Les limites de la prothèse totale chez les patients après résection

Pratique quotidienne · formation complémentaire
Les limites de
la prothèse totale
chez les patients
après résection
tumorale
Présentation d’un cas
Peter Kiener, Matthias Oetterli et Regina Mericske-Stern
Clinique de prothèse dentaire et de médecine dentaire
reconstructrive, Cliniques de médecine dentaire
l’Université de Berne
Mots clés: prothèse de comblement des pertes
de substance, implantologie, barres d’ancrage, tumeurs
Adresse pour la correspondance:
Peter Kiener, Dr méd. dent.
Klinik für Zahnärztliche Prothetik
Zahnmedizinische Kliniken der Universität Bern
Freiburgstrasse 10, CH-3010 Berne
E-mail: [email protected]
Traduction française de Thomas Vauthier
La réhabilitation prothétique, en particulier par prothèse totale après des résections tumorales pose
des problèmes particuliers.
Autrefois, de telles situations nécessitaient fréquemment des corrections des
crêtes alvéolaires, associées
à des pronostics incertains
et entraînaient dans bien
des cas des résultats finaux
insatisfaisants, voire un diagnostic d’ «intolérance» ou
d’«impossibilité de port de
prothèses». L’avènement de
l’implantologie offre à ces
patients de bien meilleures
possibilités de traitement.
En raison des particularités
anatomiques, il n’existe à ce
propos pas de modalités
thérapeutiques standards,
ni convenablement documentées. En revanche, une
planification prothétique
adéquate, en combinaison
avec les possibilités actuelles de l’implantologie, permet – à condition d’une information appropriée du
patient – d’assurer le rétablissement d’une fonction
masticatrice suffisante. La
présente documentation
d’un cas clinique a pour objectif d’illustrer la réhabilitation implanto-prothétique
d’un patient chez lequel le
port d’une prothèse totale
supérieure est devenu impossible suite à l’ablation
d’une tumeur dans le maxillaire supérieur.
(Illustrations et bibliographie voir texte allemand, page 125)
Introduction
Les patients atteints de tumeurs de la sphère oro-maxillo-faciale
représentent, en raison de leurs différents problèmes individuels,
un défi particulier et confrontent le médecin-dentiste traitant à
d’importantes exigences. La réhabilitation prothétique est tributaire des facteurs les plus divers: le volume et la topographie de
la perte de substance, le degré de la mutilation des structures
orales, les effets secondaires du traitement de la tumeur, l’état de
santé général et l’espérance de vie, de même que des aspects sociaux, psychologiques et économiques (MERICSKE et coll. 1994).
Dans de nombreux cas, la prothèse après résection tumorale relève également de la prothèse du patient âgé, du fait que quelque
50% des tumeurs de la sphère oro-maxillo-faciale surviennent
chez des patients âgés de plus de 60 ans (HOLM-PEDERSON & LÖE
1988; MARTIN & JUNOD 1986). A noter que la majorité des patients
sont de sexe masculin.
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Les pertes de substance après résection tumorale, associées à la
perte partielle ou totale des dents naturelles, nécessitaient autrefois la confection de prothèses particulières, dites «de résection» et/ou des interventions pré-prothétiques étendues, associées à des effets secondaires en conséquence. Ce n’était que
dans de rares cas qu’il était possible de satisfaire à l’ensemble
des exigences posées à une réhabilitation prothétique convenable (MERICSKE-STERN et coll. 1994):
– stabilité de la prothèse;
– ancrage rigide;
– décharge de la région de la plaie de résection;
– réhabilitation fonctionnelle et sociale.
Suite à l’avènement des implants ostéointégrés, l’ensemble du
concept thérapeutique de ces patients s’est fondamentalement
modifié (VAN STEENBERGE et coll. 1991). A présent, la pose d’implants constitue une modalité thérapeutique bien documentée à
long terme, permettant l’obtention de bons résultats (BRÅNE-
Les limites de la prothèse totale chez les patients après résection tumorale
et coll. 1985; BUSER et coll. 1997) et pour laquelle des critères précis de succès ont été définis (ALBREKTSSON et coll. 1986).
