L`expérience de la démarche Qualité au CHP de Liège

Centre Hospitalier Psychiatrique de Liège
L’expérience de la démarche
Qualité au CHP de Liège :
Résultats et perspectives
d’avenir
Cellule Qualité 1
Contexte hospitalier
Le CHP de Liège comporte une offre de soins
variée d’une capacité d’environ sept cents lits :
9
9
9
9
9
9
9
Deux hôpitaux psychiatriques Agora et Petit Bourgogne.
Un service « d’aide à l’admission ».
Une clinique du stress.
Un centre d’accueil pour toxicomanes.
Des policliniques sur chaque site.
Des structures extrahospitalières en pleine expansion.
3 centres de Santé mentale.
Cellule Qualité 2
Prise en charge des usagers
9
9
La stratégie d’accompagnement des patients au CHP se
structure autour d’un projet médical de prise en charge
et d’équipes pluridisciplinaires spécialisées.
Les notions de plans de soins et de programmes
thérapeutiques favorisent l’adhésion du patient à
l’amélioration de son état et le rendent « acteur » de son
traitement.
Cellule Qualité 3
Un système Qualité inédit
PARTIR DE RIEN
TOUT CONSTRUIRE
Cellule Qualité 4
CA -> Direction Générale et Médicale
Comité de Pilotage Qualité
Cellule Qualité
Responsables -> Départements
L ’arbre opérationnel
Agents impliqués
Le Patient …. La Famille
L ’arbre Décisionnel
« Une structure Qualité
Organisée »
Les fondements et objectifs
« Celui qui n’a pas d’objectifs ne risque pas de les atteindre »
Sun Tzu, philosophe chinois
„
„
„
„
Élaborer un projet d’Établissement qui prône une philosophie
et une vision stratégique centrée sur le patient et son entourage.
Impliquer tous les secteurs d’activité de l’Institution dans une
démarche de Qualité globale.
Développer une psychiatrie de citoyenneté en vue d’une
réinsertion sociale durable.
Favoriser l’émergence d’une politique qualité plus humaniste,
en adéquation avec les besoins, les attentes des usagers et leur
satisfaction.
Cellule Qualité 6
Concept méthodologique
Plate-- forme Qua lité selon le modèl e EFQM
Plate
Dire ct ion
Gén érale
C HP
A m éliore r
P répa rer
Enca d rem ent
Pol i ti que
S tr atégie
C HP
Co m it é
de
P ilot age
C HP
Dél ég ués
qu a lité
Ce llule
Qualit é
C HP
Partenariat
Re ss ou rces
C HP
PROJET
Dém arche
Co ntrôler
A ssur a nce
qua lité
Ré sulta ts
au prè s
des
clients
Déci der
Ré sulta ts
au prè s
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s ocié té
Ma îtr ise
qua l ité
Résultats
Pers o nnel
m o tivé
M oye n s CHP
Ré sulta ts
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personn el
M o d èle s y stémiq u e fav o ri san t l’ ali gn emen t d es ress o u rces v ers les ré su ltats
Résult at s
CHP
en
fonct ion
des
p erform ances
clé s
17
©
Cellule Qualit
Pe rs onnel
C HP
P la nifica tio n
qua li té
Attente s - Satisfac tion clientsC HP
Exigences c lientsC HP
A m éli o ra tio n
qu a lité
Une théorie
Théorie de 4 Piliers de la Qualité au CHP
Politique
Qu
alit
é at
ten
du
et
stratégie institutionnelle
e
ACT
Le
PLAN
Patient, La famille
CHECK
l
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Management
des
Qualité
Globale
L’entourage
et leur Satisfaction
l
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Processus
DO
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e
r
ité
Qu
alit
Compétences
Professionnelles
pluridisciplinaires
é fo
urn
ie
Définition de la Qualité des soins en santé mentale
La Qualité des soins en santé mentale se définit comme un concept visant
à garantir aux personnes souffrant de troubles psychiatriques la meilleure
information ainsi que le meilleur résultat, en terme de santé et
d’accompagnement pour la plus grande satisfaction de tous.
