Cours de pneumologie 2013 Institut de formation en soins infirmiers de la Martinique Dr RENARD Burnande Infections pulmonaires Plan du cours Définition Classification Bronchites aigües Pneumonies Abcès pulmonaires Infections pulmonaires Définition Désigne une inflammation de l’ appareil respiratoire causé par des bactéries, des virus, des germes atypiques, des champignons (mycoses) ou des parasites. Ce sont des Infections respiratoires basses de l’étage sous-glottique par opposition aux infections des voies aériennes supérieures comme la rhinite, la laryngite ou la pharyngite) Infections pulmonaires Classification selon la localisation On distingue Les atteintes bronchiques : Bronchites aiguës Surinfections de BPCO qui ne représentent qu'environ 50 % des exacerbations Surinfections de DDB, rares Les atteintes pulmonaires : Pneumopathies infectieuses Abcès pulmonaires Les atteintes pleurales : Pleurésies infectieuses Bronchite aigue définition C’est une inflammation aigüe de l’arbre trachéo- bronchique qui est le plus souvent virale C’est une maladie banale, bénigne. diagnostic est purement clinique (toux , expectoration , fièvre inconstante, et parfois dyspnée) Chez le fumeur elle doit faire rechercher un cancer Chez l’asthmatique, peut être symptomatique d’un mauvais équilibre de l’asthme. Bronchite aigüe Signes cliniques La bronchite aiguë se caractérise principalement par la toux. Elle est parfois précédée d’une infection des voies respiratoires supérieures Elle est quelquefois accompagnée d'une sensation de brûlure rétrosternale. La fièvre est inconstante, généralement peu élevée auscultation normale ou signes bronchiques diffus Une expectoration d’abord muqueuse ou muco purulente peut apparaître après quelques jours d’évolution La dyspnée éventuelle correspond à une obstruction secondaire des voies respiratoires Bronchite aigüe physiopathologie C’est une inflammation aigüe d’origine infectieuse (souvent descendante : rhino-pharingo-laryngotrachéo-bronchique) de la muqueuse des voies aériennes, de la trachée aux bronchioles Elle se traduit par : de larges destructions épithéliales de la muqueuse bronchique pouvant aller jusqu'à l'ulcération de la membrane basale une hypersécrétion séro-muqueuse Une œdème inflammatoire de la muqueuse avec infiltration de polynucléaires Bronchite aigüe évolution habituelle Restitution ad integrum de la muqueuse trachéobronchique généralement tous les cas mais en quelques semaines. Si bronches saines, l’évolution est bénigne en une dizaine de jours La toux disparaît en 5 à 10 jours, voire 3 semaines ou plus dans certains cas L’expectoration disparaît en 8 à 15 jours Bronchite aigüe complications Surinfection bactérienne La persistance de la fièvre au-delà de J7 est un argument en faveur. Hyper réactivité bronchique (HRB) : Traduit une tendance excessive des bronches à se contracter (broncho constriction) lorsqu’elles sont stimulées Elle peut se manifester par : râles sibilants surtout chez l'enfant. Toux pouvant persister quelques semaines à quelques mois. Dyspnée Bronchite aigüe étiologies Virale dans près de 90 % des cas (rhinovirus surtout) . Mycoplasma pneumoniae Chlamydiae pneumoniae Bordetella Pertussis (NB : 10 à 15 % des coqueluches surviennent chez l'adulte) Bronchite aigüe Facteurs favorisants la surinfection Tabagisme Pollution atmosphérique Infection stomatologique (état dentaire). DDB (dilatation des bronches) Reflux gastro oesophagien (RGO) Bronchite aigüe traitement Traitement symptomatique Pas d’antibiotiques chez le sujet sain : À discuter si sujet à risque ou si signes d’aggravation AINS à dose antipyrétique Fluidifiants : efficacité modeste Anti-tussifs : peu efficaces mais prescription possible s'il n'existe pas de contre-indication (codéine) β2-agonistes : efficacité si maladie respiratoire sousjacente (asthme BPCO) Pneumonie Définition La pneumonie est une inflammation des poumons causée par une infection. Le terme pneumonie ne doit pas être confondue avec le terme pneumopathie qui désigne une maladie du poumon en général quelque qu’en soit l’origine infectieuse ou pas. (exemple : pneumopathie radique dus aux irradiations, ou pneumopathie chimique etc…) L'incidence des pneumonies en France, serait de 400 à 600 000 nouveaux cas par an. Les pneumonies seraient responsables de 16 000 décès annuel Pneumonies étiologie bactériennes Streptocoque pneumoniae Staphylocoaus aureus Hemophilus influenzae Mycoplasme pneumoniae Chlamydia Klebsiella Legionella Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter etc.. Pneumonies étiologie virale VRS (virus respiratoire syncytial) Rhinovirus virus influenzae virus para-influenzae CMV (cytomégalo virus) Adénovirus Coronavirus etc… Pneumonies étiologie mycosique (champignons) Aspergillus fumigatus candida albicans (immunodeprimé) Pneumocisti jirovecci (responsable de la pneumocystose chez l’immunodeprimé particulièrement dans le VIH et chez les malades greffés) etc.. Pneumonie Physiopathologie 3 modes de contamination 1. Micro-aspiration à partir du pharynx 2. Inhalation( fausse route sujet avec AVC, coma, delirium tremens epilepsie) 3. Voie hématogène Pneumonie signes cliniques habituels La clinique repose sur l'association : Fièvre > 37°8, souvent d'apparition brutale, signes fonctionnels respiratoires tels que : Toux, expectorations muco purulentes décrites rouillées (dans l’infection par le pneumoccoque) Dyspnée (polypnée > 25min) Douleur thoracique localisée(point de côté) signes physiques respiratoires en foyer : matité, crépitants localisés, souffle tubaire à l’auscultation Pneumonie imagerie Pneumonie franche lobaire aigüe Pneumonie Signes cliniques de gravité Le pronostic dépend de l’appréciation précoces des signes de gravité : état de choc septique (PA systolique < 90 mmHg ou PA diastolique < 60 mmHg, Pouls > 100/mn) diurèse < 20 ml/h, ou < 80 ml/24 h, ou insuffisance rénale aiguë PaO2 < 60 mmHg ou SpO2 < 90 % pH < 7,35 ; Na < 130 mEq/l ; hématocrite < 30 %. atteinte bilatérale ou multilobaire ou progressant de plus de 50 % en 48h (nécessite ventilation assistée) Pneumonies Facteurs de risque de mauvais pronostic Vie en institution Hospitalisation dans l'année Conditions socio-économiques défavorables , isolement Age > 65 ans (tenir compte de l'âge "physiologique") Insuffisance cardiaque congestive Insuffisance rénale Insuffisance respiratoire, BPCO Maladie cérébro-vasculaire Insuffisance hépatique Diabète Immunodépression Pneumonies Bilan (examens complémentaires) Hémoculture Examen bactériologie de l’expectoration NFS Gaz du sang ou mesure percutanée de la SpO2 Biochimie sanguine (urée, créatinine, natrémie) Bilan de coagulation minimum Radio thorax versus scanner thoracique Pneumonies Classification & formes cliniques Pneumonie communautaire : pneumonie dont l’agent pathogène est acquis en dehors de l’hôpital. Les pneumonies acquises en maison de retraite : sont considérées comme communautaire Pneumopathie nosocomiale : acquise à l'hôpital ou acquise après mise sous ventilation assistée le risque d’acquérir de germes multi-résistant est majoré à l’hôpital Pneumopathie du sujet âgé : l’expression clinique est modifiée (essentiellement signes respiratoires , aggravation pathologie sous-jacente [angor,BPCO, insuffisance rénale etc…]) Pneumonies traitement Il a trois objectifs : Guérir l'infection Réduire la morbidité Prévenir les complications Il comprend : Traitement symptomatique: Analgésiques,antipyrétiques Hydratation Oxygène Kinésithérapie Antibiotherapie selon le germe identifié ou antibiotherapie empirique , probabiliste Pneumonies traitement surveillance Evaluation clinique à 48-72h Radiographie de contrôle à 4-6 semaines (au-delà de 50 ans, la disparition des images peut prendre plus de temps (12 semaines et plus) Abcès pulmonaire définition Collection purulente dans une cavité néo- formée du parenchyme pulmonaire non liée à une infection tuberculeuse Doit être différencié d’une collection purulente dans une cavité préexistante (Bulle d’emphysème ou tumeur nécrosée) ou d’une cavité dans une pneumopathie nécrosante Abcès pulmonaire clinique Est celle d’une pneumonie bactérienne A savoir : fièvre ,toux ,AEG (altération de l’état général) La vomique quand elle est présente dans le tableau fait la différence : Définition: rejet de pus abondant fétide en général un épisode lors de la toux Abcès pulmonaire imagerie Imagerie (Rx Thorax ouTDM) montre une opacité ronde, à paroi fine, avec niveau hydroaérique Abcès pulmonaire imagerie Abcès pulmonaire imagerie Abcès pulmonaire Evolution & complications Le plus souvent favorable actuellement Décès : taux important lié au terrain Hémoptysie Pyo-pneumothorax Cavité résiduelle Patients à risque Immunodéprimé Ethylique Carie dentaire chronique non soignée Toute autre maladie débilitante Infections fungiques fréquents chez l’immunodéprimé Pneumocystose causée par pneumocysti jirovecii Aspergillose causée par Aspergillus fumigatus Cryptococcose causée par cryptococcus néoformans Histoplasmose causée par histoplama capsulatum Traitement des infections Antibiothérapie adaptée Per os ou IV en générale 10 jours à 21 jours Réhydratation si nécessaire