Pour le maxillaire inférieur complètement édenté, le clinicien
dispose dès lors de concepts thérapeutiques éprouvés, qui ont
permis d’obtenir des résultats satisfaisants et stables à long
terme (JEMT et coll. 1996; MERICSKE-STERN et coll. 1990). Par
contre, de prime abord, seules des réhabilitations conjointes du
maxillaire supérieur totalement édenté ont fait l’objet d’études
(ADELL et coll. 1981, 1990). Ce n’est que ces dernières années
que des études plus récentes ont été publiées, études qui ont
relaté des succès thérapeutiques par des solutions prothétiques
amovibles (BERGENDAL & ENQUIST 1998; JEMT et coll. 1992;
KIENER et coll. 2001; MERICSKE-STERN et coll. 2002; PALMQVIST et
coll. 1994; ZITZMANN & MARINELLO 1999). Ces études ont permis
de démontrer qu’il est possible d’assurer de bons résultats thérapeutiques à long terme également à l’aide de réhabilitations
prothétiques amovibles ancrées sur des implants. Il faut toutefois noter que dans toutes les études publiées à ce jour, les résultats obtenus par de telles reconstructions dans le maxillaire
supérieur ont été légèrement moins favorables que ceux obtenus par des prothèses analogues dans le maxillaire inférieur.
Il convient malheureusement de constater que les résections tumorales entraînent dans tous les cas des problèmes qui rendent
difficile, voire impossible, l’application de concepts ayant fait
leurs preuves. En dépit de ce fait, il existe des études qui ont rapporté des succès thérapeutiques par des réhabilitations prothétiques amovibles implanto-portées chez des patients ayant subi
des résections tumorales (JACOBSON et coll. 1988; MERICSKESTERN et coll. 1994, 1999). La grande majorité des exérèses tumorales concernaient des néoplasies malignes, lésions qui sont
relativement fréquentes dans la cavité buccale (KRUTCHKOFF et
coll. 1998). A noter que même la radiothérapie ne constitue pas
de contre-indication à la pose d’implants, ni pour WAGNER et
coll. (1988), ni pour GRANSTROM et coll. (1993). Par contre,
GRANSTROM et coll. (1992) ont rapporté des taux d’échec plus
importants après des radiothérapies. A ce propos, le bénéfice
potentiel, au niveau des tissus irradiés, de l’application d’oxygène hyperbare continue à faire l’objet d’importantes controverses dans la littérature (FRANZEN et coll. 1995; GRANSTROM et
coll. 1993, 2000).
La présente documentation d’un cas clinique illustre la réhabilitation prothétique d’un patient qui se trouvait durant une période prolongée dans l’incapacité de porter des prothèses suite
à l’ablation d’une tumeur bénigne.
Il s’agit d’un cas qui a été réalisé dans le cadre de l’obtention du
titre de spécialiste en médecine dentaire reconstructrice.
MARK
Anamnèse
Principal souhait
Le patient souhaitait pouvoir porter à nouveau des prothèses.
Anamnèse générale
Le patient, cordonnier à la retraite, vit de manière autonome
grâce au soutien quotidien de sa sœur. Sa participation régulière
à des réunions de malentendants jouaient un rôle central dans
sa vie.
Le budget du patient pour le traitement prothétique était limité
à environ 5000 francs suisses.
Anamnèse systémique
Le patient est sourd de naissance. Bien qu’il ne soit pas muet,
ses capacités de communication sont néanmoins fort limitées.
Excepté ce handicap, le patient se sent en bonne santé générale
et ne prend aucun médicament.
En 1997, il a subi une opération en raison d’une thrombose veineuse d’une jambe. En 1999, la Service de chirurgie oro-maxillo-faciale a procédé à l’exérèse d’une tumeur sans dégénérescence maligne, localisée dans le maxillaire supérieur. Les examens préalables n’ont relevé aucune restriction relative à l’opérabilité du patient.
Anamnèse bucco-dentaire
Le patient avait été adressé par son médecin-dentiste traitant à
un spécialiste en chirurgie orale, en raison d’une tumeur progressive située dans la région droite du maxillaire supérieur.