Dans le respect des droits de chacun, elle s’élabore autour d’une offre de
soins qui concoure, de façon permanente, à l’amélioration des processus de
travail en équipe pluridisciplinaire tout en valorisant les compétences
individuelles et l’implication des différents acteurs de terrain.
En vue d’une réinsertion sociale durable, elle nécessite la collaboration de
l’usager, de la famille ou entourage et un réseau de soins partenaire.
Ce système de gestion des pratiques professionnelles repose sur une stratégie
d’actions thérapeutiques probantes qui favorise, au moindre risque iatrogène,
une meilleure qualité de vie et contribue à la restauration d’une autonomie
optimale dans l’esprit de la continuité des soins.
COLLODORO - VANHAM
Que manquait-il ?
Un état des lieux
Département SIPA : le Projet
L’Exercice réfléchi
Point de départ, premier pas d’une démarche centrée sur un management de
la Qualité globale.
Cellule Qualité 10
De quoi s’agit-il ?
Une réflexion sur notre pratique professionnelle en
passant en revue certains aspects de notre activité, afin de
découvrir quelles interventions sont les plus efficaces et
celles qui pourraient être améliorées.
L’exercice réfléchi aide les soignants à améliorer de
manière structurée leur pratique professionnelle et à
mieux répondre aux attentes du personnel et aux besoins
du patient.
Cellule Qualité 11
Objectifs de l’exercice réfléchi
• Établir un état des lieux / une photographie de
la prise en charge du patient en analysant son
parcours, de son admission à sa sortie.
• Évaluer la qualité des soins dispensés en
appréciant la situation observée.
• Mettre en évidence les points forts et détecter les
pistes d’amélioration.
• Impliquer les différents acteurs du CHP dans
une démarche d’amélioration continue.
• Proposer des recommandations.
Cellule Qualité 12
Par quelle approche ?
„
Autoévaluation inspirée de l’ H.A.S – ANAES (France)
9
„
Domaine : La prise en charge des patients psychiatriques
9
„
Le choix de cette approche permet à l’Organisation de déterminer une
politique d’amélioration continue de la Qualité après avoir réalisé une
autoévaluation.
Photographie de l’accompagnement de l’usager à travers son itinéraire dans
l’institution : De l’admission à la sortie.
Auto questionnaire: Exercice Réfléchi réservé aux
soignants.
9
Automne 2004 : Première phase d’un état des lieux de l’activité des
professionnels qui avaient une interface importante avec les patients.
Cellule Qualité 13
Mise en oeuvre
„
Élaboration de l’auto questionnaire « Exercice Réfléchi »
9
9
9
9
9
„
Outil de mesure d’un programme d’assurance Qualité qui est une
manière pour le soignant d’évaluer sa pratique professionnelle.
93 questions ( 20 Q ouvertes + 73 Q fermées ).
Non obligatoire.
Charte de confidentialité.
Axé sur le processus de la prise en charge dans huit domaines
d’activités.
Mise en évidence de trois dimensions.
9
9
9
Cognitive : Collecte d’informations quantitatives et qualitatives.
Normative : Appréciation critique par rapport à une norme.
Utilitaire: Analyse des résultats en vue de dégager les domaines forts et
de proposer des axes de correction, d’amélioration.
Cellule Qualité 14
Sur quoi portait-il ?
Cellule Qualité 15
Prise en charge du patient : 8 thèmes
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
L’admission / l’accueil en salle. (23Q)
L’accompagnement / l’accueil durant le séjour. (11Q)
Les droits et l’information du patient. (9Q)
Le dossier du patient. (9Q)
L’éducation et la resocialisation du patient. (9Q)
La distribution des médicaments. (11Q)
La sortie du patient. (12Q)
La satisfaction du patient. (7Q)
Un espace d’expression. (2Q)
Cellule Qualité 16
Quels résultats ?
Une analyse SWOT
Forces
Faiblesses
Opportunités
Menaces
Piste de réflexion et des axes de
travail sur les dysfonctionnements
observés.
