J.L. PEIX - Lyon La chirurgie des glandes surrénales réalise

SURRENALECTOMIE PARTIELLE RESTE-T-IL DES INDICATIONS ?
J.L. PEIX - Lyon
La chirurgie des glandes surrénales réalise habituellement une surrénalectomie totale.
On insiste sur la nécessité de réaliser des exérèses complètes passant très au large du
parenchyme glandulaire pour éviter tout risque de greffe cellulaire dans le site
d’intervention qui constituerait une source de récidive, même en cas de pathologie
bénigne.
Ces règles ont été encore renforcées depuis le développement de la voie laparoscopique.
Cependant, dans quelques cas, la réalisation de surrénalectomie incomplète ou partielle
paraît licite et mérite d’être discutée :
1- lors d’une indication de surrénalectomie unilatérale, il n’y a habituellement pas ou
d’exceptionnelles indications de ce type d’exérèse.
Une surrénalectomie partielle risquerait en effet d’entrainer une hémorragie de la tranche
de section, une nécrose du parenchyme restant, une greffe tissulaire dans la loge de
surrénalectomie.
Cependant dans certains cas d’adénome de Conn où la lésion de petite taille est non pas
enchassée en plein parenchyme mais appendue à une extrémité de la glande, la
surrénalectomie partielle peut se discuter : elle proscrit toute énucléation qui représente
un risque de récidive majeure. La surrénalectomie partielle doit enlever, en passant au
large de l’adénome, ce dernier et un minimum de tissu surrénalien considéré comme
normal en vue d’analyse histologique.
L’étude histologique complémentaire du parenchyme « normal » est indispensable pour
cette pathologie ou des lésions d’hyperplasies macro-nodulaires peuvent à tort passer
radiologiquement et sur une analyse histologique incomplète pour un adénome.
La bonne connaissance du substratum anatomique permet parfois d’expliquer l’échec ou
les résultats incomplets de la chirurgie.
Cette surrénalectomie partielle intéressant une extrémité de la glande autoriserait en cas
de récidive une reprise chirurgicale dans des conditions proches de la normale en
particulier pour le contrôle vasculaire.
Un repérage par clips de la tranche de section et de la glande laissée en place est utile
pour la surveillance ultérieure.
2- lorsque l’indication de surrénalectomie est celle d’une surrénalectomie bilatérale ou
d’une surrénalectomie itérative après surrénalectomie controlatérale première, la
surrénalectomie partielle évite les aléas et les séquelles de la surrénalectomie bilatérale.
Il n’y a pas ou d’exceptionnelle indication pour des lésions corticales. On pourrait en cas
d’hypercortisisme ACTH dépendant ou ACTH like réaliser lorsque la surrénalectomie
bilatérale est indiquée un tel geste avec conservation d’un côté d’un fragment de
parenchyme. Celui-ci expose cependant à un risque majeur de récidive de la maladie
initiale.
De la même façon, ce type d’intervention pourrait en théorie s’envisager lors d’une
indication opératoire dans le cadre des hyperaldostéronismes primaires devant une
hyperplasie présentant une intolérance majeure au traitement médical.
C’est en cas de lésions médullaires que de telles surrénalectomies sont parfois
indiquées : Les phéochromocytomes bilatéraux correspondent habituellement à des
maladies génétiquement déterminées : MEN IIa ou maladie de Von Hippel Lindau.
Dans le premier cas les phéochromocytomes correspondent au développement ultime
d’une hyperplasie médullo-surrénalienne bilatérale et le risque de récidive après une
exérèse qui serait incomplète est inéluctable.
Plutôt donc que de réaliser une surrénalectomie partielle associée dans le même temps à
une surrénalectomie complète controlatérale, la discussion est plus de savoir s’il est
indispensable de réaliser d’emblée une surrénalectomie bilatérale en cas de MEN IIa. Les
taux de catécholamines, le volume de la tumeur peuvent dans certains cas pousser à
proposer une chirurgie unilatérale plus conservatrice.
Dans le cas de la maladie de Von Hippel Lindau, les phéochromocytomes bilatéraux se
développent souvent de façon très espacée dans le temps.
Ils sont uniques au niveau de chaque glande et ils ne s’accompagnent pas d’hyperplasie
surrénalienne.
Il semble donc possible, lorsque la maladie est diagnostiquée au stade de
phéochromocytome unique de réaliser une surrénalectomie première unilatérale et lorsque
survient un phéochromocytome dans l’autre glande ou si le patient se présente avec des
lésions bilatérales de conserver du côté le moins atteint un fragment de parenchyme
normal.
Dans tous ces cas, de conservation surrénalienne partielle, la prudence impose de traiter
en péri-opératoire le patient de la même façon que s’il avait bénéficié d’une
surrénalectomie bilatérale complète.
En cas de fragments surrénaliens assurant un rôle physiologique suffisant, le sevrage lent
et progressif des corticoïdes peut être débuté à partir du 3ème mois post opératoire en
réduisant de façon progressive les apports quotidiens sous contrôle biologique strict.
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