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Journées nationales de l’information et
du contrôle de gestion en psychiatrie
EPSM Lille – Métropole
Jeudi 13 septembre 2012
Atelier de codage RIM–P
Journées information médicales et contrôle de gestion en psychiatrie - Atelier codage –13
septembre 2012
Jean-François Noury, Anis Ellini, ATIH - Eric Chomette, DIM Ste Anne – Claude Marescaux, CH
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Cas clinique 1, compte-rendu d’hospitalisation
Femme née en 1987
Hospitalisée du 21/04/2012 au 09/05/2012
MOTIF D'HOSPITALISATION
Patiente 25 ans hospitalisée pour sevrage boulimique dans le cadre d’un
trouble de personnalité limite.
PRINCIPAUX ANTÉCÉDENTS
- psychiatriques :
Trouble de personnalité borderline.
TCA depuis l’enfance avec alternance de périodes restrictives et
boulimiques, antécédents d’abus de laxatifs. Apparition récente de
vomissements provoqués.
Scarifications des avant-bras depuis l’adolescence.
Nombreuses TS entre 2004 et 2006.
Abus de cocaïne et ecstasy en 2007. Cannabis quotidien depuis trois mois.
- médicochirurgicaux :
Polytraumatisme en 2006 suite à une défenestration (traumatisme crânien,
dissection aortique, ostéosynthèse du MIG).
Tabagisme actif.
ÉLÉMENTS BIOGRAPHIQUES
Retournée vivre chez ses parents.
Notion d’abus sexuels dans l’adolescence.
Études de biologie (2 ans) interrompues suite à une TS. Entame ensuite des
cours d’aide-vétérinaire puis un IUT par correspondance. En 2e année de BTS
d’assistante manager, en alternance.
HISTOIRE RÉCENTE DE LA MALADIE
Depuis décembre augmentation des crises de boulimie avec vomissements
provoqués, qui deviennent pluriquotidiens (trois par jour), associées à un
fléchissement thymique.
EXAMEN À L’ENTRÉE
Calme, bon contact. Bonne élaboration des troubles.
Tristesse de l’humeur, idées noires fugaces.
Pas de préoccupations corporelles. Demandeuse d’aide pour arrêter les
crises de boulimie.
SEROPLEX 5mg 1-0-0
Traitement d’entrée :
TERCIAN X-X-XXV
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IMOVANE 1comprimé si insomnie
ÉVOLUTION DANS LE SERVICE
Amélioration thymique nette lors de l’hospitalisation, stable sur le plan
émotionnel. Disparition des crises de boulimie dans le cadre de
l'hospitalisation.
Recrudescence anxieuse lors d'une permission alors qu’elle revoyait une
camarade de classe. Ceci la conduit à rentrer plus précocement de
permission. Bien rassurée par le cadre.
Une prolongation d’hospitalisation pour consolidation est donc décidée avec
l’accord de X.
Augmentation du SEROPLEX à 10 mg/j et instauration d’un traitement par
ABILIFY 5mg/j à visée anti-impulsive.
Sur le plan somatique un avis cardiologique est demandé devant l’absence
de contrôle de sa prothèse aortique, en rupture de suivi depuis trois ans.
Devant l’évolution favorable sur le plan thymique et des TCA, la stabilité
clinique et le bon déroulement des permissions suivantes, une sortie est
envisagée après un week-end en famille.
Suite au non-retour de la patiente malgré ce qui était prévu, nous prenons
contact avec sa famille qui nous apprend qu’elle serait partie plus tôt de
permission pour rentrer à l’hôpital. Une déclaration de fugue est faite auprès
du commissariat de police du 14e arrondissement. La patiente est finalement
retrouvée décédée à son domicile, suite à un probable suicide par IMV.
Extraire les diagnostics ou motifs de prise en charge et
coder en CIM10
Merci !
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Cas clinique 2
M. André, 90 ans, atteint d’une démence d’Alzheimer de survenue tardive,
est hospitalisé en psychiatrie car sa démence se double de troubles du
comportement à type d’hétéro-agressivité. Au bout de 3 semaines, sa sortie
serait possible mais il attend un placement en hébergement définitif (cantou).
Au cours de son séjour, il a présenté une infection urinaire à E coli
multirésistant, avec pyurie et fièvre, ce qui a nécessité un isolement septique.
Par ailleurs, M. André, ancien fumeur a une bronchite chronique
asthmatiforme
Extraire les diagnostics ou motifs de prise en charge et
coder en CIM10
Merci !
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Cas clinique 3
M. Alain, schizophrène depuis plusieurs années, a arrêté de prendre son
traitement, suite au décès de sa mère qui le surveillait étroitement. Sa
schizophrénie se décompense, et il fait une crise d’agitation aiguë dans l'ESAT
(établissement et service d’aide par le travail; anciennement CAT) où il
travaille. Il est alors hospitalisé en SDT.
Au début de son séjour, le traitement consiste à réduire la crise clastique.
Malgré le traitement, un passage en chambre d’isolement de 2 jours est
nécessaire.
Ensuite, M. Alain est plus calme et le traitement de fond de sa schizophrénie
peut reprendre. La mesure de SDT est levée au bout de 2 semaines
d’hospitalisation.
M. Alain est obèse (IMC > 40), sans diabète. Une diététicienne le prend en
charge et met en place un régime hypocalorique.
Extraire les diagnostics ou motifs de prise en charge et
coder en CIM10
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Quels codes proposez-vous ?
Suspicion non confirmée de trouble mental (mauvais résultats scolaires)
Affection psychiatrique X chez une personne détenue
Conseil relatif aux attitudes en matière de sexualité
Suspicion de sévices sexuels
Suspicion d’enfant battu
Hyperactivité
État anxiodépressif chez une femme enceinte
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