionale de Soins Palliatifs Bas-Normande 2. Développer le lien avec les autres établissements et la coordination régionale ORIENTATION STRATEGIQUE n°3 Indicateurs : Nombre conventions signées Nombre d’interventions Nombre de réunions à la coordination régionale Poursuite et développement des actions de formation AXES OPERATIONNELS 3. Améliorer l’accès du DESCRIPTIF Diplôme universitaire en soins palliatifs Projet d’établissement 2014-2018/Tableau des autorisations et reconnaissances contractuelles 118 personnel aux formations externes Journées régionales Congrès… ORIENTATION STRATEGIQUE N°4 Parcours de soins du patient AXES OPERATIONNELS DESCRIPTIF Poursuivre la mission de coordination locale avec les hospitalisations directes en MCO pour des patients du domicile (HAD ou horsHAD), les mutations vers d’autres établissements pour rapprochement familiale, et l’organisation d’hospitalisations de répits Développer la Réunion de Concertation Pluri-professionnelle de Soins de Support au CH Mémorial de Saint-Lô, réunissant les différents intervenants dans la prise en charge des patients (assistante sociale, nutritionniste, diététicienne, oncologue, infirmière, aide-soignante, Hospitalisation A Domicile, équipe mobile de soins palliatifs, psychologue…) Développer des lits identifiés de soins palliatifs (LISP) au CH Mémorial de Saint-Lô localisés dans les services de pneumologie (3) et de gastroentérologie (2) et de la coopération entre ces services et l’EMASP Obtenir la reconnaissance contractuelle des lits identifiés de soins palliatifs (LISP) au CH de Coutances Développer la consultation externe médicale et consultation infirmière de soins palliatifs au CH Mémorial de Saint-Lô 4. Améliorer le parcours de soins du patient ORIENTATION STRATEGIQUE N°5 Indicateurs : Nombre d’appels entrants ou sortants reçus ou donnés par l’EMASP Nombre de RCP, nombre de dossiers présentés Nombre de LISP au CH de Coutances Nombre de consultations externes médicales et consultations infirmière de soins palliatifs au CH de Saint-Lô Démarches d’évaluation des pratiques professionnelles et protocoles AXES OPERATIONNELS DESCRIPTIF Poursuivre les démarches sur les thèmes des directives anticipées et de la personne de confiance 5. Développer les démarches EPP Indicateurs : Nombre de formations, d’actions Rédiger des protocoles spécifiques aux soins palliatifs 6. Développer la rédaction de protocoles internes Indicateurs : Nombre de protocoles rédigés Projet d’établissement 2014-2018/Tableau des autorisations et reconnaissances contractuelles 119 TABLEAU DES AUTORISATIONS ET RECONNAISSANCES CONTRACTUELLES CENTRE HOSPITALIER MEMORIAL DE SAINT-LO AUTORISATIONS SANITAIRES Dernière date de Date limite de dépôt du l’autorisation ou de dossier d’évaluation renouvellement AUTORISATIONS D’ACTIVITES DE SOINS ET EQUIPEMENT ET MATERIEL LOURD Médecine Secteur concerné Hospitalisation complète 23/08/2010 02/06/2015 Date de fin de validité de l’autorisation Perspectives dans le cadre du projet d’établissement Enjeu dans le cadre du SROS Renouvellement de l’autorisation à solliciter dans le cadre du présent projet d’établissement Dossier en cours d’instruction au moment de l’écriture du présent projet d’établissement – augmentation capacitaire potentielle Renouvellement de l’autorisation à solliciter dans le cadre du présent projet d’établissement 2 implantations supplémentaires en HTP sur le territoire à l’issue du SROS 26/03/2017 Renouvellement de l’autorisation à solliciter dans le cadre du présent projet d’établissement Pas d’implantation supplémentaire sur le territoire à l’issue du SROS : cependant la réorganisation en nuit profonde posant la question de la mutualisation régionale est évoquée 26/03/2017 Mise en conformité de l’équipage Renouvellement de l’autorisation à solliciter dans le cadre du présent projet d’établissement Pas d’implantation supplémentaire sur le territoire à l’issue du SROS 02/08/2016 Hospitalisation à temps partiel de jour 