La goutte primitive est due à un excès d`acide urique dans le sang

La goutte
[?] Qu'est-ce que c'est ?
La goutte primitive est due à un excès d'acide urique dans le sang :
l'hyperuricémie.
Elle se manifeste par une crise d'arthrite aiguë (la crise de goutte), par des dépôts de cristaux d'urate
dans des zones sous-cutanées (les tophi) et par une atteinte rénale.
[?] Causes et facteurs de risque
Cet excès d'acide urique dans le sang peut être dû :
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A un excès de production à partir du métabolisme des protides ;
A un défaut d'élimination urinaire ;
Ou à ces deux causes associées.
Dans la goutte primitive, on trouve assez souvent un facteur familial, génétique, provoquant des
troubles enzymatiques au niveau du métabolisme des purines (transmission génétique multifactorielle
dominante).
Dans 90 % des cas, la goutte est une maladie masculine, la première attaque se produisant vers
35 ans.
Chez la femme, la goutte n'apparaît qu'après la ménopause. La sédentarité, l'obésité, l'alcoolisme,
des facteurs alimentaires jouent un rôle favorisant évident.
La fréquence de la goutte varie de 0,3 % en Europe et aux Etats-Unis à 8 % chez les Maoris de
Nouvelle-Zélande.
Dans les gouttes secondaires, l'excès d'acide urique dans le sang est dû à un excès de destruction
des nucléoprotides cellulaires :
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Intoxications par le plomb (saturnisme) ;
Hémopathies (maladie de Vaquez, leucémies, myélome, traitements cytolytiques) ;
Anémies hémolytiques ;
Brûlures étendues ;
Certains traitements : corticoïdes, diurétiques thiazidiques ;
Insuffisance rénale, glomérulonéphrites aiguës ;
Chez l'enfant : maladie de Lesch et Nyhan (choréo-athétose, encéphalopathie,
automutilation), glycogénose de type 1.
[?] Les signes de la maladie
La crise de goutte aiguë
L'accès douloureux est dû à la précipitation dans l'articulation ou dans les tissus de cristaux d'acide
urique.
La crise aiguë survient brutalement en pleine nuit chez un homme jeune. L'articulation de prédilection
est la première métatarsophalangienne (gros orteil). Mais parfois, c'est la cheville ou le genou qui sont
touchés. Souvent, le patient s'est plaint de signes précurseurs la veille : fatigue, état pseudo-grippal,
céphalées, etc.
Une cause déclenchante est quelquefois trouvée : micro-traumatisme local (marche, randonnée à pied
inhabituelle), fatigue, bon dîner bien arrosé, intervention chirurgicale, etc.
Durant la crise, l'articulation est enflammée : rouge, chaude, augmentée de volume, très douloureuse,
elle empêche le patient de dormir. Le malade a l'impression d'avoir son pied pris dans un piège à loup
(classique "podagre").
La douleur est atroce.
Une fébricule à 38°C, des sueurs, une agitation sont associées.
L'articulation est le siège d'un oedème dur, extensif, douloureux avec rougeur articulaire et impotence
fonctionnelle absolue : le malade ne peut poser le pied par terre.
Au petit matin, la crise se calme. La répétition des crises chaque nuit constitue l'accès de goutte.
Ces crises cessent avec l'emploi d'un produit spécifique : la colchicine.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (Indocid, Profénid) sont également efficaces.
L'intervalle entre les crises est indemne de tout symptôme. Les crises sont espacées au début, puis
de moins en moins, les articulations commencent à être atteintes, des tophi apparaissent.
Ce sont des dépôts blanchâtres d'urates de soude (un tophus, des tophi), sorte de nodules pierreux,
durs ou mous, indolents, sous-cutanés siégeant dans les articulations, sur les os, dans les bourses
séreuses, les tendons, les gaines synoviales, l'hélix de l'oreille, la face postérieure des coudes, les
pieds (tendons d'Achille) et les mains.
Ces masses peuvent être le siège d'une inflammation aiguë.
La goutte chronique
Les articulations finissent par se déformer : les arthropathies uratiques sont dues à la présence de
tophi dans les gaines synoviales. Mains, pieds, chevilles et genoux sont les plus atteints.
[?] Evolution de la maladie
Les reins sont touchés dans 10 à 30 % des cas. Les crises de coliques néphrétiques sont dues aux
calculs d'urates (lithiase rénale). Les dépôts d'acide urique dans les reins peuvent conduire à une
néphropathie interstitielle évoluant vers l'insuffisance rénale et l'hypertension artérielle.
Les calculs d'acide urique sont transparents à la radio et donc invisibles sur un cliché radiographique
standard.
[?] Examens et analyses complémentaires
La radiologie n'est pas très utile car la goutte aiguë ne possède pas de signes radiologiques propres.
Les examens biologiques sont plus intéressants :
Dans la crise aiguë :
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L'acide urique est augmenté (hyperuricémie) supérieur à 0,080 g/l (476 µmol/litre) ;
La vitesse de sédimentation est augmentée ;
Il y a une hyperleucytose avec polynucléose.