Après consultation, ce dernier avait adressé le patient au service
compétent de l’Hôpital de l’Ile. Depuis la résection de la tumeur
en 1999, le patient n’était plus du tout en mesure de porter ses
prothèses; ces dernières avaient par ailleurs été mal adaptées
déjà avant l’intervention chirurgicale. Après plus d’une année
d’inconfort et de souffrances, le patient voulait absolument porter à nouveau des prothèses. Pour ce motif, le chirurgien maxillo-facial traitant a adressé le patient à la Clinique de prothèse
dentaire et de médecine dentaire reconstructrive de Berne.
La caisse maladie du patient acceptait de prendre en charge les
frais de la réhabilitation du maxillaire supérieur uniquement, car
elle réfutait toute relation entre les réhabilitations des maxillaires inférieur et supérieur.
Examens et status
Status extra-oral
Les figures 1 et 2 montrent un visage allongé, de forme ovale et
asymétrique, ainsi qu’un profil convexe. En dépit de la perte de
la dimension verticale d’occlusion, en raison de l’absence de
prothèses, le visage ne paraît pas particulièrement affaissé.
En raison de la surdité et du handicap du langage, la communication avec le patient était extrêmement difficile.
Status intra-oral
Situation générale: A l’examen initial, les maxillaires supérieur et
inférieur étaient tous deux complètement édentés (fig. 3 et 4).
La perte de substance consécutive à la résection de la tumeur
dans la partie droite du maxillaire supérieur est facile à identifier. Par conséquent, le maxillaire supérieur présente une asymétrie, du fait que la crête alvéolaire du côté droit est pour ainsi dire absente.
Muqueuse: A noter la présence de brides cicatricielles dans la région réséquée lors de l’opération (côté droit et partie antérieure).
En outre, l’insertion de la muqueuse dans la partie antérieure de la
bouche est située à un niveau très élevé de la crête alvéolaire.
Restaurations: Le patient est complètement incapable d’insérer
les anciennes prothèses. Lors de l’examen initial, il n’avait de ce
fait apporté que la prothèse supérieure. Celle-ci était d’ailleurs
complètement insuffisante.
Aspects prothétiques: A l’exception de la région mutilée par la résection tumorale, les autres zones des crêtes alvéolaires sont
bien conservées. La crête alvéolaire de la mandibule présente un
profil très élevé mais extrêmement étroit, dont certaines régions
forment des arrêtes plutôt vives.
Examens radiologiques
L’OPG et le CT-scan du bilan effectués avant l’opération en
1999 (fig. 5 et 6) mettent en évidence le volume et l’étendue de
la tumeur localisée du côté droit du maxillaire supérieur.
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Le cliché OPG postopératoire (fig. 7) montre une situation symétrique du côté droit du maxillaire supérieur – à l’exception de
la région réséquée lors de l’exérèse de la tumeur – de même que
des crêtes alvéolaires bien conservées quant à leur dimension
verticale.
Analyse des modèles
L’analyse des modèles d’étude confirme les observations cliniques, à savoir la réduction unilatérale du volume de la crête alvéolaire du côté droit du maxillaire supérieur et le profil haut
mais très étroit de la crête alvéolaire dans la mandibule.
Examen histopathologique
L’examen histopathologique a été réalisé suite à la résection de
la tumeur en 1999. Il a révélé la présence de fragments de tissu
osseux et de conjonctif présentant une inflammation chronique.
Aucune trace de tissu à dégénérescence maligne n’avait alors
été observée.
Diagnostic/liste des problèmes
– Surdité congénitale, communication verbale fortement entravée, autrement en bonne santé générale.
– Edentations complètes du maxillaire supérieur et inférieur
depuis l’ablation de la tumeur bénigne en 1999.
– Absence de modifications néoplasiques malignes observées
lors de l’examen histopathologique des tissus tumoraux réséqués.
– Inadéquation de la morphologie du maxillaire supérieur pour
la confection d’une prothèse totale.
– Profil haut et étroit de la crête alvéolaire dans le maxillaire inférieur.
Pronostic
Il n’y a pas lieu de s’attendre à des problèmes d’ordre médical
en général.
La confection d’une réhabilitation prothétique dans le maxillaire supérieur ne serait possible qu’à condition d’assurer un ancrage de la prothèse sur des implants. Un tel plan de traitement
nécessiterait par conséquent également une reconstruction implanto-portée dans le maxillaire inférieur.