Cellule Qualité 17
Forces (facilitant) Strengths
„
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„
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„
„
Vision globale de la personne soignée associée à une philosophie
citoyenne centrée sur le patient, acteur de son traitement.
La dignité du patient et le respect de la confidentialité.
Les Droits des patients.
L’importance du relationnel et de l’écoute à l’admission / durant
le séjour.
L’éducation du patient à travers un large panel d’outils et de
projets.
Un système référent quasi généralisé.
Le dossier du patient considéré comme un outil de
communication non comme une contrainte.
La transmission des informations aux changements de pauses et
réunions d’équipe.
Cellule Qualité 18
A améliorer – A développer Weaknesses
„
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„
„
Admission / Accueil
La politique d’accueil / d’admission (structure, organisation, coordination).
La pertinence des informations sur l’état du patient à l’admission.
Droits et information du patient
L’information du patient / entourage à tous les niveau de sa prise en charge.
Dossier patient
Les plans de soins pluridisciplinaires.
L’intégration des notes paramédicaux, psychologues, assistants sociaux.
Distribution des médicaments
La vérification et l’évaluation des traitements / changements et leurs transmissions au dossier
patient.
La gestion des informations sur les (contre)-indications, effets secondaires médicaments.
Education du patient
Les bilans d’autonomie, de notes d’évolution et d’évaluation.
L’intégration de l’entourage dans les projets concernant les patients.
Sortie
La préparation, l’organisation et la coordination de la sortie.
Satisfaction
L’absence d’outils de mesure de la satisfaction patient.
Quels autres résultats ?
„
„
„
„
„
Prise de conscience de l’encadrement à tous
les niveaux.
Plan stratégique.
Politique Qualité.
Actions concrètes prioritaires.
…
Cellule Qualité 20
Les recommandations de la Cellule Qualité
Axes stratégiques prioritaires
1. L’admission / premier contact
2. La tenue du dossier
3. Les droits et l’information du patient
4. L’éducation du patient
Cellule Qualité 21
Les recommandations de la Cellule Qualité
Axes stratégiques secondaires
5. L’accompagnement durant le séjour
6. La sortie du patient
7. La médication
8. La satisfaction du patient
Cellule Qualité 22
Le comité de pilotage de la Qualité a
choisi les objectifs suivants :
• Axe 1
: L’accueil et l’admission dans les unités de soins.
• Axe 2
: La tenue du dossier.
• Axe 3
: Une participation dans l’amélioration de l’outil
« Intervenant référent ».
• Axe 4
: Un état des lieux du circuit des médicaments.
• Axe 5
: Implication des secteurs « non soignants » dans la
démarche Qualité.
• Axe 6
: Groupe de travail sur la satisfaction du patient,
ses besoins et ses attentes.
Cellule Qualité 23
Décisions validées
Axe 1 : L’accueil / l’admission dans les unités de soins
• Élaboration d’une procédure de mise à disposition d’un
local adéquat.
• Utilisation et maîtrise du référentiel accueil.
• Mise en place d’une procédure associée à une politique
médicale d’admission.
• Perfectionnement et utilisation du service « Portail
ambulatoire ».
Cellule Qualité 24
Thème de l’Accueil – Admission
Forces : Domaine relationnel
Pistes d’améliorations détectées
grâce à l’Exercice réfléchi en 2004
Actions réalisées et /ou en cours en 2007
Une procédure d’accueil – admission existe. Elle
n’est pas harmonisée à toutes les unités de soins.
Construction d’un référentiel complet concernant l’accueil.
Élaboration d’une feuille de route standardisée, reprenant la
chronologie de l’admission du patient. Feuille en cours d’utilisation
par toutes les US. Évaluation de l’outil programmé fin 2007.
Outil référent à l’accueil 2007.
Un lieu dédicacé pour l’accueil du patient dans des
conditions de respect, d’intimité et de convivialité
acceptables.
Recherche du processus réunissant les meilleures pratiques en
vigueur dans le secteur.
Un manque de formation revendiqué par les
soignants en ce qui concerne le savoir faire.
Mise en compte des aspects de savoir faire et de savoir être.