Dans la goutte chronique :
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L'acide urique est augmenté ;
Le taux d'excrétion urinaire d'acide urique peut être normal, abaissé ou élevé ;
L'étude du liquide synovial par ponction montre des cristaux d'acide urique ;
La fonction rénale est contrôlée (urée, créatinine etc...).
[?] Ne pas confondre avec...
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La pseudo-goutte des autres arthropathies métaboliques (chondrocalcinose articulaire
diffuse) ;
Les arthrites purulentes (germes banals ou tuberculeux) ;
Le rhumatisme subaigu curable de l'adulte ;
Les arthrites inflammatoires : arthrite rhumatoïde etc...
Les cellulites, bursites, tendinites ;
Une crise congestive au cours d'une arthrose (hallux valgus) ;
Le rhumatisme articulaire aigu ;
Le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter...
[?] Traitement
La crise aiguë de goutte
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Repos au lit avec un arceau afin d'éviter le poids des draps sur l'articulation douloureuse ;
Cure de diurèse supérieure à 2 litres/jour de boissons ;
Suppression formelle des boissons alcoolisées (vins et bière) ;
Ration calorique suffisante de 2000 calories à prédominance glucidique ;
Colchicine : 3 mg le premier jour (3 comprimés à 1 mg à 3 heures d'intervalle chacun), 2 mg le
2° jour puis 1 mg/j les jours suivants.
On peut prescrire également des anti-inflammatoires non stéroïdiens : Profénid, Indocid...
Traitement de fond
Le traitement de fond est indiqué en cas de crises de goutte répétées, de goutte chronique (présence
de tophi, arthropathies, complications rénales) ou d'hyperuricémie au long cours. Ce traitement ne doit
pas être commencé moins d'un mois après un accès goutteux.
Le régime :
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Cure d'amaigrissement progressive pour les obèses (l'alimentation doit être hypolipidique,
hypocalorique) ;
Cure de diurèse : boire plus de 2 litres/jour (eau bicarbonatée de Vichy et eau non gazeuse :
Evian, Vittel, Contrexeville,thé, tisanes) afin d'éliminer beaucoup. En cas de transpiration
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(chaleur, activité physique), il faut boire davantage. L'eau de Vichy, le bicarbonate de soude
sont donc recommandés en quantités précises (sauf en cas d'hypertension artérielle ou
d'insuffisance cardiaque). Les jus d'agrumes (citrons, oranges pressés), les sachets de citrate
peuvent également convenir. Le contrôle de l'acidité des urines se réalise à l'aide de papier
réactif au pH dans les urines fraîches. Le pH doit être entre 6,5 et 7 ;
Régime pauvre en purines (pauvre en acide urique) :
Supprimant :
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Abats (ris de veau, foie, rognons, tripes, tête de veau, langue) ;
Sardines, anchois, harengs, oeufs de poissons et laitance ;
Extraits de viandes (bouillon, jus, gelée) ;
Charcuteries, gibier ;
Viandes jeunes (veau, coquelet, dindonneau) ;
Cervelle ;
Champignons ;
Fromages très fermentés ;
Mayonnaise, crème, sauce grasse ;
Fritures, chocolat, cacao ;
Vins de Bourgogne, Champagne.
et limitant :
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Viandes, poissons (100 g/j), crustacés, coquillages ;
Légumes secs (petits pois, lentilles), épinards ;
Oeufs, lait et produits laitiers.
Sont autorisés :
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Jambon, poulet, poisson : une fois par jour six jours par semaine ;
Les médicaments.
Lorsque la goutte est due à un excès de fabrication d'acide urique, on utilise l'allopurinol.
La colchicine est associée à ce traitement en cas de risque d'accès de goutte aiguë : 1 comprimé/jour.
Lorsque la goutte est due à un défaut d'élimination rénale on prescrit un uricosurique, à condition qu'il
n'existe pas d'insuffisance rénale et sous couvert de traitement par la colchicine.
Le traitement de la goutte chronique ne doit jamais être interrompu. Il est définitif.
Le patient doit bien faire la différence entre les deux axes du traitement médicamenteux.
Le but de la colchicine est de prévenir les récidives inflammatoires mais elle n'empêche pas les
arthropathies uratiques ni les complications rénales. Elle ne fait pas non plus baisser l'uricémie.
Les autres produits ont pour but de faire baisser le taux d'acide urique dans le sang mais n'ont pas
d'efficacité contre les douleurs articulaires.
Certains médicaments peuvent favoriser une crise de goutte : diurétiques, médicaments cytotoxiques
(anticancéreux), vitamine B12, pénicilline, érythromycine, anticoagulants oraux etc...
Toute intervention chirurgicale chez un goutteux doit être encadrée par un traitement antiinflammatoire préventif : colchicine, ou indométacine.
Tout traumatisme peut déclencher une crise aiguë ainsi que tout jeûne complet.
Le traitement des gouttes secondaires (hémopathies malignes soumises aux traitements cytolytiques)
est préventif et repose sur l‘allopurinol.
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Les cures thermales
Vittel, Evian, Contrexéville sont plus utiles contre les calculs urinaires que contre les crises
douloureuses articulaires.