Quel risque ? Quels patients ? Quelles modalités de prévention
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Thromboprophylaxie chez le patient médical Quel risque ? Quels patients ? Quelles modalités de prévention ? Quelle durée ? Symposium satellite GSK - ECU-UCL Mai 2008 Prof. P. HAINAUT - Clin. Univ. St Luc Médecine interne - Maladie thromboembolique dimanche 18 mai 2008 1 Risque thromboembolique chez patient médical Patient médical Chirurgie générale Stroke Chirurgie orthopédique 0% ! 17%! 25%! ! ! ! 50% TVP sans prophylaxie 1. Leizorovicz and Mismetti. Circulation 2004;110(Suppl IV):13–9. 2. Baglin TP et al. J Clin Pathol 1997;50:609–10. Geerts WH. Chest 2001:119:132–75S. dimanche 18 mai 2008 2 MTEV (maladie thromboembolique veineuse) chez patients médicaux : un risque sous-estimé 75% décès par EP concernent patients médicaux2 10% décès pendant hospitalisation sont liés à EP1 17% TVP pendant hospitalisation chez patients avec affection médicale aiguë3 75% patients avec affection médicale aiguë ont ≥ 2 facteurs risque MTEV4 1. Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203-5. 2. Baglin TP et al. J Clin Pathol 1997;50:609–10. 3. Mismetti P et al. Thromb Haemost 2000;83:14–9. 4. Anderson FA et al. J Vasc Surg 1992;19:557-8 dimanche 18 mai 2008 3 Accidents thromboemboliques chez patients médicaux prophylaxie sous-utilisée • Patients chirurgicaux à risque : 58% ont une prophylaxie (n = 30827) • Patients médicaux à risque : 39% ont une prophylaxie (n = 37356); 37% chez patients avec cancer ou stroke • Larges variations entre ≠ pays : de 3 à 70% Endorse. Lancet 2008; 371: 387-93 dimanche 18 mai 2008 4 Accidents thromboemboliques chez patients médicaux • Patients alités • TVP asymptomatique dans 70% cas • • dimanche 18 mai 2008 Embolie pulmonaire peut être léthale avant tout symptôme de TVP ou d’EP Solution = prévention efficace et bien ciblée 5 Patients médicaux à risque ? • • • > 40 ans mobilité réduite ≥ 3 jours ≥ 1 facteur de risque Pathologie Facteurs risque Infection aiguë Antécédents MTEV Décomp. cardiaque > 75 ans Infarctus myocarde Chirurgie récente Insuf. respir. aiguë Insuff. veineuse Stroke BMI > 30 Arthrite aiguë Cancer Crohn, RCUH Thrombophilie Oestrogènes dimanche 18 mai 2008 6 Facteurs de risque démontrés (evidence-based) 1.62 (0.93–2.75) Cancer 2.06 (1.10–3.69) Antécédents MTEV 1.74 (1.12–2.75) Infection aiguë 1.03 (1.00–1.06) > 75 ans 0 1 2 3 4 OR (95% CI) Alikhan R et al. Arch Intern Med 2004;164:963–8. dimanche 18 mai 2008 7 Facteurs de risque admis (consensus-based) Immobilisation prolongée Insuffisance veineuse Déshydratation Obésité Grossesse, post-partum Hormonothérapie (CO, HRT) Syndrome néphrotique Thrombophilie, thrombocytose dimanche 18 mai 2008 8 PROPHYLAXIE : les moyens Chirurgie Générale réduction risque incidence non traité AAS bas contention HNF HBPM 0 dimanche 18 mai 2008 22,5 45,0 67,5 90,0 9 Trois études fondatrices chez patients médicaux The MEDENOX study1: 3 groupes : placebo, enoxaparine 20 mg, enoxaparine 40 mg Critère évaluation : phléobgraphie The PREVENT study2: 2 groupes, placebo et dalteparin 5000 UI/jour Critère évaluation : TVP proximale (échographie) The ARTEMIS study3: 2 groupes : placebo et fondaparinux 2.5 mg/day Critère évaluation : phlébographie 1. Samama MM et al. N Engl J Med 1999;341:79–3800. 