25/01/2006 24/11/2014 24/01/2016 Hospitalisation à temps partiel en HAD 07/02/2012 06/12/2016 06/02/2018 Pas d’implantation supplémentaire sur le territoire à l’issue du SROS Pas d’implantation supplémentaire sur le territoire à l’issue du SROS Médecine d’urgence SAMU SMUR 27/03/2011 27/03/2011 26/01/2016 26/01/2016 Projet d’établissement 2014-2018/Tableau des autorisations et reconnaissances contractuelles 120 SU 27/03/2011 26/01/2016 26/03/2017 Adaptation de la réponse hospitalière aux besoins du territoire (projet d’une filière très courte en lien avec la médecine de ville Adaptation architecturale à envisager Renouvellement de l’autorisation à solliciter dans le cadre du présent projet d’établissement Pas d’implantation supplémentaire sur le territoire à l’issue du SROS Chirurgie Hospitalisation complète 01/06/2011 31/03/2016 31/05/2017 Etude sur l’évolution capacitaire à mener Anesthésie et chirurgie ambulatoire 12/03/2013 11/01/2018 11/03/2019 Développement du taux de recours à la chirurgie ambulatoire Pas d’implantation supplémentaire sur le territoire à l’issue du SROS Pas d’implantation supplémentaire sur le territoire à l’issue du SROS Gynécologie-obstétrique, néonatalogie Gynécologie-obstétrique en hospitalisation complète 06/09/2011 10/07/2016 10/09/2017 Néonatalogie sans soins intensifs 06/09/2011 10/07/2016 10/09/2017 Interrogation sur l’activité d’obstétrique dans l’hypothèse d’un rachat de la clinique de Coutances Interrogation sur le capacitaire en fonction de l’évolution de l’activité d’obstétrique 2 implantations supplémentaires en HTP sur le territoire à l’issue du SROS Pas d’implantation supplémentaire sur le territoire à l’issue du SROS Réanimation 06/02/2012 05/12/2016 06/02/2018 Augmentation du taux d’occupation Hémodialyse en centre 06/12/2012 05/12/2016 05/12/2018 Accueillir les estivants de façon régulière Hémodialyse en unité de dialyse médicalisée 06/12/2012 05/12/2016 05/12/2018 Etude d’opportunité à mener sur l’ouverture de Réanimation adulte Pas d’implantation supplémentaire sur le territoire à l’issue du SROS Insuffisance rénale chronique Projet d’établissement 2014-2018/Tableau des autorisations et reconnaissances contractuelles Pas d’implantation supplémentaire sur le territoire à l’issue du SROS Pas d’implantation supplémentaire sur le 121 séances supplémentaires pérennes territoire à l’issue du SROS Tenue obligatoire des RMM Revoir EPP sur le dispositif d’annonce Conforter l’activité pour maintenir les seuils d’activité Tenue obligatoire des RMM Pas d’implantation supplémentaire sur le territoire à l’issue du SROS Pas d’implantation supplémentaire sur le territoire à l’issue du SROS Discipline à conforter en regard de la rareté de la ressource médicale associée Pas d’implantation supplémentaire sur le territoire à l’issue du SROS Nouveau dossier en cours d’instruction suite à changement machine Autorisation supplémentaire à étudier en vue du développement de l’activité (scanographe dédié aux urgences) à l’issue du SROS 2 implantations supplémentaires sur le territoire à l’issue du SROS Traitement du cancer1 Chirurgie des cancers, pathologies digestives Chirurgie des cancers, pathologie ORL et maxillo-faciales Chimiothérapie ou autres traitements médicaux spécifiques du cancer EML IRM Scanographe 10/11/2009 09/09/2013 09/11/2014 10/11/2009 09/09/2013 09/11/2014 10/11/2009 09/09/2013 09/11/2014 31/01/2013 30/11/2017 30/01/2019 24/02/2013 24/12/2017 23/02/2019 Pas d’implantation supplémentaire sur le territoire à l’issue du SROS SSR SSR non spécialisés adultes en hospitalisation complète SSR affections de la personne âgée 10/09/2010 10/09/2010 AUTORISATIONS RELEVANT D’UNE PROCEDURE SPECIFIQUE Prélèvements d’organes, tissus et cellules Sur personne décédée assistée par ventilation 28/03/2013 mécanique et conservant 1 10/07/2014 10/07/2014 10/09/2017 10/09/2015 Dossier en cours d’instruction au niveau de l’ARS au moment de l’écriture du présent projet Pas d’implantation