traitements des hyperthyroidies - FMC Franche

TRAITEMENTS DES
HYPERTHYROIDIES
Etienne Mollet
unaformec 7 février
2008
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HYPERTHYROIDIES :
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX
Moyens :
– Antithyroïdiens de synthèse :
- carbimazole (néomercazole) : comprimés à
5 et 20 mg
- méthyl thio uracile (basdène)
- propyl thio uracile
– Iode (solution de Lugol)
– Indirects : béta bloquants,
corticoïdes
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HYPERTHYROIDIES :
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX
• Principes du traitement par ATS :
- fortes doses au départ (40 à 60 mg)
- puis diminution en fonction de l’évolution clinique et
biologique (TSH)
- traitement prolongé : 12 à 24 mois
- l’association à LT4 permet de maintenir plus longtemps des
posologies efficaces
- intérêt des médications associées : béta -, hydroxyzine
- nécessité du repos
• Indications :
- maladie de Basedow : visée curative
- goître nodulaire toxique : préparation à la chirurgie ou visée
palliative
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SURVEILLANCE D’UN
TRAITEMENT PAR ATS
• NFS : tous les 10 jours pendant les deux
premiers mois (risque de neutropénie )
• TSH et T4 : après 4 à 6 semaines
• TSH seule : tous les 2 à 3 mois jusqu’à la fin du
traitement (adaptation des doses d’ATS et de
LT4)
• TRAb : au début et avant d’arrêter le traitement
(évaluation du risque de reprise)
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TRAITEMENTS
MEDICAMENTEUX :
INDICATIONS
ET
RESULTATS
Maladie de Basedow : visée curative.
- taux de succès (guérison prolongée) : 40 %
- corrélé aux doses et à la durée du traitement (discuté)
- prédiction de la rechute : importance du contexte
(stresses...)
– intérêt des marqueurs immunologiques (TPO, TRAb)
- si rechute : en général avant 3 mois
- surveillance biologique après traitement ?
- oui avant le 3° mois
- non ultérieurement, sauf indices cliniques
- si plus de deux rechutes : chances de guérison très
faibles, envisager un traitement « radical » : chirurgie ou
Iode Radio Actif
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DYSFONCTIONS
THYROIDIENNES
ET SURCHARGES IODEES
•
Nombreux médicaments iodés. Le plus connu : amiodarone
•
Plusieurs types de dysfonctions :
- hyperthyroïdies : type 1 (sur thyroïde pathologique) et type 2
(thyroïde saine)
- hypothyroïdies (souvent transitoires)
•
Plusieurs évolutions possibles :
- normalisation spontanée avec la charge en iode (délai de plusieurs
- poursuite évolutive : valeur prédictive d’une anomalie thyroïdienne
préexistante (goître, anticorps anti TPO)
•
mois)
Traitements :
- pas toujours nécessaires : arguments cliniques plus que biologiques
- classiquement : PTU plutôt que carbimazole (discuté)
- formes graves : perchlorate de potassium, corticoïdes
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DYSFONCTIONS
THYROIDIENNES
ET SURCHARGES IODEES
Principales sources de surcharge iodée
(suppression ou modification de 300 spécialités depuis 20 ans)
•
•
•
•
Traitements oraux :
- amiodarone
- iodure de potassium, sol. de Lugol
- hormones thyroïdiennes
Antiseptiques :
- betadine, alcool iodé, diprosept...
Agents de contraste
Autres :
- laxatifs (dragées fuca)
- toniques généraux (jouvence de l’abbé Souris)
- produits diététiques (biscottes aux algues...)
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HYPERTHYROIDIES
TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
•
Maladie de Basedow
- thyroïdectomie totale (plutôt que classiquement subtotale en façade) (arguments discutés)
- hypothyroïdie secondaire : selon la technique chirurgicale
- risques :
- paralysie récurrentielle et insuffisance
parathyroïdienne (2 à 3%) : fortement liés à
l’expérience du
chirurgien
- crise thyro toxique post opératoire (rare mais grave)
- préparation : euthyroïdie par ATS au moins 4 semaines + iode 8 jours
- indications :
- 1re intention :goîtres volumineux ou
présence d’un nodule froid associé
- récidives multiples : à discuter avec l’IRA
•
Adénome toxique solitaire : lobectomie simple. Pas de préparation
•
Goître multi hétéronodulaire toxique : exérèse totale
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HYPERTHYROIDIES
TRAITEMENT ISOTOPIQUE (IRA)
• Iode 131 : délai d’action : au moins 3 mois
• Dose : différentes méthodes de calcul de la dose reçue
(estimation du volume, courbe de fixation...)
• Hypothyroïdie secondaire : 30 à 50% à 5 ans. Surveillance
annuelle prolongée (TSH)
• Indications :
- classiquement > 45 ans. En fait discuté
- indication « typique » : petit goître, personne
risque cardiaque
- récidives multiples
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âgée,
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