2. Leizorovicz A et al. Circulation 2004;110:874–79. 3. Cohen AT et al. BMJ 2006; 332:325-9 dimanche 18 mai 2008 10 MEDENOX / PREVENT • Age ≥40 ans, hospitalisation ≥6 jours et immobilisation (≥3 jours) + • Insuffisance cardiaque (NYHA III/IV) ou insuffisance respiratoire aiguë ou • Infection ou arthrite ou IBD et ≥1 facteur risque (>75 ans; cancer, antécédents VTE, obésité, varices, hormonothérapie, insuffisance cardiaque, respiratoire chronique) dimanche 18 mai 2008 ARTEMIS • Age ≥60 ans et immobilisation ≥4 jours + • Insuffisance cardiaque (NYHA class III / IV) ou • Insuffisance respiratoire chronique ou aiguë ou • Maladie infectieuse ou inflammatoire aiguë 11 PROPHYLAXIE en situation médicale Medenox Phlébographie systématique J6-J14 Accidents thromboemboliques Globalement!! ! ! 14,9 % Thrombose veineuse proximale! 4,9 % Evènements symptomatiques!! 0,7 % = Groupe à risque moyen!! Samama et al. N Engl J Med 1999; 341: 793 dimanche 18 mai 2008 12 PROPHYLAXIE en situation médicale Incidence accidents thromboemboliques Placebo :! ! ! ! ! 43/288 (14.9%) Enoxaparine 20 mg :! ! ! 43/287 (15%) Enoxaparine 40 mg :! ! ! 16/291 (5,5%) Pas de différence significative survie à J 110 entre 3 groupes.! ! Samama et al. N Engl J Med 1999; 341: 793 dimanche 18 mai 2008 13 PROPHYLAXIE en situation médicale Artemis - Fondaparinux RRR 46.7 % (95 % CI: 69.3 to 7.7 ) p=0.029 VTE up to Day 15 (%) 12 10.5% 10 Fondaparinux Placebo 8 6 p=0.029 5.6% 4 1.5% 2 0 0 18/321 TEV 34/323 TEV Symptomatique 0/429 5/420 The ARTEMIS Study. Cohen AT et al. BMJ 2006; 332:325-9 dimanche 18 mai 2008 14 Bénéfices de la thromboprophylaxie chez patient médical Etude! ! MEDENOX1! RRR! ! 63%! ! p<0.001 PREVENT2! 49%! ! p=0.0015 ARTEMIS3! Thromboprophylaxis! 47%! ! Patients with VTE (%) 14.9* Enoxaparin 40 mg 5.5 Placebo 5.0 Placebo Fondaparinux *VTE !! Placebo Dalteparin p=0.029 dimanche 18 mai 2008 ! at day 14; †VTE at day 15 14.9* 2.8 10.5† 5.6 1. Samama MM et al. N Engl J Med 1999;341:79–3800. 2. Leizorovicz A et al. Circulation 2004;110:874–79. 3. Cohen AT et al. BMJ 2006;332:325-9. 15 Bénéfices de la thromboprophylaxie TVP symptomatique Meta-analyse. Ann Intern Med 2007; 146 : 278-88 dimanche 18 mai 2008 16 Bénéfices de la thromboprophylaxie embolie pulmonaire Meta-analyse. Ann Intern Med 2007; 146 : 278-88 dimanche 18 mai 2008 17 Bénéfices de la thromboprophylaxie embolie pulmonaire fatale Meta-analyse Ann Intern Med 2007; 146 : 278-88 dimanche 18 mai 2008 18 Maladie Thromboembolique Situation particulière patient cancéreux dimanche 18 mai 2008 19 Cancer et MTEV Epidémiologie Risque MTEV : x 6 à 7 (TVP et EP) 235,000 pts, MTEV symptomatique : 1,6%/2 