En principe, il n’aurait pas été possible de procéder à la pose
d’implants dans le côté droit du maxillaire supérieur sans augmentation tissulaire. En revanche, il devrait être possible d’assurer une réhabilitation prothétique satisfaisante pour le patient,
même en se limitant à un ancrage implantaire unilatéral et asymétrique dans le maxillaire supérieur.
Traitement
Phase d’hygiène
Du fait que les dernières dents naturelles restantes avaient été
extraites dans le cadre de l’ablation de la tumeur en 1999, il a été
possible de renoncer à une phase d’hygiène.
Le patient a été dûment et complètement informé – en présence
de sa sœur – sur le plan de traitement et les différentes étapes
prévues relatives à l’assainissement.
Le plan de traitement prévoyait la confection de prothèses totales dans les maxillaires supérieur et inférieur; celles-ci seraient
stabilisées par des barres ancrées sur des implants.
Une demande de prise en charge des frais de traitement des
réhabilitations prothétiques proposées a été adressée à la
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caisse maladie du patient. Malheureusement, la caisse a donné son accord uniquement pour le traitement du maxillaire supérieur.
Phase pré-prothétique
L’évaluation radiologique des sites possibles pour la pose des
futurs implants a été effectuée à l’aide de gouttières en résine
thermoformées sous vide, munies de repères sphériques en titane (Straumann, ITI).
Par la suite, il a été procédé à l’insertion de quatre implants dans
le maxillaire supérieur et de trois implants dans le maxillaire inférieur (Straumann, ITI) dans les positions illustrées dans les
figures 8, 9 et 10. Afin d’économiser au patient des opérations
complémentaires, ainsi qu’une phase de guérison prolongée et
des frais supplémentaires, il a finalement été renoncé de procéder à d’autres mesures pré-prothétiques, notamment à une intervention d’augmentation tissulaire. Pour cette raison, les implants n’ont pas été posés dans la position la plus favorable du
point de vue prothétique – à l’instar de l’impératif qui serait actuellement préconisé – mais dans des régions dans lesquelles le
volume osseux était jugé suffisant. En l’occurrence, il s’agissait
des régions des 11, 22, 25, 27, 34, 36 et 45.
Une biopsie a été prélevée dans la région de la 11, soit la zone la
plus proche par rapport à l’ancienne tumeur. L’examen histopathologique subséquent n’a de nouveau fourni aucun indice de
tissu à dégénérescence maligne; seuls des fragments osseux et
du tissu conjonctif ont été observés.
Phase prothétique
La réhabilitation prothétique du patient s’est déroulée selon les
procédures conventionnelles standard: dans un premier temps,
les parties secondaires Octa ont été vissées sur les implants. Par
la suite, des impressions ont été prises par dessus les coiffes de
report correspondantes, à l’aide d’Impregum chargé dans des
porte-empreintes individuels. L’occlusion a été enregistrée selon la méthode de Gerber, les dents ont été montées selon les
principes habituels de la prothèse totale. La détermination de la
position verticale d’occlusion a posé quelques problèmes. En
raison de la hauteur de la crête alvéolaire inférieure, la place à
disposition pour les montages des barres d’ancrage était plutôt
limitée. Pour des raisons économiques et fonctionnelles, il
n’avait malheureusement pas été possible de procéder à un essai préalable à l’aide d’une prothèse provisoire. Ces raisons ont
finalement abouti à une situation de compromis, dans laquelle
la surface la plus distale surplombant la barre d’ancrage fraisée
de type Dolder (alliage de l’armature: Remanium GM 800) a dû
être modelée en métal (fig. 11 et 12). Du fait que pour des raisons anatomiques du maxillaire supérieur, il n’était pas possible
d’obtenir un ancrage bilatéral sur la barre, il a été opté dans le
maxillaire inférieur, également pour des motifs économiques, en
faveur d’une solution aussi simple que possible. De plus, pour
des raisons fonctionnelles, celle-ci était aussi caractérisée par un
ancrage à prédominance du côté gauche. Pour ces raisons, la solution prothétique dans le maxillaire inférieur se présentait finalement sous forme d’une combinaison de barre fraisée de type
Dolder du côté gauche et d’un ancrage sur un bouton-pression
du côté droit (fig. 13 et 14).