Mise à disposition de logigrammes et de pictogrammes reprenant
les différentes étapes d’une admission.
Outils d’information du patient existants tels que :
„ Folder du service
„ ROI
„ Renseignements sur la médiation des plaintes
„ …
Utilisés de manière empirique sans processus
formalisé.
Référence au processus d’accueil élaboré par le groupe de travail.
Uniformisation des folders des US avec la Cellule Communication.
Élaboration d’une brochure d’accueil standardisée, permettant à
chaque US d’insérer des documents spécifiques à la prise en charge
personnalisée du patient.
Information sur l’utilisation de la brochure d’accueil programmée
fin 2007.
Décisions validées
Axe 2 : La tenue du dossier
• Structuration et amélioration de l’intégration des
données pluridisciplinaires au dossier patient.
• Élaboration d’une fiche médicale synthétique de
sortie du patient.
• Combiner l’outil « Transmissions ciblées » avec les
bilans d’autonomie.
• Améliorer la traçabilité des données.
Cellule Qualité 26
Thème de la tenue du dossier
Forces : Un dossier patient interdisciplinaire
Pistes d’améliorations détectées
grâce à l’Exercice réfléchi en 2004
Actions réalisées et /ou en cours en 2007
Informations fragmentées, éparses.
Retranscriptions des notes répétitives.
Structuration du dossier patient en vue de son unicité.
Notes narratives.
Implantation finale des transmissions ciblées et supervision
de l’outil.
Dossier patient formule papier.
Mise en place de groupes de réflexion multidisciplinaires
sur le dossier patient informatisé.
Réflexion sur le plan de soins guide.
Décisions validées
Axe 3 : Une participation dans l’amélioration de l’outil
« Intervenant référent »
• Faire un état des lieux sur l’application et le fonctionnement
de l’« Intervenant référent » dans le secteur SIPA.
• Participer au groupe de réflexion organisé par la direction de
nursing SIPA sur ce thème.
Cellule Qualité 28
Exemple : Référent
Exercice Réfléchi 2004
État des lieux CQ 2006
Audit SIPA 2007
Utilisation du système
référent dans les
unités de soins
68% toujours
75% toujours
100% toujours
Le soignant qui effectue
l’admission est souvent
le référent
Non évalué
Dans 40% des cas
Dans 59% des cas
L’IC est celui
qui désigne le référent
Non évalué
Dans 45%des cas
Dans 86% des cas
Fréquence des contacts
Non évalué
Journaliers : 0%
Hebdomadaires : 30%
(Pour rappel : 70% qd
c’est nécessaire)
Utilisation d’un
co-référent
Non évalué
Dans 55% des US
Cellule Qualité 29
Journaliers : 64%
Hebdomadaires : 45%
Dans 64% des US
Décisions validées
Axe 4 : Un état des lieux du circuit du médicament
• Établir une cartographie du circuit du médicament.
Du prescripteur au consommateur, en passant en
revue toutes les étapes de ce produit.
• Assurer la Qualité dans le système de distribution
des médicaments de la pharmacie hospitalière.
Cellule Qualité 30
Circuit du
médicament
validation : février
2007
Non-conformité de la
prescription
Patient
à
traiter
Médecin
Encodage
Informatique
Prescription
médicale
Médecins
Informations
Thérapeutiques
Pharmacie
Validation
Inf / Non Inf
Préparation
Dispensation
Validation
Transport
Feuille de
liaison
Réunion de
Coordinati
Coordination
Pharmacovigilance
Formation
Formation
Personnel
Personnel
soignant
Soignant
et paramédical
et
paramédical
Education
Informations
Observance
Surveillance
Evaluation
Feed Back - suivi efficacité
Notifications
Vérification
Unité de Soins
Vérification
initiale
Hebdomadaire
Réception
Commande
Journalière
Validation
Administratio n
Patient traité
Préparations
Individuelles
Vérification
avant
Distribution
Distribution
Nominative
Gestion
Administrative
+
Signatures
Par pause
Thème de la distribution des médicaments
Forces : Prescription informatisée – Compétences professionnelles – Just in time
Pistes d’améliorations détectées
grâce à l’Exercice réfléchi en 2004
Actions réalisées et /ou en cours en 2007
Vérification des traitements médicamenteux dans
60 % des cas.
