Eléments importants du guide de controle

VI.3. DEROULEMENT DU CONTROLE SUR SITE
Avertissement
Le contrôle ici décrit vise à s'assurer que les informations portées dans les documents qui sortent
de l'établissement (RSA et facture) sont conformes :
- aux règles d'élaboration de ces documents (codage du RSS, remplissage de la facture)
- aux éléments portés dans le dossier médical du patient.
Il convient de rappeler :
- que les établissements publics ne seront concernés par la production de factures qu'à
compter de 2006,
- que ces contrôles seront réalisés en grande partie par les médecins conseils qui possèdent
d'autres prérogatives en matière de contrôle de facturation :
- pratique médicale : opportunité des prestations réalisées ou des médicaments dispensés,
- contrôle des professionnels de santé.
Ces prérogatives pourront bien entendu être mises en oeuvre à l'occasion des contrôles décrits
dans ce guide, mais ne donnent pas lieu à description spécifique.
Précisions relatives à la gestion de l'information
Les divergences observées sur les items du RUM peuvent être liées à une mauvaise
hiérarchisation de l'information, à l'utilisation d'un code diagnostic ou acte inadapté, ou encore à
un mauvais codage du mode d'entrée… Mais il convient de préciser les modes de traitement des
cas particuliers suivants :
- Une situation de prise en charge exclue du champ de production du résumé de séjour (ex :
consultation externe / frontière avec l'hospitalisation de jour) conduit à annuler tout résumé
réalisé dans ces conditions,
-la non présentation par l'établissement, du dossier médical du patient, conduit à le
considérer comme manquant.
Le décret n°2003-462 du 21 Mai 2003 définit la composition minimale du dossier médical du
patient (voir annexe 6). Une information portée dans le résumé de l'établissement et ne
correspondant à aucun élément documenté du dossier médical du patient ne doit pas être
retenue pour le codage du résumé par le contrôleur.
Extraits de l’étude Houdart demandée par la FHF sur les contrôles de l’A.M.
2 – Les moyens de recours.
…
A cette occasion, il pourra notamment être invoqué par exemple l’absence de clarté de la
CMD 24, reprécisée par l’arrétê du 5 mars 2006 et par la circulaire frontière parue le 31 août
2006 qui justifie un grand nombre de répétitions de l’indu sur des prestations réalisées en
2005.
L’utilisation de la circulaire dans l’argumentation des contrôleurs peut être considérée
comme un véritable coup bas par l’ensemble des établissements contrôlés en 2006 même si
la circulaire prend la peine de préciser dans une formule d’anthologie :
« Toutefois, afin d’obtenir le respect de ces normes de la part des établissements, sans pour
autant les amener à freiner ou désinciter la pratique de l’activité ambulatoire, les sanctions
éventuelles qui résulteraient d’un contrôle objectivant cette pratique en dehors d’une
structure individualisée conforme à l’article D 6124-30113 seront examinées de manière
circonstanciée ».
Par contre, divers moyens invoqués ici ou là dans les dossiers dont nous avons pu avoir
connaissance ne sauraient à notre sens prospérer.
Il en va notamment ainsi de :
..
…Il est tout aussi vain d’envisager une contestation des décisions des caisses
d’assurance maladie lorsque le médecin chargé du département d’information médicale
(DIM) de l’établissement aura acquiescé à l’ensemble des remarques du contrôle
médical.
Une concertation avec le médecin de DIM doit donc obligatoirement être organisée.
Celle-ci consiste à reprendre et analyser tous les séjours pour lesquels des divergences
contrôleur/établissement ont été mises en évidence.
Cette étape de concertation DIM/contrôleur peut être réalisée à tout moment de la période de codage
des résumés par le contrôleur : résumé par résumé, requête par requête, à la fin du codage de
l'ensemble des dossiers (en fonction de la disponibilité et/ou du souhait du médecin de DIM – et du
contrôleur).
Le médecin de DIM pourra être accompagné par un praticien de l'établissement lors de la discussion
de dossiers concernant les séjours de patients de ce dernier.
Ce n'est qu'à l'issue de cette concertation que les conclusions du contrôle sur site pourront être
formulées. Si la concertation ne peut avoir lieu du fait de l'établissement, le codage du contrôleur sera
retenu dans le rapport de contrôle.