La partie femelle du bouton-pression du côté droit n’a été fixée
dans la prothèse par de la résine autopolymérisante qu’au moment de la mise en bouche de la prothèse terminée. Par la suite,
la documentation finale a été effectuée. Celle-ci comprenait le
relevé des paramètres péri-implantaires, des photographies et
un cliché OPG (fig. 15, 16 et 17).
Les limites de la prothèse totale chez les patients après résection tumorale
Suivi
En dépit de la prise en charge par une hygiéniste dentaire, il n’a
jamais été possible d’obtenir chez ce patient une hygiène bucco-dentaire parfaite. De légères irritations des muqueuses ont
également un effet aggravant. Par contre, un an après la mise en
bouche des nouvelles prothèses, la sœur du patient a rapporté
que les «nouvelles dents» avaient contribué à une nette amélioration de l’appétit de son frère.
Discussion
Le patient est de nouveau à même de porter des prothèses. De
ce fait, le traitement a pu répondre à son principal souhait.
Fonction: Le fait que le patient ait retrouvé un bon appétit démontre que la fonction masticatrice procurée par les nouvelles
reconstructions est satisfaisante.
Tant l’ancrage que le soutien des prothèses sont par la force des
choses et en raison de la situation particulière, unilatérales. En
raison de cet état, le patient préfère mastiquer sans doute d’un
côté prédominant. Toutefois, du fait que le patient ne s’est jamais plaint de cette situation et que les compromis au niveau du
plan de traitement ont permis de ne pas lui imposer des procédés plus invasifs et plus onéreux, on est en droit de juger opportun le choix de la réhabilitation réalisée.
Esthétique: Du fait que la communication avec le patient était
très difficile et s’est dans bien des cas limitée à des sourires ou
des gestes, l’évaluation globale n’était que d’une valeur toute
relative, malgré l’assistance de la sœur du patient. Le résultat
peut toutefois être jugé satisfaisant.
Aspects économiques: La réhabilitation du maxillaire supérieur a
été prise en charge par la caisse maladie du patient; ces frais
s’élevaient à 11 000.– francs. Le budget pour la reconstruction
prothétique du maxillaire inférieur a pu être respecté à quelques
francs près (5500.– fr.). Il subsiste cependant la question de savoir si le refus de la caisse maladie de prendre en charge la ré-
habilitation prothétique du maxillaire inférieur était une décision correcte. Il est un fait suffisamment connu qu’une prothèse
totale dans le maxillaire inférieur ne saurait fonctionner de manière satisfaisante lorsqu’elle est opposée à une prothèse totale
sur des ancrages fixes. Cette considération s’applique en particulier aux situations dans lesquelles la crête alvéolaire inférieure
ne présente qu’une surface de soutien très étroite et présentant
des arêtes vives.
Déroulement du traitement: Toutes les étapes du traitement ont
été rendues particulièrement difficiles par le handicap de communication avec le patient.
Pronostic: Au plan de la santé générale, il n’y a pas lieu de s’attendre à des problèmes particuliers. Le patient est régulièrement suivi par son médecin traitant.
Les handicaps de dextérité manuelle et de l’acuité visuelle entravent les soins personnels du patient au niveau des implants
et ne permettent pas d’obtenir une hygiène optimale. Par conséquent, un recall régulier revêt dès lors une importance particulière.
En dépit du fait que la présente documentation d’un cas ne
puisse pas être corroborée par d’autres études ayant suivi des
reconstructions identiques, et du fait que la solution de compromis adoptée enfreint au concept de la pose des implants en
fonction des impératifs prothétiques, tel qu’il est actuellement
préconisé, il est indéniable que le choix d’une réhabilitation
prothétique ancrée de façon unilatérale a sans doute énormément servi à améliorer le confort de mastication du patient et de
ce fait sa qualité de vie.
Remerciements
Les auteurs souhaitent exprimer leur gratitude au patient
d’avoir autorisé la publication des photographies pour la présente publication.
En outre, ils remercient Monsieur G. Leu et son équipe pour la
réalisation des travaux odonto-techniques.
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