Recherche du processus du circuit du médicament.
Sécurisation du circuit et détection des points critiques.
Enregistrement des erreurs médicamenteuses – traçabilité.
Pas ou peu de procédures écrites concernant la
distribution des médicaments.
Élaboration et édition sur l’Intranet institutionnel d’un cahier de
procédures par la pharmacie.
Élaboration de procédures de distribution des médicaments dédié
au secteur des soins. Logigrammes détaillés.
Indications – contre-indications et effets
secondaires.
Programme de formation spécifique de pharmacovigilance et effets
indésirables organisé par le pharmacien hospitalier dans toutes les
unités de soins.
Édition de leaflets dans le pavé « Pharmacie » de l’Intranet
institutionnel.
Logiciel de commande des médicaments peu
convivial et pas aisé pour l’encodage.
Formation des agents sur le logiciel par un pharmacien hospitalier.
Formation spécifique aux futurs infirmiers en chef..
Cellule Qualité 32
Décisions validées
Axe 5 : Implication des secteurs « non soignants »
dans la démarche Qualité.
• La Qualité est l’affaire de tous ! C’est dans cet esprit
que nous allons continuer l’implantation de la démarche
d’amélioration continue aux secteurs « non soignants ».
• Proposition d’une présentation adaptée aux autres
départements .
• Préparation et conceptualisation d’une enquête en vue
de réaliser un état des lieux du fonctionnement de ces
services.
Cellule Qualité 33
Décisions validées
Axe 6 : Groupe de travail sur la satisfaction
du patient, ses besoins et ses attentes.
„
„
„
„
„
Des patients, acteurs et partenaires de leur traitement : une
approche actuelle dans le monde de la santé mentale.
En savoir plus sur la manière dont les patients perçoivent
notre accompagnement durant leur séjour à l’hôpital.
Quels sont leurs besoins et leurs attentes en terme
d’amélioration de leur état et de la continuité des soins ?
Source d’information complémentaire sur le processus
d’accompagnement du patient pendant son séjour à l’hôpital.
Constitution d’un groupe de réflexion pluridisciplinaire sur
cette thématique.
Cellule Qualité 34
Thème de l’éducation du patient
Forces : Un nombre important d’outils recensés
Pistes d’améliorations détectées
grâce à l’Exercice réfléchi en 2004
Actions réalisées et /ou en cours en 2007
Bilans d’autonomie, d’évolution.
Mise en route de grille d’évaluation par les paramédicaux.
Difficultés rencontrées en regard de la motivation
et de l’adhésion au traitement par les patients.
Mise en route de groupe de travail sur l’éducation du patient à
l’observance du traitement.
Un groupe de travail pluridisciplinaire est constitué. Il vise à
construire une boîte à outils pour favoriser l'observance du
traitement chez le patient, le PAS.
Le Programme d’Autonomie Structuré est à l’essai au sein des
unités de soins en cette fin 2007.
SAVOIR
Cellule Qualité 36
Perspectives d’avenir
Élaboration d’un plan stratégique 2008-2010.
Une vision axée sur : La place centrale du patient et sa prise en charge globale.
Axe1 : Finalisation du référentiel Intervenant référent.
Axe2 : L’information donnée au patient/entourage et la gestion documentaire dans
l’entreprise.
Axe3 : Tenue du dossier patient et son informatisation.
Axe4 : Gestion des risques et projet SPF / Patient Safety.
Axe5 : Construction de référentiels.
Axe6 : Comité patients / Satisfaction du patient.
Axe7 : Démarche qualité aux autres secteurs de l’institution.
Cellule Qualité 37
Conclusion
„
Une culture de la qualité s’installe petit à petit,
laissant émerger la créativité et l’innovation
de nos équipes au service des usagers qui
fréquent notre institution.
Merci de votre attention.
Cellule Qualité 38