ans (Arch Intern Med 2006, 166, 458-64) 12% au diagnostic, 88% après diagnostic dimanche 18 mai 2008 Délai après diagnostic OR 0 - 3 mois 54 3 -12 mois 14 1 - 3 ans 4 20 Cancer et MTEV Epidémiologie Type cancer Risque relatif Patient hospitalisé non cancéreux 1 Poumon 1,13 Colon 1,36 Pancréas 2,05 Ovaire 2,16 Cerveau 2,37 Levitan et al 1999, Thodiyil and Kakkar 2001 dimanche 18 mai 2008 21 Thrombose et Cancer Facteurs Risque ? • Cancer : risque EP léthale x 2 • Chirurgie : après chirurgie abdominale • risque TVP : x 2 • risque EP léthale : x 4 • Chimiothérapie : • importance voie administration • toxicité endothéliale • Hormonothérapie dimanche 18 mai 2008 22 Cancer et MTEV Facteurs Prédictifs • • • Métastatique > non métastatique Types de tumeurs Risques liés au traitement Chimiothérapie : 10-20%/an, fonction type drogues; ex. cis-platinum, L-asparaginase, FU; thalidomide (+ dexamethasone). Hormonothérapie Inhibiteurs angiogenèse Traitements supportifs : érythropoiétine, facteurs croissance, corticoïdes hautes doses • • • • dimanche 18 mai 2008 23 Evaluation du risque Utilisation algorithme pour scorer niveau de risque chez un patient médical Prophylaxie systématique d’une population cible, p.ex. décompensation cardiaque Brophy DF et al. Ann Pharmacother 2005;39:1318–24. dimanche 18 mai 2008 24 PATHOLOGIES FACTEURS PROPHYL RISQUE Stroke • Insuffisance respiratoire aiguë • Insuffisance cardiaque (III/IV) • Sepsis • Infarctus myocardique • Maladie inflammatoire/infectieuse avec immobilisation • Maladie inflammatoire/infectieuse sans immobilisation • F. risque 2 : antéc. MTEV, cancer dimanche 18 mai 2008 ≥2 + 1 + 0 + ≥2 1 0 + - F. risque 1 : ≥ 75 ans, oestrogènes, thrombophilie, BMI > 30, polyglobulie, thrombocytose, chirurgie ou trauma récent, insuffisance veineuse 25 Moyens pharmacologiques Clexane 40 mg/jour Fraxiparine 0,4 ml/jour Fragmin 5000 UI/jour Arixtra 2,5 mg/jour (pas disponible en Belgique dans cette indication) dimanche 18 mai 2008 26 Prophylaxie Durée ? Les principales études : 7-10 jours. Quid durée prolongée ? Exclaim study. affection médicale aiguë n = 5105 patients comparaison prophylaxie enoxaparine 40 mg/jour, 10 jours vers 38 jours dimanche 18 mai 2008 27 Prophylaxie. Durée ? Exclaim study ( Hull et al. ISTH 2007, abstract) 10 j 38 j réd. TE tous évènements 4,9% 2,8% - 44% 0,0011 TE symptomatiques 1,1% 0,3% - 73% 0,0044 TVP proximales 3,7% 2,5% - 34% 0,0319 TE à 90 jours 5,2% 3% Hémorragie majeure 0,15% 0,6% - 42% p 0,0015 0,0019 Pas de ≠ des EP symptomatiques ou fatales; pas de ≠ de mortalité dimanche 18 mai 2008 28 Conclusions Complications thromboemboliques fréquentes chez patient médical : majorité des décès par EP Identification du patient médical à risque Thromboprophylaxie est efficace pour réduire complications thromboemboliques HBPM ou Fondaparinux Thromboprophylaxie est sous-utilisée dans cette catégorie : évaluer systématiquement Intérêt prophylaxie prolongée chez certains patients dimanche 18 mai 2008 29