supplémentaire sur le territoire à l’issue du SROS 10/09/2015 Dossier en cours d’instruction au niveau de l’ARS au moment de l’écriture du présent projet Pas d’implantation supplémentaire sur le territoire à l’issue du SROS (mais augmentation du capacitaire évoquée) 10/04/2018 Poursuite du développement de l’activité et structuration du travail en réseau Pas d’objectif d’implantation formalisé Disparition d’une implantation de chirurgie gynécologique cancéreuse à l’issue du SROS (a priori, autorisation de la clinique) Projet d’établissement 2014-2018/Tableau des autorisations et reconnaissances contractuelles 122 une fonction hémodynamique Sur personne décédée Poursuite du développement présentant un arrêt de l’activité et structuration 28/03/2013 10/09/2017 10/04/2018 cardiaque et respiratoire du travail en réseau persistant AUTORISATIONS RELATIVES A LA PHARMACIE A USAGE INTERIEUR ET AU LABORATOIRE DE BIOLOGIE MEDICALE PUI Activité de base Réalisation des préparations rendues nécessaires par les recherches biomédicales Stérilisation des dispositifs médicaux Vente de médicaments au public Laboratoire 06/02/1948, modifié par arrêté du 28/11/2013 Etude sur la mise en œuvre d’un GCS avec la PUI du CH de Coutances 06/06/2003 Maintien de l’activité Arrêté du 20/10/2014 Suivi du contrat de soustraitance 21/12/2004 Maintien de l’activité 1956 Poursuite de l’accréditation COFRAC 26/06/2014 Augmentation capacitaire de 6 à 8 lits à envisager en fonction de la situation départementale en matière d’offre de soins en cardiologie 24/02/2010 Poursuite de l’activité 2008 (autorisation réa) Augmentation du taux d’occupation Laboratoire RECONNAISSANCES CONTRACTUELLES Unité de soins intensifs en cardiologie (USIC) Unité neurovasculaire (UNV) Unité de surveillance continue (USC) Equipe mobile de soins palliatifs Lits de soins palliatifs Dossier de reconnaissance transmis en juin 2014 Dossier de reconnaissance Projet d’établissement 2014-2018/Tableau des autorisations et reconnaissances contractuelles Développement de l’activité extrahospitalière Mise en œuvre Pas d’objectif d’implantation formalisé Pas d’objectif d’implantation formalisé Pas d’objectif d’implantation formalisé Développement des coopérations territoriales dans le cadre du SROS 123 transmis en juin 2014 Structure douleur chronique (SDC) 18/11/2011 Equipe mobile gériatrique 06/01/2014 Unité de court séjour gériatrique A labelliser 17/11/2016 Consultation mémoire 18/12/2012 AUTORISATIONS DE PROGRAMMES D’EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT2 Patient présentant une BPCO Adulte diabétique du Centre Manche Enfant et adolescent diabétique Patient insuffisant cardiaque Post-AVC 2 20 mai 2011 Evaluation quadriennale selon cahier des charges HAS (février 2015) 3 avril 2014 Evaluation quadriennale selon cahier des charges HAS (à déterminer) 20 mai 2011 Evaluation quadriennale selon cahier des charges HAS (février 2015) 20 mai 2011 Evaluation quadriennale selon cahier des charges HAS (février 2015) 6 février 2013 Evaluation quadriennale selon cahier des charges HAS (à déterminer) 19 mai 2015 2 avril 2018 19 mai 2015 19 mai 2015 5 février 2017 L’établissement étudie l’opportunité de déposer de nouveaux programmes (et notamment autour de l’IRC) Projet d’établissement 2014-2018/Tableau des autorisations et reconnaissances contractuelles opérationnelle de la nouvelle organisation des LISP Poursuite de l’activité, développement des staffs ouverts aux MT Développement de l’activité extrahospitalière Pas de projet de CSG mais renforcement de l’hospitalisation de jour Poursuite de l’activité Renouvellement de l’autorisation à solliciter dans le cadre du présent projet d’établissement Renouvellement de l’autorisation à solliciter dans le cadre du présent projet d’établissement Renouvellement de l’autorisation à solliciter dans le cadre du présent projet d’établissement Renouvellement de l’autorisation à solliciter dans le cadre du présent projet d’établissement Renouvellement de l’autorisation à solliciter dans le cadre du présent projet d’établissement Pas d’objectif d’implantation formalisé Pas d’objectif d’implantation formalisé Pas d’objectif d’implantation formalisé Pas d’objectif d’implantation formalisé Pas d’objectif d’implantation formalisé 124 CENTRE HOSPITALIER DE COUTANCES AUTORISATIONS SANITAIRES Dernière date de Date limite de dépôt du l’autorisation ou de dossier d’évaluation renouvellement AUTORISATIONS D’ACTIVITES DE SOINS ET EQUIPEMENT ET MATERIEL LOURD Médecine Secteur concerné Date de fin de validité de l’autorisation Perspectives dans le cadre du projet d’établissement Enjeu dans le cadre du SROS Pas d’implantation supplémentaire sur le territoire à l’issue du SROS 23/08/2010 02/06/2015 02/08/2016 Renouvellement de l’autorisation à solliciter dans le cadre du présent projet d’établissement SMUR 27/03/2011 26/01/2016 26/03/2017 Mise en conformité de l’équipage SU 27/03/2011 26/01/2016 26/03/2017 Adaptation de la structure aux besoins de la population et à l’activité du territoire Hospitalisation complète Médecine d’urgence Pas d’implantation supplémentaire sur le territoire à l’issue du SROS Pas d’implantation supplémentaire sur le territoire à l’issue du SROS SSR3 SSR non spécialisés adultes en hospitalisation complète SSR affections de la personne âgée 10/09/2010 10/09/2010 10/07/2014 10/07/2014 AUTORISATIONS RELEVANT D’UNE PROCEDURE SPECIFIQUE Dépôt de sang 3 Une implantation supplémentaire en SSR addictologie mais a priori fléchée Projet d’établissement 2014-2018/Tableau des autorisations et reconnaissances contractuelles 10/09/2015 10/09/2015 Dossier en cours d’instruction au niveau de l’ARS au moment de l’écriture du présent projet Regroupement de l’activité sur un même site Dossier en cours d’instruction au niveau de l’ARS au moment de l’écriture du présent projet Regroupement de l’activité sur un même site Pas d’implantation supplémentaire sur le territoire à l’issue du SROS Pas d’implantation supplémentaire sur le territoire à l’issue du SROS (mais éventualité d’une augmentation capacitaire) 125 Urgence et relai 04/09/2014 03/09/2019 Poursuite de l’informatisation, renforcement de la collaboration avec l’EFSNormandie et la Coordination Régionale d’Hémovigilance, maintien du dépôt de sang (dépôt d’Urgence et dépôt Relai, gestion journalière en collaboration avec le service des Urgences 24h/24h) Pas d’objectif d’implantation formalisé AUTORISATIONS RELATIVES A LA PHARMACIE A USAGE INTERIEUR ET AU LABORATOIRE DE BIOLOGIE MEDICALE PUI Activité de base 09/10/1948 et 04/10/1982 Etude sur la mise en œuvre d’un GCS avec la PUI du CH Mémorial de Saint-Lô 21/12/2004 Maintien de l’activité Dossier de reconnaissance transmis en juin 2014 Développement de l’activité extrahospitalière Pas d’objectif d’implantation formalisé 18/03/2014 Augmentation du capacitaire Pas d’objectif d’implantation formalisé Dossier de reconnaissance transmis en novembre 2014 – visite de reconnaissance contractuelle programmée en février 2015 Obtention de la reconnaissance contractuelle Pas d’objectif d’implantation formalisé Renouvellement de l’autorisation à solliciter dans le cadre du présent projet d’établissement Pas d’objectif d’implantation formalisé Vente de médicaments au public RECONNAISSANCES CONTRACTUELLES Equipe mobile de soins palliatifs Unité de court séjour gériatrique Lits des patients en état végétatif permanent Pas d’objectif d’implantation formalisé 4 AUTORISATIONS DE PROGRAMMES D’EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT Patient à comorbidité addictologique et somatique 4 21 décembre 2011 Evaluation quadriennale selon cahier des charges HAS (février 2015) 20 décembre 2015 Concernant les LISP, le SROS mentionne la réalisation d’un bilan avant de procéder à un redécoupage territorial, le CHC souhaiterait obtenir la reconnaissance de ces lits Projet d’établissement 2014-2018/Tableau des autorisations et reconnaissances contractuelles
